PPK PPKT CP PP Perhati KL Vol 2

PANDUAN PRAKTIK KLINIS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN
CLINICAL PATHWAY

DI BIDANG TELINGA HIDUNG TENGGOROK- KEPALA LEHER

Volume 2

PENGURUS PUSAT PERHATI-KL

Perhimpunan Dokter Spesialis
Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
2016

Disclaimer

Seluruh naskah yang terdapat dalam buku Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Praktik Klinis Tindakan (PPKT) dan Clinical Pathway (CP) yang diterbitkan oleh
Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala Leher Indonesia (PP PERHATI-KL) hanya sebagai rujukan/referensi, guna
membantu penyusunan panduan pelayanan klinis yang baik dan benar, disesuaikan
dengan kondisi rumah sakit masing-masing.
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Teman sejawat yang saya hormati,

Alhamdulillahi robbil 'alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya sehingga Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Praktik Klinis Tindakan (PPKT)
dan Clinical Pathway (CP) volume 2 dapat kami selesaikan. PPK/PPKT/CP volume 2 ini
merupakan kelanjutan dari volume sebelumnya dan menghadirkan 8 penyakit, 8 tindakan
serta 4 clinical pathway di bidang THT-KL. Harapan kami panduan ini dapat menjadi rujukan
yang dapat membantu teman-teman dalam menyusun PPK/PPKT/CP di rumah sakit masing-
masing guna mengupayakan pelayanan THT-KL yang bermutu berbasis bukti terkini.

PPK/PPKT/CP rumah sakit sangat penting karena merupakan pedoman dalam mewujudkan
pelayanan yang sadar mutu sadar biaya, pedoman baku minimum dengan mengutamakan
upaya maksimal sesuai kompetensi dan fasilitas yang ada serta menjadi tolak ukur dalam
melaksanakan jaminan mutu pelayanan. Hal yang sangat penting, khususnya dalam
menghadapi era Universal Health Coverage dalam bentuk Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN).

Ucapan terima kasih kepada Tim Editor PPK/PPKT/CP PP Perhati-KL volume 2, Kolegium
THT-KL, Kelompok Studi (KODI) Laring Faring, Alergi Imunologi, Otologi, Endoskopi Bronko-
Esofagologi, Neurotologi, Plastik Rekosntruksi, Onkologi, THT Komunitas, seluruh Sentra
Pendidikan THT-KL dan cabang Perhati-KL yang telah membantu dalam menyelesaikan buku
panduan ini.

Semoga semua usaha kita dalam memberikan pelayanan terbaik di bidang THT-KL selalu
dalam lindungan Allah SWT dan memberikan manfaat yang besar bagi kesehatan
masyarakat di Indonesia.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Jakarta, Mei 2016

Dr. dr. Ratna D. Restuti, Sp.THT-KL(K)
KETUA PP PERHATI-KL

TIM EDITOR
PPK/PPKT/CP PP PERHATI-KL
Volume 2
KETUA
Dr. dr. Trimartani, Sp.THT-KL(K)
FKUI JAKARTA
ANGGOTA
dr. Sita Asri Rasad, Sp.THT-KL
RSUP FATMAWATI JAKARTA
dr. Diana Rosalina, Sp.THT-KL
dr. Febriani Endiyarti, Sp.THT-KL
FKUI JAKARTA
dr. Dadan Rohdiana, Sp.THT-KL
RSUD dr. SOEDJONO LOMBOK TIMUR
DESAIN SAMPUL

Heru Agung Subagyo
ii
KONTRIBUTOR

KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-ESOFAGOLOGI

Prof. dr. Sri Herawati Juniati, Sp.THT-KL(K)

dr. Dwi Reno Pawanti, Sp.THT-KL(K)

dr. Irwan Kristyono, Sp.THT-KL(K)

dr. Budi Sutikno, Sp.THT-KL(K)

dr. Diar Mia Ardani, Sp.THT-KL

dr. Rizka Fathoni Perdana, Sp.THT-KL

Dr. dr. Bambang Purwanto, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Ongka Muhammad Saifuddin, Sp.THT-KL(K)
dr. Danese Marie Samiadi, Sp.THT-KL., M.Kes
dr. Agung Dinasti Permana, Sp.THT-KL., M.Kes
dr. Sally Mahdiani, Sp.THT-KL., M.Kes

Dr. dr. Pudji Rahayu, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. H. Edi Handoko, Sp.THT-KL(K)

dr. Hendradi Soerjotomo, Sp.THT-KL

dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.THT-KL

dr. Vicky Eko NH, MSc, Sp.THT-KL

dr. Putu Wijaya Kandhi, Sp.THT-KL

dr. Rery Budiarti, Sp.THT-KL., MSi.Med

dr. Dwi Antono, Sp.THT-KL

dr. Farokah, Sp.THT-KL

dr. Dina Suryaningrum, Sp.THT-KL., MSi.Med
Dr. dr. Muhammad Amsyar Akil, Sp.THT-KL(K)
dr. Rafidawaty Alwi, Sp.THT-KL

dr. I Wayan Sucipta, Sp.THT-KL

dr. Novialdi, Sp.THT-KL

dr. Ade Asyari, Sp.THT-KL

dr. Fachri Fitri, Sp.THT-KL

Dr. dr. Susyana Tamin, Sp.THT-KL(K)

dr. Elvie Zulka K Rachmawati, Sp.THT-KL

dr. Rahmanofa Yunisaf, Sp.THT-KL

Prof. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-KL(K)
dr. Linda I. Adenin, Sp.THT-KL

dr. Afiandri, Sp.THT-KL

dr. HR Yusa Herwanto, M.Ked, Sp.THT

dr. Siswanto, SpTHT-KL, MH

dr. Agus Surono, Sp.THT-KL., M.Kes, PhD

dr. Abla Ghanie Irwan, Sp.THT-KL(K)

dr. Puspa Zuleika, Sp.THT-KL

dr. Yuli Doris Memy, Sp.THT-KL

dr. Yoan Levia Magdi, Sp.THT-KL

dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL, M.Si.Med
dr. Lisa Apri, Sp.THT-KL

FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNIBRAW MALANG
FK UNIBRAW MALANG
FK UNIBRAW MALANG
FK UNIBRAW MALANG
FK UNS SURAKARTA
FK UNS SURAKARTA
FK UNDIP SEMARANG
FK UNDIP SEMARANG
FK UNDIP SEMARANG
FK UNDIP SEMARANG
FK UNHAS MAKASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK UNUD DENPASAR
FK UNAND PADANG
FK UNAND PADANG
FK UNAND PADANG
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK USU MEDAN
FK USU MEDAN
FK USU MEDAN
FK USU MEDAN
FK UGM YOGYAKARTA
FK UGM YOGYAKARTA
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSRI PALEMBANG
iii
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI

Prof. Dr. dr. Jenny Bashiruddin, Sp.THT-KL(K)
dr. Widayat Alviandi, Sp.THT-KL(K)

dr. Brastho Bramantyo, Sp.THT-KL(K)
Dr. dr. Siti Faisa, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Ratna Anggraeni, M Kes., Sp.THT-KLK)
Dr. dr. Siti Hajar, Sp.THT-KL

dr. Novi Primadewi, Sp.THT-KL

dr. Haris Mayagung Ekorini, Sp.THT-KL(K)
dr. Dyah Indrasworo, Sp.THT-KL

dr. Ashadi Prasetyo, M, Sc., Sp.THT-KL
dr. I Made Wiranadha, Sp.THT-KL

dr. Eka Savitri, Sp.THT-KL(K)

dr. Adlin, Sp.THT-KL

dr. Rosi, Sp.THT-KL

dr. Eka Dian Safitiri, Sp.THT-KL

dr. Respati Wulansari R, Sp.THT-KL

dr. Yupitri P, Sp.THT-KL

dr. Rully Ferdiansyah, Sp.THT-KL

dr. Ena Sari Kencana, Sp.THT-KL

dr. Anggina Diksita P, Sp.THT-KL

dr. Muyasarah, Sp.THT-KL

dr. Nyilo Purnami, Sp.THT-KL

dr. Noviati Sri Racha, Sp.THT-KL

FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
KASOEM JAKARTA
FK UNPAD BANDUNG
FK USU MEDAN
FK UNS SURAKARTA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNBRAW MALANG
FK UGM YOGYAKARTA
FK UNUD DENPASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK USU MEDAN
FK UNAND PADANG
CEEBM FKUI/RSCM JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK UNDIP SEMARANG
FK UNAIR SURABAYA
RSU St. ANTONIUS PONTIANAK
KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI

Dr. dr. Trimartani, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Dini Widiarni, M.Epid. Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Mirta Hediyati Reksodiputro, Sp.THT-KL K)
Dr. dr. Shinta Fitri Boesoirie, M.Kes., Sp.THT-KL(K)
dr. Al Hafiz, Sp. THT-KL

dr. Agus Rudi Asthuta, Sp. THT-KL

dr. Ramlan Sitompul, Sp. THT-KL

dr. Boedi Setya Santoso, Sp. THT-KL, FIC

FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK UNPAD BANDUNG
FK UNAND PADANG
FK UNUD DENPASAR
FK USU MEDAN
FK UNAIR SURABAYA
KELOMPOK STUDI LARING FARING

Prof. dr. Bambang Hermani, Sp.THT-KL(K)

dr. Syahrial M Hutahuruk, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Fauziah Fardizza, Sp.THT-KL(K)

dr. Andi Baso Sulaiman, Sp.THT-KL(K), M.Kes
dr. Dian Paramita Wulandari, M.Sc, Sp.THT-KL
Dr. dr. Muhtarum Yusuf, Sp.THT-KL(K), FICS

dr. Agung Dinasti Permana, Sp.THT-KL, M.Kes
dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.THT-KL

Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-KL(K)
dr. Farokah, Sp.THT-KL, M.Si Med

FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK UNHAS MAKASAR
FK UGM YOGYAKARTA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNPAD BANDUNG
FK UNBRAW MALANG
FK USU MEDAN
FK UNDIP SEMARANG
iv
dr. Kanti Yunika, Sp.THT-KL

dr. Vicky Eko Nurcahyo H, MSc, Sp.THT-KL
dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL, MSi, Med
dr. Novialdi, Sp.THT-KL(K)

dr. I Dewa Gede Arta Eka Putra, Sp.THT-KL
dr. Ongka MS, Sp.THT-KL(K)

FK UNDIP SEMARANG
FK UNS SURAKARTA
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNAND PADANG
FK UNUD DENPASAR
FK UNPAD BANDUNG
KELOMPOK STUDI ONKOLOGI

Prof. dr. Ramsi Lutan, Sp.THT-KL(K)

FK USU MEDAN
Prof. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.THT-KL(K)., FICS FK USU MEDAN
dr. Rizalina Arwinati Asnir, Sp.THT-KL(K)., FICS
FK USU MEDAN
Dr. dr Farhat, Sp.THT-KL(K)., FICS

FK USU MEDAN
dr. Ashri Yudhistira, Sp.THT-KL., FICS

FK USU MEDAN
dr. Budi Mulyana, Sp.THT-KL

FK USU MEDAN
dr. Ibrahim Irsan Nasution, Sp.THT-KL., FICS

RSUD INDRASARI RENGAT RIAU
dr. Novialdi, Sp.THT-KL(K)

FK UNAND PADANG
dr. Sukri Rahman, Sp.THT-KL(K)., FICS

FK UNAND PADANG
dr. Yuhisdiarman, Sp.THT-KL

RSUD PADANG PANJANG
dr. Marlinda Adam, Sp.THT-KL(K)., PhD

FKUI JAKARTA
dr. Zanil Musa, Sp.THT-KL(K)

FKUI JAKARTA
dr. Ika Dewi Mayangsari, Sp.THT-KL

FKUI JAKARTA
Prof. dr. Bambang Hermani, Sp.THT-KL(K)

FKUI JAKARTA
Dr. dr. Fauziah Fardizza, Sp.THT-KL(K)

FKUI JAKARTA
dr. Yulvina, Sp.THT-KL

dr. Dody Widodo, Sp.THT-KL

dr. Ibnu Harris Fadillah, Sp.THT-KL

RS THT PROKLAMASI JAKARTA
Prof. Dr. dr. Abdul Kadir, Sp.THT-KL(K)

RS DARMAIS JAKARTA
dr. Dindy Samiadi, Sp.THT-KL(K).,F,AAOHNS., FICS
FK UNPAD BANDUNG
dr. Bogi Soeseno, Sp.THT-KL(K)

FK UNPAD BANDUNG
dr. Nur Akbar Aroeman, Sp.THT-KL(K)

FK UNPAD BANDUNG
dr. Agung Dinasti Permana, M.Kes.,Sp.THT-KL., FICS
FK UNPAD BANDUNG
dr. Jenny, Sp.THT-KL

RSUD AZRA BOGOR
Dr. dr. Wiratno, Sp.T.H.T.KL(K)

FK UNDIP SEMARANG
dr. Amriyatun,Sp.THT-KL(K)

FK UNDIP SEMARANG
dr. Dwi Antono, Sp.THT-KL(K)

FK UNDIP SEMARANG
dr. Willy Yusmawan, Sp.THT-KL(K).,MSi Med

FK UNDIP SEMARANG
Dr. dr. H. Lukmantya, Sp.THT-KL(K)

FK UNIBRAW MALANG
Dr. dr. Pudji Rahayu, Sp.THT-KL(K)

FK UNIBRAW MALANG
dr. Soehartono, Sp.THT-KL(K)

FK UNIBRAW MALANG
Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-KL(K)., FICS
FK UGM YOGYAKARTA
Dr. dr. Sagung Rai Indrasari, M.Kes., Sp.THT-KL(K)., FICS FK UGM YOGYAKARTA
dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp.THT-KL., FICS
FK UGM YOGYAKARTA
dr. Made Setiamika, Sp.THT-KL(K)., FICS

FK UNS SURAKARTA
dr. Imam Prabowo, Sp.THT-KL., FICS

FK UNS SURAKARTA
Prof. Dr. dr. Widodo Ario Kentjono, Sp.THT-KL(K)., FICS FK UNAIR SURABAYA
dr. Bakti Surarso, Sp.THT-KL(K)., FICS

FK UNAIR SURABAYA
Dr. dr. Muhtarum Yusuf, Sp.THT-KL(K)., FICS

FK UNAIR SURABAYA
Dr. dr. Achmad Chusnu Romdhoni, Sp.THT-KL(K)., FICS FK UNAIR SURABAYA
dr. Boedy Setyo Santoso, Sp.THT-KL., FICS

FK UNAIR SURABAYA
dr. Heru Agus Santoso, Sp.THT-KL., FICS

dr. Slamet Suwondo, Sp.THT-KL., FICS

dr. Heri Kabulah, Sp.THT-KL., FICS

dr. Pudjo Dwi Laksono, Sp.THT-KL., M.Kes

dr. I Made Tjekeg, Sp.THT-KL(K)

dr. I Gde Ardika Nuaba, Sp.THT-KL(K)., FICS

dr. I Gusti Ketut Nurada, Sp.THT-KL., MSi.Med
dr. I Ketut Suanda, Sp.THT-KL

dr. Frederik George Kuhuwael, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Nova Audrey Luetta Pieter, Sp.THT-KL
Dr. dr. Nani Irani Djufri, Sp.THT-KL(K)., FICS

dr. Nasrul, Sp.THT-KL., M.Kes

dr. Andi Bahri, Sp.THT-KL

dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL., MSi.Med., FICS
dr. Benny Kurnia, Sp.THT-KL

dr. Azwar Abdullah, Sp.THT-KL

dr. Harianto, Sp.THT-KL

dr. Firmansyah, Sp.THT-KL

dr. Eriza, Sp.THT-KL

dr. Hamsu Kadriyan, Sp.THT-KL., M.Kes

RSU HAJI SURABAYA

RSUD dr. SOEDONO MADIUN
RUMKITAL RAMELAN SURABAYA
RUMKITAL RAMELAN SURABAYA
FK UNUD DENPASAR
FK UNUD DENPASAR
RSUD MANGUSADA
FK UNUD DENPASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK UNHAS MAKASAR
RSUD A DJEMMA MASAMBA
RSUD PROF. SULSEL
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSYIAH BANDA ACEH
RSUD MEURAXA BANDA ACEH
FK UNRI PEKAN BARU
RSI IBNU SINA PEKANBARU
RSUD RYACUDU LAMPUNG UTARA
FK UNIVERSITAS MATARAM
KELOMPOK STUDI ALERGI-IMUNOLOGI

Prof. Dr. dr. Iwin Sumarman, SpTHT-KL(K)
Prof. Dr. dr. Teti Madiadipoera, SpTHT-KL(K)
dr. Melati Sudiro, SpTHT-KL(K)

dr. Arif Dermawan, SpTHT-KL(K)

dr. Nina Irawati, SpTHT-KL(K)

dr. Niken L. Poerbonegoro, SpTHT-KL(K)
Prof. Dr. dr. Suprihati, SpTHT-KL(K)

dr. Kartono Sudarman, SpTHT-KL(K)

dr. Dwi Reno Pawarti, SpTHT-KL(K)

dr. Aminuddin Azis, SpTHT-KL(K)

dr. Effy Huriyati, SpTHT-KL(K)

dr. Anna Mailasari, Sp.THT-KL

FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK UNDIP SEMARANG
FK UGM YOGYAKARTA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNHAS MAKASAR
FK UNAND PADANG
FK UNDIP SEMARANG
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK UNUD DENPASAR
FK UNUD DENPASAR
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNAIR SURABAYA
FK UNDIP SEMARANG
FK UNDIP SEMARANG
KELOMPOK STUDI THT KOMUNITAS

dr. Ronny Suwento, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Semiramis Zizlavsky, Sp.THT-KL(K)
dr. Tri Juda Airlangga, Sp.THT-KL(K)

dr. Fikry Hamdan Yasin, Sp.THT-KL(K)
Prof. dr. W. Suardana, Sp.THT-KL(K)

dr. I Ketut Suanda, Sp.THT-KL

Dr. dr. Ratna Anggraeni, Sp.THT-KL., M.Kes
Dr. dr. Wijana, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THT-KL(K)

dr. Muyassaroh, Sp.THT-KL(K), Msi.Med
dr. Pujo Widodo, Sp.THT-KL(K)

vi
Dr. dr. Yusa Herwanto, M.Ked., Sp.THT-KL(K)

Dr. Nirza Warto, Sp.THT-KL

Dr. dr. Indra Zachreini, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Riskiana Djamin, Sp.THT-KL(K)
Dr.dr. Bambang Udji, Sp.THT-KL(K)

dr. Fikri Mirza, Sp.THT-KL

dr. Ahmad Dian, Sp.THT-KL

FK USU MEDAN
FK UNAND PADANG
FK UNSYIAH BANDA ACEH
FK UNHAS MAKASAR
FK UGM YOGYAKARTA
RS THT PROKLAMASI
FK UNIBRAW MALANG

KELOMPOK STUDI OTOLOGI
Prof. dr. Zainul A Djaafar, Sp.THT-KL(K)

Prof. dr. Helmi, Sp.THT-KL(K)

dr. Sosialisman, Sp.THT-KL(K)

dr. Soekirman Soekin, Sp.THT-KL(K)

dr. Alfian Farid Hafil, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Ratna Dwi Restuti, Sp.THT-KL(K)

dr. Harim Priyono, Sp.THT-KL(K)

Dr. dr. Lina Lasminingrum, Sp.THT-KL(K)

dr. Sally Mahdiani, Sp.THT-KL, M.Kes

dr. Pudjo Widodo, Sp.THT-KL(K)

dr. Jogjahartono, Sp.THT-KL(K)

dr. Zulfikar Naftali, Sp.THT-KL

dr. Sudarman, Sp.THT-KL(K)

dr. Hadi Sudrajat, Sp.THT-KL

dr. Dewi Pratiwi, Sp.THT-KL

Prof. dr. Soewito Atmosuwarno, Sp.THT-KL(K)
dr. Edhie Samodra, Sp.THT-KL(K)

dr. Dyah Ayu Kartika, Sp.THT-KL

Dr. dr. Edi Handoko, Sp.THT-KL(K)

dr. Ahmad Dian, Sp.THT-KL

dr. Abla Ghanie Irwan, Sp.THT-KL(K)

dr. Yuli Doris Memy, Sp.THT-KL

Prof. Dr. dr. Abdul Kadir, Sp.THT-KL(K)

dr. Riskiana Djamin, Sp.THT-KL(K)

dr. Eka Savitri, Sp.THT-KL(K)

dr. Inda Kodrat, Sp.THT-KL(K)

dr. Azwar, Sp.THT-KL

dr. Titiek H Ahadiah, Sp.THT-KL(K)

dr. Artono, Sp.THT-KL(K)

dr. Soeprijadi, Sp.THT-KL(K)

dr. Yan Edward, Sp.THT-KL(K)

dr. Jacky Munilson, Sp.THT-KL

dr. Harry A Asroel, Sp.THT-KL

Dr. dr. Devira Zahara, Sp.THT-KL

Prof. dr. Suardana, Sp.THT-KL(K)

dr. I Dewa Arta Eka Putra Setiawan, Sp.THT-KL(K)

FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
RS THT PROKLAMASI
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FKUI JAKARTA
FK UNPAD BANDUNG
FK UNPAD BANDUNG
FK UNDIP SEMARANG
FK UNDIP SEMARANG
FK UNDIP SEMARANG
FK UNS SOLO
FK UNS SOLO
FK UNS SOLO
FK UGM YOGYAKARTA
FK UGM YOGYAKARTA
FK UGM YOGYAKARTA
FK UNIBRAW MALANG
FK UNIBRAW MALANG
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNSRI PALEMBANG
FK UNHAS MAKASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK UNHAS MAKASAR
FK UNSYIAH ACEH
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAIR SURABAYA
FK UNAND PADANG
FK UNAND PADANG
FK USU MEDAN
FK USU MEDAN
FK UNUD DENPASAR
FK UNUD DENPASAR
vii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
TIM EDITOR PPK PP PERHATI-KL
ii
KONTRIBUTOR
iii
DAFTAR ISI
viii
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Trauma Wajah dan Maksilofasial
Sumbatan Jalan Napas Atas
13
Karsinoma Nasofaring
16
Rinitis Alergi
20
Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak
23
Serumen Impaksi
Benda Asing Saluran Napas
26
28
Bronkoskopi
29
Canalith Repositional Therapy (CRT)
35
Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
39
Trakeostomi
44
Biopsi/Eksplorasi Nasofaring
49
Tes Cukit Kulit
53
Implan Koklea
55
Ekstraksi/Irigasi Serumen
64
68
Benda Asing Saluran Napas - Bronkoskopi
69
Trauma Wajah dan Maksilofasial - Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
70
Sumbatan Jalan Napas - Trakeostomi
71
Tuli Sensorineural Bilateral/Unilateral & Presbikusis - Implan Koklea
72
LAMPIRAN
CLINICAL PATHWAY
73
Sistematika Panduan Praktik Klinis
74
Format Panduan Praktik Klinis
76
Sistematika Panduan Praktik Klinis Tindakan
77
Format Panduan Praktek Klinis Tindakan
79
Format Clinical Pathway
81
viii
Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-KL


Benda Asing Saluran Napas

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Trauma Wajah & Maksilofasial

Rinitis Alergi
Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak

Serumen

NAMA PENYAKIT
BENDA ASING SALURAN NAPAS
Foreign body in larynx (ICD 10: T17.3)
Foreign body in trachea (ICD 10: T17.4)
Foreign body in bronchus (ICD 10: T.17.5)
DEFINISI
Benda asing yang secara tidak sengaja terhirup masuk ke saluran

napas (laring, trakea, bronkus)
ANAMNESIS
1. Fase akut:
Batuk mendadak, hebat, bertubi-tubi
Benda asing laring akan menimbulkan suara parau atau

afoni
Bila terdapat sumbatan jalan napas atas (benda asing laring

atau trakea), ada sesak hebat dan dapat sampai sianosis
2. Fase tenang:
Disebabkan oleh kelelahan pada refleks batuk, atau benda

asing berhenti pada salah satu cabang bronkus
Keluhan pada fase akut mereda, gejala hilang timbul

kadang menghilang
3. Fase komplikasi:
Atelektasis dan emfisema menimbulkan keluhan sesak
Pneumonia menimbulkan keluhan sesak, demam, dan

batuk
Pneumotoraks menimbulkan keluhan sesak progresif bila

tipe ventil
4. Benda asing pada laring dan trakea dapat menyebabkan

obstruksi jalan napas atas: sesak hebat, stridor, retraksi, sampai
sianosis
PEMERIKSAAN FISIK
1. Foreign body in larynx (ICD 10 : T17.4) :
Asmatoid wheezing, audible slap, palpatory thud
Disfonia
Bila ada sumbatan jalan napas atas, retraksi

supraklavikuler, interkostal atau epigastrial, stridor
inspirasi, gelisah sampai kesadaran menurun, sianosis
2. Foreign body in bronchus (ICD 10: T17.5) :
Inspeksi: gerakan dada tertinggal ipsilateral
Palpasi: gerakan napas asimetri
Perkusi : didapatkan perubahan suara ketuk ipsilateral.
Auskultasi : suara nafas melemah ipsilateral, stridor

2

ekspirasi (mengi), ronki halus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Benda asing metal : rontgen foto polos toraks PA/lateral

2. Benda asing densitas rendah: rontgen foto polos jaringan lunak
(soft tissue technique)
3. Benda asing radiolusen: rontgen foto akhir inspirasi dan
ekspirasi, tomografi komputer toraks
4. Laboratorium : Darah perifer lengkap, tes fungsi hati, tes fungsi
ginjal, elektrolit, analisa gas darah
KRITERIA DIAGNOSIS
1. Sesuai dengan kriteria anamnesis

2. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan fisik
3. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
Benda asing saluran napas, meliputi :

1. Foreign body in larynx (ICD 10 : T17.3)
2. Foreign body in trachea (ICD 10 : T17.4)
3. Foreign body in bronchus (ICD 10 : T17.5)
DIAGNOSIS BANDING
1. Acute laryngitis (ICD 10: J04.0)

2. Acute tracheitis (ICD 10: J04.1)
3. Acute bronchitis (ICD 10: J20)
4. Pneumonia (ICD 10: J18)
5. Asthma (ICD 10: J45)
6. Benign neoplasma of larynx (ICD 10: D14.1)
TERAPI
1. Bronkoskopi diagnostik meliputi Fiber optic bronchoscopy (ICD

9CM: 33.22) atau other bronchoscopy (ICD 9CM: 33.23)
2. Bronkoskopi ekstraksi meliputi ekstraksi benda asing pada
laring (ICD 9CM: 98.14) dan ekstraksi benda asing pada
trakea/bronkus (ICD 9CM: 98.15)
EDUKASI
1. Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang dapat

timbul
2. Menjelaskan indikasi operasi dan komplikasinya
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-ESOFAGOLOGI PERHATI-KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Mohz RM. Endoscopy and foreign body removal. In: Paparella

NN, Shumrick DD, Stuckman JL, Meyerhoff WL, eds.
Otolaryngology 3rd ed. Vol. III, Head and Neck. Philadelphia,
3

London, Toronto, WB Saunders, Co, 1991:2399-428.
2. Snow JB. Bronchology. In: Ballenger JJ. Ed. Diseases of the
Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 14th ed. Philadelphia,
London: Lea &Febiger, 1991: 1278-96.
3. Jackson C, Jackson CL. Diseases of the nose, throat, and ear.
2nd ed. Philadelphia, London: WB Saunders Co, 1963:842-55.
4. Thompson JN, Browne JD. Caustic ingestion and foreign bodies
in the aero digestive tract. In: Bailey BJ and Pillsburry III HC.
eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology Vol. I.
Philadelphia: JB Lippincott Company. 1993:725-37.
5. International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10).
World Health Organization
6. International Classification of Diseases 9th Revision Clinical
Modification (ICD 9CM). World Health Organization

4

NAMA PENYAKIT
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV) (ICD 10:

H81.1)
DEFINISI
Gangguan keseimbangan yang ditandai dengan adanya sensasi

berputar dari dunia sekelilingnya atau dirinya sendiri yang berputar
dan bersifat episodik yang diprovokasi oleh gerakan kepala. Kondisi
ini terjadi ketika Kristal kalsium karbonat di utrikulus terlepas dan
masuk ke dalam salah satu atau lebih kanalis semi sirkularis
vestibuler sehingga terjadi rangsangan gangguan keseimbangan.
ANAMNESIS
1. Vertigo atau sensasi ruang berputar bila kepala digerakan

2. Awitan (onset) tiba-tiba/mendadak
3. Episodik
4. Dapat disertai gejala otonom; mual, muntah, keringat dingin
5. Tidak didapatkan gangguan pendengaran
6. Tidak ada gejala fokal otak (deficit neurologis)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Nistagmus fase cepat rotatoar searah jarum jam (pada sisi lesi)
saat dilakukan pemeriksaan Dix-Hallpike
2. Timbulnya gejala otonom saat diprovokasi
1. Radiologi: foto rontgen, tomografi komputer, pencitraan

magnetik resonansi (bila perlu)
2. Pemeriksaan
predisposisi.
KRITERIA DIAGNOSIS
laboratorium
untuk
mengetahui
faktor

DIAGNOSIS KERJA
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) (ICD 10: H81.1)
DIAGNOSIS BANDING
Meniere Disease (ICD 10: H81.0)
Vestibular Neuronitis (ICD 10: H81.2)
Disorders of vestibular function (ICD 10: H81)
Other peripheral vertigo (ICD 10: H81.3)
Unspecified disorder of vestibular function (ICD 10: H81.9)
Canalith Repotitional Therapy/CRT (ICD 9CM : 93.89)
Latihan Brandt-Daroff (ICD 9CM: 93.89)
Medikamentosa : Betahistin 48 mg/hari dibagi 2atau 3 dosis
Vestibular Retraining Therapy (VRT) (ICD 9CM: 93.89)
TERAPI
EDUKASI
Setelah tindakan reposisi pasien disarankan agar tetap

mempertahankan kepalanya pada posisi tegak selama 24 jam, tidur
dengan 2 bantal (posisi 45 derajat), sehingga kanalit tidak akan
5

mengikuti gravitasi kembali ke krus dan masuk kembali ke kanalis
semisirkularis posterior. Jika nistagmus tipikal masih ada maka
manuver ini diulang tiap minggu.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS
DAFTAR RUJUKAN
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI PERHATI-KL

1. Niccio C, Myrelly K, Ribeiro OBDF, Vanessa R, Freitas DM,
Maria L, et al. Vertiginous Symptoms and Objective Measures
of Postural Balance in Elderly People with Benign Paroxysmal
Positional Vertigo Submitted to the Epley Maneuver. Int Arch
Otorhinolaryngol. 2016;20:6168.
2. Helminski JO. Effectiveness of the Canalith Repositioning
Procedure in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. Physical Therapy Journal. 2014;94(10):137382.
3. Luis J, Moreno B, Muoz RC, Balboa IV, Matos YR, Lucia O, et
al. Effectiveness of the Epley s maneuver performed in
primary care to treat posterior canal benign paroxysmal
positional vertigo: study protocol for a randomized controlled
trial. Balvi Moreno et al triala 2014;15:179
4. Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. Effectiveness of
Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign
Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. American
Physical Therapy Association. 2010;90(5):66378.
5. Gans RE, Gans RE, Ph D. Treatment Efficacy of Benign
Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) with Canalith
Repositioning Maneuver and Semont Liberatory Maneuver in
376 Patients Treatment Efficacy of Benign Paroxysmal
Positional Vertigo ( BPPV ) with Canalith Repositioning
Maneuver and Semont Libera tory Maneuver in 376 Patients.
SEMINARS IN HEARING. 2002;23(2):129-142.
6. Abiratno SF, dkk. Anatomi dan Fisiologi Sistem Keseimbangan,
dalam Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit
THT ke 1, Jakarta, 12 Desember 1998, hal : 1 14
7. Ballenger JJ. Vestibulometri, dalam Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok, Kepala dan Leher, edisi 13, terjemahan FKUI
RSCM, Binarupa Aksara Jakarta, 1997 hal : 236 268. Bailey
BJ, Johnson JT. Vestibular Function and Anatomy, in Head and
Neck Surgery Otolaryngology, Fourth Edition, Galveston,
Texas, 1996, page 1905 1915
8. Bailey BJ, Johnson JT. Vestibular Function and Anatomy, in
Head and Neck Surgery Otolaryngology, Fifth Edition,
Galveston, Texas, 2014, page 1905 1915
9. Boies. System Vestibuler, dalam Buku Ajar Penyakit THT, edisi
6

6, EGC, Jakarta, 1997, hal : 39 45.
10. Duus P. Sistem Vestibular atau Keseimbangan (VIII). Dalam
Diagnosis Topik Neurologi (Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala).
Edisi Kedua. Penerbit BukuKedokteran EGC. Jakarta,1996:122-
126.
11. Jackler, R.K. Vestibulospinal system. In Neurootology. Second
Edition. Elvesier Mosby. United States of America. 2005.19 :
114-118.
12. Harker, L.A. Physiology of the vestibular system. In
Otolaryngology Head and Neck Surgery. Edited by Cummings
C.W. Second Edition. Mosby Year Book. 1987
13. Lee KJ. The Vestibular System and its Disorders, in Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery, Eighth Edition,
Toronto, 2003, page : 88 109
14. Lumbantobing S.M. Saraf Vestibularis. Dalam Neurologi Klinik.
EdisiKetiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003:
73-74.
15. Soetirto I, dkk. Pemeriksaan Pendengaran dan Keseimbangan.,
dalam Simposium dan Pelatihan Neurotologi, Hotel Akasia
Jakarta, 24 Juli 2001
16. Adams G.L., Penyakit Telinga Dalam dalam Boies Buku Ajar
Penyakit THT. Edisi 6, Jakarta, EGC, 1997: 30-38,60, 136-137
17. Cody DT.R., Dizziness Vestibular: Vertigo dalam Penyakit
Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Jakarta, EGG. 1990 : 29-34
18. Harris J.P., Menieres Disease in UCSD Otolaryngology-Head
and Neck Surgery at www.google.com accessed November
16th, 2005
19. Dolowitz D.A., Dizziness and Vertigo in Basic Otolaryngology,
New York, 1964: 77-79
20. Lorenzo N., Meniere Disease www.emedicine.com accessed
Marc 15th, 2005
21. Levenson MJ., Menieres Disease www. google. com accessed
November 16th, 2005
22. Joesoef A.A., Penyakit Meniere dalam Neuro-Otology Klinis
Vertigo, Pengurus Pusat PERDOSSI, 2002: 142-145
23. Soepardi E.A., Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga
dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan
KepalaLeher, FK-UI, Jakarta, 2001 :9-15,81-82
24. Lee KJ., Noninfectious Disorders of the Ear in Essential
Otolaryngology head & Neck Surgery, New York: 523
25. Mansjoer A., Penyakit Meniere dalam Kapita Selekta
Kedokteran,,Edisi 3, FK-UI, Media Aesculapius, Jakarta, 2001 :
93-94
26. Colman B., Giddiness in Hall & Colmans Disease of the Nose,
7


Throat and Ear, and Head and Neck A Handbook for Students
and Practitioners, Fourteenth Edition, ELBS with Churchill
Livingstone, 1992 : 279-280
27. Ludman H, Vertigo dalam Petunjuk Penting Pada Penyakit
Telinga Hidung Tenggorokan, London, 1996 : 31-36
28. Jackson C., The Ear in Disease of the Nose, Throat and Ear,
Second Edition, Philadelphia, 1959 : 478-484
29. Bailey BJ., Aging and the Auditory and Vestibular System in
Head and Neck Surgery-Otolaryngology, Volume Two, Second
Edition, Philadelphia, New York: 2217-2223

NAMA PENYAKIT

TRAUMA WAJAH DAN MAKSILOFASIAL
Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02)
Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4)
Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8)
Fracture of skull and facial bones, part unspecified (ICD 10:S

02.9)
DEFINISI
Trauma wajah yang mengakibatkan fraktur yang berhubungan

dengan sistem pilar vertikal dan horizontal pada sepertiga tengah
wajah.
ANAMNESIS
Edema infra orbital
Hipestesi cabang N.V2
Maloklusi (Le Fort I II)
Epistaksis (Le Fort II III)
Kebocoran cairan otak (Le Fort III)
Mekanisme trauma : tentang kekuatan, lokasi dan arah

benturan yang terjadi
Cedera di bagian tubuh yang lain
Riwayat perubahan status mental dan penuruna kesadaran
Adanya disfungsi yang berhubungan dengan jalan nafas,

penglihatan, syaraf otak ataupun pendengaran
Inspeksi :
PEMERIKSAAN FISIK
Evaluasi kelainan lokal berupa : luka, disproporsi, asimetri

wajah, adakah gangguan fungsi mata, gangguan oklusi, trismus,
paresis fasialis dan edema jaringan lunak serta ekimosis.
Palpasi :
Di daerah supraorbital, lateral orbital rim, zygoma, infra orbital,
hidung, mandibula, sendi temporomandibular, palpasi
bimanual (ekstra intra oral)
Pemeriksaan fisik dapat berupa :
Le Fort I :
o
Fraktur horizontal antara maksila dan palatum (Guerin

Fracture). Fraktur dapat kearah posterior melalui
Pterygoid Plate antara palatum dan maksila. Terdapat
mobilitas atau pergeseran arkus dentalis, maksila dan
palatum
maloklusi gigi
Le Fort II :
o
Disebut juga sebagai fraktur piramid. Fraktur langsung

9

horizontal kearah muka yang mengenai dari dagu,
mandibula dan pertengahan muka. Fraktur mulai dari os
nasal melewati proses frontal os maxila dan os lakrimal.
Fraktur ke arah bawah mengenai dasar orbita rim
infraorbita dan dinding sinus maksila lateral. Le Fort II
sering melewati Pterygoid Plate.
KRITERIA DIAGNOSIS
Palatum bergeser ke belakang
Maloklusi gigi
Deformitas Hidung dan Maksila
Le Fort III atau Craniofacial disjunction:

o
Fraktur akibat benturan langsung ke arah vertical

buttresses dan sering bersamaan dengan fraktur muka
lainnya. Fraktur melewati sutura nasofrontal proses
frontal os maxilla, os lakrimal, sinus etmod, lamina
papirasea. Fraktur tiga arah melewati dinding orbita
lateral melalui sutura zigofrontal melalui arcus zygoma
melalui Pterygoid Plate yang memisahkan muka dengan
dasar tengkorak.
Terdapat mobilitas
zigomatikomaksilaris
komplikasi intrakranial misalnya : kebocoran cairan

serebrospinal melalui sel atap etmoid dan lamina
kribiformis.
dan
pergeseran
kompleks
Pemeriksaan radiologi:
o
Foto polos sinus paranasal : posisi Waters
Foto kepala lateral maupun servikal lateral
Tomografi komputer sinus paranasal dan wajah 3

dimensi
Rontgen toraks

4. Sesuai dengan kriteria pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
TRAUMA WAJAH DAN MAKSILOFASIAL :

Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4)
Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8)
Fracture of skull and facial bones, part unspecified (ICD 10:S 02.9)
DIAGNOSIS BANDING
Fraktur Multiple Wajah
TERAPI
1.
Perbaikan keadaan umum

10
2.
Medikamentosa kausal
Transfusi darah (bila perlu)
Operatif
Reduksi atau repair fraktur maksila dengan metode Open
Reduction Internal Fixation (ORIF): open reduction of malar
and zygomatic fracture (ICD 9CM: 76.72), open reduction of
maxillary fracture (ICD 9CM: 76.73), open reduction of
mandibular fracture (ICD 9CM: 76.76), other open reduction of
facial fracture (ICD 9CM: 76.79). Dapat berupa :
Le Fort I : Fiksasi interdental dan intermaksilar selama 4

6 minggu
Le Fort II: Seperti Le Fort I disertai fiksasi dari sutura

zigomatikum atau rim orbita
Le Fort III: Reduksi terbuka dengan fiksasi interdental dan

intermaksilar, suspensi dari sutura zigomatikum dan
pemasangan kawat dari rim orbita.
Dapat digunakan mini/microplate untuk mobilisasi segmen

fraktur sebagai pengganti kawat.
Bila dengan teknik diatas tidak didapatkan fiksasi yang
adekuat, digunakan alat fiksasi eksterna untuk membuat
traksi lateral atau anterior.
Pemasangan arch bar/MMF/splint bila terdapat displacement
gigi, fraktur alveolar atau maloklusi
EDUKASI
PROGNOSIS
Penjelasan tentang rencana pengobatan dan operasi
Penjelasan penyakit utama dan tatalaksana selanjutnya

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
PENELAAH KRITIS
DAFTAR RUJUKAN
KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI PERHATI-KL

1. Stack Jr BC. Ruggiero FP. Midface Fracture. In: Johnson JT,
Rosen CA eds. Baileys Head and Neck Surgery-Otolaryngology
Vol 1. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia.
2014:1209-24.
2. Doerr TD, Mathog RH. Le Fort Fractures (Maxillary fractures).
In: Papel ID, Frodel JL eds. Facial Plastic and Reconstructive
Surgery. Thieme. New York. 2008: 991-1000.
3. Loyo M, Boahene KDO. Maxillary and Mandibular. In : Sclafani
AP. Sataloffs Comprehensive Textbook Of Otolaryngology
Head and Neck Surgery Vol. 3. Jaypee. New Delhi. 2016: 947-
961.
4. Banks P, Brown A. Fractures of the facial skeleton. Wright;
2001
11


12

NAMA PENYAKIT
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS

Acute Respiratory Failure (ICD 10: J96.0)
DEFINISI
ANAMNESIS
Kondisi terbuntunya jalan napas atas baik sebagian/parsial

maupun keseluruhan/total yang menyebabkan terjadinya
gangguan ventilasi. Etiologi sumbatan ini adalah tertutupnya jalan
napas atas yang dapat disebabkan oleh tumor, benda asing atau
infeksi terutama di daerah orafaring dan laring.
1.
Gejala utama :
Sesak napas
Bunyi saat bernafas seperti orang ngorok
2. Gejala tambahan:
Gelisah
Batuk
Serak
Sulit komunikasi
Sulit menelan makanan
Gangguan kesadaran
3. Gejala, faktor risiko, jika ada:
PEMERIKSAAN FISIK
Anak lebih mudah terjadi obstruksi karena edema laring

Alkohol
Rokok
Infeksi gigi
1.
Frekuensi nafas meningkat
2.
Stridor
3.
Retraksi supraklavikula, epigastrial dan intercostal
4.
Nafas cuping hidung (pada anak)
5.
Laringoskopi : celah glotis sempit/tertutup
6.
Stadium obstruksi ditentukan berdasarkan kriteria Jackson,

yang terdiri dari:
Stadium I : tenang, stridor, retraksi suprasternal
Stadium II: mulai gelisah, stridor jelas, retraksi

suprasternal dan epigastrium
Stadium III : sangat gelisah (air hunger), stridor keras,

retraksi suprasternal, epigastrium dan intercostal
13
Stadium IV: lemas, penurunan kesadaran, stridor

melemah, retraksi suprasternal, epigastrium dan
intercostal
1. Radiologi (untuk kasus non emergency) :
Rontgen leher AP dan lateral (jaringan lunak)
Tomografi komputer kepala & leher (dengan dan tanpa

kontras)
2. Pemeriksaan Darah :
KRITERIA DIAGNOSIS
Analisa gas darah

DIAGNOSIS KERJA
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS (stadium sesuai kriteria Jackson)

Acute Respiratory Failure (ICD 10: J96.0)
DIAGNOSIS BANDING
Gangguan saluran nafas bawah/paru
TERAPI
1. Non Pembedahan Medika mentosa:
Oksigenisasi
Antibiotik jika penyebab utama infeksi
Kortikosteroid
2. Pembedahan
EDUKASI
PROGNOSIS
Intubasi endotrakea (ICD 9CM: 96.04)
Krikotiroidotomi (ICD 9CM: 31.9)
Transient tracheeostomy (ICD 9 CM : 31.1)
Penjelasan tentang rencana pengobatan dan operasi
Penjelasan penyakit utama dan tatalaksana selanjutnya
Quo ad vitam : dubia

Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungsionam : dubia
PENELAAH KRITIS
DAFTAR RUJUKAN
KELOMPOK STUDI LARING FARING PERHATI-KL

1. Myers EN. Tracheostomy. In: EN Myers, ed. Operative
Otolaryngology Head and Neck Surgery vol. 1. WB Saunders.
Philadelphia. 2014, pp. 293-305
14

2. Goldsmith AJ, Wynn R. Upper airway obstruction. In: Lucente
FE, Har-el.eds. Essential of otolaryngology 5th ed. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, 2004; 257-61.
3. Burkey BB. Airway Control and Laryngotracheal Stenosis in
Adults. In : JJ Ballenger, ed. Diseases of the Nose, Throat, Ear,
Head and Neck. 17th Ed. Lea & Febiger. Philadelphia. 2009, pp.
903-12
4. Kost KM. Tracheotomy & Intubation. In: BJ Bailey, et al., eds.
Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed.
Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014, pp. 908-944
5. Yu KCY. Airway Management & Tracheotomy. In : AK Lalwani,
ed. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head
and Neck Surgery. International Edition. McGraw-Hill, Boston,
2012. pp. 536-42
6. Woodson G. The Larynx. In: KJ Lee, ed. Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 10th Ed. McGraw-
Hill, New York. 2012, pp. 529-56
7. Bhatti, NI. Surgical Management of the Difficult Adult Airway.
In : Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed.
Philadelphia.2010.pp 122-29

15

NAMA PENYAKIT
KARSINOMA NASOFARING
Superior wall of nasopharynx (ICD 10: C11.0)
Posterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.1)

Lateral wall of nasopharynx (ICD10: C11.2)
Anterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.3)
Overlapping lesion of nasopharynx (ICD10: C11.8)
DEFINISI
Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari

sel epitel nasofaring. Tumor ini bermula dari dinding lateral
nasofaring (fossa Rosenmuller) dan dapat menyebar kedalam atau
keluar nasofaring menuju dinding lateral, posterosuperior, dasar
tengkorak, palatum, kavum nasi, dan orofaring serta metastasis ke
kelenjar limfe leher.
ANAMNESIS
Benjolan di leher yang semakin membesar
Lamanya benjolan
Hidung tersumbat
Riwayat mimisan
Gangguan pendengaran
Telinga terasa tersumbat
Penglihatan ganda
Sakit kepala
Penurunan berat badan
Riwayat kemoradiasi
Riwayat mengkonsumsi ikan asin/makanan yang diawetkan
Riwayat merokok, minum alkohol
Riwayat keluarga yang mempunyai tumor ganas
a.
Benjolan di leher/ Neck mass (ICD10: C76.0) sebanyak 43%

kasus metastasis ke kelenjar getah bening leher, di bawah
angulus mandibula (Level IIb) dan atau di level III KGB jugularis
superior), di bawah lobulus daun telinga 36% unilateral, 6%
bilateral.
b.
Gejala Hidung (ICD10: C30.0) sebanyak 30%, berupa sekret

bercampur darah (blood stained discharge), sumbatan hidung
unilateral dan bilateral serta epistaksis.
c.
Gejala Telinga (ICD10: C72.4) sebanyak 17%, berupa, tuli

konduktif unilateral, tinitus, otalgia, dan otore.
d.
Gejala lain (ICD10: C72.5) akibat kelumpuhan atau terkenanya

saraf kranial sebanyak 10% berupa, sakit kepala hebat,
diplopia, parastesia wajah, kelumpuhan otot fasial, serak,
disfagia, kelumpuhan otot lidah, kelemahan otot bahu, trismus,
PEMERIKSAAN FISIK
16


vertigo, kebutaan
1. Tomografi komputer/pencitraan magnetik resonansi, untuk

mengetahui besar tumor, perluasan tumor, destruksi tumor
2. Foto toraks posisi AP, menilai ada/tidak metastasis jauh ke Paru
3. USG abdomen, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke hati
4. Bone Scan, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke tulang
5. Serologi Virus Eptein Barr
6. Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan hemostasis
Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati
Pemeriksaan elektrolit
7. Pemeriksaan patologi anatomi melalui nasofaringoskopi dan

biopsi nasofaring
KRITERIA DIAGNOSIS
Ditemukannya karsinoma nasofaring WHO tipe I, II, atau III melalui

pemeriksaan jaringan nasofaring
DIAGNOSIS KERJA
Superior wall of nasopharynx (ICD 10: C11.0)
Posterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.1)
Lateral wall of nasopharynx (ICD10: C11.2)
Anterior wall of nasopharynx (ICD10: C11.3)
Overlapping lesion of nasopharynx (ICD10.C11.8)
DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertrofi adenoid
2. Nasofaringitis
3. Jaringan fibrosis
4. Angiofibroma nasofaring
5. Limfoma
TERAPI
1. Radioterapi
KNF stadium I dan IIa (T1N0M0, T2aN0M0) Radioterapi
definitif pada Nasofaring ( 70 Gy) dan elektif RT di daerah
leher (N0) 40Gy)
2. Kemoradiasi
KNF Stadium IIb, III, IVa, (T1-T4, N1,2, M0)

Radioterapi definitif (70 Gy) pada nasofaring dan leher
disertai kemoterapi setiap minggu (kemoterapi
sensitisiser) dengan Sisplatin 30-40 mg/m atau
paclitaksel 40 mg atau dengan Nimotuzumab 200mg.
Dilanjutkan Kemoterapi Fulldose 3 siklus.
17
KNF Stadium IVB (T1-4 N3M0) neo-ajuvan kemoterapi

(kemoterapi full dose) selama 3 siklus dan dilanjutkan
dengan kemoradiasi (radioterapi definitif di daerah
nasofaring dan leher masing-masing 70 Gy dan
kemoterapi dosis sensitisasi setiap minggu).
3. Kemoterapi
KNF Stadium IVC (T1-4N0-3,M1) kemoterapi full dose,

kombinasi antara Sisplatin 100mg/m dan 5 FU
1000mg/m atau Paclitaksel 75 mg/m atau dengan
Nimotuzumab 200mg diberikan setiap 3 minggu,
sebanyak 6- 8 siklus.
Pada metastasis tulang yang mengenai weight bearing

bone (tulang yang menyangga tubuh), daerah
pergerakan ini harus di tunjang dengan korset (konsul ke
dokter spesialis rehabilitasi medis) dan diberikan obat2
antiosteoporosis 1 bulan sekali.
Bila ada rasa nyeri akibat metastasis tulang, diberikan

radioterapi lokal sebanyak 2Gy.
4. Penanganan suportif
Bila ada nyeri hebat di kepala harus diatasi sebagai nyeri

kanker sesuai protokol nyeri (stepladder WHO)
Bila ada kesulitan makan /asupan nutrisi kurang, pasang

NGT/gastrostomi
Bila ada tanda2 infeksi di daerah saluran nafas atas,

telinga tengah, diberikan antibiotika sistemik
(oral/injeksi) atau dan topikal tetes telinga konsultasi
ke ahli otologi.
Bila terdapat obstruksi jalan napas atas sesuai dengan

protokol obstruksi jalan napas atas.
EDUKASI
Penjelasan mengenai tujuan dan resiko biopsi, penjelasan tentang

stadium tumor, hasil pertemuaan tumor, rencana terapi serta
akibat dan efek samping yang dapat terjadi selama dan setelah
pengobatan
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanactionam : dubia
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ONKOLOGI KEPALA LEHER PERHATI-KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Anderson,M., Forsby,N., Klein, G.,Henle, W., 2007, Relationship

between the Epstein-Barr Viral and Undifferential
Nasopharyngeal Carcinoma: Corelated nucleic acid hybridation
and histopatological examination. Int.J. Cancer 20: 486-494.
2. Bernadette Brennan. 2009. Nasopharyngeal Carcinoma.
18

Orphanet J rare Disease. June 2009.
3. Christopher M Nutting , Christopher P Cottrill and William I
Wei. 2009. Tumors of the Nasopharynx in Principles and
Practice of Head and Neck Surgery and Oncology.; 2 nd ed.
Informa UK Ltd. 342 254
4. Ho-Sheng et al. 2009. Malignant nasopharyngeal
tumors.Chinese Journal of Cancer. Vol V. 2009
5. Lin HS. 2013. Malignant Nasopharyngeal Tumors. Review:
Annals of Oncology. 2013
6. William IW, Daniel T.T.Chua, 2014. Nasopharyngeal Carcinoma.
BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery
Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins. Pp: 1875-97

19

NAMA PENYAKIT

RINITIS ALERGI
Allergic rhinitis due to pollen (ICD10: J30.1)
Other seasonal allergic rhinitis (ICD10: J30.2)
Allergic rhinitis due to food (ICD10: J30.5)
Allergic rhinitis due to animal (cat/dog) hair and dander

(ICD10: J30.81)
Other allergic rhinitis (ICD10: J30.89)
Allergic rhinitis, unspecified (ICD10: J30.9)
DEFINISI
Rinitis alergi adalah penyakit simtomatis pada hidung yang

terinduksi oleh proses inflamasi yang diperantara IgE pada mukosa
hidung setelah pajanan alergen. Karakteristik gejala rinitis alergi
adalah bersin berulang, hidung tersumbat, hidung berair dan
hidung gatal. Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi kronis
saluran napas atas yang sangat sering dijumpai, dilaporkan
prevalensi mencapai 40% dari populasi umum. Gejala-gejala rinitis
alergi memberikan dampak buruk terhadap kualitas hidup
penderita, baik berupa gangguan aktivitas sehari-hari ditempat
kerja, belajar maupun gangguan tidur.
ANAMNESIS
Gejala hidung : hidung berair, hidung tersumbat, hidung gatal

dan bersin berulang. Gejala pada umumnya muncul di pagi hari
atau malam hari
Gejala mata seperti mata merah, gatal dan berair.
Gejala lain : batuk, tenggorok gatal, gangguan konsentrasi, dan

gangguan tidur. Penderita yang disertai asma dapat ditemukan
keluhan sesak napas dan mengi
Pada anak sering ditemukan tanda khas : bayangan gelap di

daerah bawah mata (allergic shiner), sering menggosok-gosok
hidung dengan punggung tangan (allergic salute), dan
gambaran garis melintang di bagian dorsum hidung (allergic
crease)
Gambaran khas pada rongga hidung : mukosa hidung edema,

berwarna pucat atau livid, disertai sekret encer banyak. Dapat
ditemukan juga konka inferior yang hipertrofi
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan kadar IgE spesifik dengan cara ELISA

(enzyme linked immuno sorbent assay test) atau RAST
(radio immuno sorbent test) sangat bermakna untuk
diagnosis, namun harus berkorelasi dengan gejala klinis
Pemeriksaan jumlah eosinofil sekret hidung hanya

sebagai pelengkap

20

2. Pemeriksaan nasoendoskopi (ICD 9CM: 22.19)
Dilakukan untuk evaluasi keterlibatan kompleks

osteomeatal dalam menilai adanya rinosinusitis, polip
hidung atau septum deviasi sebagai ko-morbid.
3. Tes kulit alergi
KRITERIA DIAGNOSIS
Dengan menggunakan ekstrak alergen dan alat yang

terstandarisasi, tes cukit/tusuk kulit merupakan baku
emas diagnosis rinitis alergi di klinik dan skrining.
Apabila menggunakan ekstrak alergen yang tidak

terstandarisasi, dapat diteruskan dengan tes intradermal
bila tes cukit/tusuk kulit negatif.

3. Sesuai dengan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
TERAPI
Allergic rhinitis due to pollen (ICD10: J30.1)
Other seasonal allergic rhinitis (ICD10: J30.2)
Allergic rhinitis due to food (ICD10: J30.5)
Allergic rhinitis due to animal (cat/dog) hair and dander

(ICD10: J30.81)
Other allergic rhinitis (ICD10: J30.89)
Allergic rhinitis, unspecified (ICD10: J30.9)
Rinitis non alergi :
Rinitis vasomotor/idopatik (ICD10: J30.0)
Rinitis hormonal, rinitis pada usia lanjut, rinitis yang diinduksi

obat, rinitis akibat kerja, dan non-allergic rhinitis eosinophilic
syndrome/NARES yang berdasarkan ICD 10 semua rinitis ini
diklasifikasikan ke dalam kelompok Chronic rhinitis,
nasopharyngitis and pharyngitis (ICD 10: J31.0)
Tatalaksana rinitis alergi merupakan kombinasi dari 4 modalitas :

1. Farmakoterapi
Obat diberikan berdasarkan dari klasifikasi diagnosis rinitis
alergi (sesuai algoritma WHO-ARIA 2008). Obat diberikan
selama 2-4 minggu, kemudian dievaluasi ulang ada/tidak
adanya respons. Bila terdapat perbaikan, obat diteruskan lagi 1
bulan. Obat yang direkomendasikan sbb:
Antihistamin oral generasi kedua atau terbaru. Pada

kondisi tertentu dapat diberikan antihistamin yang
dikombinasi dekongestan, antikolinergik intranasal atau
kortikosteroid sistemik.
21

Kortikosteroid intranasal
2. Penghindaran alergen dan kontrol lingkungan

Bersamaan dengan pemberian obat, pasien diedukasi untuk
menghindari atau mengurangi jumlah alergen pemicu di
lingkungan sekitar. Membuat kondisi lingkungan senyaman
mungkin dengan menghindari stimulus non spesifik (asap
rokok, udara dingin dan kering)
3. Imunoterapi
Apabila tidak terdapat perbaikan setelah farmakoterapi
optimal dan penghindaran alergen yang optimal, maka
dipertimbangkan untuk pemberian imunoterapi secara
subkutan atau sublingual (dengan berbagai pertimbangan
khusus). Imunoterapi ini diberikan selama 3-5 tahun untuk
mempertahankan efektifitas terapi jangka panjang.
4. Edukasi
Kombinasi modalitas di atas hanya dapat terlaksana dengan
baik apabila dilakukan edukasi yang baik dan cermat kepada
pasien ataupun keluarga. Menerangkan juga kemungkinan
adanya ko-morbid dan tindakan bedah pada kasus yang
memerlukan (hipertrofi konka, septum deviasi atau rinosinusitis
kronis).
EDUKASI
Menjelaskan diagnosis, pencegahan dan rencana terapi
PROGNOSIS

PENELAAH KRITIS
KODI ALERGI IMUNOLOGI PERHATI-KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Irawati N, Kasakeyan E, Rusmono N. RinitisAlergi. Dalam:

Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012
2. Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ, editors.
Allergy and Immunology AnOtolaryngic Approach. Lippincott
Williams & Wilkins: Philadelphia; 2002.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with
the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen).
Allergy. Apr 2008;63 Suppl 86:8-160.

22

NAMA PENYAKIT

TULI KONGENITAL/GANGGUAN PENDENGARAN PADA BAYI

& ANAK
Speech and language development delay to hearing loss (ICD

10: F80.4)
Conductive hearing loss, bilateral (ICD 10: H90.0)
Conductive hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on

the contralateral side (ICD 10: H90.1)
Conductive hearing loss, unilateral, right ear, with unrestricted

hearing on the contralateral side (ICD10: H90.11)
Conductive hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted

Conductive hearing loss, unspecified (ICD10: H90.2)
Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3)
Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing

on the contralateral side (ICD10: H90.4)
Sensorineural hearing loss, unilateral, right ear, with

unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.41)
Sensorineural hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted

DEFINISI
Tuli kongenital merupakan gangguan fungsi pendengaran sejak

lahir. Jenis ketulian biasanya berupa tuli sensorineural berat
bilateral. Dapat juga berupa tuli konduktif bila disertai kelainan
struktur anatomi telinga. Penyebab ketulian kongenital bisa terjadi
pada masa prenatal, perinatal atau postnatal.
ANAMNESIS
1. Belum dapat berbicara atau bicara tidak lancar

2. Tidak dapat mendengar atau pendengaran yang kurang
3. Curiga gangguan pendengaran
4. Riwayat prenatal seperti infeksi dalam kehamilan (TORCH),
mendapatkan pengobatan ototoksik
5. Riwayat perinatal seperti cara lahir tidak normal, saat lahir
tidak menangis, berat badannya yang tidak normal, umur
kelahiran yang tidak cukup bulan
6. Riwayat post natal seperti adanya riwayat kejang,
hiperbilirubinemia, infeksi TORCHs, campak, parotitis,
meningitis dan kelainan bawaan (genetik)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan lingkar kepala: mikrosefali atau hidrosefalus

2. Kelainan anatomi maksilofasial
3. Pemeriksaan telinga, daun telinga, liang telinga dan membran
timpani yang abnormal
23

Pemeriksaan fungsi koklea dan pendengaran :

1. Timpanometri (high frequency < 6 bulan)
2. Oto Acoustic Emission (OAE)
3. Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) click dan tone
burst
4. BERA hantaran tulang
5. Auditory Steady-State Response (ASSR)
6. Pemeriksaan Behavioral audiometry
KRITERIA DIAGNOSIS
Sesuai dengan kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
Tuli kongenital/Gangguan pendengaran pada bayi dan anak, dapat

berupa:
Speech and language development delay to hearing loss (ICD

10: F80.4)
Conductive hearing loss, bilateral (ICD 10: H90.0)
Conductive hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on

the contralateral side (ICD 10: H90.1)
Conductive hearing loss, unilateral, right ear, with unrestricted

Conductive hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted

Conductive hearing loss, unspecified (ICD10: H90.2)
Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3)
Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing

on the contralateral side (ICD10: H90.4)
Sensorineural hearing loss, unilateral, right ear, with

unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4)
Sensorineural hearing loss, unilateral, left ear, with unrestricted

DIAGNOSIS BANDING
Neuropati Auditori, ADHD, Autism, CAPD, afasia, retardasi mental,

disleksia, gangguan komunikasi (keterlambatan perkembangan
lainnya)
TERAPI
1. Tentukan usia sesuai maturasi yang tepat (prematur/ cukup

bulan/usia koreksi)
2. Penilaian perkembangan mendengar dan wicara serta
perkembangan motorik
3. Evaluasi faktor risiko ketulian, termasuk kemungkinan adanya
sindroma yang berhubungan dengan ketulian
24

4. Konsul dokter spesialis anak (tumbuh kembang), neurologi anak
5. Bila diperlukan konsul dokter spesialis mata, jantung, dan
psikolog/psikiatri anak
6. Pemeriksaan genetik jika diperlukan
7. Habilitasi :
Alat Bantu Dengar (ABD) (ICD 9CM: 95.48)
Implan koklea (ICD 9CM: 20.98)
8. Terapi wicara (ICD 9CM : 93.74)

9. Terapi mendengar (ICD 9CM : 93.74)
EDUKASI
PROGNOSIS
Taman latihan & observasi/ PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
Edukasi orang tua

PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI THT-KOMUNITAS PERHATI-KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Hodgson WR. Testing infants and young children. In: Handbook

of Clinical Audiology. Katz JK. 5th edition. William and Wilkins,
Baltimore, 2002.
2. Gelfand SA. Assessment of Infant and Children. In: Essentials of
Audiology. 2nd edition Thieme, New York, Stutgart, 2001: p.
377-96
3. Diefendorf AO. Detection and Assessment of Hearing Loss in
Infant and Children. In: Handbook of clinical audiology. Katz JK.
Ed 5th edition. William and Wilkins, Baltimore, 2002: p. 440-65.
4. Rehm HL. Genetic hearing loss. In: Pediatric audiology. 1st
edition. Thieme, New York, 2008: p. 13-25.
5. Alexiades G. Medical evaluation and management of hearing
loss in children. In: Pediatric audiology. 1st edition. Thieme,
New York, 2008: p. 25-31.
6. Lee KJ. Congenital hearing loss. In: Essential otolaryngology
head and neck surgery. Ninth edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. New York, 2008: p. 135-62.
7. Wetmore RF. Pediatric otolaryngology. In: the requisites in
pediatric. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2007: p. 66.

25

NAMA PENYAKIT
SERUMEN IMPAKSI
Impacted cerumen (ICD 10: H61.2)
DEFINISI
Serumen merupakan produk campuran dari sekresi kelenjar

sebasea dan kelenjar keringat apokrin, sel-sel epitel, yang
merupakan hal yang normal ada di liang telinga. Serumen
bermigrasi ke lateral dengan kecepatan 2 mm per bulan.
Serumen impaksi adalah serumen yang terkumpul di dalam liang
telinga sehingga menimbulkan gejala yang dikeluhkan, dan
menghalangi pemeriksaan liang telinga, membran telinga atau
sistem audiovestibular. Terkumpulnya serumen ini bisa menyumbat
sebagian atau total liang telinga.
ANAMNESIS
Asimptomatik, sensasi telinga penuh, tinitus, nyeri telinga, gatal

telinga, penurunan pendengaran, vertigo.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dengan otoskopi atau lampu kepala :
Di dalam liang teliga tampak kumpulan serumen berwarna

coklat kehitaman yang bercampur dengan epital skuamosa
yang biasanya membentuk seperti bola.
Liang telinga biasanya normal atau dapat disertai otitis

eksterna.
Penuruan pendengaran bisa berkisar antar 5-40 dB, tergantung

derajat sumbatan serumen di liang telinga
Faktor modifikasi yang perlu diperhatikan karena

mempengaruhi teknik penatalaksanaan yaitu membran
timpani perforasi, stenosis liang telinga, eksotosis, diabetes
melitus, imunokompromise, dan dalam terapi antikoagulan.
Mikroskop atau endoskopi telinga bila diperlukan
Audiometri (atas indikasi)
KRITERIA DIAGNOSIS
Sesuai dengan kriteria anamnesis dan pemeriksaan fisik
DIAGNOSIS KERJA
Serumen/impacted cerumen (ICD 10: 61.2)
DIAGNOSIS BANDING
Kolesteatom Eksterna/ Keratosis obturans (ICD 10: H60.4)
TERAPI
Bahan pelunak serumen:

o
Berbahan dasar air (water based): Hidrogen peroksida

(H2O2) 3%, Asam asetat 2%, Natrium bikarbonat 10%,
air (H2O), dan Natrium klorida (NaCl) 0,9%.
26
EDUKASI
PROGNOSIS
Berbahan dasar bukan air / bukan minyak (non-water

based /non-oil based): Gliserol, Karbogliserin 10%.
Berbahan dasar minyak: minyak kelapa (murni), minyak

zaitun (murni), minyak almond (murni).
Irigasi DAN / ATAU (ICD 9 CM: 96.52)
Penghisapan (suctioning) DAN / ATAU
Ekstraksi manual (ICD 9 CM: 96.52)
Menjelaskan diagnosis penyakit.
Menjelaskan pilihan rencana tatalaksana dan alasan pemilihan

tatalaksana.
Tidak boleh melakukan pembersihan telinga sendiri dengan

cotton bud, karena pada dasarnya serumen akan keluar sendiri.
Pada individu dengan serumen padat, disarankan kontrol

teratur 2-4 kali setahun untuk pembersihan telinga
Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI OTOLOGI PERHATI-KL
DAFTAR RUJUKAN
1. Rolans PS, Smith TL, Shwartz SR, et al. Clnical practice guideline:
cerumen impaction. Otolaryngoh head and neck surg 2008;139:
S1-S21
2. Mc Carter DF, et.al. Cerumen Impaction. Am Fam Physician
2007;75:1523-28
3. Menner LA. A pocket guide to the ear. Thieme, 2003
4. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan Telinga Tengah. Dalam :
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Buku
ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi
ke enam. Jakarta: FKUI; 2007. Hal
27

Panduan Praktik Klinik Tindakan PP PERHATI-KL


Bronkoskopi
Canalith Repositional Therapy (CRT)
Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
Trakeostomi

Biopsi/Eksplorasi Nasofaring
Tes Cukit Kulit
Implan Koklea
Ekstraksi Serumen

28
NAMA TINDAKAN
DEFINISI
INDIKASI
BRONKOSKOPI KAKU
Removal of intraluminal foreign body from trachea and

bronchus without incision (ICD 9 CM : 98.15)
Bronkoskopi eksplorasi : other broncoscopy (ICD 9 CM : 33.23)
Bronkoskopi kaku adalah prosedur tindakan untuk memvisualisasi

trakea dan bronkus menggunakan bronkoskop kaku.
1. Benda asing laring (ICD 10: T17.3)
2. Benda asing trakea (ICD 10: T17.4)
3. Benda asing bronkus (ICD 10: T17.5)
4. Tumor trakea (ICD 10: D14.2)
5. Tumor bronkus (ICD 10: D14.3)
6. Retensi sekret (ICD 10: R09.3)
7. Fistula trakeo-eosfagus (ICD 10: Q39.1-2)
8. Stenosis trakea (ICD 10: J98)
9. Hemoptisis (ICD 10 : R04)
KONTRA INDIKASI
Relatif:
1. Aneurisma aorta
2. Gangguan hemodinamik
3. Gangguan pembekuan darah
4. Infeksi saluran pernapasan atas
5. Gangguan fungsi jantung dan paru
PERSIAPAN
A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas

1. Penjelasan operasi dan kemungkinan komplikasi yang dapat
terjadi.
2. Ijin Operasi
3. Ijin Pembiusan
4. Konsul : Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi
(atas indikasi)
Pemeriksaan darah tepi lengkap
PT dan APTT
Atas indikasi: SGOT, SGPT , ureum dan kreatinin darah,

gula darah sewaktu
6. Pemeriksaan Radiologi:
Foto servikal atau toraks PA dan lateral

29
Foto toraks/abdomen soft tissue AP/lateral
Tomografi komputer servikal/toraks atas indikasi
7. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum bronkoskopi

B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI

1. Antifog (61016C)
2. Alkohol 70% 25 ml
3. Kapas
4. Kassa steril 1 pack
5. Lidokain efedrin 2% atau xylometazoline 1% tetes atau
oxymetazoline 1% tetes
6. Botol kaca kecil, cairan formalin untuk jaringan biopsi dan
pemeriksaan patologi anatomi

A. ALAT
Pastikan kelengkapan peralatan bronkoskopi telah tersedia
dan lengkap, yaitu:
1.
2.
3.
4.
Bronkoskop
Bronchoscope tube universal size no 8.5 (10318B)
Bronchoscope tube 43 cm size no 7.5 (10318C)
Bronchoscope tube 30 cm size no 3.5 (61339CD)
Bronchoscope universal (61318B-)
Laringoskop
Handle laryngoscope (8575KA)
Blade laryngoscope (8539B)
Teleskop
Telescope Hopkins0 5,5 mm 53 cm (12015AA)
Telescope Hopkins 30 5,5 mm 50 cm (103208A)
Telescope Hopkins 90 5,5 mm 50 cm (10320DA)
Forsep ekstraksi sesuai dengan jenis benda asing
Forcep for peanut 2 mm 36 cm (10371K)
Forcep Alligator 2,5 mm 55 cm (10370HL)
Forcep universal (10366U)
Scissor forcep straight 2,5 mm 55 cm (10366S)
Optical forcep for peanut (10350KF)
Optical forcep for biopsy (10350L)
Optical forcep for stent (10350ST)

30
5.
C. PETUGAS
Asesoris
Glass window plug (103148M)
Rubber telescope guide (103148N)
Adaptor for respirator (10924D)
Plug for ventilation attach (10924E)
Suction tube diameter 4 mm 50 cm (10381A)
Rigid suction tube with thumb controll (10383A)
Cotton carrier 50 cm (10384A)
Prismatic light deflector (10101FA)
Fiber optic light carrier 50 cm (12061A)
Y fiber optic light cable 180 cm diameter 3,5 mm

(495UD)
6.
Light source with Xenon Lamp
7.
Camera system dan monitor
8.
Mobile x-ray (C-arm) jika diperlukan
1. Dokter Spesialis THT-KL yang mempunyai kewenangan klinis

2. PPDS Sp.1 THT-KL yang mempunyai kewenangan klinis sesuai
tingkat kompetensi pendidikannya
3. Perawat kamar operasi THT-KL yang mempunyai kewenangan
klinis
4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis
5. Operator radiografi yang mempunyai kewenangan klinis
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign in
3. Time out
4. Menggunakan anestesi umum, narkose harus dalam dan
napas spontan
5. Penderita terlentang di atas meja operasi, seorang asisten
membantu memegang dan mengatur posisi kepala ekstensi
maksimal dengan bahu diganjal
6. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala
7. Tentukan teknik bronkoskopi :
A. Teknik Bronkoskopi/Trakeoskopi dengan Laringoskop
lurus
a. Laringoskop dengan Removable slide dipegang dengan
tangan kiri kemudian dimasukkan, (sementara gigi atas
dan bawah dilindungi), sampai terlihat rima glotis.
b. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan, dan
31
dimasukkan dengan bantuan laringoskop sampai

mendekati rima glotis, posisi bronkoskop diputar ke
kanan 900 sampai melewati pita suara. Kemudian posisi
bronkoskop diputar kembali ke posisi semula.
c. Laringoskop dikeluarkan sehingga hanya bronkoskop yang
tertinggal dan bagian distal bronkoskop dipegang dengan
tangan kiri seperti memegang pensil.
d. Setelah bronkoskop masuk ke lumen trakea, anestesi dan
oksigen disambung pada bronkoskop (Holinger
Ventilation Bronchoscope)
e. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass
window plug) bila tanpa teleskop
f.
Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup karet

(Rubber telecope guide) dan memasang teleskop 0 untuk
visualisasi lumen trakea dan bronkus
g. Bronkoskopi dimasukkan ke distal dengan mendorong

menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan
karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil
dilakukan evaluasi trakea
h. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi
kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi
muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan
i.
Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik

kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi
membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan.
j.
Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus

dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda
asing berukuran kecil dapat dikeluarkan dengan
forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing
berukuran besar maka dikeluarkan bersama-sama dengan
bronkoskop.
k. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang

untuk evaluasi seperti teknik diatas

B. Teknik Bronkoskopi/Trakeoskopi tanpa Laringoskop lurus
a. Posisi kepala difleksikan, bronkoskop dipegang dengan
tangan kanan seperti memegang pensil dimasukkan ke
rongga mulut pada garis tengah sampai terlihat epiglotis.
b. Bronkoskop lewat dibawah epiglotis hingga tampak rima
glotis kemudian kepala diekstensikan. Sesaat sebelum
bronkoskop masuk melalui rima glotis, posisi bronkoskop
diputar 900 ke kanan, kemudian didorong masuk
melewati pita suara.
c. Setelah bronkoskop masuk ke dalam lumen trakea, posisi
bronkoskop diputar 900 ke kiri (ke posisi semula). Kepala
32
lebih ekstensi saat bronkoskop melewati trakea

d. Bronkoskop disambungkan dengan anestesi dan oksigen
(Holinger Ventilation Bronchoscope) setelah berada di
trakea
e. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass
window plug) bila tanpa menggunakan teleskop
f.
Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup karet

(Rubber telecope guide) dan memasang teleskop 0 untuk
visualisasi lumen trakea dan bronkus
g. Bronkoskopi dimasukkan ke distal dengan mendorong

menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan
karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil
dilakukan evaluasi trakea
h. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi
kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi
muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan
i.
Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik

kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi
membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan.
j.
Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus

dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda
asing berukuran kecil dapat dikeluarkan dengan
forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing
berukuran besar maka dikeluarkan bersama-sama dengan
bronkoskop
k. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang

untuk evaluasi seperti teknik diatas
8. Operasi selesai
9. Sign out
PASCA PROSEDUR TINDAKAN
1. Evaluasi Outcome:
Tidak ada lesi pada pita suara
Tidak perdarahan aktif
Tidak ada lesi, laserasi atau perforasi pada mukosa
Tidak ada benda asing tersisa
Tidak ada komplikasi pneumotoraks
Tidak ada komplikasi atelektasis
Tidak ada komplikasi pneumonia
2. Tindakan pasca operasi:
Perawatan ICU 1-2 hari untuk observasi, bila perbaikan

dapat dipindahkan ke ruang perawatan biasa 1-2 hari.
Dilakukan foto toraks bila perlu

33
3. Medikamentosa pasca keluar ICU:

a. Deksametason dosis tunggal intraoperatif injeksi
b. Antibiotika: amoksisilin klavulanat selama 3 hari
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-ESOFAGOLOGI PERHATI-KL
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Bronkoskopi tanpa komplikasi selesai dalam waktu 120 menit

Target:
80% bronkoskopi tanpa komplikasi selesai dalam waktu 120 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and

Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188, 1015.
2. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of
the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders
Company, 1959; pp. 728-38.
3. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1950; pp. 264-67.
4. Warren KY., Ellen MF., Ingestion Injury and Foreign Bodies in
the Aerodigestive Tract. In: Baileys Head & Neck Surgery,
Otolaryngology. Baltimore: M.D. Lippincott Williams & Wilkins,
2014; pp. 1399-1408
5. Marshall ES., Mark RE., Bronchology. In: Ballengers
Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: B.C.
Dekker, 2009;pp. 963-973
34
NAMA TINDAKAN
CANALITH REPOSITIONAL THERAPY/CRT (ICD9 CM: 93.89)
DEFINISI
Reposisi kanalit adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk

mengembalikan canalit yang terdapat di dalam kanalis
semisirkularis posterior (KSSP) atau kanalis semisirkularis anterior
(KSSA) atau kanalis semisirkularis lateralis (KSSL) masuk kembali ke
dalam utrikulus.
INDIKASI
Benign Paroximal Positional Vertigo/BPPV (ICD 10: H81.1 )
KONTRA INDIKASI
Pasien geriatri
Wanita hamil
Pasien dengan fraktur yang tidak diperbolehkan untuk

berbaring dengan cepat atau berguling kiri-kanan
Ketidakstabilan, operasi atau fraktur pada leher
Riwayat diseksi tulang vertebra atau penyakit karotis unstable
Pasca retinal detachment
PERSIAPAN
A. PASIEN

1. Penjelasan teknik dan kemungkinan komplikasi yang dapat
terjadi.
2. Pada pasien tertentu dapat diberikan obat antiemetik sebelum
tindakan
B. BAHAN DAN ALAT
1. Meja periksa
2. Kaca mata Frenzel
3. Obat antiemetik
4. Vibrator
C. PETUGAS

3. Perawat poliklinik yang mempunyai kewenangan klinis
PROSEDUR
A. Manuver Epley :
1. Pasien duduk pada tempat tidur periksa menghadap
ujung meja dengan pemeriksa berdiri pada sisi yang
akan ditatalaksana dan asisten berdiri pada sisi
berlawanan
2. Posisi duduk pasien harus diposisikan sehingga bahunya
bertemu dengan ujung tempat tidur ketika berbaring
3. Pemeriksa memegang kepala pasien dan menolehkan
45 derajat ke sisi sakit. Pemeriksa dapat berdiri di
samping belakang atau di samping depan pasien.
35
4. Pasien kemudian direbahkan dengan tetap

mempertahankan posisi kepala menoleh 45 derajat dan
ujung kepala mengarah ke lantai. Posisi dipertahankan
hingga nistagmus atau vertigo hilang.
5. Pemeriksa pindah ke ujung atas meja periksa kemudian
memutar kepala pasien 90 derajat menjauh dari sisi
sakit sehingga kepala menoleh 45 derajat pada sisi yang
berlawanan.
6. Asisten membantu pasien berguling ke sisi sehat dengan
pemeriksa tetap mempertahankan kepala pasien 45
derajat sehingga wajah pasien menghadap 45 derajat ke
lantai. Pertahankan posisi hingga nistagmus atau vertigo
hilang.
7. Pasien diminta untuk menggerakkan kedua kakinya
disamping meja periksa, pemeriksa pindah ke belakang
pasien dengan tetap mempertahankan kepala pasien.
Pasien kemudian diminta bangkit sehingga menjadi
posisi duduk dengan posisi kepala tetap 45 derajat.
8. Selanjutnya, gerakkan kepala hingga lurus dan
menunduk kepala kemudian
B. Manuver Semont
1. Pasien duduk menghadap pemeriksa pada sisi meja
periksa. Untuk menggambarkan teknik yang dilakukan,
berikut teknik untuk telinga kanan sedangkan untuk
telinga kiri lakukan arah prosedur secara terbalik pada
masing-masing langkah.
2. Pemeriksa memegang kepala pasien dan menengokkan
kepala 45 derajat pada sisi kiri.
3. Pasien dengan cepat berbaring pada bahu kanan, kepala
tetap dipertahankan 45 derajat ke sisi kiri. Pertahankan
posisi hingga nistagmus atau vertigo hilang.
4. Pasien kemudian berbaring dengan cepat dari bahu
kanan ke bahu kiri dengan tetap mempertahankan
kepala 45 derajat ke sisi kiri. Pertahankan posisi hingga
vertigo dan nistagmus hilang.
5. Pasien kemudian ke posisi duduk dengan kepala tetap
menengok 45 derajat ke sisi kiri
C. Metode Barbecue roll
1. Pasien dalam posisi terlentang dengan kepala menoleh
45 derajat pada sisi sakit.
2. Berguling ke sisi sehat 90 derajat kemudian berguling 90
derajat sehingga posisi telengkup. Kemudian berguling
90 derajat lagi dan selanjutnya berguling lagi 90 derajat
sehingga posisi terlentang seperti awal.
3. Setiap perpindahan posisi usahakan berhenti 30 detik.
36
1. Edukasi pasca tindakan
Tidur dengan posisi kepala 30 derajat dan tidak tidur

dengan posisi miring pada telinga sakit
2. Medikamentosa :
Obat obat supresi vestibuler seperti betahistin, dll
Obat obat anti emetik
2. Evaluasi outcome : vertigo hilang

3. Diet : tidak ada diet khusus (disesuaikan dengan kondisi pasien)
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI PERHATI-KL
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Angka kesembuhan BPPV setelah satu minggu terapi > 90%
DAFTAR RUJUKAN
1. Niccio C, Myrelly K, Ribeiro OBDF, Vanessa R, Freitas DM,

Maria L, et al. Vertiginous Symptoms and Objective Measures
of Postural Balance in Elderly People with Benign Paroxysmal
Positional Vertigo Submitted to the Epley Maneuver. Int Arch
Otorhinolaryngol. 2016;20:6168.
2. Korn GP, Dorigueto RS, Ganana MM, Helena H. Repeated
Epleys maneuver in the same session in benign positional
paroxysmal vertigo Gustavo. Rev Bras Otorrinolaringol.
2007;73(4):5339.
3. Helminski JO. Effectiveness of the Canalith Repositioning
Procedure in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. Physical Therapy Journal. 2014;94(10):137382.
4. Gans RE, Gans RE, Ph D. Treatment Efficacy of Benign
Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ) with Canalith
Repositioning Maneuver and Semont Liberatory Maneuver in
376 Patients Treatment Efficacy of Benign Paroxysmal
Positional Vertigo ( BPPV ) with Canalith Repositioning
Maneuver and Semont Libera tory Maneuver in 376 Patients.
SEMINARS IN HEARING. 2002;23(2):129-142.
5. Springate R. Recherche Manuvre de dplacement de la
canalolithiase paroxysmal positional vertigo. Canadian Family
Physician. 2007;53:1048-1053
6. Manuscript A. NIH Public Access. 2013;45(5):92540.
7. Gaur S, Awasthi SK, Kumar S, Bhadouriya S, Saxena R, Pathak
VK, et al. Efficacy of Epley s Maneuver in Treating BPPV
Patients: A Prospective Observational Study. International
Journal of Otolaryngology. 2015:1-5.
8. Luis J, Moreno B, Muoz RC, Balboa IV, Matos YR, Lucia O, et
37
al. Effectiveness of the Epley s maneuver performed in

primary care to treat posterior canal benign paroxysmal
positional vertigo: study protocol for a randomized controlled
trial. Balvi Moreno et al triala 2014;15:179.
9. Papacharalampous GX, Vlastarakos P V, Kotsis GP, Davilis D,
Manolopoulos L. The Role of Postural Restrictions after BPPV
Treatment: Real Effect on Successful Treatment and BPPV s
Recurrence Rates. International Journal of Otolaryngology.
2012;1-5.
10. Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. Effectiveness of
Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign
Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. American
Physical Therapy Association. 2010;90(5):66378.

38
NAMA TINDAKAN
DEFINISI
INDIKASI
OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION/ORIF
Open reduction of malar and zygomatic fracture (ICD 9CM:

76.72)
Open reduction of maxillary fracture (ICD 9CM: 76.73)
Open reduction of mandibular fracture (ICD 9CM: 76.76)
Other open reduction of facial fracture (ICD 9CM: 76.79)
ORIF adalah tindakan pembedahan untuk mereposisi tulang yang

patah kembali ke posisi yang normal, dan dilakukan fiksasi internal
tulang yang patah dengan menggunakan plate and screw agar
memperoleh osteosintesis di antara patahan tulang sehingga
penyembuhan luka pada tulang yang patah dapat berjalan dengan
baik dan stabil.
1. Wajah asimetris
2. Gangguan fungsi mengunyah
3. Gangguan fungsi pernapasan
4. Gangguan penglihatan
5. Maloklusi
6. Trismus
Pada kasus trauma wajah dan maksilofasial :
Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10: S 02.4)
Fracture of other skull and facial bones (ICD 10: S 02.8)
Fracture of skull and facial bones, part unspecified (ICD 10:
S02.9)
KONTRA INDIKASI
Relatif:
1. Penurunan kesadaran
2. Keadaan umum tidak stabil (tekanan darah, nadi, pernapasan
dan suhu).
3. Gangguan hemodinamik
4. Gangguan pembekuan darah
5. Infeksi saluran pernapasan atas
6. Gangguan fungsi jantung dan paru
PERSIAPAN
39
A. PASIEN

terjadi.
2. Ijin Operasi
3. Ijin Pembiusan
4. Konsul : Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi
(atas indikasi)
PT dan APTT
Atas indikasi: SGOT, SGPT , ureum dan kreatinin darah,

gula darah sewaktu, elektrolit
Foto polos sinus paranasal : posisi Waters
Foto kepala lateral maupun servikal lateral
Tomografi komputer sinus paranasal dan wajah 3

dimensi
Rontgen toraks
7. Lain-lain : EKG bila perlu

8. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum ORIF
B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI :
Plate and screw yang akan digunakan sesuai lokasi

fraktur (plate 1.2mm, 1.6mm, 2.0mm, 2.4mm, screw
4mm, 5mm, 6mm, 8mm, bentuk plate L,Y,T dan
I)
Wire dan Arch Bar
Larutan betadine 100 mL
Alkohol 70% 25 mL
Epinefrin : NaCl 0.9% = 1: 200.000
Kassa depper tonsil 4 pack (@5 buah)
Kasa steril 1 pack (@ 5 lembar)
Benang vicryl 4.0
Benang prolene 4.0 atau 5.0
Tampon hidung Poly vynil Acetat (PVA)
Pisau Bisturi
Spuit disposible 5 cc, 3 cc

40
Plester
Selang NGT sesuai kondisi jika diperlukan

B. ALAT
C. PETUGAS
Plate dan screw handling
Respatorium/elevator
Drill/bor
Pinset
Birkett Artery forcep
Negus Artery forcep
Gunting Jaringan
Rowe hook
Rowe forcep
Needle holder
Blade Holder
Chisel
Hammer
Langenback
Lampu kepala
Mesin suction dan selang suction
Kauter jika diperlukan

3. Perawat kamar operasi THT-KL yang mempunyai kewenangan
klinis
41
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign in
3. Time out
4. Menggunakan anestesi umum,
5. Penderita terlentang di atas meja operasi.
6. Tindakan A dan antiseptik lapangan operasi baik untuk area
rongga mulut maupun wajah pasien.
7. Setelah penandaan dan infiltrasi sempurna dilakukan insisi
sesuai penandaan dan perencanaan gambar.
8. Dilakukan insisi pada sublabial/subsilia/bikoronal yang
diekstensikan tergantung posisi dan daerah fraktur.
9. Dilakukan diseksi secara tumpul hingga periosteum,
periosteum dipisahkan dari tulang sehingga tercapai maksila
degloving (seluruh os maksila terpapar berikut daerah garis
frakturnya), lalu dilakukan reposisi dan fiksasi dengan internal
fiksasi yang stabil sepanjang garis fraktur.
10. Dilakukan pemasangan plate and screw pada daerah fraktur,
dilakukan mobilisasi awal untuk mengevaluasi dan mencapai
oklusi yang optimal,
11. Dilakukan perawatan perdarahan dengan memperhatikan
jaringan lunak dan mempreservasi suplai neurovascular di
daerah operasi.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis, dilakukan penutupan
luka dengan menggunakan verban tekan.
13. Operasi selesai
14. Sign out
Tanda vital baik
Tidak perdarahan aktif
Tidak ada komplikasi : perdarahan, anemia, obstruksi

jalan nafas, cedera saraf, kebocoran cairan otak, trauma
periorbita, maloklusi, gangguan gerakan bola mata,
infeksi, dan syok
2. Perawatan pasca tindakan
Perawatan pasca tindakan selama 5 hari
Pemeriksaan radiologi pasca operasi
Kompres dingin
42
Lepas tampon setelah 2 hari jika terdapat rekonstruksi

hidung
Diet lunak per oral atau cair per NGT
Menjaga higiene mulut
3. Medikamentosa :
Antibiotika : Seftriakson injeksi (dosis disesuaikan)
Analgetik parasetamol (dosis disesuaikan)
Transamin injeksi (dosis disesuaikan)
Vitamin K injeksi (dosis disesuaikan)
Ranitidin injeksi (dosis disesuaikan)
Terapi pulang : antibiotika (Amiokxillin Klavulanat 3 x 625

mg atau Klindamisin 3 x 300mg), analgetik (Paracetamol
3x500mg atau Calcium Diklofenak 2x 50 mg)
TINGKAT EVIDENS
II
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI PERHATI-KL
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
ORIF tanpa komplikasi dapat selesai dalam waktu 180 menit.

Target:
80% ORIF tanpa penyulit selesai dalam waktu 120 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Stack Jr BC. Ruggiero FP. Midface Fracture. In: Johnson JT,

Rosen CA eds. Baileys Head and Neck Surgery-Otolaryngology
Vol 1. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia.
2014:1209-24.
2. Doerr TD, Mathog RH. Le Fort Fractures (Maxillary fractures).
In: Papel ID, Frodel JL eds. Facial Plastic and Reconstructive
Surgery. Thieme. New York. 2008: 991-1000.
3. Loyo M, Boahene KDO. Maxillary and Mandibular. In : Sclafani
AP. Sataloffs Comprehensive Textbook Of Otolaryngology
Head and Neck Surgery Vol. 3. Jaypee. New Delhi. 2016: 947-
961.
4. Banks P, Brown A. Fractures of the facial skeleton. Wright;
2001

43
NAMA TINDAKAN
TRAKEOSTOMI
Transient tracheostomy (ICD 9CM: 31.1)
DEFINISI
Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada trakea bagian

anterior
INDIKASI
1. Mengatasi sumbatan jalan napas atas (acute respiratory

failure) (ICD 10 : J96.0) yang dapat disebabkan oleh :
a. Infeksi saluran napas, seperti : epiglotitis akut,
laringotrakeobronkitis akut)
b. Trauma daerah kepala leher
c. Tumor jinak maupun ganas daerah faring, laring, esofagus
d. Kelainan kongenital saluran napas atas
e. Paralisis abduktor bilateral
f.
Benda asing di laring
2. Mengeluarkan sekret dari saluran

(bronkopnemoni, bronkiektasis, koma)
trakeobronkial
3. Menunjang pemberian napas bantuan/ventilasi mekanik

(emfisema paru, paralisis otot napas)
4. Tidak dapat dilakukan intubasi pada prosedur anestasi umum
(operasi bedah daerah kepala leher, kelumpuhan laring)
KONTRA INDIKASI
1. Masa di mediastinum/toraks
2. Gangguan pembekuan darah (relatif)
PERSIAPAN
A. PASIEN

terjadi.
2. Ijin Operasi
3. Ijin Pembiusan
4. Konsul :
Anestesi : untuk intubasi atau bantuan ventilasi
Anak : bila usia di bawah 18 tahun atas indikasi
Penyakit Dalam : bila usia di atas 18 tahun atas indikasi
Kardiologi : bila usia di atas 40 tahun atas indikasi
Analisa gas darah
PT dan APTT
44
Pemeriksaan tambahan atas indikasi
SGOT, SGPT
Ureum dan creatinin darah
Elektrolit
Gula darah sewaktu
Pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV (bila terdapat

kecurigaan)
6. Pemeriksaan Radiologi: (non emergency)
Foto Toraks
7. Elektrokardiografi (non emergency)

8. Pemeriksaan penunjang lain atas indikasi (non emergency)
9. Medikamentosa sebelum operasi : injeksi antibiotik profilaksis,
bila diperlukan kortikosteroid dan asam traneksamat
10. Puasa 6 jam sebelum operasi (non emergency)
B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI :
Kassa
Antiseptik
Lidokain
Sulfa atropin
Suction cateter
Pisau Bisturi
Disposible spuit
Benang jahit
Kanul trakea

B. ALAT
Trakeostomi set yang terdiri dari :
1. Drapping
2. Scalpel
3. Klem artery bengkok (mimimal 2 buah)
4. Gunting 1 buah
5. Pinset 1 buah
6. Hook langenbeck 1 pasang
7. Needle holder
45
C. PETUGAS

3. Perawat Kamar Operasi THT-KL yang mempunyai kewenangan
klinis
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign in
3. Time out
4. Trakeotomi dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun
umum.
5. Posisi penderita tidur telentang, kepala hiperekstensi
(punggung diganjal bantal).
6. Desinfeksi betadin daerah operasi dan sekitarnya, lapangan
operasi dipersempit dengan doek steril (drapping)
7. Infiltrasi lidokain epinefrin di daerah operasi untuk anestesi
dan vasokonstriksi.
8. Insisi secara vertikal (atau horisontal) pada pertengahan
antara kartilagi krikoid dan sternum, lapangan operasi
diperlebar dengan retraktor.
9. Insisi di garis tengah dipisahkan (diperdalam) lapis demi lapis
secara tumpul dg klem arteri, hati-hati terhadap vena jugularis
anterior, arteri tiroidea ima, kelenjar tiroid (ismus tiroid dapat
diklem dipotong selanjutnya diligasi/kauter atau disisihkan ke
atas atau ke bawah).
10. Identifikasi trakea dengan punksi percobaan (bila mengenai
lumen trakea ditandai udara/bubble masuk dalam spuit yang
terisi cairan).
11. Pada anak (pediatric tracheostomi) ring trakea dijahit kanan
dan kiri pada lokasi insisi trakea
12. Trakea diinsisi pada ring kedua dan ketiga dari arah inferior ke
superior (inferior bjorg flap) atau jenis insisi lain seperti
vertikal, horizontal, superior bjorg flap dan starplasti
13. Kanul trakea diinsersikan secara gentle dan dilakukan tes
benang (bila kanul trakea masuk dalam lumen trakea, maka
benang akan bergerak dihembus oleh udara pernapasan lewat
kanul).
14. Kanul trakea difiksasi dengan mengisi balon kanul, jahitan
pada kulit leher, dan pita leher.
15. Luka operasi yang terlalu lebar dapat dijahit secara longgar,
terakhir ditutup dengan kassa, dan kanul dalam dipasang.
16. Operasi selesai
46
17. Sign Out

Tidak ada stridor dan retraksi
Posisi kanul baik
Tidak ada perdarahan aktif
Tidak ada komplikasi emfisema subkutis
2. Rencana Perawatan
Penderita dirawat selama 2 hari.
Selama dirawat dilakukan perawatan kanul dan kanul

dalam serta observasi ada tidaknya komplikasi antara lain
dengan melakukan foto toraks bila ditemukan emfisema
subkutis.
Bila tidak ada komplikasi balon kanul dikempeskan setelah

4 jam
Jahitan fiksasi kulit leher diangkat setelah 1 minggu (rawat

jalan)
Penderita diedukasi cara perawatan kanul dan kanul dalam

serta tindakan pertama bila kanul buntu total atau salah
posisi.
3. Medikamentosa : antibiotik post operasi (Amiksilin 3 x 500mg

atau sefalosporin) dan mukolitik (Ambroksol/Karbosistein,
dosis disesuaikan) selama 5 hari
TINGKAT EVIDENS
II
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI LARING FARING PERHATI-KL
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Trakeostomi terintubasi tanpa penyulit selesai dalam waktu 15

menit.
Target :
90% trakeostomi tanpa penyulit selesai dalam waktu 15 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Myers EN. Tracheostomy. In : EN Myers, ed. Operative

Otolaryngology Head and Neck Surgery vol. 1. WB Saunders.
Philadelphia. 2014, pp. 293-305
2. Goldsmith AJ, Wynn R. Upper airway obstruction. In: Lucente
FE, Har-el.eds. Essential of otolaryngology 5th ed. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, 2004; 257-61.
3. Burkey BB. Airway Control and Laryngotracheal Stenosis in
Adults. In : JJ Ballenger, ed. Diseases of the Nose, Throat, Ear,
Head and Neck. 17th Ed. Lea & Febiger. Philadelphia. 2009, pp.
903-12
47
4. Kost KM. Tracheotomy & Intubation. In : BJ Bailey, et al., eds.

Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed.
Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014, pp. 908-944
5. Yu KCY. Airway Management & Tracheotomy. In : AK Lalwani,
ed. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head
and Neck Surgery. International Edition. McGraw-Hill, Boston,
2012. pp. 536-42
6. Woodson G. The Larynx. In : KJ Lee, ed. Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 10th Ed. McGraw-Hill,
New York. 2012, pp. 529-56
7. Bhatti, NI. Surgical Management of the Difficult Adult Airway.
In : Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed.
Philadelphia.2010.pp 122-29

48
NAMA TINDAKAN
BIOPSI NASOFARING/ EKPLORASI NASOFARING

Pharyangeal biopsy (ICD 9CM : 29.12)
DEFINISI
Suatu cara pengambilan contoh jaringan di daerah nasofaring untuk

pemeriksaan patologi/morfologi secara mikroskopis
INDIKASI
Memperoleh gambaran histopatologis jaringan tumor di nasofaring

untuk rencana terapi dan prognosis pasien.
KONTRA INDIKASI
Keadaan umum tidak memungkinkan untuk dilakukan biopsi
PERSIAPAN
A. PASIEN

terjadi (informed consent)
2. Ijin Operasi.
3. Ijin Pembiusan bila dibius
4. Usia >40 tahun, dilakukan pemeriksaan EKG
5. Konsul: Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi
bila diperlukan
Darah rutin
Waktu perdarahan, waktu pembekuan
SGOT, SGPT
Ureum dan Creatinin darah
Gula darah sewaktu
Foto toraks Posterior Anterior (PA)
8. Pasien dalam keadaan tidak puasa bila dilakukan bius lokal dan
puasa 6 jam sebelum operasi bila dilakukan bius umum
9. Tomografi komputer potongan aksial dan koronal setinggi
nasofaring sampai leher dengan kontras/Pencitraan Resonansi
Magnetik
B. BAHAN DAN ALAT
1. BAHAN:
Tampon/kapas
Lidokain ampul
Efedrin/adrenalin ampul
Kapas/tampon hidung adrenalin : lidokain = 1:4
Botol berisi formalin 4%
Lampu kepala
49
Xylocain spray 10%
2. ALAT:
C. PETUGAS
Endoskopi
Monitor
Light source
Lampu kepala
Biopsy cunam
Pinset bayonet
Suction hidung
Nasal spekulum

3. Perawat Kamar Operasi/poliklinik THT-KL yang mempunyai
kewenangan klinis
(bila dilakukan bius umum)
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign in
3. Time out
4. Pasien duduk tegak/Pasien terbaring dalam narkose umum di
meja operasi
5. Dilakukan tindakan a/antisepsis (alat steril, memakai sarung
tangan dan masker)
6. Tampon hidung dengan kapas efedrin-lidokain atau
penyemprotan/spray dengan anestesi lokal Xylocain 10%
mulai dari rongga hidung 1 semprotan dilanjutkan ke daerah
nasofaring 2 semprotan
7. Tampon adrenalin dimasukkan ke dalam hidung, dilakukan 2
kali masing-masing selama 5 menit. Sekret dan jaringan
nekrotik yang ada dibersihkan dengan suction
8. Dengan bantuan endoskopi, cunam biopsi dimasukkan
menyusuri dasar hidung, konka media, sampai dinding
belakang nasofaring diarahkan menuju massa tumor
9. Kemudian ujung forsep digeserkan ke samping mengikuti
dinding lateral sambil ditarik ke depan perlahan-lahan.
Penarikan forceps ke depan + 1 cm di belakang koana dan + 1
cm dari dinding posterior atau dicari daerah Fossa
Rossenmuller
50
10. Dilakukan pengambilan sebagian jaringan yang dicurigai

11. Jaringan tumor dimasukkan ke dalam botol berisi formalin
10%
12. Perdarahan dirawat dengan memasukkan kapas berisi cairan
vasokonstriktor
13. Pasien diberikan terapi analgetik dan antibiotika profilaksis
14. Bila masih terdapat perdarahan masif, dapat dilakukan
pemasangan tampon anterior
15. Operasi selesai
16. Sign out
1. Medikamentosa
Antibiotika oral: amoxicillin 3x500mg
Analgetika : asam mefenamat 3x500 mg
Lain-lain: Asam traneksamat
2. Evaluasi outcome :
Hasil operasi: didapatkan jaringan tumor
Komplikasi tindakan: nyeri, perdarahan
3. Tindak lanjut rawat jalan:
Kontrol setelah ada hasil biopsi atau 2 hari bila

dilakukan pemasangan tampon anterior
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ONKOLOGI KEPALA LEHER PERHATI-KL
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Biopsi nasofaring tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai

dalam 30 menit
Target :
80% biopsi nasofaring tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan
selesai dalam 30 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Anderson,M., Forsby,N., Klein, G.,Henle, W., 2007, Relationship

between the Epstein-Barr Viral and Undifferential
Nasopharyngeal Carcinoma: Corelated nucleic acid hybridation
and histopatological examination. Int.J. Cancer 20: 486-494.
2. Bernadette Brennan. 2009. Nasopharyngeal Carcinoma.
Orphanet J rare Disease. June 2009.
3. Christopher M Nutting , Christopher P Cottrill and William I
Wei. 2009. Tumors of the Nasopharynx in Principles and
Practice of Head and Neck Surgery and Oncology.; 2 nd ed.
51
Informa UK Ltd. 342 254

4. Ho-Sheng et al. 2009. Malignant nasopharyngeal
tumors.Chinese Journal of Cancer. Vol V. 2009
5. Lin HS. 2013. Malignant Nasopharyngeal Tumors. Review :
annals of Oncology. 2013
6. William IW, Daniel T.T.Chua, 2014. Nasopharyngeal Carcinoma.
BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery
Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins. Pp: 1875-97

52
NAMA TINDAKAN
TES KULIT TUSUK (SKIN PRICK TEST) (ICD 9 CM : 86.19)
DEFINISI
Tes kulit tusuk adalah tes alergi yang dilakukan secara epikutan
(epidermis) dengan menggunakan berbagai macam alergen untuk
membuktikan adanya suatu IgE spesifik terhadap alergen yang diuji
berdasarkan reaksi hipersensitifitas tipe I.
INDIKASI
Untuk mengetahui adanya rinitis alergi.
Untuk mengetahui adanya kausa alergi pada kasus polip nasi

refluks laringofaring, rinosinusitis, otitis media, stomatitis,
laringitis atau otitis eksterna, asma bronkhial.
KONTRAINDIKASI
Tidak ada kontraindikasi absolut

Kontra indikasi relatif : riwayat syok anafilaksis
PERSIAPAN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :
A. PASIEN
1. Penjelasan tindakan dan kemungkinan komplikasi yang dapat

terjadi.
2. Ijin tindakan
3. Tidak minum obat anti histamin minimal 7 hari
B. BAHAN DAN ALAT
A. BAHAN HABIS PAKAI
Kapas
Alkohol
Jarum steril no.26
Ekstrak alergen
B. ALAT
C. PETUGAS
Spidol
tissue

PROSEDUR
1. Desinfeksi bagian volar lengan bawah yang akan dilakukan tes

dengan kapas alcohol 70%.
2. Gambar kotak-kotak dengan spidol yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah alergen yang akan dites.
3. Tambahkan kotak untuk kontrol negatif dan kontrol positif
pada setiap tes.
4. Tiap kotak diberi nomor sesuai dengan penomoran jenis
alergen, selanjutnya kotak tersebut ditetesi dengan alergen
masing-masing.
53
5. kemudian dilakukan cukit pada masing-masing kotak dengan

menggunakan jarum steril no.26 dengan sudut kemiringan
45 pada epidermis.
6. Lakukan pembacaan hasil setelah 15 menit dengan mengukur
diameter horizontal dan vertikal dari bintul (wheal) yang
terjadi.
7. Setelah itu penderita tetap dipantau selama 10 menit untuk
melihat ada tidaknya efek samping.
PASCA PROSEDUR TINDAKAN Intepretasi :
Dengan mengukur diameter bintul vertikal dan horizontal
a. Negatif
: Tidak ada reaksi
b. Positif satu
: 1 mm di atas kontrol negatif
c.
Positif dua
: 1 3 mm di atas kontrol negatif
d. Positif tiga
: 3 5 mm di atas kontrol negatif
e. Positif empat
: >5 mm di atas kontrol negatif
Dikatakan hasil tes kulit tusuk positif, bila hasil minimal positif 3.
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
KELOMPOK STUDI ALERGI IMUNOLOGI PERHATI-KL
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Tes cukit kulit tanpa komplikasi selesai dalam waktu 30 menit

Target:
80% tes cukit kulit komplikasi selesai dalam waktu 30 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis

and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5
Suppl):S147-334.
54
NAMA TINDAKAN
IMPLAN KOKLEA / IMPLANTASI KOKLEA

Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, not
otherwise specified (ICD 9CM: 20.96)
Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, multiple
channel (ICD 9CM: 20.98)
DEFINISI
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN
A. PASIEN
Implan Koklea/Implantasi koklea adalah tindakan operasi

memasang alat bantu mendengar yang berfungsi menggantikan sel
rambut dalam koklea untuk mengubah energi mekanik suara
menjadi energi listrik yang dapat dihantarkan ke pusat
pendengaran di serebrum.
Tuli sensorineural bilateral derajat berat hingga sangat berat

kongenital atau didapat (ICD 10: H90.3)
Tuli sensorineural unilateral derajat berat hingga sangat berat

kongenital atau didapat (ICD 10: H90.4)
Presbiakusis (ICD 10: H91.1)
Aplasia koklea.
Infeksi aktif (atau didapatkan pus) di telinga tengah.
Keadaan umum pasien yang buruk atau gangguan sistemik

yang berat (sehingga meningkatkan risiko komplikasi kematian
akibat operasi).

1. Konsultasi spesialis THT Sub Spesialisasi Otologi (selaku
operator)
2. Konsultasi spesialis THT Subc Spesialisasi Neurotologi ATAU
THT Komunitas (selaku ahli audiologi)
3. Konsultasi disiplin ilmu terkait:
Spesialis Ilmu Kesehatan Anak ATAU Spesialis Ilmu

Penyakit Dalam
Sub spesialis Neurologi Anak (atas indikasi)
Spesialis Neurologi
Sub spesialis psikiatri anak ATAU psikolog anak (atas

indikasi)
Spesialis Radiologi
Spesialis Anestesiologi
Audio-Verbal Therapist (AVT)

55
4.
Pekerja sosial
Surat Ijin Operasi
5. Surat Ijin Pembiusan

Foto Thorax Posterior Anterior (PA)
CT scan tulang temporal resolusi tinggi, posisi aksial

dan koronal, tanpa kontras, tebal potongan 0.6 mm
MRI telinga dalam atau koklea tanpa kontras
7. Vaksinasi pencegahan meningitis terhadap kuman

pneumokokus: Prevnar DAN / ATAU Pnemovax minimal 2
minggu sebelum operasi.
8. Pemeriksaan laboratorium minimal 1 minggu sebelum operasi:
SGOT dan SGPT
Ureum dan Creatinin darah
Gula darah sewaktu
Skrining pembekuan darah: BT, CT, PT, APTT.
9. Hasil pemeriksaan oto-mikroskopi ATAU oto-endoskopi

10. Persiapan menjelang pelaksanaan operasi:
Mencukur rambut kepala daerah belakang telinga

selebar 2-3 cm di luar garis batas rambut kepala
Mandi dan keramas dengan larutan antiseptik
Puasa (minimal) 6 jam sebelum operasi
Obat-obatan pre-medikasi THT: antibiotik profilaksis

Cefazolin (20-40mg/KgBB/hari, dibagi menjadi 2 kali
pemberian ATAU Ceftriaxone 20-80mg/KgBB/hari,
dibagi menjadi 2 kali pemberian DAN Dexametason
0,5mg/KgBB/hari ATAU Methyl-prednisolon 1mg/
KgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal 30 menit
sebelum insisi.
11. Hasil pemeriksaan fungsi pendengaran:
Oto-acoustic emission (OAE) DAN
Brain Evoked Response Audiometry (BERA), DAN/ATAU
Auditory steady state response (ASSR) DAN
56
B. BAHAN DAN ALAT
Timpanometri
Audiometri nada murni/Play audiometry/Behavioral

Observation Audiometry (atas indikasi) dengan
menggunakan alat bantu mendengar (aided test)
Audiometri tutur (atas indikasi)
1. BAHAN HABIS PAKAI:
Alkohol 70% = 200 cc
Larutan Iodium povidon 10% = 200 cc
NaCl 0.9% 500 cc = 5 unit
Penutup steril daerah operasi (Opsite atau ioban)
Spuit 20 cc = 2 unit
Spuit 5 cc = 3 unit
Spuit 1 cc = 1 unit
Jarum spuit no: 18 = 2 unit
Lidokain 2% ATAU Pehakain = 3 ampul
Adrenalin ATAU epinefrin 1/1000 = 2 ampul
Kapas lidi = 1 pack
Kassa steril = 5 pack
Spongostan = 1 lembar
Kassa antibiotik = 1 lembar
Verban = 1 lembar / rol
Verban elastik = 1 unit
Benang jahit vicryl 3-0 = 2 buah
Benang jahit monocryl 4-0 = 1 buah ATAU
Benang jahit prolene 5-0 = 2 buah

2. ALAT :
Implan koklea (multi-channel electrode)
Alat rontgen C-arm ATAU unit rontgen mobile
Alat monitor fungsi saraf fasialis intra operatif
Mikroskop operasi telinga dengan sistem monitor dan

perekaman data operasi
Mesin bor telinga
Hand piece bor otologi lurus DAN bengkok
Mata bor cutting (6 mm, 4 mm, 3 mm, 2 mm, 1 mm)

57
dan coarse diamond (3 mm, 2 mm, 1 mm) dan smooth

diamond (3 mm, 2 mm, 1 mm, 0,8 mm, 0,6 mm)
Sistem kauter monopolar DAN /ATAU bipolar.
Komputer dan set alat pemeriksaan telemetri respon

saraf (ART / NRI / NRT)
Set operasi mikro alat implan koklea.
Set operasi mikro telinga :

o
Hartman ear speculum, diameter 5, 6, 7.5 mm
Hartman Nasal speculum, panjang 13 cm
Retraktor telinga ukuran anak dan dewasa
Suction tube diameter 0.7, 1, 1.3, 1.5, 2, 2.2, 2.5,

3.2 mm, panjang 10 cm
Suction handle with cut-off hole
Surgical handle
PLESTER elevator
LEMPERT elevator
Tissue forceps
Wullstein forcep
Gunting, curved, sharp/bunt, panjang 12 cm
Forsep arteri lurus
Forcep arteri curved
Forsep mikro telinga
Forsep mikro biopsi telinga lurus
Forsep mikro biopsi telinga arah atas
Forsep biosi telinga arah bawah
Forsep mikro gunting lurus, kanan, kiri
Malleus Nipper
Flap knife
Round knife 45 dan 90 derajat
Sickle knife
Micro respatorium
Pick 45 derajat
Pick 90 derajat
Hook footplate
Wullstein needle, long curved
Double ended sharp curretes

58
o
C. PETUGAS
Metal cases and rack
1. Dokter Spesialis THT-KL Sub-Spesialisasi Otologi yang

mempunyai kewenangan klinis melakukan operasi implan
koklea
2. Dokter Spesialis THT-KL Sub-Spesialisasi Neurotologi ATAU
THT Komunitas yang memiliki kewenangan klinis untuk
melakukan tes telemetri respon saraf
3. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis THT-KL yang mempunyai
kewenangan klinis sesuai tingkat kompetensi pendidikannya
klinis
6. Dokter Spesialis Neurologi yang mempunyai kewenangan
klinis sebagai operator monitor fungsi saraf fasialis intra
operatif
7. Dokter Spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan klinis
sebagai operator unit C-arm ATAU alat rontgen mobile
PROSEDUR
1. Pemindahan pasien dari ruang rawat inap ke instalasi bedah /

kamar operasi
2. Identifikasi pasien
3. Pemberian obat pre-medikasi operasi (sesuai indikasi)
4. Sign in
5. Time out
6. Pasien terbaring dalam pembiusan umum di meja operasi
7. Pelaksanaan operasi implantasi koklea:
Unilateral
Simultan bilateral
Langkah operasi:
o
Antisepsis daerah operasi dengan larutan yodium

povidone 10%
Penandaan lokasi unit eksternal implan koklea

dengan cetakan dan lokasi insisi
Penutupuan daerah operasi dengan penutup steril
Infiltrasi subkutis dan sub periosteum dengan

larutan adrenalin 1/200.000
59
Insisi kulit retro aurikula
Insisi periosteum dan dilanjutkan pembuatan

kantong fiksasi sub periosteum (periosteal pocket)
Pengambilan jaringan periosteum atau fasia otot

untuk penutup lubang kokleostomi
Mastoidektomi sederhana hingga teridentifikasi

kanalis lateral, fossa inkudis, procesus brevis inkus
dan digastric ridge
Timpanotomi posterior dan dilanjutkan identifikasi

tendon stapedius dan round window niche
Pengeboran round window niche

teridentifikasi membran round window
Pengisian kavum timpani dengan larutan steroid

(untuk prosedur implantasi atraumatic)
Pembuatan tatakan implan dan (bila diperlukan)

dilanjutkan pembuatan lubang untuk benang fiksasi
implan
Pada teknik implantasi dengan pendekatan

kokleostomi, prosedur tersebut dilakukan setelah
pembuatan tatakan. Lokasi kokleostomi adalah
pada daerah anterior-inferior terhadap membran
round window
Pada teknik implantasi koklea dengan pendekatan

round window, insisi membran dilakukan setelah
insersi implan ke dalam poket. Insisi horisontal
dilakukan pada membran round window.
Daerah round window atau kokleastomi ditutup

dengan jaringan periosteum atau fasia otot
Bila skala timpani sudah teridentifikasi, maka

dilakukan insersi elektrode dengan teknik sesuai
dengan merek implan yang digunakan. Pada alat
yang menggunakan kabel ground, kabel tersebut
diletakkan di bawah periosteum
Penutupan luka operasi lapis demi lapis
Pemasangan balut tekan dan dipertahankan selama

24-48 jam
hingga
8. Monitoring fungsi saraf fasialis intra operatif

9. Pemeriksaan telemetri respon saraf
60
10. Pemeriksaan radiologi intra operatif untuk menilai posisi

elektrode dengan C-arm ATAU unit alat rontgen mobile (sesuai
indikasi)
11. Operasi selesai
12. Sign out
13. Observasi ketat di ruang pemulihan selama 1-2 jam pasca
operasi
14. Pemindahan pasien ke ruang rawat inap
1. Medikamentosa:
Antibiotika injeksi: Ceftriaxone 20-80mg/KgBB/hari,

dibagi menjadi 2 kali pmberian selama 1-2 hari pasca
operasi. Antibiotika pasca rawat inap : Claritromicin,
dibagi menjadi 2 kali pemberian, dosis 7.5
mg/KgBB/kali, ATAU Amoxicillin-Clavulanat ATAU
Cefixime selama 5 hari
Analgetika: Paracetamol oral (sesuai dosis) ATAU Asam

mefenamat oral (sesuai dosis dan indikasi) ATAU
Ketorolac intravena (sesuai dosis dan indikasi)
Lain-lain:
o
Antagonis reseptor H2: Ranitidin (sesuai indikasi)
Asam amino anti-fibrinolisis/hemostasis: Asam

traneksamat (sesuai indikasi)
Kortikosteroid: Dexametason 0,5mg/KgBB/hari

diberikan sebagai dosis tunggal pagi hari ATAU
Methyl-prednisolon 1mg/KgBB/hari diberikan
sebagai dosis tunggal pagi hari selama 1-2 hari
pasca operasi
2. Evaluasi outcome (komplikasi pasca operasi atau kejadian

tidak diinginkan yang lain):
Paresis fasialis
Vertigo
Elektrode ekstra-koklea
Kerusakan unit internal implan koklea
Otore atau rinore cairan perilimfe akibat perilymph

gusher
Perdarahan luka operasi
61
Hematoma sub-kutis atau sub-periosteum
Infeksi luka operasi
Komplikasi intrakranial (meningitis atau ensefalitis)
Ekstrusi (bagian) dari unit internal implan koklea
3. Verban elastik yang melingkari kepala dipertahankan hingga

24-48 jam pasca operasi
4. Penggantian verban di hari ke-2 pasca operasi (saat pasien
masih dirawat). Bila tidak ditemukan komplikasi pasca operasi,
maka pasien dapat dipulangkan
5. Ganti verban dan pengangkatan jahitan luka operasi pada hari
ke-7 pasca operasi
6. Tindak lanjut rawat jalan :
Switch on implan koklea dilakukan minggu ke-2 atau

ke-3 pasca operasi dan dilakukan oleh Dokter Spesialis
THT Sub-Spesialisasi Neurotologi ATAU THT Komunitas
Mapping dilakukan oleh Dokter Spesialis THT Sub-

Spesialisasi Neurotologi ATAU THT Komunitas,
dilakukan sesuai jadwal:
o
Minggu ke-4 dan ke-5 pasca operasi
Selanjutnya tiap 6 bulan
TINGKAT EVIDENS
I ATAU II
TINGKAT REKOMENDASI
A DAN B
PENELAAH KRITIS
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Implan Koklea tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai

dalam 2-3 jam untuk operasi unilateral / 1 sisi telinga dan 4-6 jam
untuk operasi bilateral simultan / 2 sisi telinga sekaligus.
Target:
80% Implan Koklea tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai
dalam 2-3 jam untuk operasi unilateral / 1 sisi telinga dan 4-6 jam
untuk operasi bilateral simultan / 2 sisi telinga sekaligus.
DAFTAR RUJUKAN
1. Waltzman SB, Roland Jr JT. Cochlear Implants 3rd edition.

Thieme Medical Publishers, Inc. New York. 2014.
62
2. Niparko JK. Cochlear Implants 2nd edition. Lippincott William &

Wilkins. Philadelphia. 2009.
3. Adunka OF, Buchman CA. Cochlear implant and other
implantable auditory prostheses in Johnson JT, Rosen CA
editor. Baileys Head & Neck Surgery Otolaryngology 5th
edition. Lippincot William &Wilkins. 2014. p 2624-2653.

63
NAMA TINDAKAN
EKSTRAKSI /IRIGASI SERUMEN (ICD 9 CM: 96.52)
DEFINISI
Tindakan mengeluarkan serumen yang menutup sebagian atau

menutup seluruh liang telinga dengan menggunakan metode /
teknik ekstraksi manual, irigasi, atau kombinasi kedua teknik
tersebut. Tindakan tersebut dapat dilakukan dengan didahului
pemberian pelunak serumen atau langsung.
Impacted cerumen / serumen impaksi adalah mencakup serumen
yang menutup SEBAGIAN atau menutup SELURUH liang telinga
INDIKASI
Serumen impaksi/impacted cerumen (ICD 10 : H61.2)
KONTRA INDIKASI
1. Perforasi membran timpani

2. Infeksi aktif kulit liang telinga (otitis eksterna)
3. Metode/teknik irigasi tidak boleh dilakukan pada serumen yang
menutup seluruh liang telinga
PERSIAPAN
A. PASIEN

1. Penjelasan tindakan dan kemungkinan komplikasi yang dapat
terjadi
2. Ijin Tindakan bila tindakan dilakukan dalam pembiusan atau
kasus sulit (risiko tinggi komplikasi)
3. Pemberian cairan / larutan pelunak serumen 15 menit sebelum
ekstraksi ATAU irigasi (bila diperlukan)
B. BAHAN DAN ALAT
EKTRAKSI SERUMEN dengan/tanpa kombinasi teknik SUCTIONING

1. BAHAN :
Kapas
Kertas tissue = 5 lembar
Larutan pelunak serumen berbahan dasar air (air

(H2O), asam asetat 2%, NaCl 0,9%) ATAU bukan air /
bukan minyak (Gliserol, Karbogliserin 10%) ATAU
minyak (minyak kelapa (murni), minyak zaitun (murni),
minyak almond (murni)
2. ALAT :
Mesin suction = 1 unit
Suction tip liang telinga nomor 1, 2, dan 3 = 1 unit
Handuk = 1 unit
64
Pengait serumen = 1 unit
Aplikator kapas = 1 unit
Otoskop = 1 unit
Lampu kepala = 1 unit
Mikroskop ATAU endoskop = 1 unit (bila tersedia)
IRIGASI SERUMEN dengan / tanpa kombinasi SUCTIONING: prinsip

kerja irigasi adalah mengalirkan air ke belakang serumen melalui
celah antara serumen dan dinding liang telinga, dan selanjutnya
cairan irigasi akan dipantulkan keluar oleh membran timpani
sehingga timbul tekanan ke arah luar liang telinga yang akan
mendorong serumen.
1. BAHAN :
Kapas
Kertas tissue = 5 lembar
Air (H2O) yang bersih/sudah direbus ATAU NaCl 0,9%

ATAU Asam Asetat 2% yang sudah sesuai dengan suhu
tubuh
2. ALAT :
C. PETUGAS
Mesin suction = 1 unit
Suction tip liang telinga nomor 1, 2, dan 3 = masing-

masing 1 unit
Spuit 20-50 cc = 1 unit
Selang feeding tube /pengganti lain yang lentur = 1 unit
Nierbekken = 1 unit
Mangkuk air = 1 unit
Handuk = 1 unit
Pengait serumen = 1 unit
Aplikator kapas = 1 unit
Otoskop = 1 unit
Lampu kepala = 1 unit
Mikroskop ATAU endoskop = 1 unit (bila tersedia)

65

klinis
PROSEDUR
Tindakan EKSTRAKSI SERUMEN :

1. Identifikasi pasien. Pasien yang tidak kooperatif ATAU berisiko
terjadi komplikasi selama prosedur tindakan, dianjurkan
dilakukan dengan pembiusan
2. Identifikasi konsistensi serumen. Bila serumennya keras maka
sebelum tindakan harus diberikan larutan pelunak serumen
3. Pasien dalam posisi duduk stabil. Pada pasien anak harus
dipangku oleh orang dewasa yang berperan memegang/
menahan kedua kaki, tangan kanan memegang kedua tangan
pasien, dan tangan kiri memegang/menahan kepala pasien
4. Daun telinga ditarik ke arah superior dan posterior untuk
pasien dewasa ATAU ke arah posterior untuk pasien anak
5. Pengait serumen dimasukkan ke liang telinga, selanjutnya
melewati celah antara serumen dan kulit liang telinga dengan
posisi ujung pengait sejajar dengan bidang kulit liang telinga.
Bila belum ditemukan celah antara serumen dan kulit (seperti
pada serumen impaksi), maka harus dibuat celah terlebih
dahulu. Selanjutnya ujung pengait dirotasikan sehingga berada
di dalam serumen dan serumen ditarik keluar. Manipulasi
dengan alat pengait tidak dianjurkan di daerah inferior dinding
liang telinga disebabkan kemungkinan terpicunya refleks vagal
yang ditandai dengan batuk
6. Evaluasi liang telinga dan membran timpani
Tindakan IRIGASI SERUMEN:
1. Identifikasi pasien
2. Identifikasi konsistensi serumen. Bila serumennya keras, maka
sebelum tindakan harus diberikan larutan pelunak serumen
3. Pasien dalam posisi duduk stabil. Pada pasien anak harus
dipangku oleh orang dewasa yang berperan memegang/
menahan kedua kaki, tangan kanan memegang kedua tangan
pasien, dan tangan kiri memegang/menahan kepala pasien
4. Handuk diletakkan di pundak sisi telinga yang dibersihkan
5. Nierbekken diletakan dibawah telinga yang akan dibersihkan
6. Daun telinga ditarik ke arah superior dan posterior untuk
pasien dewasa ATAU ke arah posterior untuk pasien anak
66
7. Cairan disemprotkan ke arah celah di antara serumen dan kulit

liang telinga. Arah irigasi tidak dianjurkan ke arah inferior
dinding liang telinga disebabkan kemungkinan terpicunya
refleks vagal yang ditandai dengan batuk
8. Liang telinga dikeringkan dengan kapas/suction
9. Evaluasi liang telinga dan membran timpani
PASCA PROSEDUR TINDAKAN Evaluasi outcome :
Tidak ada serumen
Tidak ada komplikasi: ekskoriasi atau laserasi kulit liang telinga,

perforasi membran timpani, dan refleks vagal (bradikardia,
penurunan kesadaran)
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
Ekstraksi/irigasi serumen tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan

selesai dalam 15 menit
Target :
80% ekstraksi/irigasi tanpa terjadi komplikasi pasca tindakan selesai
dalam 10 menit
DAFTAR RUJUKAN
1. Hanger HC, Mulley GP. Cerumen: its fascination and clinical

importance: a review. J R Soc Med. 1992;85:346-9.
2. McCarter DF, Courtney AU, Pollart SM. Cerumen Impaction. Am
Fam Physician. 2007;75(10):1523-8.
3. Memel D, Langley C, Watkins C, Laue B, Birchall M, Bachmann
M. Effectiveness of ear syringing in general practice: a
randomised controlled trial and patients experiences. Br J Gen
Pract. 2002;52:906-11.
4. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology : a Step-
by-step learning guide. New York: George Thieme Verlag; 2011.
5. Menner AL. A Pocket Guide to The Ear. New York: Thieme;
2011.

67
Clinical Pathway PP PERHATI-KL
CLINICAL PATHWAY
Benda Asing Saluran Napas dengan tindakan

Bronkoskopi
Trauma Wajah & Maksilofasial
dengan tindakan Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
dengan tindakan Trakeostomi
Tuli Sensorineural Bilateral/Unilateral & Presbikusis
dengan tindakan Implan Koklea
68
CLINICAL PATHWAY
BENDA ASING JALAN NAPAS
Benda Asing Laring (ICD 10 : T17.3); Benda Asing Trakea (ICD 10 : T17.4); Benda Asing Bronkus (ICD 10 : T17.5)
TAHUN :
Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : BENDA ASING JALAN NAPAS
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun
cm
Berat Badan:
Rencana Rawat: 5
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa
Hari Rawat 2 (ICU)
Hari Rawat 3 (ICU)
Hari 4 (R.Inap))
Hari 5 (R. Inap)
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Kelas :
Lama rawat :
5
hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Pemeriksaan Pre-operatif
Konsultasi :
Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium :
Darah Rutin
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain:
LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto servikal / toraks soft tissue AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
Foto toraks / abdomen soft tissue AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
CT Scan servikal / toraks (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain :
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP)
Konsultasi :
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium:
YA /TIDAK
Radiologi :
Foto toraks pasca tindakan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Lain-lain:
YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah
Bronkoskopi Ekstraksi (ICD 9 CM: 98.15)
Bronkoskopi Ekplorasi (ICD 9 CM: 33.23)
YA /TIDAK
YA /TIDAK
OBAT-OBATAN
Medikamentosa injeksi :
Antibiotika profilaksis IV seftriakdon (bila perlu)
Deksametason (dosis disesuaikan)
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Medikamentosa oral :
Amoxiciilin klavulanat (dosis disesuaikan)
Paracetamol (dosis disesuaikam) bila perlu
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) :

RL atau KAEN IB/8 jam
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi Umum
YA /TIDAK
NUTRISI
Puasa 6 jam pre operasi
Diet biasa
Diet bubur saring/dingin
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
MOBILISASI
Bedrest
Duduk
Jalan
ASSESMENT PASCA OPERASI
Nyeri dada
Sesak
Demam
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)

Penjelasan Penyakit & komplikasi
Penjelasan operasi & komplikasinya
Ijin Operasi
Ijin Pembiusan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Kontrol 3 hari setelah pulang rumah sakit

Penjelasan pemakaian obat di rumah
VARIAN
Pneumotoraka
Atelektasis
Pneumonia
JUMLAH BIAYA
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
Pelaksana Verifikasi
69
CLINICAL PATHWAY
TRAUMA WAJAH & MAKSILOFASIAL
Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02), Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4),
Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8), fracture of skul and facial bones, part unspecified (ICD 10:S 02.9)
TAHUN :
Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : TRAUMA WAJAH & MAKSILOFASIAL
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun
cm
Berat Badan:
Rencana Rawat:
5 (lima)
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Ruamg Rawat :
Kelas :
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Lama rawat :
5 hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Konsultasi :
Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Darah Rutin
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain:
LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto toraks AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
CT Scan Wajah 3D axial koronal tanpa kontras.
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Konsultasi : (atas indikasi)
Konsul Mata
Konsul Bedah Saraf
Konsul Bedah Mulut
Lain-lain sesuai indikasi
Laboratorium:
Bila diperlukan (atas indikasi)
Radiologi :
Bila diperlukan (atas indikasi)
Lain-lain:
TINDAKAN
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Tindakan Bedah : (ORIF) (ICD 9CM)

ORIF malar zigomatic fracture (76.72)
ORIF maxilary fracture (76.73)
ORIF mandibular fracture (76.76)
ORIF other of facial fracture (76.79)
OBAT-OBATAN
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Seftriakson (dosis disesusaikan)

Transamin (dosis disesuaikan)
Vitamin K (dosis disesuaikan)
Ranitidin (dosis disesuaikan)
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Amoksilin klavulanat (dosis disesuaikan)

Paracetamol/Kalsium Diklofenak (dosis disesuaikam)

RL atau NaCl 0,9% /8 jam
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
PEMBIUSAN
YA /TIDAK
Anestesi Umum
NUTRISI
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Puasa 6 jam pre operasi

Diet biasa
Diet bubur saring per NGT
MOBILISASI
Bedrest
Duduk
Jalan
Nyeri lokasi operasi
Perdarahan
Sesak
Demam
Kebocoran cairan otak
Gangguan gerak bola mata
Trismus
Cedera Saraf
Ijin Operasi
Ijin Pembiusan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Kontrol 5 hari setelah pulang rumah sakit

VARIAN
JUMLAH BIAYA
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
70
CLINICAL PATHWAY
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS DENGAN TRAKEOSTOMI
Acute Respiratory Failure (ICD 10 : J96.0)
TAHUN :
Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : BENDA ASING JALAN NAPAS
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun
cm
Berat Badan:
Rencana Rawat:
3 (tiga)
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Kelas :
Lama rawat :
3 hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Konsultasi :
Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Analisa gas darah
LENGKAP/TIDAK
Darah Rutin
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Elektrolit (atas indikasi)

Lain-lain:
LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto leher soft tissue AP/lateral
LENGKAP/TIDAK
Foto toraks
LENGKAP/TIDAK
CT Scan kepala leher dengan tanpa kontras
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Konsultasi :
Laboratorium: (atas indikasi)
Golongan darah
HbsAg, anti HCV
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Radiologi :
Foto leher/toraks menilai posisi kanul/komplikasi
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Lain-lain:
EKG
YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah
Ttransient tracheostomy (ICD 9CM: 31.1)
YA /TIDAK
OBAT-OBATAN
Oksigen
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Antibiotika injeksi (atas indikasi sesuai etiologi)
Kortikosteroid (dosis disesuaikan)
Amoxiciilin klavulanat (dosis disesuaikan)
Mukolitik (dosis disesuaikam) bila perlu
PEMBIUSAN
Anestesi Umum
YA /TIDAK
NUTRISI
Puasa 6 jam pre-operasi
Diet biasa
MOBILISASI
Bedrest
Duduk
Jalan
Sesak
Perdarahan
Krepitasi subkutis

Ijin Operasi
Ijin Pembiusan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Kontrol 1 mingg pasca pulang RS

Aff jahitan 1 minggu posca trakeostomi
Penjelasan perawatan kanul
Penjelasan tindakan emergensi bila kanul buntu
VARIAN
Emfisema subkutis
Pneumotoraks
Pneumomediastinum
JUMLAH BIAYA
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
71
CLINICAL PATHWAY
TULI SENSORINEURAL BILATERAL/UNILATERAL DERAJAT BERAT-SANGAT BERAT KONGENITAL ATAU DIDAPAT & PRESBIKUSIS INDIKASI IMPLAN KOKLEA
Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3), Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4),
Presbyacusis (ICD 10: H91.1)
TAHUN :
Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL : SNHL BILATERAL/UNILATERAL, PRESBIKUSIS
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun
cm
Berat Badan:
Rencana Rawat:
3 (tiga)
kg
Tgl/jam masuk :
hari
Tgl/jam keluar :
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Hari Rawat 5
Kelas :
Lama rawat :
4 hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ..
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Konsultasi :
Konsul THT subspesialisasi otologi (operator)
LENGKAP/TIDAK
Konsul THT subspesialisasi nerotologi/THT Kom
LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak
LENGKAP/TIDAK
Konsul Neurologi Anak (atas indikasi)
LENGKAP/TIDAK
Konsul Neurologi
LENGKAP/TIDAK
Konsul Psikiatri anak.psikolog anak
LENGKAP/TIDAK
Konsul Radiologi
LENGKAP/TIDAK
Konsul Anestesi
LENGKAP/TIDAK
Konsul Audio-Verbal Therapist (AVT)

Pekerja Sosial
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Darah tepi lengkap
LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT
LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah
LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT
LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu
LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto toraks PA
LENGKAP/TIDAK
HRCT tulang temporal
LENGKAP/TIDAK
MRI telinga dalam/koklea
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain
Vaksinasi meningitis (minimal 2 minggu pro-op)
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
YA /TIDAK
Konsultasi :
YA /TIDAK
Konsul Neurologi intra operatif (monitor N. VII)

Laboratorium:
Radiologi : (atas indikasi)
YA /TIDAK
Radiologi Intra operatif/C-arm, menilai posisi implan
Lain-lain:
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Monitoring fungsi saraf fasialis intra operatif

Telemetri respon saraf
TINDAKAN
Tindakan Bedah :
Implantation or replacement of cochlear prosthetic
device, not otherwise specified (ICD 9CM: 20.96)
Implantation or replacement of cochlear prosthetic
device, multiple channel (ICD 9CM: 20.98)
Dresing Besar (ICD 9CM: 97.16)
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
OBAT-OBATAN
Antibiotika profilaskis :
Sefazolin ( 2 kali pemberian, dosis disesuaikam)
atau Seftriakson (2 kali pemberian, dosis
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
disesuaikan, bisa dilanjutkan 1-2 hari post op

Dexametason injeksi 0.5mg/kgBB/hari atau
Metilprednisolon 1 mg/kgBB/hari, dosis tunggal
injeksi, 30 menit sebelum insisi, dilanjutkan
1-2 hari pasca op
Ketorolac injeksi (sesuai dosis & indikasi)
Ranitidin injeksi (sesuai dosis & indikasi)
Asam traneksamat (sesuai dosis & indikasi
Claritromisin/Amoxicilin-Klavulanat/Cefixime (pulang)
Parasetamol/Asam mefenamat (dosis sesuaikan)

YA /TIDAK
PEMBIUSAN
YA /TIDAK
Anestesi Umum
NUTRISI
Puasa 6 jam pre-operasi
Diet biasa
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
MOBILISASI
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Bedrest
Duduk
Jalan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Paresis fasialis
Vertogo
Elektroda ekstra koklea
Kerusakan unit internal implan koklea
Otore/rinore
Perdarahan
Hematoma subkutis/subperiosteum
Infeksi luka operasi
Komplikasi intrakranial (meningitis/ensefalitis)
Ekstrusi (bagian) dari unit internal implan koklea
Penjelasan switch on & mapping
Ijin Operasi
Ijin Pembiusan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Kontrol 1 mingg pasca pulang RS

Aff jahitan 1 minggu posca operasi
VARIAN
JUMLAH BIAYA
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
72
Lampiran
LAMPIRAN
Sistimatika Panduan Praktik Klinis

Format Panduan Praktik Klinis (PPK)
Sistimatika Panduan Praktik Klinis Tindakan
Format Panduan Praktik Klinis Tindakan (PPKT)
Format Clinical Pathway
73
Lampiran
SISTIMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Pada panduan ini sistematika penulisan disusun dengan menggunakan urutan :
1. Nama Penyakit
Berdasarkan daftar penyakit terpilih, namun beberapa penyakit dengan karakterisitik yang
hampir sama dikelompokkan menjadi satu judul penyakit.
2. Kode International Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10)
Untuk mempermudah pencatatan dan pelaporan serta pengolahan data di sarana pelayanan
kesehatan di bidang THT-KL, keanekaragaman informasi menyangkut jenis-jenis penyakit, tanda
dan gejala penyakit, penyebab, laboratorium dan faktor-faktor yang memengaruhi status
kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan, maka perlu diterapkan standar pengkodean
penyakit menggunakan ICD versi 10.
Tujuan Penggunaan ICD-10 adalah:
a. Sebagai panduan bagi petugas rekam medik (coder) dalam pengkodean penyakit memakai
ICD-10
b. Memeroleh keseragaman/standarisasi dalam klasifikasi pengkodean penyakit dalam rangka
mendukung sistem pencatatan dan pelaporan penyakit dan manajemen data di pelayanan
kesehatan.
c. Memeroleh keseragaman/standarisasi dalam klasifikasi pengkodean penyakit dalam
pelayanan
3. Logo Rumah Sakit
Berisi logo dari rumah sakit tempat PPK dibuat
4. Nama Rumah Sakit
5. No. Dokumen
Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK yang dibuat
6. No. Revisi
Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK yang telah direvisi.
7. Halaman
8. Tanggal Terbit/Revisi
Tanggal dibuatnya surat keputusan direktur rumah sakit tentang PPK yang dibuat/revisi
9. Ditetapkan oleh
Tanda tangan dan nama lengkap direktur rumah sakit
10. Definisi
Merupakan pengertian tentang nama penyakit. Jika terdapat beberapa penyakit yang memiliki
karakterisitik yang hampir sama dan telah dikelompokkan menjadi satu judul penyakit, maka
definisi hanya menjelaskan tentang 1 judul penyakit.
11. Anamnesis
Keluhan yang berhubungan dengan penyakit, termasuk keluhan yang dapat menjadi faktor
resiko terjadinya penyakit utama
74
Lampiran
12. Pemeriksaan fisik

Termasuk pemeriksaan fisik THT umum atau pemeriksaan fisik lain yang berhubungan
13. Pemeriksaan penunjang
Berisi pemeriksaan penunjang yang membantu dalam penegakkan diagnosis, atau berhubungan
dengan penatalaksanaan
14. Kriteria diagnosis
Hal-hal yang diperlukan untuk menegakkan suatu diagnosis
15. Diagnosis kerja
Tuliskan kode ICD 10 untuk diagnosis
15. Diagnosis Banding
Tuliskan kode ICD 10 untuk diagnosis banding bila ada
17. Terapi
Berisi pengobatan dan atau prosedur tindakan. Tuliskan kode ICD 9 CM untuk prosedur tindakan.
18. Edukasi
Berisi penjelasan informasi atau saran
19. Prognosis
Meliputi 3 hal yang dinilai : ad vitam, ad sanactionam, dan ad fungsionam. Tiga hal tersebut
dinilai bonam (baik), malam (buruk), atau masih ragu (dubia)
20. Penelaah kritis
Berisi nama-nama staf yang menelaah dan menyusun PPK
21. Daftar rujukan
Diutamakan daftar rujukan berasal Panduan Nasional Pelayanan Klinis (PNPK) yang sudah ada,
atau PPK dari organisasi perhimpunan.
75
Lampiran

LOGO
RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT

STANDAR
PROSEDUR
DIAGNOSIS BERDASARKAN ICD 10
No. Dokumen
Tanggal
Terbit/Revisi
No. Revisi
Halaman
DITETAPKAN OLEH
OPERASIONAL
KEDOKTERAN
Direktur Utama Rumah Sakit
DEFINISI
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
KRITERIA DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
TULISKAN KODE ICD 10 UNTUK DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
TERAPI
TULISKAN KODE ICD 9 CM UNTUK PROSEDUR TINDAKAN
EDUKASI
PROGNOSIS
PENELAAH KRITIS
Nama Staf/Kelompok yang menealaah PPK
DAFTAR RUJUKAN
76
Lampiran
SISTIMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS PROSEDUR TINDAKAN

Pada panduan ini sistematika penulisan disusun dengan menggunakan urutan :
1. Nama Tindakan
Berdasarkan daftar nama tindakan yang sesuai dengan International Classification of Diseases 9th
Revision Clinical Modification (ICD 9 CM). Hal ini dilakukan untuk mempermudah pencatatan dan
pelaporan serta pengolahan data.
2. Logo Rumah Sakit
Berisi logo dari rumah sakit tempat PPK Tindakan dibuat
3. Nama Rumah Sakit
4. No. Dokumen
Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK Tindakan yang dibuat
5. No. Revisi
Nomor surat mengenai keputusan direktur rumah sakit tentang PPK Tindakan yang telah
direvisi.
6. Halaman
7. Tanggal Terbit/Revisi
Tanggal dibuatnya surat keputusan direktur rumah sakit tentang PPK Tindakan yang
dibuat/revisi
8. Ditetapkan oleh
Tanda tangan dan nama lengkap direktur rumah sakit
9. Definisi
Merupakan pengertian tentang prosedur tindakan
10. Indikasi
Merupakan alasan ilmiah untuk melakukan tindakan
11. Kontraindikasi
Merupakan alasan ilmiah untuk tidak melakukan tindakan
12. Persiapan
Terdiri atas persiapan pasien, bahan dan alat, serta petugas. Persiapan petugas harus dibedakan
pada Rumah Sakit pendidikan atau non pendidikan. Petugas di Rumah Sakit pendidikan dapat
meliputi residen THT atau residen anestesi sesuai tingkat pendidikan.
13. Prosedur
Mulai dari pasien masuk ke ruang operasi, langkah-langkah di meja operasi, hingga pasien keluar
dari ruang operasi
14. Pasca prosedur tindakan
Meliputi : medikamentosa, evaluasi outcome (hasil operasi, komplikasi tindakan), dan lain-lain
77
Lampiran
15. Tingkat Evidens dan Rekomendasi

Merujuk ke Centre for Evidence Based Medicine (CEBM), Oxford, 2009 :
Grade of
Recommendation
Level of
evidence
1a
1b
2a
2b
3a
3b
4
Description
Systemic review of randomized controlled trial
Individual randomized controlled trial
Systemic review of cohort studies
Individual cohort study
Systemic review of case-control studies
Individual case-control studies
Case series
Expert opinion without explicit critical appraisal or
based on physiology or bench research
17. Penelaah kritis

Berisi nama-nama staf yang menelaah dan menyusun PPK Tindakan
18. Indikator prosedur tindakan
Merupakan target tindakan tanpa komplikasi yang harus selesai dalam waktu jam/menit, juga
besarnya persentase target tindakan tanpa komplikasi yang harus selesai dalam hitungan
jam/menit.
19. Daftar rujukan
78
Lampiran

PROSEDUR TINDAKAN THT-KL
LOGO
RUMAH SAKIT
NAMA TINDAKAN SESUAI ICD 9 CM
NAMA RUMAH SAKIT

STANDAR
PROSEDUR
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal
Terbit/Revisi
Halaman
DITETAPKAN OLEH
OPERASIONAL
KEDOKTERAN
Direktur Utama Rumah Sakit
DEFINISI
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN
A. PASIEN
Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :

1. Penjelasan Tindakan, Risiko & Komplikasi
2. Ijin Operasi
3. Ijin Pembiusan
4. Konsultasi bidang terkait
6. Pemeriksaan Radiologi
7. Lain-lain
B. BAHAN DAN ALAT
1. BAHAN HABIS PAKAI

2. ALAT
C. PETUGAS

79
Lampiran
tingkat kompetensi pendidikannya (bila ada)

klinis
(bila di anestesi umum)
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign in
3. Time out
4. Tahapan Tindakan/operasi
a.
b.
c
5. Operasi selesai
6. Sign out
1. Medikamentosa
2. Evaluasi outcome :
Hasil operasi
Komplikasi tindakan
3. Lain-lain
TINGKAT EVIDENS
merujuk ke Evidence Base Medicine
TINGKAT REKOMENDASI
merujuk ke Evidence Base Medicine
PENELAAH KRITIS
Nama Staf/kelompok yang menelaah PPKT
INDIKATOR PROSEDUR
TINDAKAN
(NAMA TINDAKAN) tanpa komplikasi selesai dalam waktu

(JAM/MENIT)
Target :
(PERSENTASE TARGET)(NAMA TINDAKAN) tanpa komplikasi selesai
dalam (JAM/MENIT)
DAFTAR RUJUKAN
80

CLINICAL PATHWAY
NAMA DIAGNOSIS
LOGO RUMAH SAKIT
KODE ICD 10
TAHUN :
Nama Pasien:
Umur:
No. Rekam Medis :
Tinggi Badan:
DIAGNOSIS AWAL :
Kode ICD 10 :
AKTIVITAS PELAYANAN
Hari Rawat 1
tahun Berat Badan:

cm
kg
Rencana Rawat:
hari
Ruamg Rawat :
Tgl/jam masuk :
Lama rawat :
Tgl/jam keluar :
Kelas :
hari
BIAYA (Rp)
Tarif/hari : Rp ..
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Rawat 6
Hari Rawat 7
Hari Rawat 8
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
ASSESMENT AWAL
Konsultasi :
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Radiologi
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Lain-lain
LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Konsultasi :
Laboratorium:
Radiologi :
Lain-lain:
TINDAKAN
Tindakan Bedah sesuai dengan ICD 9 CM
YA /TIDAK
Nama Tindakan (kode ICD 9 CM)

OBAT-OBATAN
Nama obat dan dosis
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Nama obat dan dosis
Nama obat dan dosis
PEMBIUSAN
YA /TIDAK
Anestesi Umum
Puasa
Diet biasa
Diet khusus
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
MOBILISASI
Bedrest
Duduk
Jalan
Evaluasi Outcome (contoh : perdarahan)
Komplikasi tindakan (contoh : paresis fasialis)
Ijin Operasi
Ijin Pembiusan
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
YA /TIDAK
Kontrol (lama) hari setelah pulang rumah sakit

Penjelasan pertolongan pertama pada
perdarahan hidung masif/komplikasi
VARIAN
YA /TIDAK
Varian dari diagnosis utama

Contoh : Komplikasi intrakranial pada OMSK
JUMLAH BIAYA
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (PPJP)
81

PPK PPKT CP PP Perhati KL Vol 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPK PPKT CP PP Perhati KL Vol 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN

PENGURUS PUSAT PERHATI-KL

RSUP FATMAWATI JAKARTA

dr. Diana Rosalina, Sp.THT-KL

RSUP FATMAWATI JAKARTA

dr. Febriani Endiyarti, Sp.THT-KL

dr. Dadan Rohdiana, Sp.THT-KL

RSUD dr. SOEDJONO LOMBOK TIMUR

Heru Agung Subagyo

KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO-ESOFAGOLOGI

KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI

KELOMPOK STUDI PLASTIK REKONSTRUKSI

KELOMPOK STUDI LARING FARING

dr. Kanti Yunika, Sp.THT-KL

KELOMPOK STUDI ONKOLOGI

dr. Heru Agus Santoso, Sp.THT-KL., FICS

RSU HAJI SURABAYA

KELOMPOK STUDI ALERGI-IMUNOLOGI

KELOMPOK STUDI THT KOMUNITAS

Dr. dr. Yusa Herwanto, M.Ked., Sp.THT-KL(K)

TIM EDITOR PPK PP PERHATI-KL

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Trauma Wajah dan Maksilofasial

Sumbatan Jalan Napas Atas

Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Benda Asing Saluran Napas

PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN

Canalith Repositional Therapy (CRT)

Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

Tes Cukit Kulit

Benda Asing Saluran Napas - Bronkoskopi

Trauma Wajah dan Maksilofasial - Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

Sumbatan Jalan Napas - Trakeostomi

Tuli Sensorineural Bilateral/Unilateral & Presbikusis - Implan Koklea

Sistematika Panduan Praktik Klinis

Format Panduan Praktik Klinis

Sistematika Panduan Praktik Klinis Tindakan

Format Panduan Praktek Klinis Tindakan

Format Clinical Pathway

Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-KL

Benda Asing Saluran Napas

Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak

Panduan Praktik Klinik PP PERHATI-KL

BENDA ASING SALURAN NAPAS

Foreign body in larynx (ICD 10: T17.3)

Foreign body in trachea (ICD 10: T17.4)

Foreign body in bronchus (ICD 10: T.17.5)

Benda asing yang secara tidak sengaja terhirup masuk ke saluran

Batuk mendadak, hebat, bertubi-tubi

Benda asing laring akan menimbulkan suara parau atau

Bila terdapat sumbatan jalan napas atas (benda asing laring

Disebabkan oleh kelelahan pada refleks batuk, atau benda

Keluhan pada fase akut mereda, gejala hilang timbul

Atelektasis dan emfisema menimbulkan keluhan sesak

Pneumonia menimbulkan keluhan sesak, demam, dan

Pneumotoraks menimbulkan keluhan sesak progresif bila

4. Benda asing pada laring dan trakea dapat menyebabkan

1. Foreign body in larynx (ICD 10 : T17.4) :

Asmatoid wheezing, audible slap, palpatory thud

Bila ada sumbatan jalan napas atas, retraksi

2. Foreign body in bronchus (ICD 10: T17.5) :