Ascaridiasis biliar en nia de 5 aos

Contreras Santana J.M., 2Martnez-Bon Montero E., 3Rodrguez Martnez A.,

Martnez-Bon Cabellos de los Cobos F., 5Daz Surez M.
1
Pediatra asistencia privada de Lepe (Huelva),2,5F.E.A. de Pediatra, Hospital Infanta Elena de Huelva, 3FEA Pediatra, Servicio de
Gastroenterologa Infantil, HUVR de Sevilla, 4Mdico Residente de Familia de tercer ao. Centro de Salud Olivar de Quinto,
Dir. corresp.: E. Martnez-Bon Montero emarbomon@yahoo.es
1
4

Resumen: La ascaridiasis en el nio es muy poco frecuente en nuestro medio y sus complicaciones an menos, como la
obstruccin intestinal y especialmente la afectacin biliar y pancretica. Presentamos una nia de 5 aos que
ingresa en un hospital comarcal por cuadro de ictericia obstructiva. Cuarenta y cinco das antes fue tratada por
su pediatra con mebendazol al detectar ascaris lumbricoides en heces.
Es l mismo quien realiza ecografa abdominal, apreciando dilatacin de vas biliares con vescula biliar distendida y ocupada, sospechando por las antecedentes, etiologa por scaris lumbricoides.
Con sospecha de ascaridiasis biliar es enviada al hospital donde ingresa. A la exploracin destacaba un
buen estado general, ictericia de piel y conjuntivas, leve hepatomegalia y dolor selectivo en hipocondrio derecho. Exmenes complementarios: hemograma y coagulacin normales, elevacin de GOT, GPT y gamma
GT, bilirrubina total a expensa de la directa, fosfatasas alcalinas, alfa amilasa, lipasa y colesterol total, con
perfil tiroideo, serologa a virus hepatotropos y parsitos en heces negativos.
En la ecografa abdominal se objetiva dilatacin de vas biliares de carcter obstructivo, con coldoco
intraheptico de 7 mm de dimetro y en su luz imagen hiperecognica alargada con seccin circular, sugestiva de ascaris, sin movilidad, junto a otras circulares o poligonales y ocupacin de vescula biliar. Pncreas
normal inicialmente, posteriormente hiperecognico.
Trasladada al hospital de referencia, se realiza colangiopancreatografa retrograda endoscpica con extraccin de restos compatibles con scaris. Desde entonces la evolucin clnica y ecogrfica fueron normales.
Palabras clave: Ascaridiasis biliar, ecografa, CPRE, ictericia, dolor abdominal, infancia.

Biliary Ascaridiasis In Five-Years-Old Girl

Abstract: Ascariasis in children is not very common in our environment nor its medical complications, such as intestinal obstruction and specially biliary and pancreatic infections. A 5-years-old girl who is brought to a local
hospital due to obstructive jaundice. Forty-five days before on her doctors prescription she was treated
with mebendazole since ascaris lumbricoides had been detected in faeces.
The same doctor carried out abdominal ultrasounds, observing dilatation of biliary tract with distended
and filled gallbladder, suspecting aetiology of ascaris lumbricoides.
With a presumptive diagnosis of biliary ascariasis, the girl admitted in hospital. Examination showed
good general conditions, jaundice in skin and eyes, slight hepatomegaly and selective pain at right hypochondrium. Further examinations: normal haemogram and coagulation tests, upper limits of normal values
for SGOT, SGPT and Gamma GT, total and direct bilirubin, alkaline phosphatases, alpha-amylase, lipase
and total cholesterol, with thyroid, negative serology for hepatotropic virus and parasites in faeces.
In the abdominal ultrasounds it can be observed dilatation of biliary tract with obstruction, intrahepatic
bile duct with 7 mm. diameter and enlongated hyperechogenic image with circular section, suggesting ascaris, with no mobility, besides other circular and polygonal images and filled gallbladder. Normal pancreas
initially, and subsequently hiperechogenic.
Brought to the referral hospital, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is carried extracting remains compatible with ascaris. Since then clinical and echographic development were normal.
Keywords: Biliary ascariasis, ultrasounds, ERCP, jaundice, abdominal pain , childhood.
Recibido: 08-07-2014 Aceptado:18-10-2014

Vox Paediatrica 2014; XXI(2):61-64

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Introduccin
La ascaridiasis es una parasitosis comn en pases
del Tercer Mundo1,2,3. El ciclo se inicia con la va fecal
oral (ano-mano-boca), con ingesta de huevos al que
sigue un ciclo transcapilar transalveolar, llegando al
pulmn para retornar al intestino donde se establecen
como parsitos adultos. Los gusanos tienen marcada
tendencia canalicular, pudiendo salir del organismo por
boca, nariz y ano, perforar el apndice o invadir nuevas localizaciones como la va biliar. Esta es rara en
el nio, incluso en pases donde es endmica. La edad
media de afectacin biliar en el adulto es de 35 aos1.
La obstruccin intestinal es la complicacin ms comn, siendo ms raras y serias la afectacin biliar y
pancretica
La presentacin ms habitual es en forma de dolor
abdominal superior, seguido por vmitos de los gusanos. Las complicaciones incluyen colangitis, ictericia
obstructiva, pancreatitis aguda, absceso heptico2,3.
La ascaridiasis biliar en caso de gusanos muertos es
ms peligrosa que si estuviesen vivos ya que requerirn
con mayor frecuencia extraccin quirrgica,4 por carecer de movilidad. Esta ultima puede estar facilitada por
la accin de algunos antihelmnticos y es por ello que
algunos autores aconsejan no usarlos hasta la resolucin clnica de la invasin de la va biliar4,5.
Hay que tener en cuenta que la expulsin o salida
espontnea de la va biliar ocurre en un 70-90 % de
los casos1,2,5, por lo que muchos autores aconsejan un
comps de espera si la situacin clnica lo permite1,4. En
el resto de casos la CPRE y ciruga son necesarios.1,2,3,4
Entre los medios diagnsticos a nuestro alcance, la
ecografa es el preferido por la rapidez, seguridad y no
invasividad1,5,6,7,8,9, presentando diversas imgenes caractersticas. Actualmente la ecografa endoscpica es
considerada el mtodo ms sensible para evaluar la
va biliar dilatada8. Otros mtodos sern la tomografa
computerizada y la resonancia magntica8.

En la exploracin a su ingreso presenta buen estado

general, ictericia de piel y conjuntivas, afebril, abdomen
blando y depresible, leve heptomegalia y dolor selectivo en hipocondrio derecho, siendo el resto normal por
aparatos.
Entre los exmenes complementarios presenta un
hemograma, coagulacin y perfil tiroideo normales. Serologa a virus hepatotropos y parsitos en heces negativos, destacando una elevacin de GOT (121 U/L),
GPT (316 U/L), Gamma GT (390 U/L), bilirrubina total
(3,92 mg/dl) a expensas de la bilirrubina directa: 3,23
mg/dl, fosfatasas alcalinas (429 U/L). amilasa (1.231
U/L), lipasa (4.798 U/L) y colesterol total elevado a expensas de LDL, con albmina algo descendida.
En la ecografa abdominal se objetiva dilatacin de
la va biliar intra y extraheptica de carcter obstructivo. El coldoco intraheptico presenta 7 mm de dimetro, aprecindose en su luz una imagen hiperecognica alargada con seccin circular que podra corresponder a una scaris (o su restos), sin comprobarse
movimientos del mismo (Fig. 1). Del mismo modo se
ven otras imgenes circulares o poligonales en coldoco, sin movilidad (Fig.2, 3). y adems ocupacin de
vescula parcialmente por imagen hiperecognica y sin
movimientos, con engrosamiento circunferencial de su
pared de carcter edematoso/inflamatorio de 4,5 mm
de grosor (Fig. 3). Pncreas sin anomalas significativas
a su ingreso, que en otra ecografa posterior se apreci
hiperecognico, indicando pancreatitis aguda.
Fig. 1: scaris en coldoco dilatado.
Imagen hiperecognica alargada. (Flecha)

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

(CPRE) era considerada como el gold standard para el
diagnstico de scaridiasis biliar, aunque actualmente
debe reservarse para tratamiento ms que diagnstico1,2,3,6,7,8.
Caso Clnico
Ingresa paciente de 5 aos enviada por su pediatra por cuadro clnico de ictericia obstructiva y dolor
clico-abdominal, vmitos alimentarios, orinas colricas y heces hipoclicas, sin fiebre, con antecedente de
tratamiento previo con Mebendazol por scaris lumbricoides detectados en heces 45 das antes. El mismo
pediatra realiza ecografa abdominal hallando leve hepatomegalia, dilatacin de vas biliares, vescula biliar
distendida y ocupada, as como coldoco, con sospecha de etiologa por caris lumbricoide basada en los
antecedentes personales.

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Ante la sospecha de ascaridiasis hepato-biliar es tratado con pamoato de pirantel (10 mg/kg/da, oral), con
mejora clnica transitoria, a lo que se a aade cido ursodesoxicolico a la dosis de 10 mgr/kg/da.
Trasladada a su hospital de referencia para valoracin quirrgica de su ictericia obstructiva, se realiza previamente CPRE con extraccin de magma espeso con

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ASCARIDIASIS BILIAR EN NIA DE 5 AOS

restos de esfacelos que podran corresponder a scaris

lumbricoides y aprecindose imagen con defecto de repleccin en coldocoo distal por parsitos (Fig. 4).

Fig. 2: scaris que proyecta imagen poligonal

en va biliar. (Flecha)

En las ecografas de seguimiento ya no se aprecia

dilatacin de va biliar ni intra ni extraheptica con vescula biliar normal.
Desde entonces la evolucin clnica de la pequea
ha sido buena sin presentar molestias abdominales y
sin recada de la coluria ni acolia 2,4,8.
Discusin
Queremos resaltar la rareza de la ascaridiasis biliar
en la edad peditrica1, as como en nuestro medio.
Tras haber hecho una amplia revisin del tema, comprobamos que en Espaa no existe publicado nada sobre ascaridiasis biliar en la infancia.
La sospecha diagnstica del pediatra de primaria
que conoca el antecedente de la excrecin de scaris
lumbricoides en las heces das antes, le llev a pensar,
al realizar la ecografa y apreciar las imgenes de dilatacin de vas biliares, que podan ser compatibles con
scaris en conductos biliares, diagnstico con el que
fue enviada la pequea al hospital, confirmndose el
mismo en las ecografas realizadas.

Fig. 3: scaris con forma circular en coldoco

dilatado. (Flecha). Ocupacin de vescula biliar
por material hiperecognico.

La ecografa abdominal, ante la sospecha de etiologa por scaris, fue el examen complementario ms til,
por la rapidez, seguridad y no invasividad, para identificar scaris en vas biliares, como se refiere en la literatura 1,7,8,9. Hoy da, la ecografa endoscpica es considerada el mtodo ms sensible para valorar la dilatacin de vas biliares.
Las imgenes ms caractersticas 7,8,9 son: alargadas, lineales, lneas ecognicas en paralelo, en general
sin sombras acsticas. En nuestro caso las mismas se
observaban hiperecognicas y alargadas con seccin
circular, aunque las haba de distintas formas: poligonales, circulares, tambin descritas.

Fig. 4: Defecto de repleccin en coldoco distal por

parsito. Imagen endoscpica

En nuestra paciente las scaris detectados por ecografa en vas biliares no presentaban ninguna movilidad, lo que poda haber estado influido por el tratamiento con pamoato de pirantel quien produce parlisis y muerte en los parsitos4,5, aunque tambin podan
haber muerto espontneamente con el tiempo.
La inmovilidad de los parsitos en vas biliares puede
incrementar las complicaciones 3,4,5 (obstruccin, colangitis y abscesos), al no tener la posibilidad de salir
de las mismas de modo espontneo, precisando extraccin mediante CPRE como fu nuestro caso, con
un xito del 90 % en la mayora de series 3,6 o por procedimientos quirrgicos.
Tambin queremos resaltar la escasez de publicaciones con gusanos muertos en vas biliares 3.
Existe controversia entre diversos autores de si tratar o no los scaris detectados en vas biliares 4,5, tras
esperar un tiempo prudencial, sabido que hasta un 80-

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90 % pueden dejar las vas biliares de forma espontnea. En los pases asiticos parece existir un acuerdo
general de no administrar antihelmnticos a pacientes
con parsitos alojados en vas biliares antes de su extraccin, porque puede producirse la obstruccin con
la muerte de los mismos 4 .

in an endemic area. European Pediatric Surgery, 2010:

20(3):187-90.

Nuestra paciente present adems colangitis (con

aumento de GOT y F. alcalinas), as como pancreatitis (aumento de -amilasa e hiperrefringencia del pncreas en controles posteriores al primer ingreso) de
evolucin favorable con tratamiento conservador y la
posterior realizacin de CPRE.

4. Eyer de Jesus L, Pecoraro Raposo R, Guazelli

A. Biliary ascariasis spectrum of surgical problems and
tactics. Rev Col Bras Cir 2004; 31(3): 172-179.

La CPRE llev a la resolucin del cuadro biliar obstructivo, aunque no debemos olvidar las potenciales
complicaciones de la misma10 (colangitis, pancreatitis,
abcesos) y tener en cuenta que la papilotoma puede
facilitar la reentrada del parsito en vas biliares en caso
de reinfestacin6,8.
Finalmente queremos resaltar la importancia de la
historia clnica y antecedentes personales (excrecin
de scaris en heces), el tratamiento con pamoato de
pirantel que al inmovilizar al parsito puede agravar el
cuadro obstructivo y la realizacin de la ecografa por
el pediatra extrahospitalario que orient el diagnstico,
facilitando el tratamiento precoz.
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