Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE


DI WILAYAH KERJA UPT KESMAS TEGALLALANG I
Kelompok
: 1. Terpapar
No. Responden :
Desa
:

2. Kontrol

Alamat rumah :

DATA UMUM
KARAKTERISTIK RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.

6.
1.

2.

3.

4.

Nama Kepala
Keluarga
Nama responden
Umur
Jenis kelamin

1.
2.
0.
1.
2.
3.
4.
5.

Laki laki
Perempuan
Pendidikan
Tidak sekolah
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Diploma
Sarjana
Pekerjaan
1. Bekerja
2. Tidak bekerja
II PENGETAHUAN
Menurut saudara, apakah
a. Buang air besar dalam bentuk cairan lebih
yang dimaksud diare?
dari tiga kali dalam satu hari
b. Keadaan pengeluaran tinja yang tidak
normal
c. Mencret dan muntah berturut - turut
Menurut saudara, penyakit a. Feses, udara, tangan, dan makanan
diare ditularkan melalui
b. Tidak mencuci tangan dan feses
apa?
c. Polusi udara, air yang tercemar, dan pakaian
yang kotor
Apa tanda/gejala bahaya
a. Diare terus menerus bertambah parah yang
diare untuk segera
bisa disertai darah, muntah berulang ulang,
mencari pertolongan ke
demam, dan dehidrasi
Pusat Pelayanan
b. Diare berkurang, muntah bertambah
Kesehatan
c. Diare dan muntah sudah tidak terjadi
Pertolongan pertama apa
a. Memberikan cairan / oralit dan membawa ke
yang seharusnya saudara
pusat pelayanan kesehatan
lakukan bila menderita
b. Tetap memberikan makanan seperti biasanya
penyakit diare
c. Memberikan sup, air tajin, atau air kelapa
muda

Poin

5.

Bagaimana cara membuat


oralit

a. 1 sendok teh gula ditambahkan sendok teh


garam dilarutkan dalam 1 liter air
b. 2 sendok teh gula ditambahkan 1 sendok teh
garam dilarutkan dalam 1 liter air
c. 1 sendok teh gula + sendok teh garam
dilarutkan dalam 1 liter air
6. Pengobatan apa yang
a. Pemberian antibiotik
diberikan pada penderita
b. Pemberian tablet besi dan air kelapa muda
diare
c. Pemberian cairan, antibiotik, dan obat anti diare
7. Komplikasi awal apa yang a. Dehidrasi
sering terjadi pada
b. Kehilangan berat badan
penderita diare
c. Gangguan ginjal
8. Penyakit diare dapat
a. Menjaga kebersihan tangan, lingkungan, dan
dicegah dengan?
higienitas sanitasi makanan
b. Memasak air hanya sampai panas saja,
mencuci tangan saat makan pokok
c. Memilah sampah menjadi sampah organic
dan non-organik
9. Bagaimana cara menjaga
a. Mencuci bahan makanan dengan air bersih,
higienitas makanan /
memasak air sampai mendidih, makanan
minuman
disimpan di tempat tertutup
b. Membiarkan makanan terbuka di meja,
menyimpan makanan mentah di tempat
terbuka
c. Menghidangkan makanan lebih dari 6 jam,
menyimpan makanan mentah berdekatan
dengan makanan yang sudah diolah
10. Menurut saudara, dari
a. Saluran pembuangan air limbah, Jamban /
faktor lingkungan apa saja
kamar mandi, Pengelolaan sampah, Sarana
yang harus diperhatikan
air bersih
b. Tempat sampah, tempat penampungan air
c. Bak mandi, tempat penyimpanan bahan
makanan
Total poin
III. PERTANYAAN PERILAKU CUCI TANGAN
1.

Apakah saudara makan


menggunakan tangan?
Apakah saudara mencuci
tangan sebelum makan?
Apakah anda mencuci
tangan setiap mengambil
makanan?
Apakah saudara mencuci
tangan dengan sabun dan
air mengalir?

2.
3.
4.

0.
1.
0.
1.
0.
1.

Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya

0. Tidak
1. Ya

5.
6.
7.
8.

1.

2.
3.

4.

5.
6.
7.

8.

1.

Apakah saudara mencuci


tangan tangan sebelum
menyiapkan makanan?
Apakah saudara mencuci
tangan setelah BAB?
Apakah saudara mencuci
tangan setelah menceboki
anak?
Apakah saudara mencuci
tangan setelah memegang
unggas / hewan?

0. Tidak
1. Ya
0.
1.
0.
1.

Tidak
Ya
Tidak
Ya

0. Tidak
1. Ya

Total poin
IV. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN / MINUMAN
Apakah air yang
0. Tidak
digunakan untuk minum
1. Ya
dimasak sampai
mendidih?
Apakah makanan yang
0. Tidak
yang dimakan dimasak
1. Ya
sampai matang?
Apakah makanan
0. Tidak
langsung disajikan dan
1. Ya
dikonsumsi setelah
dimasak?
Jika tidak, berapa lama
0. > 6 jam
dari kegiatan memasak
1. < 6 jam
sampai makanan tersebut
dimakan?
Dimanakah makanan
0. Diletakkan di tempat terbuka
tersebut disimpan?
1. Diletakkan di tempat tertutup
Bagaimana cara mencuci
0. Dengan air bersih yang ditampung di ember
alat makan dan minum?
1. Dengan air bersih mengalir
Bahan pembersih apa
0. Hanya air saja
yang digunakan untuk
1. Sabun
mencuci alat makan dan
minum?
Bagaimana cara
0. Langsung ditaruh di tempat peralatan
menggeringkan peralatan
makanan
makan dan minum setelah 1. Dibersihkan dengan lap berish / ditiriskan
dicuci
Total poin
V. SANITASI LINGKUNGAN
AKSES SARANA AIR BERSIH
Darimana keluarga ini
1. Sungai
memeroleh air bersih
2. Mata air
untuk minum?
3. Sumur pompa/bor

2.

3.

1.
2.
3.

1.
2.

3.
4.
5.

4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

PAM
Air minum isi ulang/kemasan
Darimana keluarga ini
Sungai
memeroleh air bersih
Mata air
untuk mengolah
Sumur pompa/bor
makanan?
PAM
Air minum isi ulang/kemasan
Darimana keluarga ini
Sungai
memeroleh air bersih
Mata air
untuk mencuci alat makan
Sumur pompa/bor
dan minum?
PAM
Air minum isi ulang/kemasan
Total poin
AKSES PENGGUNAAN PEMBUANGAN TINJA
Dimana saudara biasanya
1. Kebun / teba
membuang BAB?
2. Sungai / empang
3. Jamban
Jika menggunakan
1. Jamban jongkok
jamban, jamban jenis apa
2. Leher angsa
yang digunakan?
Bila menggunakan
1. Sungai
jamban, kemanakah
2. Empang / kolam
saluran akhir
3. Selokan
pembuangannya?
4. Septic tank
Total poin
PENANGANAN SAMPAH
Apakah tersedia tempat
1. Tidak
sampah rumah?
2. Ya
Jika ya, bagaimana
1. Terbuka
kondisi tempat sampah
2. Tertutup
tersebut? (lakukan
pengamatan)
Lakukan pengamatan di
1. Sampah berserakan
luar rumah/halaman?
2. Tidak terlihat sampah
Apakah sampah tersebut
1. Tidak
di dibuang setiap hari?
2. Ya
Bagaimana cara
1. Dibuang di kebun / lahan terbuka
penanganan sampah?
2. Dibakar
3. Dibuang ke TPS
4. Dipilah sampah organik dijadikan pupuk,
dan sampah non organik dibuang, sampah
metal dan plastik diberikan pemulung.
Total poin
SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1.
2.

Apakah memiliki saluran


pembuangan air limbah
khusus
Dalam bentuk apa saluran
limbah yang dimiliki

1. Tidak
2. Ya
1. Dialirkan terbuka dan dibiarkan tergenang di
halaman
2. Dialirkan dengan selokan menuju keluar
lingkungan rumah
3. Dialirkan dengan saluran tertutup ke tempat
penampungan limbah
Total poin