Panduan Lengkap Pengisian Surat Pernyataan Untuk Pengampunan Pajak Opt

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENGAMPUNAN
PAJAK
(FORMULIR SURAT PERNYATAAN
BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA)
FORMULIR
FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

PERNYATAAN :
A. IDENTITAS
PERHATIAN :
PERTAMA
KEDUA
SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
KETIGA
ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
EMAIL
U MK M
PEMBUKUAN
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK
NAMA KONSULTAN PAJAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA,
DIAUDIT
YA
BERI TANDA
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
C. HARTA BERSIH YANG

B. SPT
BELUM PERNAH DILAPORKAN TAHUNAN
DALAM SPT
URAIAN
NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diis i dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diis i dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diis i dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)
8.
E. UANG TEBUSAN
NILAI (Rp)
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diis i dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
DALAM ( KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU
PERIODE
a.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN
KE DALAM NEGERI (2 + 3)
5a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
5b
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.
KE DALAM NEGERI
6a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6b
DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.
KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
7a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
7b
PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

a.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
8a
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
8b
c.
JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)
8c
UANG
TEBUSAN
YANG MASIH HARUS DIBAYAR
TANGGAL PEMBAYARAN
9
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
F. LAMPIRAN
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah
benar.
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
NAMA LENGKAP
KUASA
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
TANGGAL :
meterai Rp6.000
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN
TERTINGGI/KUASA
NPWP
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK
PENGAMPUNAN PAJAK
(FORMULIR SURAT PERNYATAAN)
PETUNJUK UMUM
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan
Pajak, hal-hal yang perlu diperhatikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut:
1. Pengampunan Pajak adalah penghapusan pajak yang seharusnya terutang, tidak
dikenai sanksi administrasi perpajakan dan sanksi pidana di bidang perpajakan,
dengan cara mengungkap Harta dan membayar Uang Tebusan, sebagaimana
ditetapkan dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan
Pajak;
2. Pengampunan Pajak diberikan kepada Wajib Pajak melalui pengungkapan Harta
yang dimilikinya baik yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia maupun di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam
Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak (selanjutnya disebut Surat
Pernyataan);
3. Surat Pernyataan disampaikan secara langsung ke Kantor Pelayanan Pajak (KPP)
tempat Wajib Pajak terdaftar atau tempat lain yang ditentukan oleh Menteri
Keuangan;
4. Surat Pernyataan disampaikan dalam bentuk formulir kertas (hardcopy) disertai
dengan lampiran berupa Daftar Rincian Harta dan Utang yang disampaikan dalam
bentuk salinan digital (softcopy) dan formulir kertas (hardcopy) dengan format yang
disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak;
5. Surat Pernyataan ditandatangani sendiri oleh Wajib Pajak Orang Pribadi atau dalam
hal Wajib Pajak Badan diwakili oleh Pemimpin Tertinggi atau Kuasa sebagaimana
diatur dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak;
6. Surat Pernyataan dianggap tidak disampaikan apabila tidak ditandatangani;

7. Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir Surat Pernyataan ke Kantor
Pelayanan Pajak (KPP) atau dengan cara mengunduh (download) melalui website
www.pajak.go.id;
8. Wajib Pajak harus melunasi seluruh Tunggakan Pajak, membayar Uang Tebusan
sebelum menyampaikan Surat Pernyataan, dan pajak yang tidak atau kurang
dibayar atau melunasi pajak yang seharusnya tidak dikembalikan bagi Wajib Pajak
yang sedang dilakukan pemeriksaan bukti permulaan dan/atau penyidikan.
9. Pembayaran Uang Tebusan menggunakan Surat Setoran Pajak dan/atau sarana
administrasi lain yang disamakan dengan surat setoran pajak yang berfungsi
sebagai bukti pembayaran Uang Tebusan dengan menggunakan Kode Akun Pajak
411129 dan Kode Jenis Setoran 512;
10. Wajib Pajak wajib membayar atau menyetor seluruh Tunggakan Pajak dan Uang
Tebusan melalui bank yang ditunjuk oleh Menteri Keuangan untuk menerima
pembayaran pajak (Bank Persepsi);
11. Wajib Pajak dapat menyampaikan Surat Pernyataan paling banyak 3 (tiga) kali
dalam periode Pengampunan Pajak. Surat Pernyataan kedua atau Surat Pernyataan
ketiga dapat disampaikan oleh Wajib Pajak sebelum atau setelah Surat Pernyataan
pertama atau Surat Pernyataan kedua memperoleh Surat Keterangan.
PETUNJUK PENGISIAN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengisian Surat Pernyataan adalah
sebagai berikut:
1. Ukuran kertas yang digunakan F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70
gram;
2. Kertas tidak boleh dilipat atau kusut;
3. Kolom Identitas:
Wajib Pajak dapat mengisi dengan menggunakan komputer/tulis tangan/mesin
ketik. Untuk isian yang tidak terstruktur (seperti: Nama Wajib Pajak, Alamat Tempat
Tinggal/Kedudukan di Luar Negeri, Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di
Indonesia, Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas, dan email) maupun untuk isian yang
terstruktur (seperti: NPWP, NIK/SIUP/Akta Pendirian, Nomor Telepon/Faksimili,
Nomor HP, dan KLU) kotak-kotak dapat diabaikan sepanjang tidak melewati batas
samping kanan.
Contoh Pengisian untuk Orang Pribadi :
Catatan:
- Kolom Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di Luar Negeri diisi dengan alamat
korespondensi Wajib Pajak di Luar Negeri dalam hal Wajib Pajak bertempat
tinggal di Luar Negeri, jika Wajib Pajak tidak memiliki tempat tinggal di Luar
Negeri kolom ini dapat dikosongkan.
- Kolom Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di Indonesia diisi dengan alamat
korespondensi Wajib Pajak di Indonesia yang akan digunakan sebagai alamat
surat menyurat untuk keperluan proses Pengampunan Pajak.
- Kolom Nomor Telepon, Nomor HP, dan email wajib diisi dengan Nomor Telepon,
Nomor HP, dan email Wajib Pajak yang digunakan secara aktif.
5. Dalam mengisi kolom-kolom yang berisi nilai Rupiah, harus tanpa nilai desimal.
Contoh:
a. dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN
10.000.000,00);
b. dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125
(BUKAN 125,50).
6. Surat Pernyataan dibagi dalam 8 bagian yaitu:
a. BAGIAN AWAL
b. IDENTITAS
c. SPT TAHUNAN
d. TAMBAHAN HARTA BERSIH YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT
e. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
f. UANG TEBUSAN
g. LAMPIRAN
h. PERNYATAAN
7. BAGIAN AWAL
Pada Bagian Awal Surat Pernyataan terdapat hal yang perlu dilakukan isian oleh
Wajib Pajak yaitu pernyataan.
PERNYATAAN
Pada bagian pernyataan, Wajib Pajak diharuskan memberikan tanda centang () pada
salah satu kotak pilihan, PERTAMA, KEDUA, atau KETIGA sesuai dengan keadaan
sebenarnya.
8. IDENTITAS
Pada bagian identitas Surat Pernyataan, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak
adalah sebagai berikut:
a. NPWP
Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
b. NAMA WAJIB PAJAK
Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
c. NIK/SIUP/AKTA PENDIRIAN
Untuk Wajib Pajak orang pribadi tidak berstatus sebagai pengusaha:
Diisi dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) dari Wajib Pajak yang
menyampaikan Surat Pernyataan, dengan contoh pengisian sebagai berikut:
1234567890123456
Untuk Wajib Pajak orang pribadi berstatus sebagai pengusaha:
Diisi dengan NIK dan SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) dari Wajib Pajak
yang menyampaikan Surat Pernyataan untuk Wajib Pajak Orang Pribadi,
dengan contoh pengisian sebagai berikut:
1234567890123456 / 500/SIUP/2016
Untuk Wajib Pajak badan:
Diisi dengan SIUP atau Akta Pendirian dari Wajib Pajak yang menyampaikan
Surat Pernyataan, dengan contoh pengisian sebagai berikut:
500/SIUP/2016 / AHU-12345.AH.01.04.Tahun 2013
d. NOMOR PASPOR
Diisi dengan nomor paspor dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat
Pernyataan untuk Wajib Pajak Orang Pribadi. (wajib diisi oleh Wajib Pajak
memiliki alamat tempat tinggal/kedudukan di luar negeri dan oleh Wajib Pajak
yang telah memiliki paspor. Jika Wajib Pajak tidak memiliki paspor, isian ini dapat
dikosongkan), dengan contoh pengisian sebagai berikut:
A 1234567
e. ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA
Diisi dengan alamat tempat tinggal/kedudukan sebenarnya di Indonesia dari
Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan yang akan digunakan sebagai
alamat korespondensi surat menyurat dalam proses penyelesaian Pengampunan
Pajak
f. ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI
Diisi dengan alamat tempat tinggal/kedudukan sebenarnya di luar negeri dari
Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan (diisi hanya jika Wajib Pajak
memiliki alamat tempat tinggal/kedudukan di luar negeri)
g. JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
Diisi dengan jenis usaha/pekerjaan bebas yang dilakukan oleh Wajib Pajak yang
menyampaikan Surat Pernyataan, contoh: Pegawai Swasta, Pegawai Negeri Sipil,
pedagang emas, dan lain-lain.
h. NOMOR TELEPON/FAKSIMILI
Diisi dengan nomor telepon/faksimili yang dimiliki, secara aktif digunakan, dan
secara nyata dapat dihubungi dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat
Pernyataan
i.
NOMOR HP
Diisi dengan nomor telepon selular (handphone) yang dimiliki, secara aktif
digunakan, dan secara nyata dapat dihubungi dari Wajib Pajak yang
menyampaikan Surat Pernyataan. Nomor telepon selular (handphone) ini akan
menjadi nomor yang akan dihubungi dalam proses penyelesaian Pengampunan
Pajak.
j.
EMAIL
Diisi dengan alamat surat elektronik (e-mail) yang dimiliki dan secara aktif
digunakan oleh Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan. Alamat email ini akan menjadi alamat e-mail yang akan dihubungi dalam proses
penyelesaian Pengampunan Pajak.
k. UMKM
Pada bagian UMKM, Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
diharuskan untuk memberikan tanda centang () pada:
bagian YA jika Wajib Pajak menyampaikan surat pernyataan mengenai
besaran peredaran usaha atau SPT Tahunan PPh Terakhir, yang menyatakan
bahwa besaran peredaran usahanya sampai dengan Rp4.800.000.000; atau
bagian TIDAK jika Wajib Pajak TIDAK menyampaikan surat pernyataan
mengenai besaran peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000 atau
menyampaikan SPT Tahunan PPh Terakhir yang menyatakan bahwa besaran
peredaran usahanya lebih dari Rp4.800.000.000.
l.
PEMBUKUAN
Pada bagian pembukuan, Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
bagian YA jika Wajib Pajak melaksanakan pembukuan; atau
Wajib Pajak diharuskan menuliskan periode tahun pajak awal dimana Wajib
Pajak mulai melaksanakan pembukuan. Untuk Wajib Pajak yang
melaksanakan pembukuan, Wajib Pajak memberikan tanda centang () pada
bagian DIAUDIT dalam hal pembukuan Wajib Pajak diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik atau memberikan tanda centang () pada bagian TIDAK
DIAUDIT dalam hal pembukuan Wajib Pajak tidak diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik.
bagian TIDAK jika Wajib Pajak tidak melaksanakan pembukuan.
m. MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

Pada bagian menggunakan jasa konsultan pajak yang bertindak sebagai
penerima kuasa, Wajib Pajak badan yang menyampaikan Surat Pernyataan
bagian YA jika Wajib Pajak badan menggunakan jasa konsultan pajak untuk
membuat dan menandatangani Surat Pernyataan; atau
bagian TIDAK jika Wajib Pajak badan TIDAK menggunakan jasa konsultan
pajak untuk membuat dan menandatangani Surat Pernyataan.
n. NAMA KONSULTAN PAJAK
Jika Wajib Pajak memberikan tanda centang () YA pada bagian MENGGUNAKAN
KONSULTAN PAJAK, Wajib Pajak juga diharuskan menuliskan nama konsultan
pajak yang membantu Wajib Pajak dalam urusan perpajakannya. Jika Wajib
Pajak memberikan tanda centang () TIDAK pada bagian MENGGUNAKAN
KONSULTAN PAJAK, bagian ini diisi dengan tanda (tanda strip)
9. SPT TAHUNAN
ANGKA 1 - HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR
Harta adalah akumulasi tambahan kemampuan ekonomis berupa seluruh kekayaan,
baik berwujud maupun tidak berwujud, baik bergerak maupun tidak bergerak, baik
yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, yang berada di dalam
dan/atau di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Utang adalah jumlah
pokok utang yang belum dibayar yang berkaitan langsung dengan perolehan Harta.
Harta bersih merupakan selisih antara nilai Harta dikurangi nilai Utang.
Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dilaporkan Wajib
Pajak dalam SPT PPh Terakhir.
Angka 1 diisi dengan nilai total Bagian A dari Daftar Rincian Harta dan Utang.
10. HARTA BERSIH YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT
a. ANGKA 2 HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI
Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dimiliki oleh Wajib
Pajak yang berada di dalam negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya
dilaporkan oleh Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir.
Angka 2 diisi dengan nilai total Bagian B dari Daftar Rincian Harta dan Utang.
b. ANGKA 3 HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (REPATRIASI)
Pajak yang berada di luar negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya
dilaporkan oleh Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir dan harta bersih tersebut
dialihkan oleh Wajib Pajak ke dalam negeri (repatriasi).
Angka 3 diisi dengan nilai total Bagian C dari Daftar Rincian Harta dan Utang.
c. ANGKA 4 HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE
DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
Pajak yang berada di luar negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya
dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir dan harta bersih tersebut tidak
dialihkan ke dalam negeri (tidak direpatriasi).
Angka 4 diisi dengan nilai total Bagian D dari Daftar Rincian Harta dan Utang.
11. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
Pada bagian ini diuraikan mengenai penghitungan dasar pengenaan uang tebusan
(DPUT).
a. ANGKA 5 - DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
Pajak yang berada di dalam negeri dan/atau di luar negeri namun belum pernah
atau belum sepenuhnya dilaporkan oleh Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir.
1) ANGKA 5.a - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN
HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
Angka 5.a diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di dalam negeri dan
harta bersih yang berada di luar negeri serta dialihkan (direpatriasi) ke dalam
negeri (angka 2 Surat Pernyataan ditambah angka 3 Surat Pernyataan).
2) ANGKA 5.b - DPUT HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
Angka 5.a diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di luar negeri dan
tidak dialihkan (tidak direpatriasi) ke dalam negeri (angka 4 Surat
Pernyataan).
b. ANGKA 6 - DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERMOHONAN
SEBELUMNYA
Kolom ini hanya diisi untuk penyampaian Surat Pernyataan kedua atau Surat
Pernyataan ketiga.

Bagian ini diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di dalam negeri, dan
harta bersih yang berada di luar negeri serta dialihkan ke dalam negeri yang
tercantum dalam Surat Pernyataan sebelumnya dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Untuk Surat Pernyataan pertama, angka 6.a diisi dengan nilai dengan
angka 0 (nol).
- Untuk Surat Pernyataan kedua, angka 6.a diisi dengan nilai DPUT harta
bersih yang berada di dalam negeri, dan harta bersih yang berada di luar
negeri serta dialihkan ke dalam negeri yang diisikan pada angka 5.a Surat
Pernyataan pertama atau pada Surat Keterangan atas Surat Pernyataan
pertama.
- Untuk Surat Pernyataan ketiga, angka 6.a diisi dengan nilai DPUT harta
bersih yang berada di dalam negeri, dan harta bersih yang berada di luar
negeri serta dialihkan ke dalam negeri yang diisikan pada angka 5.a Surat
Pernyataan kedua atau pada Surat Keterangan atas Surat Pernyataan
kedua.
2) ANGKA 6.b - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK
Bagian ini diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di luar negeri dan
tidak dialihkan ke dalam negeri yang tercantum dalam Surat Pernyataan
sebelumnya dengan ketentuan sebagai berikut:
- Untuk Surat Pernyataan pertama, angka 6.b diisi dengan nilai dengan
angka 0 (nol).
- Untuk Surat Pernyataan kedua, angka 6.b diisi dengan nilai DPUT harta
bersih yang berada di luar negeri dan tidak dialihkan ke dalam negeri yang
diisikan pada angka 5.b Surat Pernyataan pertama atau pada Surat
Keterangan atas Surat Pernyataan pertama.
- Untuk Surat Pernyataan ketiga, angka 6.b diisi dengan nilai DPUT harta
bersih yang berada di luar negeri dan tidak dialihkan ke dalam negeri yang
diisikan pada angka 5.b Surat Pernyataan kedua atau pada Surat
Keterangan atas Surat Pernyataan kedua.
c. ANGKA 7 - DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI
Diisi dengan selisih nilai dasar pengenaan uang tebusan sebagaimana tercantum
pada angka 5 Surat Pernyataan dengan dasar pengenaan uang tebusan pada
Surat Pernyataan sebelumnya sebagaimana tercantum pada angka 6 Surat
Pernyataan.
Angka 7.a diisi dengan selisih DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.a
Surat Pernyataan dengan DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.a
Surat Pernyataan.
Dalam hal DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.a Surat Pernyataan
lebih kecil dari DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.a Surat
Pernyataan yang mengakibatkan DPUT sebagaimana tercantum pada angka
7.a menghasilkan nilai negatif/minus, hasil pengurangan ditulis
menggunakan tanda dalam kurung ( )
Contoh:
Besarnya DPUT harta bersih di dalam negeri dan harta bersih di
luar negeri yang direpatriasi pada Surat Pernyataan ini
DPUT pada angka 5.a Surat Pernyataan = Rp7,000,000,000.00
DPUT pada angka 6.a Surat Pernyataan = Rp10,000,000,000.00 DPUT pada angka 7.a Surat Pernyataan = (Rp3,000,000,000.00)
2) ANGKA 7.b - DPUT HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK

Angka 7.b diisi dengan selisih DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.b
Surat Pernyataan dengan DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.b
Surat Pernyataan.
Dalam hal DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.b Surat Pernyataan
lebih kecil dari DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.b Surat
Pernyataan yang mengakibatkan DPUT sebagaimana tercantum pada angka
7.b menghasilkan nilai negatif/minus, hasil pengurangan ditulis
menggunakan tanda dalam kurung ( )
Contoh:
Besarnya DPUT harta bersih di luar negeri yang tidak
direpatriasi pada Surat Pernyataan ini
DPUT pada angka 5.b Surat Pernyataan = Rp7,000,000,000.00
DPUT pada angka 6.b Surat Pernyataan = Rp10,000,000,000.00 DPUT pada angka 7.b Surat Pernyataan = (Rp3,000,000,000.00)
12. UANG TEBUSAN
Pada bagian ini diuraikan mengenai penghitungan Uang Tebusan.
a. ANGKA 8 - PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN
PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
Bagian ini diisi dengan nilai uang tebusan untuk harta bersih yang dilaporkan
dalam Surat Pernyataan yaitu hasil perkalian antara DPUT pada angka 7 Surat
Pernyataan dengan tarif Pengampunan Pajak sesuai dengan Undang-Undang
Pengampunan Pajak.
1) ANGKA 8.a - UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI
DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI
Angka 8.a diisi dengan hasil perkalian antara DPUT pada angka 7.a Surat
Pengampunan Pajak. Adapun tarif Pengampunan Pajak adalah sebagai
berikut:
No
Periode
Penyampaian
Pertama
(1 Juli 2016
s.d.
30 September
2016)
Kedua
(1 Oktober
2016 s.d.
31 Desember
2016)
Ketiga
(1 Januari
2017 s.d. 31
Maret 2017)
Tarif untuk Wajib

Pajak
yang
mengungkapkan
harta bersih di
dalam negeri dan
harta bersih di
luar negeri yang
direpatriasi
Tarif untuk Wajib Pajak dengan

Peredaran Usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000
dan
tidak
menerima
penghasilan
dari
pekerjaan dalam hubungan kerja
dan/atau pekerjaan bebas
Harta
sampai Harta lebih dari
dengan
Rp10.000.000.
Rp10.000.000.0
000
00
2%
0,5%
2%
3%
0,5%
2%
5%
0,5%
2%
2) ANGKA 8.b - UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI

YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
Angka 8.b diisi dengan hasil perkalian antara DPUT pada angka 7.b Surat
Pengampunan Pajak. Adapun tarif Pengampunan Pajak adalah sebagai
berikut:
No
Periode
Penyampaian
Pertama
(1 Juli 2016
s.d.
30 September
2016)
Kedua
(1 Oktober
2016 s.d.
31 Desember
2016)
Ketiga
(1 Januari
2017 s.d. 31
Maret 2017)
Tarif untuk Wajib

Pajak
yang
mengungkapkan
harta bersih di
luar negeri yang
tidak direpatriasi
Tarif untuk Wajib Pajak dengan

Peredaran Usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000
dan
tidak
menerima
penghasilan
dari
pekerjaan dalam hubungan kerja
dan/atau pekerjaan bebas
Harta
sampai Harta lebih dari
dengan
Rp10.000.000.
Rp10.000.000.0 000
00
4%
0,5%
2%
6%
0,5%
2%
10%
0,5%
2%
b. ANGKA 8.c JUMLAH UANG TEBUSAN (8.a + 8.b)

Diisi dengan jumlah seluruh Uang Tebusan yang masih harus dibayar/yang lebih
dibayar oleh Wajib Pajak. Angka 8.c diisi dengan penjumlahan antara Uang
Tebusan untuk harta bersih di dalam negeri dan harta bersih di luar negeri yang
dialihkan ke dalam negeri (angka 8.a Surat Pernyataan) dengan Uang Tebusan
untuk harta bersih di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri (angka
8.b Surat Pernyataan) (8.a + 8.b). Dalam hal nilai yang diperoleh merupakan nilai
negatif/minus, diisi dengan menggunakan tanda kurung ( ).
c. ANGKA 9 UANG TEBUSAN
Angka 9 diisi dengan nilai yang diperoleh pada angka 8.c Surat Pernyataan.
Jika nilai yang diperoleh pada angka 8.c Surat Pernyataan merupakan nilai
positif, Wajib Pajak mengisi tanda centang () pada bagian YANG MASIH HARUS
DIBAYAR dan mengisi TANGGAL PEMBAYARAN dengan tanggal dilakukannya
pembayaran Uang Tebusan dengan format HHBBTT.
Contoh:
Wajib Pajak melakukan pembayaran Uang Tebusan pada tanggal 18 Juli 2016,
Wajib Pajak mengisi pada bagian TANGGAL PEMBAYARAN dengan angka
180716.
Dalam hal Wajib Pajak melakukan pembayaran Uang Tebusan sebanyak 2 (dua)
kali pada tanggal 18 Juli 2016 dan tanggal 20 Juli 2016, Wajib Pajak mengisi
pada bagian TANGGAL PEMBAYARAN dengan angka 200716.
Jika nilai yang diperoleh pada angka 8.c Surat Pernyataan merupakan nilai
negatif/minus, Wajib Pajak mengisi tanda centang () pada bagian YANG LEBIH
DIBAYAR dan mengisi tanda centang () pada:
bagian DIKEMBALIKAN jika menginginkan kelebihan pembayaran Uang
Tebusan untuk dikembalikan; atau
bagian DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA jika

menginginkan kelebihan pembayaran Uang Tebusan diperhitungkan dalam
Surat Pernyataan berikutnya atau diperhitungkan dalam Surat
Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan sebagai kredit pajak.
13. LAMPIRAN
Pada bagian lampiran, Wajib Pajak diharuskan memberikan isian tanda centang ()
pada kotak pilihan dokumen-dokumen yang dilampirkan pada Surat Pernyataan
Pengampunan Pajak, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wajib membubuhkan tanda centang () pada kotak pilihan sebagai berikut:
i.
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG beserta dokumen pendukung untuk
Utang
ii.
BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
iii.
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
b. Membubuhkan tanda centang () jika memiliki dokumen pendukung pada kotak
pilihan sebagai berikut:
i.
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK, dalam hal Wajib Pajak memiliki
tunggakan pajak yang masih harus dilunasi
ii.
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM
HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU
PENYIDIKAN, dalam hal Wajib Pajak sedang dalam proses pemeriksaan bukti
permulaan atau penyidikan
iii.
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM),
dalam hal Wajib Pajak mempunyai Peredaran Usaha sampai dengan
Rp4.800.000.000 dan tidak menerima penghasilan dari pekerjaan dalam
hubungan kerja dan/atau pekerjaan bebas serta tidak belum memiliki
kewajiban untuk menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak
Penghasilan
iv.
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA
DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, dalam hal Wajib Pajak mengungkapkan
tambahan harta bersih yang belum pernah atau belum sepenuhnya
dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir yang berada dan/atau ditempatkan di
dalam negeri
v.
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA
LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI, dalam hal Wajib Pajak
melakukan repatriasi terhadap tambahan Harta Bersih yang berada di luar
negeri
vi.
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT
(3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK), dalam
hal Wajib Pajak menyampaikan permohonan atau pengajuan sesuai Pasal 8
ayat (3) huruf f Undang-Undang tentang Pengampunan Pajak
vii.
SURAT KUASA KHUSUS berupa surat kuasa sebagaimana Kitab UndangUndang Hukum Perdata, dalam hal Wajib Pajak memberikan kuasa dalam
rangka pembuatan dan penandatanganan Surat Pernyataan
viii.
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA, dalam hal Wajib Pajak memiliki
harta atas nama orang lain
ix.
SURAT PENGAKUAN NOMINEE merupakan surat pengakuan dari pihak yang
diatasnamakan dalam harta berupa saham, tanah, dan/atau bangunan yang
tercantum dalam SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
14.
PERNYATAAN
a. Bagian tanggal diisi dengan tanggal penyampaian Surat Pernyataan.
b.
Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, tanda centang () dibubuhkan pada
bagian WAJIB PAJAK dan pada bagian NAMA WAJIB PAJAK/PEMIMPIN
TERTINGGI/KUASA dan NPWP diisi dengan Nama dan NPWP Wajib Pajak
sendiri;
- Untuk Wajib Pajak Badan:
tanda centang () dibubuhkan pada bagian PEMIMPIN TERTINGGI dan
pada bagian NAMA WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA dan

NPWP diisi dengan Nama dan NPWP dari pemimpin tertinggi Wajib Pajak
Badan; atau
tanda centang () dibubuhkan pada bagian KUASA dan pada bagian NAMA
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA dan NPWP diisi dengan
Nama dan NPWP dari kuasa yang ditunjuk pemimpin tertinggi Wajib Pajak
Badan dalam hal pemimpin tertinggi Wajib Pajak Badan berhalangan.
c.
Bagian Tanda Tangan - Cap Perusahaan diisi dengan:
- Tanda Tangan Wajib Pajak di atas meterai Rp6.000 untuk Wajib Pajak orang
pribadi;
- Tanda Tangan Pemimpin Tertinggi/Kuasa di atas meterai Rp6.000 disertai
dengan cap perusahaan untuk Wajib Pajak badan.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN

MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTA TAMBAHAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak :
.....................................................................
NPWP
....................................................................
Alamat
....................................................................
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
.....................................................................
NPWP
....................................................................
Alamat
....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:

1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan

Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada UndangUndang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta
yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dana
tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp dengan rincian harta
sebagai berikut:
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

3.
Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah

Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3
(tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
a. surat berharga Negara Republik Indonesia;

b. obligasi Badan Usaha Milik Negara;
c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
d. investasi keuangan pada Bank Persepsi;
e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas
Jasa Keuangan;
f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh
Pemerintah; dan/atau
h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4.
Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta

Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan
Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan
saya laksanakan dengan seksama.
.................., ...................
Ttd.
Wajib Pajak/Wakil
Stempel
Meterai
Rp. 6000
...................................
PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN
MENGINVESTASIKAN HARTA
1. IDENTITAS
Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai
berikut:
a. Nama Wajib Pajak
Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta.
Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
tertinggi/penerima kuasa.
b. NPWP
Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
c. Alamat
Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan
Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
2. TABEL RINCIAN HARTA
a. Kode Harta
Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai
berikut:
Kas dan Setara Kas:
011 : uang tunai
012 : tabungan
013 : giro
014 : deposito
019 : setara kas lainnya
Piutang dan Persediaan:
021 : piutang
022 : piutang afiliasi
023 : Persediaan Usaha
029 : piutang lainnya
Investasi:
031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali
032 : saham
033 : obligasi perusahaan
034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat
berharga syariah negara, dll)
035 : surat utang lainnya
036 : reksadana
037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll)
038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi
penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya
039 : Investasi lainnya
Alat Transportasi:
041 : sepeda
042 : sepeda motor
043 : mobil
049 : alat transportasi lainnya
Harta Bergerak Lainnya:
051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina
perhiasan, logam mulia lainnya)
052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)
053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik,
lukisan, guci, dan lain-lain)
054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus
055 : peralatan elektronik, furnitur
059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lain-lain
Harta Tidak Bergerak:
061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal.
062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan
sejenisnya)
063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan
darat, dan sejenisnya)
069 : Harta tidak bergerak lainnya
Harta Tidak Berwujud:
071 : Paten
072 : Royalti
073 : Merek Dagang
079 : Harta tidak berwujud lainnya
b. Nama Harta
Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan
kode Harta di atas.
c. Nilai (dalam Mata Uang Asing)
Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan
mata uang asing.
d. Nilai (Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan
mata uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai
Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan
Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.
e. TOTAL
Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang akan dialihkan dan diinvestasikan
dalam satuan mata uang Rupiah.
3. BENTUK INVESTASI
Bentuk investasi yang dapat ditempatkan dari Harta yang direpatriasi adalah
sebagai berikut:
e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan;
f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dengan badan usaha;
g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah;
dan/atau

perundang-undangan.
Penghitungan jangka waktu 3 (tiga) tahun dihitung sejak Wajib Pajak menempatkan
Harta tambahannya di cabang bank persepsi penerima dana repatriasi baik yang
berada di dalam negeri maupun berada di luar negeri.
4. BUKTI PENGALIHAN HARTA
Terkait dengan pengalihan Harta dan/atau bukti investasi, laporan disampaikan
secara berkala setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan tanpa
disertai bukti pendukung pengalihan Harta/bukti investasi.
5. TANDA TANGAN
Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat
Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta Tambahan ditandatangani.
Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak
yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.
Pada bagian di bawah kolom tanda tangan, diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil
Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa yang bertanda
tangan.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA

TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH
BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE
LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Nama Wajib Pajak :
.....................................................................
NPWP
....................................................................
Alamat
....................................................................
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
.....................................................................
NPWP
....................................................................
Alamat
....................................................................

1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk

Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada UndangUndang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada UndangUndang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan
harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp
dengan rincian sebagai berikut:
Nilai (Dalam
No.
Kode Harta
Nama Harta
Mata Uang
Asing)
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Nilai (Rp)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan
saya laksanakan dengan seksama.
.................., tgl...................
Wajib Pajak/ Wakil
Stempel
Meterai
Rp. 6000
(Nama Jelas)
PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN
HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
1. IDENTITAS
Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai
berikut:
d. Nama Wajib Pajak
Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak
Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
e. NPWP
Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak
Indonesia.
Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
f. Alamat
Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak
Indonesia.
Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas
berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin
2. TABEL RINCIAN HARTA
f. Kode Harta
Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai
berikut:
Kas dan Setara Kas:
011 : uang tunai
012 : tabungan
013 : giro
014 : deposito
021 : piutang
Investasi:
032 : saham

surat utang lainnya
reksadana
Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll)
penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi
035
036
037
038
:
:
:
:
Alat Transportasi:
041 : sepeda
042 : sepeda motor
043 : mobil
053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik,
lukisan, guci, dan lain-lain)
054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus
Harta Tidak Bergerak:
sejenisnya)
Harta Tidak Berwujud:
071 : Paten
072 : Royalti
073 : Merek Dagang
g. Nama Harta
Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan
kode Harta di atas.
h. Nilai (dalam Mata Uang Asing)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata
uang asing.
i. Nilai (Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata
uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai
Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan
Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.
j. TOTAL
Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam
satuan mata uang Rupiah.
3. TANDA TANGAN
Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat
Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam
Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia ditandatangani.
Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak
yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.
Pada bagian di bawah kolom tanda tangan, diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil
Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa yang bertanda
tangan
CONTOH FORMAT DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

NAMA WAJIB PAJAK
NPWP
A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
HARTA
(2)
NAMA
HARTA
(3)
SUBTOTAL (A.1)
TAHUN
PEROLEHAN
(4)
NILAI YANG
DILAPORKAN
DALAM SPT
PPh TERAKHIR
(5.A)
(26)
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA
NEGARA*)
(6)
ALAMAT
(7)
ATAS
NAMA
(8)
NPWP
(9)
JENIS
DOKUMEN
(10)
NOMOR
DOKUMEN
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)
SATUAN
(13)
KETERANGAN
(14)
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS
UTANG
(16)
TAHUN
PEMINJAMAN
(17)
SUBTOTAL (A.2)
TOTAL A=SUBTOTAL (A.1A.2)
NILAI YANG
DILAPORKAN
DALAM SPT
PPh
TERAKHIR
(5.A)
(27)
(28)
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI
UTANG
NEGARA*)
(18)
ALAMAT
(19)
NAMA
PEMBERI
UTANG
(20)
NPWP
(21)
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT
PEROLEHAN
HARTA
(23)
BENTUK
AGUNAN
YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
HARTA
(2)
NAMA
HARTA
(3)
SUBTOTAL (B.1)
TAHUN
PEROLEHAN
(4)
NILAI
NOMINAL/NILAI
WAJAR
(5.B)
(29)
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS
NAMA
(8)

JENIS
NOMOR
JUMLAH/
NPWP
DOKUMEN DOKUMEN KUANTITAS
(9)
(10)
(11)
(12)
SATUAN
(13)
KETERANGAN
(14)
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS
UTANG
(16)
TAHUN
PEMINJAMAN
(17)
SUBTOTAL (B.2)
TOTAL A=SUBTOTAL (B.1B.2)
NILAI YANG
DAPAT
DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI
PENGURANG
(Max 75% dari
nilai nominal/nilai
wajar masingmasing perolehan
Harta untuk WP
Badan atau Max
50% dari nilai
nominal/nilai
Harta untuk WP
Orang Pribadi)
(5.C)
(30)
(31)
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI
UTANG
NEGARA*)
(18)
ALAMAT
(19)
NAMA
PEMBERI
UTANG
(20)
NPWP
(21)
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT
PEROLEHAN
HARTA
(23)
BENTUK
AGUNAN
YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM
DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
HARTA
(2)
NAMA
HARTA
(3)
SUBTOTAL (C.1)
TAHUN
PEROLEHAN
(4)
NILAI
NOMINAL/NILAI
WAJAR
(5.B)
(32)
LOKASI HARTA
NEGARA*) ALAMAT
(6)
(7)
ATAS
NAMA
(8)

JENIS
NOMOR
JUMLAH/
NPWP
(9)
(10)
(11)
(12)
SATUAN
(13)
KETERANGAN
(14)
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS
UTANG
(16)
TAHUN
PEMINJAMAN
(17)
SUBTOTAL (C.2)
TOTAL A=SUBTOTAL (C.1C.2)
NILAI YANG
DAPAT
DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI
PENGURANG
(Max 75% dari
nilai nominal/nilai
Harta untuk WP
Badan atau Max
50% dari nilai
nominal/nilai
Harta untuk WP
Orang Pribadi)
(5.C)
(33)
(34)
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI
UTANG
NEGARA*)
(18)
ALAMAT
(19)
NAMA
PEMBERI
UTANG
(20)
NPWP
(21)
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT
PEROLEHAN
HARTA
(23)
BENTUK
AGUNAN
YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG
BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
HARTA
(2)
NAMA
HARTA
(3)
SUBTOTAL (D.1)
TAHUN
PEROLEHAN
(4)
NILAI
NOMINAL/NILAI
WAJAR
(5.B)
(35)
LOKASI HARTA
NEGARA*) ALAMAT
(6)
(7)
ATAS
NAMA
(8)

JENIS
NOMOR
JUMLAH/
NPWP
(9)
(10)
(11)
(12)
SATUAN
(13)
KETERANGAN
(14)
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS
UTANG
(16)
TAHUN
PEMINJAMAN
(17)
SUBTOTAL (D.2)
TOTAL A=SUBTOTAL (D.1D.2)
NILAI YANG
DAPAT
DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI
PENGURANG
(Max 75% dari
nilai nominal/nilai
Harta untuk WP
Badan atau Max
50% dari nilai
nominal/nilai
Harta untuk WP
Orang Pribadi)
(5.C)
(36)
(37)
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI
UTANG
NEGARA*)
(18)
ALAMAT
(19)
NAMA
PEMBERI
UTANG
(20)
NPWP
(21)
DOKUMEN
PENDUKUNG
(22)
TERKAIT
PEROLEHAN
HARTA
(23)
BENTUK
AGUNAN
YANG
DIBERIKAN
(24)
KETERANGAN
(25)
E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL
NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1)
(38)
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D
(39)
Catatan*): Diisi dengan kode Negara sesuai tabel di bawah ini:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Nama Negara
Afghanistan
land Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas (the)
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory (the)
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands (the)
Central African Republic (the)
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands (the)
Colombia
Comoros (the)
Congo (the Democratic Republic of the)
Congo (the)
Kode
AFG
ALA
ALB
DZA
ASM
AND
AGO
AIA
ATA
ATG
ARG
ARM
ABW
AUS
AUT
AZE
BHS
BHR
BGD
BRB
BLR
BEL
BLZ
BEN
BMU
BTN
BOL
BES
BIH
BWA
BVT
BRA
IOT
BRN
BGR
BFA
BDI
CPV
KHM
CMR
CAN
CYM
CAF
TCD
CHL
CHN
CXR
CCK
COL
COM
COD
COG
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
Cook Islands (the)

Korea (the Republic of)
Korea (the Democratic People's Republic of)
Costa Rica
Cte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaao
Denmark
Djibouti
Dominican Republic (the)
Dominica
Egypt
El Salvador
United Arab Emirates (the)
Ecuador
Eritrea
Spain
Estonia
United States of America (the)
Ethiopia
Falkland Islands (the) [Malvinas]
Faroe Islands (the)
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories (the)
Gabon
Gambia (the)
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See (the)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
COK
KOR
PRK
CRI
CIV
HRV
CUB
CUW
DNK
DJI
DOM
DMA
EGY
SLV
ARE
ECU
ERI
ESP
EST
USA
ETH
FLK
FRO
FRA
GUF
PYF
ATF
GAB
GMB
GEO
DEU
GHA
GIB
GRC
GRL
GRD
GLP
GUM
GTM
GGY
GIN
GNB
GUY
HTI
HMD
VAT
HND
HKG
HUN
ISL
IND
IDN
IRN
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Cte d'Ivoire
Jamaica
Japan
Kazakhstan
Jordan
Kenya
Korea (the Democratic People's Republic of)
Korea (the Republic of)
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic (the)
Lebanon
Lesotho
Latvia
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mexico
Monaco
Mongolia
Moldova (the Republic of)
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Oman
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands (the)
Curaao
Aruba
Sint Maarten (Dutch part)
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
New Caledonia
Vanuatu
New Zealand
IRQ
IRL
ISR
ITA
CIV
JAM
JPN
KAZ
JOR
KEN
PRK
KOR
KWT
KGZ
LAO
LBN
LSO
LVA
LBR
LBY
LIE
LTU
LUX
MAC
MDG
MWI
MYS
MDV
MLI
MLT
MTQ
MRT
MUS
MEX
MCO
MNG
MDA
MNE
MSR
MAR
MOZ
OMN
NAM
NRU
NPL
NLD
CUW
ABW
SXM
BES
NCL
VUT
NZL
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
Nicaragua
Niger (the)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Norway
Northern Mariana Islands (the)
United States Minor Outlying Islands (the)
Micronesia (Federated States of)
Marshall Islands (the)
Palau
Pakistan
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines (the)
Pitcairn
Poland
Portugal
Guinea-Bissau
Timor-Leste
Puerto Rico
Qatar
Runion
Romania
Russian Federation (the)
Rwanda
Saint Barthlemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Anguilla
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Viet Nam
Slovenia
Somalia
South Africa
Zimbabwe
Spain
South Sudan
Sudan (the)
NIC
NER
NGA
NIU
NFK
NOR
MNP
UMI
FSM
MHL
PLW
PAK
PAN
PNG
PRY
PER
PHL
PCN
POL
PRT
GNB
TLS
PRI
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
BLM
SHN
KNA
AIA
LCA
MAF
SPM
VCT
SMR
STP
SAU
SEN
SRB
SYC
SLE
SGP
SVK
VNM
SVN
SOM
ZAF
ZWE
ESP
SSD
SDN
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
Western Sahara*
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Tajikistan
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands (the)
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Kingdom of Great Britain and Northern
Ireland (the)
United States Minor Outlying Islands (the)
United States of America (the)
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Viet Nam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara*
Yemen
Zambia
Zimbabwe
ESH
SUR
SJM
SWZ
SWE
CHE
SYR
TJK
THA
TGO
TKL
TON
TTO
ARE
TTO
TUN
TUR
TKM
TCA
TUV
UGA
UKR
ARE
GBR
UMI
USA
URY
UZB
VUT
VEN
VNM
VGB
VIR
WLF
ESH
YEM
ZMB
ZWE
PETUNJUK PENGISIAN
1. Daftar Rincian Harta dan Utang dibagi menjadi 4 (empat) bagian yaitu:
- Bagian A - HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang
terdiri dari:
1) Bagian A.1 - NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
TERAKHIR
Bagian ini diisi dengan Harta yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir.
Dalam hal Wajib Pajak:
a. telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak sebelum tahun 2016 dan belum
melaporkan SPT PPh Terakhir setelah berlakunya Undang-Undang
Pengampunan Pajak, berlaku ketentuan bahwa Harta yang diisikan dalam
bagian ini adalah Harta yang telah dilaporkan dalam Surat Pemberitahuan
Tahunan Pajak Penghasilan sebelum SPT PPh Terakhir yang disampaikan
sebelum Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku ditambah Harta
yang bersumber dari penghasilan pada Tahun Pajak Terakhir yang
tercantum pada SPT PPh Terakhir.
b. merupakan Wajib Pajak yang terdaftar setelah 31 Desember 2015 atau
Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT
PPh Terakhir, bagian ini dikosongkan (tidak diisi).
c. melakukan pembetulan SPT PPh Terakhir berlaku ketentuan sebagai
berikut:
Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan sebelum UndangUndang Pengampunan Pajak berlaku, Harta yang diisikan dalam
bagian ini adalah Harta yang telah dilaporkan dalam pembetulan SPT
PPh Terakhir.
Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan setelah UndangUndang Pengampunan Pajak berlaku, Harta yang diisikan dalam
bagian ini adalah Harta yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir
sebelum pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan.
2) Bagian A.2 NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
TERAKHIR
Bagian ini diisi dengan Utang yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir.
Dalam hal Wajib Pajak merupakan Wajib Pajak yang baru terdaftar setelah
31 Desember 2015 atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk
menyampaikan SPT PPh Terakhir, bagian ini dikosongkan (tidak diisi).
Dalam hal Wajib Pajak melakukan pembetulan SPT PPh Terakhir berlaku
ketentuan sebagai berikut:
Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan sebelum UndangUndang Pengampunan Pajak berlaku, Utang yang diisikan dalam
bagian ini adalah Utang yang telah dilaporkan dalam pembetulan SPT
PPh Terakhir.
Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan setelah UndangUndang Pengampunan Pajak berlaku, Utang yang diisikan dalam
bagian ini adalah Utang yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir
sebelum pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan.
- Bagian B - HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM
DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang terdiri dari:
1) Bagian B.1 - NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN
DALAM SPT PPh TERAKHIR
Bagian ini diisi dengan seluruh Harta tambahan yang berada di dalam negeri
namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh
Terakhir.
Termasuk Harta yang dilaporkan dalam bagian ini adalah Harta tambahan
yang dimiliki oleh Wajib Pajak yang berupa Special Purpose Vehicle (SPV) dan
Harta yang dimiliki SPV tersebut.
2) Bagian B.2 NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH

Bagian ini diisi dengan seluruh Utang yang terkait dengan perolehan Harta
tambahan yang berada di dalam negeri namun belum pernah atau belum
sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir.
Dalam hal Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan telah
dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir, Utang tersebut tidak boleh
diperhitungkan sebagai pengurang nilai Harta tambahan dalam Surat
Pernyataan.
-
Bagian C - HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN
DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang terdiri dari:
1) Bagian C.1 - NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN
Bagian ini diisi dengan seluruh Harta tambahan yang berada di luar negeri
yang dialihkan ke dalam negeri (repatriasi) namun belum pernah atau belum
sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir.
2) Bagian C.2 NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH
tambahan yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri
(repatriasi) namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam
SPT PPh Terakhir.
Pernyataan.
Bagian D - HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM
DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang terdiri dari:
1) Bagian D.1 - NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN
Bagian ini diisi dengan seluruh Harta tambahan yang berada di luar negeri
yang tidak dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) namun belum pernah
atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir.
Termasuk Harta yang dilaporkan dalam bagian ini adalah Harta tambahan
yang dimiliki oleh Wajib Pajak yang berupa Special Purpose Vehicle (SPV) dan
Harta yang dimiliki SPV tersebut.
2) Bagian D.2 NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH
tambahan yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri
(non repatriasi) namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan
dalam SPT PPh Terakhir.
Pernyataan.
2. NAMA WAJIB PAJAK

Diisi dengan Nama Wajib Pajak
3. NPWP
Diisi dengan NPWP
4. NOMOR Kolom (1)

Cukup jelas.
5. KODE HARTA Kolom (2)
Kolom ini diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak.
Daftar kode Harta:
Kas dan Setara Kas:
011 : uang tunai
012 : tabungan
013 : giro
014 : deposito
021 : Piutang
022 : Piutang afiliasi
029 : Piutang lainnya
Investasi:
032 : saham
034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI,
surat berharga syariah negara, dll)
035 : surat Utang lainnya
036 : reksadana
038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham
meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya
Alat Transportasi:
041 : sepeda
042 : sepeda motor
043 : mobil
051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan,
platina perhiasan, logam mulia lainnya)
053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barangbarang antik, lukisan, guci, dan lain-lain)
054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan
olahraga khusus
Harta Tidak Bergerak
sejenisnya)
Harta Tidak Berwujud
071 : Paten
072 : Royalti
073 : Merek Dagang
6. NAMA HARTA Kolom (3)
Kolom ini diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak
sesuai dengan kode Harta di atas.
7. TAHUN PEROLEHAN Kolom (4)
Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing Harta yang dimiliki.
8. NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK TERAKHIR
(RUPIAH) Kolom (5.A)
Kolom ini diisi dengan harga perolehan untuk Harta yang telah dilaporkan dalam
SPT PPh Terakhir atau dengan dengan sisa pokok Utang yang telah dilaporkan
dalam SPT PPh Tahun Terakhir.
Dalam hal Wajib Pajak melakukan pembetulan SPT Tahunan PPh sebelum
menyampaikan Surat Pernyataan, maka nilai Harta/Utang yang diisikan dalam
bagian ini adalah nilai Harta/Utang yang telah dilaporkan dalam pembetulan SPT
Tahunan PPh, sedangkan apabila Wajib Pajak melakukan pembetulan SPT Tahunan
PPh setelah menyampaikan Surat Pernyataan, maka nilai Harta/Utang yang diisikan
dalam bagian ini adalah nilai Harta/Utang yang telah dilaporkan dalam SPT
Tahunan PPh sebelum pembetulan SPT Tahunan PPh dilakukan.
9. NILAI NOMINAL/WAJAR (RUPIAH) Kolom (5.B)
Kolom ini diisi dengan nilai Harta tambahan yang belum pernah/belum sepenuhnya
dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh atas nilai Harta yang berada di dalam negeri
dan/atau berada di luar negeri berdasarkan nilai nominal untuk Harta berupa kas
dan menggunakan nilai wajar untuk Harta selain kas dalam mata uang rupiah
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak.
10.
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI PENGURANG

(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta untuk
WP Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing
perolehan Harta untuk WP Orang Pribadi) Kolom (5.C)
Kolom ini diisi dengan nilai pokok Utang yang terkait dengan perolehan Harta dalam
mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak
yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang Harta dengan ketentuan sebagai
berikut:
Untuk Wajib Pajak badan, maksimal 75% dari nilai nominal/nilai wajar masingmasing perolehan Harta
Untuk Wajib Pajak orang pribadi, maksimal 50% dari nilai nominal/nilai wajar
masing-masing perolehan Harta
11.
NEGARA Kolom (6)

Kolom ini diisi dengan lokasi negara tempat Harta berada menggunakan singkatan
negara sesuai dengan daftar kode negara.
12.
ALAMAT Kolom (7)

Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat Harta berada.
Untuk tabungan, giro, deposito, dan Harta yang ditempatkan pada Safe Deposit
Box Bank diisi dengan Nama Bank dan alamat Bank
Untuk investasi pada perusahaan terbuka diisi dengan alamat bursa efek tempat
investasi terdaftar sedangkan untuk investasi pada perusahaan tertutup diisi
dengan alamat perusahaan.
Untuk Harta tidak bergerak diisi dengan alamat Harta tersebut berada.
Untuk Harta bergerak lainnya diisi dengan alamat pemilik.
13.
ATAS NAMA Kolom (8)

Kolom ini diisi dengan nama orang pribadi/badan yang didaftarkan sebagai pemilik
Harta.
14.
NPWP Kolom (9)

Kolom ini diisi dengan NPWP dari orang pribadi/badan yang didaftarkan sebagai
pemilik Harta.
15.
JENIS DOKUMEN Kolom (10)

Kolom ini diisi dengan jenis dokumen pendukung bukti kepemilikan Harta, seperti:
Tabungan : diisi dengan rekening

Giro : diisi dengan rekening giro
Deposito : diisi dengan bilyet deposito
Saham : diisi dengan sertifikat saham
Obligasi Perusahaan: diisi dengan warkat atau konfirmasi kepemilikan
Obligasi Pemerintah Indonesia: diisi dengan warkat atau konfirmasi kepemilikan
Reksadana : diisi dengan laporan rekening bulanan
Right, Warran, Kontrak Berjangka, Opsi : diisi dengan bukti

Kendaraan bermotor, mobil, sepeda motor : diisi dengan nomor BPKB dan Nomor
Polisi atau dokumen lain yang sejenis di luar negeri
logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina
perhiasan, logam mulia lainnya)/ batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)/
barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik): diisi
dengan nomor sertifikat kepemilikan
Kapal/Kapal Pesiar : diisi dengan Grosse Akte
Pesawat Terbang/Helikopter : diisi dengan sertifikat pendaftaran (certificate of
registration/C of R) dan/atau sertifikat kelaikan udara (C of A)
Tanah dan/atau Bangunan : diisi dengan sertifikat hak milik atau akta jual beli
Apartemen : diisi dengan strata title
Paten, Royalti, Merek Dagang, Lisensi, Goodwill : diisi dengan sertifikat
Atau dalam hal tidak terdapat bukti dokumen pendukung dapat diganti dengan
surat pengakuan kepemilikan Harta.
16.
NOMOR DOKUMEN Kolom (11)

Kolom ini diisi dengan nomor dokumen pendukung bukti kepemilikan Harta
17.
JUMLAH/KUANTITAS Kolom (12)

Kolom ini diisi dengan jumlah/kuantitas Harta
18.
SATUAN Kolom (13)

Kolom ini diisi dengan satuan pengukur Harta seperti:
Uang : diisi dengan nilai nominal (baik rupiah maupun mata uang asing)
Saham : diisi dengan lembar
Emas : diisi dengan gram
Tanah dan/atau Bangunan : diisi dengan m2
Paten, Royalti, Merek Dagang, Lisensi, Goodwill : diisi dengan sertifikat
19.
KETERANGAN Kolom (14)

Kolom ini diisi dengan keterangan tambahan berupa nilai asli Harta dalam mata
uang asing sebelum dikonversi ke dalam kurs Menteri Keuangan per tanggal 31
Desember 2015 atau yang berlaku pada akhir tahun buku 2015 dan keterangan
tambahan lain yang diperlukan seperti:
Tabungan, Giro, Deposito: diisi dengan nama bank dari setiap jenis dan besaran
imbalan bunga yang diperoleh dari Harta tersebut
Saham, obligasi, reksadana, instrument derivatif : diisi dengan nama penerbit
dan persentase kepemilikan dari total.
Piutang : diisi dengan identitas pihak yang menerima dan imbalan bunga yang
diterima.
Kendaraan bermotor, mobil, sepeda motor : diisi dengan merek dan tahun
pembuatan
Kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olah raga khusus,
dan sejenisnya: diisi dengan merek/jenis dan tahun pembuatan
Bangunan : diisi dengan jenis bangunan seperti apartemen, ruko, dan lain-lain
Paten, Royalti, Merek Dagang, Lisensi, Goodwill : diisi dengan nama lengkap
Harta tidak berwujud
20.
KODE UTANG Kolom (15)

Kolom ini diisi dengan kode Utang yang dimiliki.
Daftar Kode Utang:
101 : Utang Bank / Lembaga Keuangan Bukan Bank (KPR, Leasing
Kendaraan Bermotor, dan sejenisnya
102 : Kartu Kredit
103 : Utang Afiliasi (Pinjaman dari pihak yang memiliki hubungan istimewa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) Undang-Undang PPh)
109 : Utang Lainnya
21.
JENIS UTANG Kolom (16)

Kolom ini diisi dengan nama jenis yang dimiliki pada akhir Tahun Pajak sesuai
dengan kode Utang di atas atau dapat diisi dengan nama Utang yang lebih lengkap
misalnya:
Utang di Bank Mandiri
Utang kartu kredit
Dan seterusnya
22.
TAHUN PEMINJAMAN Kolom (17)

Kolom ini diisi dengan tahun diperolehnya Utang.
23.
NEGARA Kolom (18)

Kolom ini diisi dengan lokasi negara tempat pemberi Utang berada menggunakan
singkatan negara sesuai dengan daftar terlampir.
24.
ALAMAT Kolom (19)

Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat pemberi Utang berada.
25.
NAMA PEMBERI UTANG Kolom (20)

Kolom ini diisi nama pemberi Utang.
26.
NPWP Kolom (21)

Kolom ini diisi NPWP pemberi Utang.
27.
DOKUMEN PENDUKUNG Kolom (22)

Kolom ini diisi dengan nomor register notaris terkait surat perjanjian Utang yang
dibuat atau bukti pendukung Utang lainnya disertai dengan nama notaris yang
mengeluarkan nomor register atau nomor Surat Pernyataan Utang.
28.
TERKAIT PEROLEHAN HARTA Kolom (23)

Kolom ini diisi dengan kode petunjuk Harta yang diperoleh menggunakan Utang
dimaksud. Contoh untuk jika Utang dimaksud digunakan untuk memperoleh Harta
tambahan di dalam negeri (bagian B) nomor urut 2 maka pada kolom ini dituliskan
B.2.
29.
BENTUK AGUNAN YANG DIBERIKAN Kolom (24)

Kolom ini diisi dengan bentuk agunan yang diberikan untuk perolehan Utang jika
ada.
30.
KETERANGAN Kolom (25)

Kolom ini diisi dengan keterangan lain yang diperlukan.
31.
SUBTOTAL (A.1) Angka (26)

Angka ini diisi dengan nilai Harta yang dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir (rupiah)
pada bagian A.1 yang merupakan jumlah dari nilai Harta yang telah dilaporkan
Dalam hal Wajib Pajak merupakan Wajib Pajak yang baru terdaftar pada tahun 2016
atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT
Tahunan PPh Tahun Pajak 2015, angka ini diisi dengan 0 (nol).
32.
SUBTOTAL (A.2) Angka (27)

Angka ini diisi dengan nilai Utang yang dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir (rupiah)
pada bagian A.2 yang merupakan jumlah dari nilai Utang yang telah dilaporkan
Dalam hal Wajib Pajak merupakan Wajib Pajak yang baru terdaftar pada tahun 2016
atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT
Tahunan PPh Tahun Pajak 2015, angka ini diisi dengan 0 (nol).
33.
TOTAL (A) Angka (28)

Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari nilai pada angka (26) dengan
nilai pada angka (27) pada bagian A yang merupakan jumlah seluruh Harta bersih
yang dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir.
Angka ini digunakan untuk mengisi Angka 1 dalam Surat Pernyataan.
34.
SUBTOTAL (B.1) Angka (29)

Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai nominal/nilai wajar (rupiah) pada bagian
B.1 yang merupakan jumlah seluruh Harta yang berada di dalam negeri yang telah
diperoleh pada akhir periode penyampaian SPT PPh Terakhir atau sebelumnya
namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh.
35.
SUBTOTAL (B.2) Angka (30)

Angka ini diisi dengan jumlah dari seluruh nilai Utang yang dapat diperhitungkan
sebagai pengurang Harta pada bagian B.2.
36.
TOTAL (B) Angka (31)

Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari SUBTOTAL (B.1) (angka 29)
dengan SUBTOTAL (B.1) (angka 30) pada bagian B yang merupakan jumlah seluruh
Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak yang berada di dalam negeri namun belum
pernah/belum sepenuhnya dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT Tahunan PPh. Angka
ini digunakan untuk mengisi Angka 2 dalam Surat Pernyataan.
37.
SUBTOTAL (C.1) Angka (32)

C.1 yang merupakan jumlah seluruh Harta yang berada di luar negeri yang dialihkan
ke dalam negeri (repatriasi) yang telah diperoleh pada akhir periode penyampaian
SPT PPh Terakhir atau sebelumnya namun belum pernah/belum sepenuhnya
dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh.
38.
SUBTOTAL (C.2) Angka (33)

sebagai pengurang Harta pada bagian C.2.
39.
TOTAL (C) Angka (34)

Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari SUBTOTAL (C.1) (angka 32)
dengan SUBTOTAL (C.2) (angka 33) pada bagian C yang merupakan jumlah seluruh
Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak yang berada di luar negeri yang dialihkan ke
dalam negeri (repatriasi) namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan Wajib
Pajak dalam SPT Tahunan PPh. Angka ini digunakan untuk mengisi Angka 3 dalam
Surat Pernyataan.
40.
SUBTOTAL (D.1) Angka (35)

D.1 yang merupakan jumlah seluruh Harta yang berada di luar negeri yang tidak
dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) yang telah diperoleh pada akhir periode
penyampaian SPT PPh Terakhir atau sebelumnya namun belum pernah/belum
sepenuhnya dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh.
41.
SUBTOTAL (D.2) Angka (36)

sebagai pengurang Harta pada bagian D.2.
42.
TOTAL (D) Angka (37)

Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari SUBTOTAL D.1 (angka 35)
dengan SUBTOTAL D.2 (angka 36) pada bagian D yang merupakan jumlah seluruh
Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak yang berada di luar negeri yang tidak
dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) namun belum pernah/belum sepenuhnya
dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT Tahunan PPh. Angka ini digunakan untuk
mengisi Angka 4 dalam Surat Pernyataan.
BAGIAN E - NILAI HARTA BERSIH
43. TOTAL HARTA Angka (38)
Angka ini diisi dengan nilai penjumlahan dari SUBTOTAL (A.1) (angka 26) dengan
SUBTOTAL (B.1) (angka 29), SUBTOTAL (C.1) (angka 32) dan SUBTOTAL (D.1)
(angka 35) yang merupakan jumlah nilai seluruh Harta yang dimiliki Wajib Pajak.
44.
TOTAL HARTA BERSIH Angka (39)

Angka ini diisi dengan nilai penjumlahan dari TOTAL A (angka 28) dengan TOTAL B
(angka 31), TOTAL C (angka 34) dan TOTAL D (angka 37) yang merupakan jumlah
nilai seluruh Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN

DAN/ATAU PENGAJUAN
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN
Nama Wajib Pajak :
..................................................................... (1)
NPWP
:
.................................................................... (2)
Alamat
:
.................................................................... (3)
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam
hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
..................................................................... (4)
NPWP
:
.................................................................... (5)
Alamat
:
.................................................................... (6)
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk
Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mencabut
permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .;(7)
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat
Ketetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS ; (8)
STP nomor . dengan nomor BPS ; (9)
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
STP nomor . dengan nomor BPS ;
(11)
keberatan atas:
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS; (13)
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS ; (14)
banding atas:
SK Keberatan nomor . (15) dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor

..... (17)
yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan
atas permohonan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya siap
menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
.................., tgl................... (18)
Meterai
Rp. 6000
................................. (19)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN
Nomor
(1)
Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa yang mengajukan

Pengampunan Pajak dan menyatakan untuk mencabut
permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini
Nomor
(2)
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak/wakil/kuasa yang mengajukan

Nomor
(3)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil/kuasa yang mengajukan

Nomor
(4)
Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang mengajukan

Pengampunan Pajak dan yang menyatakan untuk mencabut
Nomor
(5)
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang mengajukan

Nomor
(6)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang mengajukan

Nomor
(7)
Diisi dengan Jenis SPT dan masa/tahun pajak yang diajukan

pencabutan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
pajak
Nomor
(8)
Diisi dengan nomor SKP yang diajukan permohonan

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam
Surat Ketetapan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak
yang terutang dan nomor BPS pencabutan permohonannya
Nomor
(9)
Diisi dengan nomor STP yang diajukan permohonan

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam
Surat Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang
terutang dan nomor BPS pencabutan permohonannya
Nomor
(10)
Diisi dengan nomor SKP yang diajukan permohonan

pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar
dan nomor BPS pencabutan permohonannya
Nomor
(11)
Diisi dengan nomor STP yang diajukan permohonan

pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar
Nomor
(12)
Diisi dengan nomor SKP yang diajukan permohonan keberatan

Nomor
(13)
Diisi dengan nomor bukti potong yang diajukan permohonan

keberatan dan nomor BPS pencabutan permohonannya
Nomor
(14)
Diisi dengan jenis dan nomor objek pembetulan Pasal 16 UU KUP

yang diajukan permohonan pembetulan dan nomor BPS
pencabutan permohonannya
Nomor
(15)
Diisi dengan nomor SK Keberatan yang diajukan permohonan

banding dan diajukan pencabutan permohonan bandingnya
Nomor
(16)
Diisi dengan nomor objek gugatan yang diajukan pencabutan

permohonannya
Nomor
(17)
Diisi dengan nomor objek Peninjauan Kembali yang diajukan

pencabutan permohonannya
Nomor
(18)
Diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat Pernyataan

Kesanggupan Mengalihkan Harta Luar Negeri ke Dalam Negeri
ditandatangani
Nomor
(19)
Diisi dengan Nama Lengkap Wajib Pajak/wakil/kuasa
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA
Nama Wajib Pajak :
................................................................... (1)
NPWP
:
....................................................................(2)
Alamat
:
....................................................................(3)
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :
....................................................................(4)
NPWP
:
....................................................................(5)
Alamat
:
....................................................................(6)
5. adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan
Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang
Pengampunan Pajak.
6. adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp4.800.000.000,00 pada
tahun terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
Nilai Peredaran Usaha (Rp)

(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(8)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.................., tgl................... (9)
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
(Nama Jelas)
...................(10)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Nomor
(20)
Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan

Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat
pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa
Nomor
(21)
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan

dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat
pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa
Nomor
(22)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak Orang Pribadi yang

mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha
sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam
hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa
Nomor
(23)
Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang mengajukan

dengan Rp4.800.000.000,00
Nomor
(24)
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang mengajukan

dengan Rp4.800.000.000,00
Nomor
(25)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang mengajukan

dengan Rp4.800.000.000,00
Nomor
(26)
Diisi dengan peredaran usaha pada bulan bersangkutan
Nomor
(27)
Diisi dengan total peredaran usaha
Nomor
(28)
Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat

pernyataan ditandatangani
Nomor
(29)
Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa
CONTOH SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH

PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA
DIKEMBALIKAN
[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor
Hal
:
:
........................................................... (2)
Permintaan Informasi Tertulis
Mengenai Jumlah Pajak yang
Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan
...........................................(1)
Yth Direktur Jenderal Pajak

u.p. ............................................(3)
....................................................(4)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan
Pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
:
:
:
:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
(5)
(5)
(5)
(5)
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama
NPWP
Alamat
:
:
:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
(6)
(6)
(6)
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak
atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan atas ....................................................... (7)
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
.......................................(9)
.......................................(10)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG
TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN
(UNTUK WAJIB PAJAK BADAN)
Nomor 1
Nomor 2
Nomor 3
:
:
:
Nomor 4
Nomor 5
Nomor 6
Nomor 7
Nomor 8
Nomor 9
Nomor 10
:
:
Diisi dengan kota dan tanggal surat.

Diisi dengan nomor surat.
Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti
Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak
- Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan oleh Kantor
Wilayah maka surat ditujukan kepada Kepala Kantor Wilayah
Direktorat Jenderal Pajak.
- Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan oleh Kantor
Pusat maka surat ditujukan kepada Direktur Penegakan
Hukum.
Diisi dengan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti
Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.
Diisi dengan Nama, NPWP, Alamat, Pekerjaan/Jabatan dari
wakil/kuasa dari Wajib Pajak.
Diisi dengan Nama, NPWP, dan Alamat Wajib Pajak yang sedang
dilakukan Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan.
Diisi dengan Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Penyidikan
Tindak Pidana di Bidang Perpajakan.
Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Bukti
Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan.
Diisi dengan jabatan wakil/kuasa Wajib Pajak.
Diisi dengan nama dan tanda tangan wakil/kuasa Wajib Pajak.
CONTOH SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH

PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA
DIKEMBALIKAN
Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi
Yth Direktur Jenderal Pajak
u.p. ............................................(2)
....................................................(3)
Hal:
......................................(1)
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau

Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan
Pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
:
:
:
:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
(4)
(4)
(4)
(4)
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak
atau
kurang
dibayar
atau
yang
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
.......................................................(5) berdasarkan ..........................................................................(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
.........................................(7)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG
TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN
(UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI)
Nomor 1
Nomor 2
:
:
Nomor 3
Nomor 4
Nomor 5
Nomor 6
Nomor 7
Diisi dengan kota dan tanggal surat.

Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti
Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak
- Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan yang
dilaksanakan oleh Kantor Wilayah maka surat ditujukan
kepada Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak.
- Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan yang
dilaksanakan oleh Kantor Pusat maka surat ditujukan kepada
Direktur Penegakan Hukum.
Diisi dengan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti
Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.
Diisi dengan Nama, NPWP, dan Alamat Wajib Pajak yang sedang
dilakukan Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan.
Diisi dengan Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Penyidikan
Tindak Pidana di Bidang Perpajakan.
Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Bukti
Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan.
Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak.
CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS

PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM
Nomor
: . (1)
. (2)
Lampiran : . (3)
Hal
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
Hukum
Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.b. Kepala KPP
... (4)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: .......................................................................................
NPWP
: .......................................................................................
Jabatan
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Nomor Telepon
: .......................................................................................
Bertindak selaku
:
Wajib Pajak
Wakil
dari Wajib
Nama
:
NPWP
:
Alamat :
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Kuasa
Pajak
................................................................ (10)
................................................................ (11)
................................................................ (12)
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a.
b.
c.
Nomor dan tanggal BPS

Perihal
Nomor dan tanggal BPS
Perihal
dan seterusnya.
:
:
:
:
............................................................(13)
............................................................(14)
............................................................(13)
............................................................(14)
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk
memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016
tentang Pengampunan Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya
hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.
Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**)
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
.. (15)
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.

3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan
pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri Surat Kuasa
Khusus
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN

PENGAJUAN KEBERATAN DALAM RANGKA PENGAMPUNAN PAJAK
Nomor (1)
Nomor (2)
Nomor (3)
Nomor (4)
Nomor (5)
Nomor (6)
Nomor (7)
Nomor (8)
Nomor (9)
Nomor (10)
Nomor (11)
Nomor (12)
Nomor (13)
Nomor (14)
: Diisi dengan nomor surat permohonan pencabutan sesuai administrasi

Wajib Pajak.
: Diisi dengan nama kota dan tanggal surat dibuat.
: Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat permohonan
pencabutan.
: Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak
terdaftar.
: Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani surat
permohonan pencabutan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
di bidang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan.
: Diisi
dengan
Nomor
Pokok
Wajib
Pajak/wakil/kuasa
yang
menandatangani surat permohonan pencabutan.
: Diisi dengan jabatan Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani
surat permohonan pencabutan dan dalam hal permohonan pencabutan
diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (7) ini tidak perlu diisi.
: Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani surat
permohonan pencabutan.
: Diisi
dengan
nomor
telepon
Wajib
Pajak/wakil/kuasa
yang
menandatangani surat permohonan pencabutan.
: Diisi dengan nama Wajib Pajak apabila yang menandatangani surat
permohonan pencabutan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam
hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Nomor (10) ini tidak perlu diisi.
: Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari Wajib Pajak apabila yang
menandatangani surat permohonan pencabutan adalah wakil/kuasa dari
Wajib Pajak dan dalam hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib
Pajak Orang Pribadi Nomor (11) ini tidak perlu diisi.
: Diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang menandatangani surat
permohonan pencabutan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam
hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Nomor (12) ini tidak perlu diisi.
: Diisi dengan nomor dan tanggal Bukti Penerimaan Surat atas permohonan
dan/atau pengajuan upaya hukum.
: Diisi dengan perihal permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum yang
diajukan permohonan pencabutan, meliputi:
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam surat
ketetapan pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak;
pengurangan atau pembatalan surat ketetapan pajak yang tidak benar;
pengurangan atau pembatalan Surat Tagihan Pajak yang tidak benar;
keberatan; dan/atau
pembetulan atas Surat Tagihan Pajak, surat ketetapan pajak dan/atau

surat keputusan.
Nomor (15) : Diisi dengan tanda tangan dan nama pemohon.

Nomor (16) : Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak yang
membawahi Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.
CONTOH FORMAT LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NAMA WP: (1)
NPWP : (2)
LAMPIRAN : (3)
PERIODE :
TAHUN KE (4)
LOKASI HARTA
NO
(5)
KODE
HARTA
(6)
NAMA
HARTA
(7)
TAHUN
PEROLEHAN
(8)
SUBTOTAL
., (17)
TANDA TANGAN/
CAP PERUSAHAAN
. (18)
NEGARA
(9)
ALAMAT
(10)
NILAI HARTA
YANG DIALIHKAN
KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)
(11)
(16)
JENIS INVESTASI
(12)
NILAI
(13)
TANGGAL MULAI
INVESTASI
(14)
KETERANGAN
(15)
10
11
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
1. NAMA WAJIB PAJAK (1)
2. NPWP (2)
Diisi dengan NPWP
3. Lampiran - (3)
Diisi dengan keterangan jumlah lampiran dokumen pendukung
4. PERIODE TAHUN KE - .. (4)
Diisi dengan periode tahun laporan, contoh: Semester I Tahun 2017
5. NOMOR (5) Kolom 1
Cukup jelas.
6. KODE HARTA (6) Kolom 2
Kolom ini diisi dengan kode harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak.
Daftar kode harta:
Kas dan Setara
Kas:
011
012
013
014
019
:
:
:
:
:
uang tunai
tabungan
giro
deposito
setara kas lainnya
Piutang:
021 : piutang
Investasi:
032 : saham
036 : reksadana
Alat Transportasi:
041
042
043
049
:
:
:
:
sepeda
sepeda motor
mobil
alat transportasi lainnya

053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang
antik)
054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga
khusus
059 : harta bergerak lainnya
sejenisnya)
069 : harta tidak gerak lainnya
071 : Paten
072 : Royalti
073 : Merek Dagang
079 : harta tidak berwujud lainnya
7. NAMA HARTA (7) Kolom 3
Kolom ini diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai
dengan kode Harta di atas.
8. TAHUN PEROLEHAN (8) Kolom 4
Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing Harta yang dimiliki.
9. NEGARA (9) Kolom 5
Kolom ini diisi dengan lokasi negara tempat Harta berada menggunakan singkatan
negara sesuai dengan daftar kode negara.
10. ALAMAT (10) Kolom 6
Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat harta berada.
Untuk tabungan, giro, deposito, dan harta yang ditempatkan pada Safe Deposit
Box Bank diisi dengan Nama Bank dan alamat Bank
Untuk investasi pada perusahaan terbuka diisi dengan alamat bursa efek
tempat investasi terdaftar sedangkan untuk investasi pada perusahaan
tertutup diisi dengan alamat perusahaan.
Untuk harta tidak bergerak diisi dengan alamat harta tersebut berada.
Untuk harta bergerak lainnya diisi dengan alamat pemilik.
11. NILAI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (RUPIAH) (11) Kolom 7

Kolom ini diisi dengan nilai dari harta yang dilaporkan yang akan dialihkan ke
dalam negeri dalam mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang
Pengampunan Pajak.
12. JENIS INVESTASI (12) Kolom 8

Kolom ini diisi dengan investasi yang dilakukan dalam bentuk:
e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan;
f.
investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah;
dan/atau
perundang-undangan.
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak.
13. NILAI (13) Kolom 9
Kolom ini diisi dengan nilai investasi.
14. TANGGAL MULAI INVESTASI (14) Kolom 10
Kolom ini diisi dengan tanggal mulai dilakukannya investasi.
15. KETERANGAN (15) Kolom 11
Kolom ini diisi dengan keterangan tambahan atas posisi dan pengalihan investasi
yang diaporkan.
16. SUBTOTAL (16) Kolom 7
Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai harta yang dialihkan ke dalam negeri
(Rupiah).
17. Nomor (17) diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun pengisian laporan.
18. Nomor (18) diisi dengan tanda tangan, nama, dan jabatan Wajib Pajak.
CONTOH FORMAT LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG

BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NAMA WP: (1)
NPWP : (2)
LAMPIRAN : (3)
PERIODE :
TAHUN KE (4)
NO
(5)
KODE
HARTA
(6)
NAMA
HARTA
(7)
TAHUN
PEROLEHAN
(8)
ALAMAT
(9)
NILAI
HARTA
(10)
KETERANGAN
(11)
TOTAL
., (13)
TANDA TANGAN/
CAP PERUSAHAAN
. (14)
(12)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
1. NAMA WAJIB PAJAK (1)
2. NPWP (2)
Diisi dengan NPWP
3. Lampiran - (3)
Diisi dengan keterangan jumlah lampiran dokumen pendukung
4. PERIODE TAHUN KE - .. (4)
Diisi dengan periode tahun laporan, contoh: Semester I Tahun 2017
5. NOMOR (5) Kolom 1
Cukup jelas.
6. KODE HARTA (6) Kolom 2
Kolom ini diisi dengan kode harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak.
Daftar kode harta:
Kas dan Setara Kas:
011
012
013
014
019
:
:
:
:
:
uang tunai
tabungan
giro
deposito
setara kas lainnya
Piutang:
021 : piutang
Investasi:
032 : saham
034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga
syariah negara, dll)
036 : reksadana
Alat Transportasi:
041
042
043
049
:
:
:
:
sepeda
sepeda motor
mobil
alat transportasi lainnya

051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan,
logam mulia lainnya)
052
053
054
055
059
:
:
:
:
:
batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)

barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik)
kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus
peralatan elektronik, furnitur
harta bergerak lainnya

062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya)
063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan
sejenisnya)
069 : harta tidak gerak lainnya
071 : Paten
072 : Royalti
073 : Merek Dagang
079 : harta tidak berwujud lainnya
7. NAMA HARTA (7) Kolom 3
Kolom ini diisi dengan nama harta yang dimiliki atau dikuasai pada akhir Tahun Pajak
sesuai dengan kode harta di atas atau dapat diisi dengan nama harta yang lebih lengkap
misalnya:
Uang Tunai Rupiah
Uang Tunai Dollar
Dan seterusnya
8. TAHUN PEROLEHAN (8) Kolom 4
Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing harta yang dimiliki.
9. ALAMAT (9) Kolom 5
Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat harta berada, antara lain:
Untuk tabungan, giro, deposito, dan harta yang ditempatkan pada Safe Deposit Box
Bank diisi dengan Nama Bank dan alamat Bank
Untuk investasi pada perusahaan terbuka diisi dengan alamat bursa efek tempat
investasi terdaftar sedangkan untuk investasi pada perusahaan tertutup diisi dengan
alamat perusahaan.
Untuk harta tidak bergerak diisi dengan alamat harta tersebut berada.
Untuk harta bergerak lainnya diisi dengan alamat pemilik.
10. NILAI HARTA (10) Kolom 6
Kolom ini diisi dengan nilai dari harta yang dilaporkan yang ditempatkan dan berada di
dalam negeri dalam mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang
Pengampunan Pajak.
11. KETERANGAN (11) Kolom 7
Kolom ini diisi dengan keterangan tambahan atas posisi dan pengalihan investasi yang
dilaporkan.
12. TOTAL (12) Kolom 6
Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai harta yang ditempatkan dan berada di dalam
negeri (Rupiah).
13. Nomor 13 diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun pengisian laporan.
14. Nomor 14 diisi dengan tanda tangan, nama, dan jabatan Wajib Pajak.

Panduan Lengkap Pengisian Surat Pernyataan Untuk Pengampunan Pajak Opt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Lengkap Pengisian Surat Pernyataan Untuk Pengampunan Pajak Opt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

C. HARTA BERSIH YANG

NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

DALAM ( KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

YANG MASIH HARUS DIBAYAR

YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

4. Surat Pernyataan disampaikan dalam bentuk formulir kertas (hardcopy) disertai

6. Surat Pernyataan dianggap tidak disampaikan apabila tidak ditandatangani;

9. Pembayaran Uang Tebusan menggunakan Surat Setoran Pajak dan/atau sarana

m. MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

1) ANGKA 6.a - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN

2) ANGKA 7.b - DPUT HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK

Tarif untuk Wajib

Tarif untuk Wajib Pajak dengan

2) ANGKA 8.b - UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI

Tarif untuk Wajib

Tarif untuk Wajib Pajak dengan

b. ANGKA 8.c JUMLAH UANG TEBUSAN (8.a + 8.b)

bagian DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA jika

pada bagian NAMA WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA dan

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan

paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah

a. surat berharga Negara Republik Indonesia;

Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta

h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA

Dengan ini menyatakan bahwa:

Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk

berharga syariah negara, dll)

CONTOH FORMAT DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

E. NILAI HARTA BERSIH

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH