FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I.

Identitas Keluarga
NAMA KK : ____________________________________
ALAMAT : _______________________No___________
RT____________RW______KEL__________

II.

Komposisi Keluarga
No

Nama

Hubungan
dengan
KK

Umur

L/P

Agama

Status

Tingkat
Pendidikan

Pekerjaan

Ket.

1.
2.

1.
2.
3.
4.
III.

Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________

Hubungan keluarga yang meninggal dengan KK__________________________
Penyebab kematian _________________________________________________
Umur ____________________________________________________________

Penyakit Yang Sering Diderita (1 Bulan Terakhir)

No

Nama

L/P

Umu
r

Hub. Dg Kel

Jenis
Penyakit

Tindakan

Ket

1
2
IV.

Bila Dalam Keluarrga Terdapat PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun
( ) 20-25 tahun
( ) 25-30 tahun
( )30-35 tahun (
) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun
( ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya
( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD
( ) Pil
( ) Suntik
( ) Implant (susuk)
( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu
( ) tidak nyaman
( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
1

5.

Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

( ) petugas kesehatan

( ) orang lain

( ) Media elektronik

( ) media massa

6. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik
( ) media massa
7. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik
( ) media massa
IV. Bila Dalam Keluarga Terdapat IBU HAMIL (BUMIL)
1. berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan
( ) 3-6 bulan
( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester
III)
( ) < 9 kg
( ) 9-12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3 kali makanan pokok + selingan

( ) > 12 Kg
( ) < 3 kali dan tanpa selingan

( ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan

4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya
( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG)
( ) dukun terlatih
( ) lain-lain, sebutkan ___________________________
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4kali
( ) >4 kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) jauh
( ) Takut
( ) tidak tahu ( ) malas
( ) mahal
8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan :
( ) Ya
( ) Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT :
( ) 1 kali
( ) 2 kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) Jauh
( ) Takut
( ) tidak tahu
( ) malas
( ) mahal
11. Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
12. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya _____________________
VI.

Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas (BUFAS)

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih
( ) Lain-lain, sebutkan ___________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :
2

( ) Ya
( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri
( ) Perawatan payudara
( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya __________

VII.Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI
( ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera
setelah melahirkan
( ) Ya
( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :
( ) < 4 bulan
( ) 4 bulan
( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan
( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan
( ) 18-24 bulan
6. Keluhan/Diagnosis medis ibu terkait dengan masalah menyusui (jika ada)_______
VIII. Balita (0-5 Tahun)
N = normal
T = Tidak Normal
H. Garis Hijau
M = Garis Merah
K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)
TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi) L = Lengkap
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :
( ) Ya
( ) Tidal
2. Bila tidak, apa alasannya :
( ) Jauh
( ) Malas
( ) repot
( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) Ya
( ) kadang-kadang
( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya ____________________
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ___________

No

Nama

Umu

N/

anak

M K H O

B D D D P

IX.

Ket.

Jenis Imunisasi
P

H H H

-TL

-BL

-L

C P

O O O O A

G T

M P

A A A

O O O O A

Anak Prasekolah dan Usia Sekolah (5-12 Tahun)

1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam
( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan
( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
( ) Ya
( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya
( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana atau diberi perawatan apa ?
sebutkan_________________

X.

XI.

Anak Remaja (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah _______________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya_______________
Lansia/ Lanjut Usia (> 55 Tahun)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( )1
( )2
( )>2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) jantung
( ) Hipertensi
( ) Asma
( ) Diabetes
4

XII.

3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir :

( ) pernah
( ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya__________________________
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
6. ( ) Sehat
( ) Sakit
7. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya ____________________
8. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ____________________
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Minum obat warung
( ) Alternatif
9. Apakah kegiatan lansia sehari-hari _______________________________________
10. Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan ___________
( ) ya, alasannya ___________________________________________________
( ) Tidak, alasannya _______________________________________________
Keadaan Gizi Keluarga
1. Makanan Pokok :
( ) Nasi
( ) Bukan nasi
2. Parameter status gizi keluarga :
( ) Orang I umur th; TB ..cm ; LLA ..cm ; BB .kg
( ) Orang II umur th; TB ..cm ; LLA ..cm ; BB .kg
( ) Orang III umur th; TB ..cm ; LLA ..cm ; BB .kg dst

XIII. Psikososial Keluarga

1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ____________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Alternatif
XIV. Kesehatan Lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga
1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) dipotong baru dicuci
( ) dicuci baru dipoting
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) tertutup
( ) terbuka
3. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)
( ) dibakar
( ) diambil petugas ( ) ditimbun
( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
4. Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
( ) Septik tank
( ) Got
( ) Sungai
( ) lain-lain, sebutkan_________
5. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum)
( ) PAM Ledeng
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) pompa air listrik
6. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen:
( ) Ya
( ) Tidak
7. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank :
( ) < 5 meter
( ) 5-7 meter
( ) 7-10 meter ( ) >10 meter
8. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa
( ) Berwarna
( ) Berbau ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berbau ( ) lain-lain jelaskan __________
9. Kebiasaan keluarga mandi :
5

( ) < 2 kali
( ) > 2 kali
10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
( ) Sendiri-sendiri
( ) bersama-sama
11. Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air :
( ) < Seminggu
( ) 1 minggu sekali
( ) > seminggu

XV.

12. Bagaimana kondisi lantai WC :

( ) Licin
( ) Tidak licin
13. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
( ) Ya, ditutup
( ) Tidak
14. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah :
( ) Ya
( ) Tidak
15. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :
( ) Terang
( ) Kurang terang
( ) Tidak terang
16. Bagaimana kondisi penataan rumah :
( ) Rapi
( ) Berantakan
17. Bagaimana kebersihan rumah :
( ) bersih
( ) Tidak bersih
18. Bagaimana kondisi lantai rumah :
( ) licin
( ) tidak licin
19. tipe rumah :
( ) Permanen ( ) semi permanen
( ) Papan ( ) gribik
20. Lantai rumah :
( ) semen
( ) tanah
( ) lain-lain, sebutkan _________________
21. Atap rumah :
( ) Seng
( ) Genting
( ) multiroof ( ) lain-lain sebutkan _________
22. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya
( ) Tidak,
( ) bila ada sebutkan _______________________
23. Pemanfaatan pekarangan rumah _________________________________________
( ) Ya
( ) Tidak ( ) bila ada sebutkan, _____________________________
Sarana / pelayanan Kesehatan
1. Fasilitas kesehatan yang dekat :
( ) Ada
( ) Tidak ada
2. Jarak ke pelayanan kesehatan terdekat :
( ) 0.5 1 km
( ) 2 3 km
( ) > 3 km
3. Pemanfaatan fasilitas kesehatan :
( ) Ya
( ) Tidak
4. Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan :
( ) Ya
( ) Tidak
5. Jenis asuransi :
6. ( ) Askes
( ) JPKM
( ) Jamsostek

( ) Lain-lain

XVI. Tempat kegiatan upaya kesehatan yang ada di desa dan diselenggarakan oleh
masyarakat serta dibina oleh tenaga kesehatan
1. Tempat kegiatan upaya kesehatan yang ada di desa :
( ) Ada
( ) Tidak ada
6

2. Bila ada, berupa :

( ) Posyandu
( ) Posyandu Lansia ( ) Pos obat desa
( ) tanaman obat keluarga ( ) lain-lain, sebutkan_______________________
XVII. Penyakit penyakit yang meresahkan dan pernah diderita masyarakat pada tahun
2015 s/d 2016
1. Penyakit yang diderita masyarakat pada tahun 2015 s/d 2016 :
( ) Ada
( ) Tidak ada
2. Bila ada, berupa :
( ) diare ( ) demam berdarah ( ) polio ( ) flu burung ( ) busung lapar
XVIII. Kebiasaan berobat
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit kebiasaan berobat :
( ) Dirumah
( ) Rumah Sakit
( ) Puskesmas
( ) Polindes
( ) Petugas Kesehatan
( ) Dukun
XIX. Sosial Ekonomi
1. Anggota yang mencari nafkah
:
( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Anak
( ) Menantu
2. Penghasilan / bulan
:
( ) < 300.000
( ) 300-500.000
( ) >500.000
3. Kebiasaan menabung
:
( ) Ya
( ) Kadang-kadang ( ) Tidak Pernah

HASIL TABULASI DATA

PENGKAJIAN KESEHATAN MASYRAKAT

Golongan Umur

Jumlah

Persen
%

0 5 th
6 14 th
15 64 th
> 65 th
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Menurut Golongan Umur

Jenis Kelamin

Jumlah

Persen
%

Laki-laki
Perempuan
7

Tabel 2. Distribusi Frekuensi Menurut Jenis Kelamin

Agama

Jumlah

Persen
%

Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Menurut Agama
Pendidikan
Tidak sekloah/belum tamat SD/SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Akademi/Universitas

Jumlah

Persen %

Tabel 4. Distribusi Frekuensi Menurut Tingkat Pendidikan

Pekerjaan
Jumlah
PNS
ABRI
Wiraswata
Tani
Buruh / karawan
Tidak kerja / lain - lain

Persen %

Tabel 5. Distribusi Frekuensi Menurut Pekerjaan

Penyakit penyebab kematian

Jumlah

Persen %

Tabel 6. Distribusi Frekuensi Menurut Penyakit penyebab kematian

Penyakit yang sering diderita

Jumlah

Persen %

Tabel 7. Distribusi Frekuensi Menurut 10 besar Penyakit Yang Sering Diderita

1.
2.
a.
b.
c.

Data KB
Akseptor KB
Jenis Kontrasepsi
Sederhana
Efektif
Mantap

Jumlah

Persen %

3. Asal pelayanan KB
a. Bidan
b. Pukesmas
c. Dokter
4. Keluhan yang dirasakan
a. Mens tak teratur
b. Pusing
c. Hyperpigmentasi
d. Kegemukan
e. Tidak ada
5.

Pemeriksaan
keluhan
a. Ya
b. Tidak

terhadap

Tabel 8. Distribusi Frekuensi Menurut Data KB

Data Bayi / Balita

Jumlah

Persen %
9

1.
2.
3.
4.
a.
b.
c.

Aktif di Posyandu
Memiliki KMS
Penimbangan teratur
Hasil penimbangan
Naik
Turun
Tetap

5.

Pemberian ASI

6. Disapih umur
a. < 0 bulan
b. 0-6 bulan
c. 7-12 bulan
d. > 12 bulan
7. Imunisasi
a. Lengakap
b. Belum lengkap
c. Tidak pernah

Tabel 9. Distribusi Frekuensi Menurut Data Bayi / Balita

RIWAYAT KEHAMILAN

JUMLAH

PERSEN%

1
2
3
>5
BERMASALAH
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
TENAGA KESEHATAN
DUKUN
TIDAK PERNAH
DI SAPIH UMUR
ADA
TIDAK
RENCANA MELAHIRKAN
YANKES/TENAGA
10

KESEHATAN
DUKUN
Tabel 10. Distribusi Frekuensi Menurut Riwayat Kehamilan
N
o
1
2
3
4
5
6

Umur

Jumlah

Normal (%)

Prosentasi KEP
Ringan Sedang

>
Berat

Normal

0-< 1 th
1 2 th
2 - 3 th
3 - 4 th
4 - 5 th
5 - 6 th
Total
Table 11. Distribusi Frekuensi Status Gizi Balita Berdasarkan Parameter Umur Dibanding
Berat Badan
N
o
1
2
3
4
5
6

Umur

Jumlah

Normal (%)

Prosentasi KEP
Ringan Sedang

>
Berat

Normal

0-< 1 th
1 2 th
2 - 3 th
3 - 4 th
4 - 5 th
5 - 6 th
Total
Tabel 12. Distribusi Frekuensi Status Gizi Balita Berdasarkan Parameter Umur Dibanding
Lingkaran Lengan Atas (LLA)
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Umur

Jumlah

Normal (%)

Prosentasi KEP
Ringan Sedang

>
Berat

Normal

6 12 th
13 19 th
20 26 th
27 33 th
34 40 th
41 47 th
48 54 th
> 55 th
Total
11

Table 13. Distribusi Frekuensi Status Gizi Keluarga (Pria) Berdasarkan Parameter Umur
Dibanding Berat Badan

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Umur

Jumlah

Normal (%)

Prosentasi KEP
Ringan Sedang

Berat

> Normal

6 12 th
13 19 th
20 26 th
27 33 th
34 40 th
41 47 th
48 54 th
> 55 th
Total
Tabel 14. Distribusi Frekuensi Status Gizi Keluarga (Pria) Berdasarkan Parameter Umur
Dibanding Lingkaran Lengan Atas (LLA)
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Umur

Jumlah

Normal (%)

Prosentasi KEP
Ringan Sedang

>
Berat

Normal

6 12 th
13 19 th
20 26 th
27 33 th
34 40 th
41 47 th
48 54 th
> 55 th
Total
Table 15. Distribusi Frekuensi Status Gizi Keluarga (Wanita) Berdasarkan Parameter Umur
Dibanding Berat Badan

12

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

Umur

Jumlah

Normal (%)

Prosentasi KEP
Ringan Sedang

Berat

> Normal

6 12 th
13 19 th
20 26 th
27 33 th
34 40 th
41 47 th
48 54 th
> 55 th
Total
Tabel 16. Distribusi Frekuensi Status Gizi Keluarga (Wanita) Berdasarkan Parameter Umur
Dibanding Lingkaran Lengan Atas (LLA)
Data
Usia Lanjut

Jumlah

Persen %

a. Ada
b.

Tidak
Keberadaan Posyandu Lansia

a. Ya
b. Tidak
Kemampuan Dalam memenuhi ADL
a. Mandiri
b.

Dibantu Sebagian

c. Dibantu Total
Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
a. Jantung
b.

Diabetes Militus

c. Hypertensi
d.

RF

e. Reumatik
f.

Lain-lain
13

Kelainan yang sering dirasakan

a. Sulit Tidur
b. Nyeri tulang
c. Inkontinensia
d. Pusing
Penangan pada penyakit / kelainan
a. Ada
b.

Tidak ada
Tabel 17. Distribusi Frekuensi Menurut Data Usia
Jenis Asuransi

Jumlah

Persen
%

1. JPKM
2. Askes
3. Jamsostek
4. Lain-lain
Tabel 18. Distribusi Frekuensi Menurut Kepersertaan Asuransi Kesehatan
Jenis
1. Posyandu
2. Posyandu Lansia
3. Pos Obat Desa
4. Tanaman Obat Keluarga
5. Lain-lain

Jumlah

Persen %

Tabel 19. Distribusi Frekuensi Menurut UKBM

Tempat / cara berobat

1. Sendiri
2. Pelayanan Kesehatan

Jumlah

Persen %

/
14

Nakes
3. Dukun / Tradisional
Tabel 23. Distribusi Frekuensi Menurut Kebiasan Berobat
Nama Penyakit
Jumlah
1. Diare
2.
Demam

Persen %

Berdarah
3. Polio
4. Flu Burung
5. Busung Lapar
Tabel 21. Distribusi Frekuensi Menurut Penyakit yang meresahkan masyarakat
Penghasilan

Jumlah

Persen %

Perbulan
1. < 300.0000
2. 300.000 500.000
3. > 500.000
Tabel 29. Distribusi Frekuensi Menurut Penghasilan Perbulan
DAFTAR MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
DESA / DUKUH ................................................................
NO

DX KEPERAWATAN

TANGGAL

TANGGAL

TANDA

DX

DATA PENDUKUNG

DI TEMUKAN

TERATASI

TANGAN

PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS

N

Masalah

A B

Ketersediaan Sumber
15

Kesehatan

H
Keterangan Huruf :
A
= Sesuai dengan peran CHN
B
= Sesuai dengan program pemerintah
C
= Sesuai dengan intervensi Pendidikan
Kesehatan
D
= Risiko terjadi
E
= Risiko parah

F
H
I
J
K
L

= Minat Masyarakat
= Tempat
= Dana
= Waktu
= Fasilitas
= Petugas

16

DAFTAR MASALAH
DESA / DUSUN ..
POKJAKES .
MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa

Tujuan

keperawata

Jangka

Jangka

panjan

pende

Intervens

Tgl/wakt

tempa

Penanggun

Sasara

g Jawab

Evaluasi
Kriteri
a

Standar

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Pelaksanaan

Evaluasi

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN / KEGIATAN : .
DESA / DUSUN ..
TANGGAL
NO.
1
2
3
4
5
6
7

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

8
9
10
11
12
13
14
15