Historial Mdico

Cada uno de los participantes del equipo deber de presentar el siguiente formato, el cual deber ser
extendido y sellado por una institucin de salud pblica o privada, o por la Cruz Roja.

PARTE I. Informacin personal:

Nombre(s) y Apellido(s):______________________________________________________________
Sexo: Masculino _____ Femenino ____

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):_____/______/_______

Fechas del programa al que asiste: 2015 / 2016

Direccin:
Calle y nmero: ________________________________________ Nmero interior: _________________
Colonia: __________________________________ Delegacin / Municipio: _______________________
Cdigo Postal: ____________________ Ciudad: _________________ Estado: _____________________
Nmero telefnico (con clave LADA): (

) ____________________________________________

PARTE II. Fecha de vacunas, indique la fecha en las que ha recibido cada una de las siguientes
vacunas (mes / da / ao):

Paperas:

_______/________/__________

Sarampin:

_______/________/__________

Difteria/Ttanos: _______/________/__________

Prueba cutnea de TB: _____/________/________

(Se requiere un plazo de 10 aos)

(Segunda fecha, se requiere dentro de un ao antes del

programa)

Sarampin:

_______/________/__________

Polio:

_______/________/__________

Rubola:
Negativo

_______/________/__________
Positivo (se requieren Rayos-X)

(Primera fecha)

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PARTE III. Historia Clnica de la Familia

Indique la edad y estado de salud de:
Padre: __________
Madre: __________

_____________________
_____________________

Algn miembro de su familia ha tenido?:

Tuberculosis

Asma

Diabetes

Cncer

Hermano/a 1 : _______ _____________________

Enfermedades del corazn

Hermano/a 2: _______

Epilepsia / convulsiones:

_____________________

Hermano/a 3: _______ _____________________

Otros: ______________________________

PARTE IV. Indique si usted ha tenido:

Tuberculosis

Escarlatina

Cirugas:__________________ fecha: ___/___/___

Apndice

Eccema

Alergias: _________________________________

Rubeola

Amgdalas

Hernias:_________________________________

Asma

Fiebre de heno

Algn otro padecimiento: ____________________

Varicela

Fiebre reumtica

_________________________________________

Hepatitis

Malaria

Hbitos: (Cunto y con qu frecuencia)

Paperas

Polio

Alcohol:_______________________________

Otros:_______________

Tabaco: ______________________________
Otros: ________________________________

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PARTE V. Padecimientos anteriores y sus sntomas

Por favor responda a las siguientes preguntas, agregando hojas adicionales si es necesario.
A. Ha tenido algn problema por el cual hayan restringido su actividad fsica en los ltimos cinco aos?
(Dar razones y duracin.)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
B. Ha consultado o ha recibido tratamiento en alguna clnica, mdico u otro profesional de la salud en
los ltimos cinco aos (que no sean los chequeos de rutina)? (Detalle).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
C. En los ltimos cinco aos: ha consultado o ha recibido tratamiento de un psiquiatra, psiclogo clnico,
consejero sobre drogas / alcohol, u otro profesional de salud mental? En caso afirmativo, de una
explicacin a continuacin, y pida que su consejero o mdico complete la Parte III.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
D. En caso de haber sido hospitalizado(a), proporcione una lista con diagnstico(s) y fecha(s).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
E. Alguna vez ha tenido una enfermedad aguda grave? (Detalle).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
F. Tiene alguna enfermedad crnica o recurrente, o lesin permanente, herida crnica o una
discapacidad fsica? (Detalle).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
G. Ha tenido alguna reaccin alrgica a algn medicamento, ya sea con receta mdica o de venta libre?
(Detalle).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
H. Ha tenido alguna reaccin alrgica a vacunas anteriores? (Explique.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
I. Est usted tomando algn medicamento (incluidos los anticonceptivos orales)? (Listar y dar detalles.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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J. Recibe actualmente inyecciones de antgeno / inmunoterapia o medicamentos para alguna alergia?

(Listar)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
K. Tiene alguna restriccin de dieta por razones de religin? (Explique.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
L. Tiene algn hbito que pueda afectar negativamente su salud? (Explique.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
PARTE VI. Indicar si ha sufrido de:
Fiebre inexplicable
Problemas del sistema inmune
lcera estomacal
Aumento o prdida de peso reciente
Soplo cardaco
Problema de vescula biliar
Problemas con los ojos
Palpitaciones cardacas
Hernia (ruptura)
La prdida de audicin
Dolor en el pecho, presin
Clculo renal
Sinusitis
Tos crnica
Depresin
Sarpullido (roncha) crnica Dificultad para respirar
Dolores de cabeza fuertes
Anemia
Dolor abdominal
Indigestin crnica
Problemas de sangrado o coagulacin
Menstruacin irregular (mujeres)
Cncer o leucemia
Diarrea crnica
Calambres
Epilepsia
Dolor / inflamacin de articulaciones
Mareo recurrente
Problemas de espalda
Albmina o sangre en la orina
Rodilla u otras articulaciones que se falsean
Deterioro de uso de alguna extremidad Mareos o desmayos recurrentes
Comentario sobre cualquier problema que haya marcado arriba:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Firma del solicitante_______________________ Fecha (mes/dia/ao) ______/________/__________
Firma del padre/madre o tutor legal__________________ Fecha (mes/dia/ao) ____/______/_______
En caso de emergencia contactar a:
Nombre: ___________________________________ Relacin con el participante: _________________
Telfono (con clave LADA): Casa: (
Oficina: (

) __________________________

) ______________________ Celular: (

) ______________________

Correo electrnico: ______________________________@________________

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