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DIABETES: ADA.

A. CLASIFICACION:
DM1: destruccion de clulas beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
DM2: Defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a aumento en la
resistencia a la insulina. Generalmente se dx cuando ya existen complicaciones o
consultan por crisis hiperglicemicas, y ya llevan 5-10 aos de evolucin de la
enfermedad.
Dgestacional: Dx durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de
diabetes.
Otros: Defectos genticos en la funcin de las clulas beta, defectos genticos ne la
accin de insulina, fibrosis qustica: enfermedad del pncreas exocrino, inducida por
sustancias qumicas o medicamentos.
B. DIAGNOSTICO: Uno de los siguientes hace dx de DM2:
HbA1C mayor de 6,5% o
Glicemia en ayunas mayor de 126 o
Glicemia 2 horas despus de PTG de 200 o
Glicemia aleatoriameyor de 200 en pacientes sintomticos o con crisis
hiperglicemica.
-

Prueba de HbA1C: no requiero ayuno, esta menos influenciada por las


variaciones da a da, por estrs agudo o enfermedad. Desventajas:
laboratorio requiere certificacin, no tan accequible, niveles varian segn la
raza, en anemia y hbpatia ha de sustentarse en la glicemia en ayunas, y dx
1/3 menos de ptes que glicemia en ayunas.

C. INCREMENTO EN EL RIESGO DE DIABETES: PRE-DIABETES:


Estos
o
o
o

pacientes tienen un riesgo a 5 aos del 25-50% de desarrollar DM.


Glicemia en ayunas: 100-125.
Glucosa 2h post PTOG: 140- 199.
HbA1C: 5,7-6,4%.

Tamizaje en pacientes asintomticos:

1.

IMC mayor de 25 + :
Sedentarismo.
AF primer grado con DM.
Afroamericano o latino.
Embarazo con bebe con peso mayor de 4500 gr o diabetes gestacional.
HTA o con uso de anti-HTA.
HDL menor de 35 o TG mayor de 250.
SOP.
A1C mayor de 5,7%., intolerancia a los CHOs.
Obesidad grave, acatosis nigricans.
Enf. Cardiovascular previa.
El tamizaje debe empezar a los 45 aos.
Si glicemia normal, repito en 3 aos.

Remitir a los parientes de pacientes con DM1 para test de acs para evaluacin
del riesgo. : Recomendacin dbil.
-

Evaluacion para la poblacin hasta los 18 aos: Considerar nios con


sobrepeso y 2 o mas FR:
o AF primer o segundo grado con DM.
o Latinos, afroamericanos, americanos nativos.
o Signos de resistencia a la insulina o condiciones ascoaidas a resist. a la
insulina.
o AF materna de DG durante el embarazo del nio.
o Cada 3 aos, con HbA1c.
o Se inicia a los 10 aos o cuando inicie la pubertad.

Enfermedades asociadas a DM:


Cncer: hgado, pncreas, endometrio, vejiga, colon (solo con DM2).
Deterioro cognitivo.
Depresin.
Dislipidemia.
Hgado graso.
Fracturas.
Deterioro de la audicin.
Fallas del corazn.
Hipertensin.
Baja testosterona (hombres).
Obesidad .
Falta de sueo.

D. PREVENCION PRIMARIA:

Perdida de peso: moderada.


o 7% peso corporal.
o 2-8 kg proporciona beneficios clnicos.
o No siempre disminuye HbA1C.
o Aumenta HDL.
o Disminuye Tg e HTA.

Actividad fsica: regular.


o 150 min/sem aerobica moderada-intensa, repartidos en 3 dias o mas,
sin mas de 2 dias consecutivos. Aumento de FC del 50-70%.
o Entrenamiento de resistencia 2 veces a la semana o mas, si no existen
CI (HTA, neuropata inmune o perifrica, AP lesiones en pie, retinopata
proliferativa inestable).
o Reducir el tiempo del sedentarismo: luego de 90 minutos de
inactividad realizar una pausa activa.
o Nios: 1 hora o mas al da.
o Mejora la sensibilidad a la insulina.

Tabaco: NO, ni similares.


o Evaluar el nivel de dependencia y ofrecer manejo fcologico.

Fibra diettica: 14 g fibra/1000 kcal.

Dieta: educacin.
o Disminucion de HbA1C 0,3-1% DM1.
o Disminucion de HbA1C 0,5-2% DM2.

E. PREVENCION Y RETRASO DE DM2:


En pacientes con prediabetes se recomienda:
Perdida de peso corporal de al menos 7%.
Actividad fsica moderada-intensa 150 min/semana.
Metformina especialmente si IMC mayor de 35, mayer de 60 aos o mujer con
AP de DG.
-

Consejeria y seguimiento estrecho.


Glicemia en ayunas cada ao.
Tamizacion y tto de FR cardiovasculares adicionales.

F. EVALUACION INICIAL DM2:


o Evaluacion medica completa: detectar si existen complicaciones, revisar tto
previo y el control de FR en pacientes con DM establecida.
o Evaluacion inicial: anamnesis detallada, exploracin fsica, derivacin del pte
a oftalmologa y otros especialistas: ginecologa, odontologa, salud mental.
o Monitoreo de glicemia: 3 o ms veces al da.
Antes de dormir.
Antes de las comidas.
Postpandrial.
Antes del ejercicio.
Cuando sospeche hipoglicemia.
Antes de tareas riesgosas como conducir.
MCG: til para reduccin de A1C en adultos (mayores de 25 aos).
o

HbA1C:
Al menos 2 veces al ao en los pacientes que cumplen con las metas.
Trimestral en pacientes con cambio en el tto y sin metas alcanzadas.

o
o

Distribucion de macronutrientes.
Alcohol: limitar el consumo: 1 bebida o menos al da en hombres y 2 o menos
en mujeres. (Aumenta el riesgo de hipoglicemia si esta en tratamiento)
Sodio: menos de 2300 mg/da. Si + HTA: reduccin deber ser individualizada.

G. METAS GLICEMICAS:

Para adultos y adultas no gestantes:


HbA1C <7%. La reduccion de este valor ha demostrado reducir las
complicaicones microvasculares y la enfermedad macrivascular.
Ms estrictas (Menos de 6.5%):
o Diabetes de corta duracin
o Larga expectativa de vida
o No significativas ECV, o complicaciones vasculares.
Menos estrictas (Menos de 8%):
o Historia de severa hipoglicemia
o Limitada extectativa de vida
o Avanzadas complicaciones
Microvasculares
o
complicaciones macrovasculares.
o Extensas comorbilidades
o Diabetes de larga historia con dificultad para alcanzar
lo objetivos de Hemoglobina Glicosilada.
Glucemia pre-prandial: 80-130 mg/dl.
Glucemia post-prandial: <180 mg/dl.
Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de vida,
comorbilidades, duracion de la diabetes, ipoglicemia, consideraciones
individuales.
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia preprandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias postprandiales.
Para gestantes sin antecedentes de DM:
Pre-prandial: <95 mg/dl
1h post prandial: <140 mg/dl
2h post prandial: <120 mg/dl
Para gestantes con antecedentes de DM:
Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99
mg/dl
Post prandial: 100-129 mg/dl
HbA1C <6%

H. MANEJO FARMACOLOGICO:
1. DM1: Tratamiento con insulina, multiples dosis o con infusin de insulina SC
continua.
-

Se pueden usar anlogos insulina para evitar riesgo de hipoglicemia.


Pramlintide (anlogo de amilina): Retrasa el vaciamiento gstrico, acta
sobre la secrecin de glucagn pancreatico, aumenta la saciedad, induce la
prdida de peso, reduce la dosis de insulina. Solo en adultos.
Considerar sensor de bomba en pacientes con hipoglicemias nocturnas o
asintomtica.

2. DM2: Todos los pacientes deben iniciar con cambios en el estilo de vida,
cuando no se alcanzan las metas, se debe aadir metformina, o si se puede
iniciar desde el dx, a menos que haya intolerancia o CI. Si esto ultimo ocurre:
terapia dual.
- Considerar insulina si hiperglicemia es severa, especialmente si hay sntomas
de catabolismo presentes como perdida de peso: HbA1C es mayor o igual 1012% o glucosa en sangre es mayor a 300-350.


Ciruga baritica:
o IMC mayor de 35., sobretodo cuando DM2 o comorbilidades de difcil
control.
o Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia medica.
o Tiene beneficios metablicos en DM2 e IMC 30-35.

Se logran contorles de glicemia 2 aos despus de la cx.


Mientras mas joven se realice, menor duracin de DM y menor A1C.
PERO: a largo plazo puede generar dficit de vitaminas, minerales,
osteoporosis, hipocalcemia por hipersecrecin de insulina.

Inmunizacin:
o Influenza: Anualmente.
o Pneumococo: repetir dosis de vacuna anti-pneumococcica a individuos de
64 aos, con dosis previa hace mas de 5 aos. Tambien en toda situacin
que represente inmunosupresin.
o HB: 19-59 aos que no hayan sido vacunados. Se puede considerar en
mayores de 60 aos.

Control HTA:
o Objetivo: menor de 140/90.

Manejo de lpidos: se realiza tamizaje al momento del dx de DM y/o a los 40


aos, despus, cada 1-2 aos.
o Se deben realizar cambios en el estilo de vida y optimizacin de metas de
glicemia en pacintes con TG mayores de 150 y/o HDL menor de 40 en
hombres y menor de 50 en mujeres. Si TG mayor de 500, se deben buscar
causas secundarias y considerar manejo medico para disminuir riesgo de
pancreatitis.
o DM+ CVD: inicio de estatinas alta intensidad.
o Menores de 40 con DM y otro FR adicional CVD: estatinas alta o moderada
intensidad.
o 40-75 aos, y mayores de 75 aos, con DM +otro FR de adicional:
estatinas de mdoerada intensidad y cambio en el estilo de vida.

Antiplaquetarios: considerar terapia con aspirina como estrategia de


prevencin primaria en DM1 o 2 y un riesgo CV aumentado: mayores de 50 aos,
o mujeres mayores de 60, con otro FR adicional: AF CVD, HTA, tabaquismo,
dislipidemia, albuminuria.
o Si alergia: clopi.
o ASA + Clopi: 1 ao despus de SCA.

Enf coronaria isqumica: no se realiza tamizacin de rutina en asintomticos.


o Si enfermedad conocida: ASA + IECA + estatina.
o IAM previo: bbloqueadores al menos 2 aos despus.
o Metformina en FC congestiva estable si la FR es Normal.
o NO tiazolidinedionas en FC sintomtica.

Nefropata diabtica: glucosa en metas y control de PA reducen el riesgo de


nefropata.
o Evalua anualmente la excrecion de albumina al momento del dx de DM2 o
a los 5 aos de DM1.
o Creatinina srica anual.
o Estimar adecuadamente la depuracin renal y clasificar la ERC.
o Tto de micro o macroalbuminuria: IECAS o ARAII.
o Reduccion de ingesta de protenas en estadios tempranos: 0,8-1 g/kg/da,
y en ERC 0,8 g/kg/da.

Retinopata diabtica:
o Tamizae con fondo de ojo: DM1 a los 5 aos del dx y DM2 al momento del
dx.
o Si no hay retinopata al ao del dx, continuar seguimiento cada 2 aos.
o Si hay retinopata: anual.

Neuropata diabtica:
o Tamizar para polineuropata simtrica distal: Al inicio del diagnstico en
DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al menos anualmente
despus de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas simples.
o Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto en
situaciones donde las caractersticas clnicas son atpicas.
o Percepcin vibratoria: Alta sensibilidad para el diagnstico de
polineuropata sensitivo-motora (usando un diapasn de 128 Hz), prueba
de monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano.

o
o

La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de la


percepcin vibratoria predice las lceras en miembros inferiores.
Considerar, cuando la severidad de la polineuropata es grande, otras
causas de neuropata como:
Medicaciones neuro-txicas
Intoxicacin por metales pesados
Abuso de alcohol
Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que
consumen metformina por largos perodos)
Enfermedad renal
Neuropata crnica desmielinizante inflamatoria
Neuropata hereditarias
Vasculitis.