Anda di halaman 1dari 13

Nama Peserta: dr.

Zulkarnain
Nama Pendamping: dr. Erniek Saptowati
Nama Wahana: RS Muhammadyah Babat Lamongan
Topic: Appendisitis Akut
Tanggal kasus: 17 april 2016
Nama pasien : Bp. A
Tanggal presentasi : 28 april 2016
Tempat presentasi : RS Muhammadyah Babat
Objektif presentasi
x Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan
pustaka
x Diagnostic
Neonates Bayi

Manajemen
Anak

Masalah

Istimewa
x

Remaja

Lansia

Dewasa

Bumil

Deskripsi : Bp. A 55th/ nyeri perut


Tujuan : menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan apendiksitis akut
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus Audit
bahasan
Cara

Pustaka
Diskusi

membahas

Email

Pos

Presentasi
dan diskusi

Data

Nama: Bp. A

Nomor

541279

Pasien
Nama

RS

Registrasi
Terdaftar

17 april 2016

Klinik

Muhammadyah

Telp: -

Sejak

Babat
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
1.Diagnosis / Gambaran klinis:
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS Muhammadyah Babat diantar oleh
keluarganya dengan keluhan perut kanan bawah mendadak terasa sangat nyeri. Nyeri
menjalar keseluruh lapang perut. Suhu pasien sedikit demam. Pasien juga merasa mual dan
mutah. BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien masih bisa buang angin.
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat HT

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

4. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa seperti pasien
5. Riwayat Pekerjaan: Petani
6. Pemeriksaan Fisik:
1.Keadaan umum
- Compos mentis
- GCS : E4V5M6
2. Tanda vital
- Tekanan darah

: 120/70 mmhg

- Nadi

: 94 x/menit

- RR

: 26 x/menit

- Suhu

: 39.8 C

-Berat badan

: 55 Kg

3. Pemeriksaan Fisik
- Kepala

: mesochepal

- Mata

: ca (- /-), sklera ikterik (-/-

- Leher

: JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)

- Thorax

: Cor : S1>S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),


Pulmo : simetris, suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)

- Abdomen

: peristaltik normal, nyeri ketok reg iliaca dektra, nyeri tekan di Mc.

Burney. Rebound tenderness (-), Rovsing Sign (+), Psoeas Sign (-), Obturator Sign (-).
- Ekstremitas

: akral hangat, nadi kuat, turgor baik, cappilary refill <2 detik

4. Fungsi vegetative
- Miksi

: tidak ada keluhan

- Defekasi

: tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LaHb

: 10 g/dL

Eritrosit

: 3,16 x106/ mm3

Leukosit

: 15.000

Ht

: 33%

Trombosit

: 327x103 / mm3

LED

: 100/120

GDS

: 107 mg/dL

Eos/bas/sgm/btg/lim/mon: 0/0/0/96/3/1

1. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan
Anorektum, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645.
2. Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC. Jakarta.
3. Abdullah M, Firmansyah M. Diagnostic Approach and Management of Acute
Abdominal Pain. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University
of Indonesia. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. Indonesia.
4. Anonymous. Anatomy. Netter surgical anatomy review.
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi apendisiitis akut
2. Penegakan Diagnosis Apendikstitis Akut
3. Penatalaksanaan Apendiksitis Akut
4. Mampu melakukan edukasi pada pasien Apendisitis akut
Asessment : suspek Apendiksitis Akut
Plan :
Diagnosis: Pemeriksaan penunjang USG
Umum
a. Observasi tanda tanda perforasi
b. Observasi TTV
c. Konsultasi ke spesialis bedah
Khusus
a. IVFD RL 20 tpm

b. Inj. Ceftriaxone 1x1g


c. Inj. Antrain 3x1 amp
d. Inj. Ranitidin 2x1 amp
e. Inj. Ondansetron 3x1 amp
Pendidikan

1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien.


2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan.
3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
Konsultasi

: konsul ke dokter spesialis bedah

Kontrol

: keadaan umum dan tanda vital

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:


A. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS Muhammadyah Babat diantar oleh
keluarganya dengan keluhan perut kanan bawah mendadak terasa sangat nyeri. Nyeri
menjalar keseluruh lapang perut. Suhu pasien demam. Pasien juga merasa mual. BAB dan
BAK tidak ada keluhan, pasien masih bisa buang angin.
B. Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan umum
- Compos mentis
- GCS : E4V5M6
2. Tanda vital
- Tekanan darah

: 120/70 mmhg

- Nadi

: 94 x/menit

- RR

: 26 x/menit

- Suhu

: 39,8 C

-Berat badan

: 55 Kg

- Kepala

: mesochepal

- Mata

: ca (- /-), sklera ikterik (-/-

- Leher

: JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)

- Thorax

: Cor

: S1>S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),

Pulmo : simetris, suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)

- Abdomen

: peristaltik normal, nyeri ketok reg iliaca dektra, nyeri tekan di

Mc. Burney. Rebound tenderness (-), Rovsing Sign (+), Psoeas Sign (-), Obturator Sign
(-).
- Ekstremitas

: akral hangat, nadi kuat, turgor baik, cappilary refill <2 detik

- RT

: nyeri pada penekanan jam 11

4. Fungsi vegetative
- Miksi

: tidak ada keluhan

- Defekasi

: tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb

: 10 g/dL

Eritrosit

: 3,16 x106/ mm3

Leukosit

: 15.000

Ht

: 33%

Trombosit

: 327x103 / mm3

LED

: 100/120

GDS

: 107 mg/dL

Assesmenst:
Pengertian
Apendiks merupakan organ digestif yang terletak pada rongga abdomen bagian kanan bawah.
Apendiks berbentuk tabung dengan panjang ksaran 10 cm dan berpangkal utama di sekum.
Tipikal lokasi dari Apendiks yaitu : retrocaecal-retrocolic, pelvic (descending), subcecal,
ileocecal (anterior to cecum), ileocecal (posterior to cecum). Apendiks mendapatkan
persarafan otonom parasimpatis dari nervus vagus dan persarafan simpatis dari nervus
torakalis X. Persarafan ini yang menyebabkan radang pada apendiks akan dirasakan
periumbilikal. Vaskularisasi apendiks adalah oleh arteri apendikularis yang tidak memiliki
kolateral.
Apendisitis akut adalah radang yang timbul secara mendadak pada apendik, merupakan salah
satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui, dan jika tidak ditangani segera dapat
menyebabkan perforasi
Penyebab
Sesuai dengan patofisiologi apendisitis akut, etiologi dari penyakit ini yang berhubungan

dengan sumbatan pada lumen apendiks. Hal-hal yang dapat menyebabkan, antara lain :
1. Hiperplasia jaringan limfa
2. Masa fekalith
3. Sumbatan oleh cacing ascaris
4. Sumbatan karena fungsional, yang terjadi karena kurangnya makanan berserat sehingga
menimbulkan konstipasi.
5. Keruskaan struktur sekitar, seperti erosi mukosa apendiks akibat infeksi Entamoeba
hystolitica.
Patofisiologi
Apendisitis akut secara umum terjadi karena proses inflamasi pada apendiks akibat infeksi.
Penyebab utama terjadinya infeksi adalah karena terdapat obstruksi. Obstruksi yang terjadi
mengganggu fisiologi dari aliran lendir apendiks, dimana menyebabkan tekanan intralumen
meningkat sehingga terjadi kolonisasi bakteri yang dapat menimbulkan infeksi pada daerah
tersebut. Pada sebagaian kecil kasus, infeksi dapat terjadi semerta-merta secara hematogen
dari tempat lain sehingga tidak ditemukan adanya obstruksi.
Infeksi terjadi pada tahap mukosa yang kemudian melibatkan seluruh dinding apendiks pada
24-48 jam pertama. Adaptasi yang dilakukan tubuh terhadap inflamasi lokal ini adalah
menutup apendiks dengan struktur lain yaitu omentum, usus halus, dan adneksa. Hal ini yang
menyebabkan terbentuknya masa periapendikuler, yang disebut juga infiltrat apendiks. Pada
infilitrat apendiks, terdapat jaringan nekrotik yang dapat saja terbentuk menjadi abses
sehingga menimbulkan risiko perforasi yang berbahaya pada pasien apendisits. Pada sebagian
kasus, apendisitis dapat melewati fase akut tanpa perlu dilakukannya operasi. Akan tetapi,
nyeri akan seringkali berulang dan menyebabkan eksaserbasi akut sewaktu-waktu dan dapat
langsung berujung pada komplikasi perforasi. Pada anak-anak dan geriatri, daya tahan tubuh
yang rendah dapat meyebabkan sulitnya terbentuk infiltrat apendisitis sehingga risiko
perforasi lebih besar.
Penegakan Diagnosis
Gejala
1. Nyeri Perut
Nyeri pada apendisitis muncul mendadak (sebagai salah satu jenis dari akut
abdomen) yang kemudian nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul. Nyeri merupakan suatu
nyeri viseral yang dirasakan biasanya pada daerah epigastrium atau periumbilikus. Nyeri
viseral terjadi terus menerus kemudian nyeri berubah menjadi nyeri somatik dalam beberapa

jam. Lokasi nyeri somatik umumnya berada di titik McBurney, yaitu pada 1/3 lateral dari
garis khayalan dari spina iliaka anterior superior (SIAS) dan umbilikus. Nyeri somatik
dirasakan lebih tajam, dengan intesitas sedang sampai berat. Pada suatu metaanalisis,
ditemukan bahwa neyri perut yang berpindah dan berubah dari viseral menjadi somatik
merupakan salah satu bukti kuat untuk menegakkan diagnosis apendisitis.
2. Mual dan Muntah
Gejala mual dan muntah sering menyertai pasien apendisitis. Nafsu makan atau
anoreksia merupakan tanda-tanda awal terjadinya apendisitis.
3. Gejala Gastrointestinal
Keluhan gastrointestinal dapat terjadi baik dalam bentuk diare maupun
konstipasi. Pada awal terjadinya penyakit, sering ditemukan adanya diare 1-2 kali akibat
respons dari nyeri viseral. Diare terjadi karena perangsangan dinding rektum oleh peradangan
pada apendiks pelvis atau perangsangan ileum terminalis oleh peradangan apendiks
retrosekal. Akan tetapi, apabila diare terjadi terus menerus perlu dipikirkan terdapat penyakit
penyerta lain.
Konstipasi juga seringkali terjadi pada pasien apendisitis, terutama dilaporkan
ketika pasien sudah mengalami nyeri somatik.
Tanda
Keadaan Umum
Secara umum, pasien apendisitis akut memiliki tanda-tanda pasien dengan radang
atau nyeri akut. Takikardia dan demam ringan-sedang sering ditemukan. Demam pada
apendisitis umumnya sekitar 37,5 38,5C. Demam yang terus memberat dan mencapai
demam tinggi perlu dipikirkan sudah terjadinya perforasi.
Keadaan Lokal
Pada apendisitis, tanda-tanda yang ditemukan adalah karena perangsangan langsung
pada peritoneum oleh apendiks atau perangsangan tidak langsung. Perangsangan langsung
menyebabkan ditemukannya nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah, terutama
pada titik McBurney. Selain itu pada inspeksi dan palpasi abdomen akan mudah dilihat
terdapat deffense muscular sebagai respons dari nyeri somatik yang terjadi secara lokal.
Perangsangan tidak langsung ditunjukkan oleh beberapa tanda, antara lain Rovsing sign
yang menandakan nyeri pada perut kiri bawah apabila dilakukan penekanan pada titik
McBurney. Begitupula Blumberg sign adalah nyeri pada perut kiri bawah apabila dilakukan
pelepasan pada titik McBurney.

Pada apendisitis retrosekal, tanda-tanda umum di atas seringkali tidak muncul akan
tetapi dapat cukup khas ditegakkan dengan Psoas sign dan Obturator sign. Tanda psoas
adalah nyeri timbul apabila pasien melakukan ekstensi maksimal untuk meregangkan otot
psoas. Secara praktis adalah dengan fleksi aktif sendi panggul kanan kemudian paha kanan
diberikan tahanan. Hal ini akan menimbulkan rangsangan langsung antara apendiks dengan
otot psoas sehingga timbul nyeri. Tanda obturator muncul apabila dilakukan fleksi dan
endorotasi sendi panggul yang menyebabkan apendiks bersentuhan langsung dengan
muskulus obturator internus. Biasanya untuk mengetahui terdapat tanda psoas maupun
obturator, dapat pula diperdalam mengenai timbulnya nyeri saat berjalan, bernafas, dan
beraktivitas berat.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila
terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.
Palpasi
1. Terdapat nyeri tekan Mc.Burney
2. Adanya rebound tenderness (nyeri lepas tekan)
3. Adanya defens muscular.
4. Rovsing sign positif
5. Psoas sign positif
6. Obturator Sign positif
Perkusi
Nyeri ketok (+)
Auskultasi
Peristaltik normal, peristaltik (-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat
appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis
apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.
Rectal Toucher / Colok dubur
Nyeri tekan pada jam 9-12
Tanda Peritonitis umum (perforasi) :
1. Nyeri seluruh abdomen
2. Pekak hati hilang
3. Bising usus hilang

Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan gejala-gejala
sebagai berikut:
a. Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam
b. Demam tinggi lebih dari 38,50C
c. Lekositosis (AL lebih dari 14.000)
d. Dehidrasi dan asidosis
e. Distensi
f. Menghilangnya bising usus
g. Nyeri tekan kuadran kanan bawah
h. Rebound tenderness sign
i. Rovsing sign
j. Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal
Pemeriksaan Penunjang:
1. Laboratorium darah perifer lengkap.
a. Pada pasien dengan apendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai leukosit dan
neutrofil akan meningkat, walaupun bukan penanda utama.
b. Pada anak dengan keluhan dan pemeriksaan fisik untuk karakteristik apendisitis akut,
akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya lekositosis 11.000-14.000/mm3,
dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran kekiri hampir 75%.
c. Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3 maka umumnya sudah terjadi perforasi dan
peritonitis.
d.

Penanda respon inflamasi akut (acute phase response) dengan menggunakan CRP.

e. Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi dan menyingkirkan


kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen.
f. Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan
pengukuran kadar HCG yakin tidak ada di puskesmas.
2. Foto Polos abdomen
a. Pada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu.
Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai
dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus.
b. Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian kanan
bawah akan kolaps.
c. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak pada daerah kanan bawah
abdomen kosong dari udara.

d. Gambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain.


e. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga
timbul skoliosis ke kanan.
f. Gambaran ini tampak pada penderita apendisitis akut. Bila sudah terjadi perforasi,
maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma.
Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya.
g. Foto polos abdomen supine pada abses appendik kadang-kadang memberi pola bercak
udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD (decubitus), kalsifikasi bercak rimlike (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari appendik.
h. Pada appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa untuk mencari
appendikolit: kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis.
3. USG
Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis.
Appendix diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang
nonperistaltik yang berasal dari Caecum. Diagnosis Appendicitis acuta dengan USG telah
dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama
efektifnya pada anak-anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada
kehamilan lanjut.
4. Skor Alvarado
Skor Alvarado adalah 10 butir skoring untuk diagnosis apendisitis berdasarkan
simptom dan tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium. Pada penelitian yang dilakukan
oleh Douglas dan MacPherson, skor tersebut efektif dalam mengklasifikasi penatalaksanaan
pasien apendisitis, dimana pasien dengan skor Alvarado skor 1-4 diberikan pengobatan
simptomatik dan dipulangkan, skor 5-6 dilakukan observasi dan pemberian antibiotik, skor 710 dipersiapkan untuk apendiktomi cito.
.

Diagnosis Banding
a. Cholecystitis akut
b. peritonitis
c. Enteritis regional
d. Pankreatitis
e. Batu ureter
f. Cystitis
Komplikasi
1. Perforasi appendix
2. Peritonitis umum
3. Sepsis
Penatalaksanaan Komprehensif(Plan)
Setelah penegakan diagnosis apendisitis dilakukan, tata laksana utama pada
apendisitis adalah Apendektomi. Tata laksana mulai diarahkan untuk persiapan operasi untuk
mengurangi komplikasi pasca-operasi dan meningkatkan keberhasilan operasi.
1. Non-farmakologis
a. Bed rest total posisi fowler (anti Trandelenburg)
b.

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut.

c. Penderita perlu cairan intravena untuk mengoreksi jika ada dehidrasi.


d. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi
bahaya muntah pada waktu induksi anestesi.
e. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan

pembedahan.
f. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi
abdomen dan mencegah muntah.
2. Tata Laksana Farmakologi:
a. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi dan
merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik.
b. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses
atau perforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.
c. Antibiotik spektrum luas
Apendektomi
Sampai saat ini, penentuan waktu untuk dilakukannya apendektomi yang diterapkan
adalah segera setelah diagnosis ditegakkan karena merupakan suatu kasus gawat-darurat.
Beberapa penelitian retrospektif yang dilakukan sebenarnya menemukan operasi yang
dilakukan dini (kurang dari 12 jam setelah nyeri dirasakan) tidak bermakna menurunkan
komplikasi post-operasi dibanding yang dilakukan biasa (12-24 jam). Akan tetapi ditemukan
bahwa setiap penundaan 12 jam waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya
perforasi.
Teknik yang digunakan dapat berupa, (1) operasi terbuka, dan (2) dengan
Laparoskopi. Operasi terbuka dilakukanndengan insisi pada titik McBurney yang dilakukan
tegak lurus terhadap garis khayalan antara SIAS dan umbilikus. Di bawah pengaruh anestesi,
dapat dilakukan palpasi untuk menemukan massa yang membesar. Setelah dilakukan insiis,
pemebdahan dilakukan dengan identiifkasi sekum kemudian dilakukan palpasi ke arah
posteromedial untuk menemukan apendisitis posisi pelvik. Mesoapendiks diligasi dan
dipisahkan. Basis apendiks kemudian dilakukan ligasi dan transeksi.
Apendektomi dengan bantuan laparoskopi mulai umum dilakukan saat ini walaupun belum
ada bukti yang menyatakan bahwa metode ini memberikan hasil operasi dan pengurangan
kejadian komplikasi post-operasi. Apendekotmi laparoskopi harus dilakukan apabila
diagnosis masih belum yakin ditegakkan karena laparoskopi dapat sekaligus menjadi
prosedur diagnostik. Sampai saat ini penelitian-penelitian yang dilakukan masih mengatakan
keunggulan dari metode ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien. Perbaikan nfeksi
luka tidak terlalu berpengaruh karena insisi pada operasi terbuka juga sudah dilakukan
dengan sangat minimal.
Komplikasi pasca-operasi dari apendektomi adalah terjadinya infeksi luka dan abses
inttraabdomen. Infeksi luka umumnya sudah dapat dicegah dengan pemberian antibiotik

perioperatif. Abses intra-abdomen dapat muncul akibat kontaminasi rongga peritoneum.


Komplikasi
Perforasi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada apendisitis karena selain
angka morbiditas yang tinggi, penanganan akan menjadi semakin kompleks. Perforasi dapat
menyebabkan peritonitis purulenta yang ditandai nyeri hebat seluruh peruhk, demam tinggi,
dan gejala kembung pada perut. Bisis usus dapat menurun atau bahkan menghilang karena
ileus paralitik yang terjadi. Pus yang menyebar dapat menjadi abses inttraabdomen yang
paling umum dijumpai pada rongga pelvis dan subdiafragma. Tata laksana yang dilakukan
pada kondisi berat ini adalah laparotomi eksploratif untuk membersihkan pus-pus yang ada.
Sekarang ini sudah dikembangkan teknologi drainase pus dengan laparoskopi sehingga
pembilasan dilakukan lebih mudah.