Anda di halaman 1dari 12

UNIVERSITAS INDONESIA

Makalah Tugas Perencanaa Pengendalian Penyakit Menular Saat bencana

Mata Kuliah
Kesehatan Lingkungan Bencana dan Tanggap Darurat

Dosen Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Rachmadhi Purwana S.K.M.

Disusun oleh:
Dewi Fadlilah Firdausi/1206245374
Nisrien Mufidah/1206276556

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT


UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2015

Pengendalian Penyakit Menular Ketika Bencana


Proses penularan penyakit diawali oleh adanya proses infeksi yang dapat dipengaruhi
oleh beberapa faktor risiko penularan, yaitu tempat (lingkungan, geografi sekarang maupun
dulu) dan perilaku manusia terutama sebagai anggota masyarakat. Penularan dapat terjadi

dari sumber tunggal (point source) seperti dari air, makanan, vector dan dari manusia ke
manusia (droplet infection). Penularan penyakit disertai kematian sering terjadi di dalam
masyarakat ketika terjadi bencana dan keadaan darurat. Daerah terpencil memiliki risiko yang
lebih besar karena kelangkaan infrastruktur, kemiskinan, kelangkaan sumber daya dan
kurangnya kesiapan menghadapi bencana dan keadaan darurat.
Penyakit yang berulang kali dijumpai dalam tiap-tiap keadaan bencana (kurang sarana
dan prasarana) antara lain, diare, infeksi akut saluran pernafasan dan campak. Di daerah
endemis dapat pula berkembang penyakit malaria dan TB paru. Faktor dasar yang
memungkinkan terjadinya letupan penyakit menular adalah kehadiran populasi dalam jumlah
banyak yang serentak berada bersama di tempat yang terbatas dan terjadinya kelangkaan
kebutuhan dasar yang aman bagi kesehatan seperti air bersih, air minum, makanan, tempat
tinggal, sanitasi dan layanan kesehatan. Selain itu, kurang gizi, stress dan kelelahan juga
berkontribusi menurunkan daya tahan tubuh sehingga mudah ditulari penyakit.
Letupan penularan penyakit mencapai 60 kali angka kematian dasar. Dan dalam 10
tahun terakhir angka kematian tinggi di tempat-tempat kedaruratan bencana disebabkan oleh
malaria, diare, dan pneumonia (John Hopkins & IFRCRCS, 2008). Pada tahap awal setelah
bencana, 40 persen kematian di tempat pengungsian disebabkan oleh diare, 80 persen dari
kematian itu adalah anak-anak berumur kurang dari 2 tahun. Lingkungan yang buruk akan
menambah keparahan masalah kesehatan korban bencana. Pengendalian penyakit menular
dipengaruhi oleh faktor faktor seperti air, sanitasi efektif, pengendalian vector, tempat tinggal,
imunisasi serta tenaga kesehatan yang terlatih dalam diagnosis dini dan pengobatan.
Beberapa jenis penyakit yang dijumpai setelah terjadinya bencana biasanya
merupakan lanjutan dari masalah penyakit sebelum terjadinya bencana (fase prabencana),
misalnya penyakit-penyakit di tempat kumuh yang padat penduduk atau tidak saniter. Dengan
terjadinya bencana dan keadaan darurat masalah lanjutan ini diperbesar, maka dari itu
dibutuhkan persiapan menghadapai bencana berupa perluasan layanan sanitasi dan kesehatan,
peningkatan kesadaran akan bahaya kesehatan yang mengancam jika bencana terjadi,
pengorganisasia masyarakat dan mengurangi kemiskinan. Berikut merupakan contoh
penyakit pada korban bencana dan keadaan darurat yang menunjukkan bahwa faktor
kepadatan tempat permukiman menjadi faktor berjangkitnya penyakit.
Tabel 1. Penyakit-penyakit pada korban bencana dan keadaan darurat
Penyakit

Gejala

Faktor risiko
lingkungan

Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui udara

Bahaya kesehatan

Infeksi akut

semua gejala pilek,

Hygiene buruk,

Kompliaksi berat oleh

saluran

batuk berat, demam.

kepadatan

influenza&pneumonia

pernapasan (acute

Pneumonia : disertai

, terutama kelompok

respiratory

nyeri dada dan nyeri

berisiko.

infection, ARI)
Campak

antar tulang belikat


Pada anak, demam,

Sanitasi buruk,

Bronkhopneumonia,

kataral, bercak di mulut

kepadatan

case fatality rate

makulopapuler, bercak-

tinggi

bercak kemerahan di
kulit.
Lemah, batuk-batuk,

Penularan melalui

Paru-paru mengempis

BTA (+)

titik ludah (partikulat

(atelectasis)

Meningitis

Sakit kepala, demam,

di udara)/kepadatan
Kepadatan

Sering mematikan jika

Meningococcus

kaku kuduk, temuan

pengobatan terlambat,

laboratorium dalam

gangguan nerologis

cairan tulang belakang


Batuk, nyeri

Kepadatan, hygiene

setelah sembuh
Asfiksia, kelainan

kerongkongan, demam,

buruk

jantung

TB paru

Difteri

bercak putih khas pada


tonsil
Penyakit-penyakit yang berasal dari kotoran (melalui makan dan minum)
Diare
Kotoran cair,
Kontaminasi air,
Dehidrasi, terutama

Demam tifoid

Cholera

dengan/tanpa darah dan

makanan, minuman,

anak-anak (ubun-ubun

lender, BAB lebih dari

sanitasi dan hygiene

dan sekitar mata

3 kali sehari, dapat

buruk

cekung, kulit kering

disertai demam, nausea,

keriput, miksi kurang,

muntah

kulit tidak lentur),

Demam tinggi, kadang-

Kontaminasi air,

gagal ginjal, sepsis


Tanpa terapi yang

kadang delirium,

makanan, minuman,

tepat berpotensi

nausea (rasa penuh di

sanitasi dan hygiene

mematikan

lambung), konstipasi

buruk

atau diare
Diare berat, agak

Kontaminasi air,

Dehidrasi cepat

demam, spasem

makanan, minuman,

terutama anak-anak

abdomen, kotoran

sanitasi dan hygiene

(ubun-ubun dan

seperti air cucian beras,

buruk

sekitar mata cekung,

dehidrasi, berat badan

kulit kering keriput,

cepat menurun

miksi kurang, kulit


ditarik tidak balik),

Disentri

Diare berdarah, demam, Kontaminasi air,

gagal ginjal, sepsis


Case fatality rate

shigellosis

nyeri perut, muntah

mungkin tinggi

makanan, minuman,
sanitasi dan hygiene

Hepatitis virus A

Nausea, demam ringan,

buruk
Penularan manusia

Kambuh; pada usia

kuliyt, kuku, bola mata

ke

lanjut penyakit dapat

kuning, urin kuning

manusia/kepadatan,

menjadi lama

gelap, kotoran pucat

Kontaminasi air,
makanan, minuman,
sanitasi dan hygiene
perseorangan buruk

Langkah-Langkah Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Menular


Penilaian tentang penyebaran penyakit menular diawali dengan penentuan insidens
dan prevalens penyakit. Pencegahan dan pengendalian letupan penyebaran penyakit
memerlukan pemahaman mengenai faktor-faktor lingkungan, populasi yang akan terkena,
serta pola transmisi lengkap dengan karakteristik organisme penyebab. Penyebaran penyakit
menular semakin meluas karena adanya mobilitas populasi yang tinggi. Risiko letupan
penularan dan kematian karena penyakit selama bencana dan keadaan darurat dapat dikurangi
melalui pencegahan yang sistematis dengan perencanaan yang matang dan didukung
surveilans penyakit, kesiapan menghadapi epidemi, pengendalian penularan penyakit dan
manajemen kasus penderita.
Beberapa langkah persiapan menghadapi bencana dan keadaan darurat pada
pelayanan dan instansi kesehatan setempat :
1. Pelatihan tenaga kesehatan dalam mengidentifikasi dan manajemen penyakit menular
yang diperkirakan akan muncul ketika bencana
2. Persiapan sarana dan prasarana diagnostik, pengobatan dan langkah langkah
kesehatan lingkungan

3. Menggiatkan sistem surveilans kesehatan, melaksanakan protocol manajemen


informasi penyakit
4. Membangkitkan kesiagaan masyarakat tentang penyakit menular yang diperkirakan
akan terkena bencana
Sistem surveilans merupakan langkah sistematis terarah mengumpulkan data
informasi kesehatan, menganalisis, dan menyebarkannya untuk acuan perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi program pengelolaan masalah kesehatan saat terjadi bencana.
Surveians bertujuan untuk menjelaskan apakah masalah kesehatan yang terjadi saat bencana
memang penting dari sudut kesehatan masyarakat. Dalam keadaan bencana, data yang akurat
sulit didapatkan. Hal ini dapat dikurangi dengan identifikasi masalah secara kualitatif dan
kuantitatif dari waktu ke waktu (updating) agar dapat secara lebih tepat. Perbedaan
penanganan kasus penyakit menular di klinik biasa dan bencana, pada klinik biasa lebih
bertujuan pada penyembuhan pasien dari penyakit namun pada keaadan bencana dan darurat
tujuan lain adalah mencegah kemungkinan terjadinya perluasan penularan penyakit dan
epidemic. Anamnesa klinik perlu dilengkapi dengan anamnesa yang lebih teliti untuk
menelusuri sumber penyakit, misalnya penulusuran orang yang kontak dengan penderita,
tempat bernaung dan sebagainya.
Tahap-Tahap Pengendalian Penyakit Menular
Pengendalian penyakit menular saat keadaan bencana dilakukan secara sistematis melalui
tahap-tahap perencanaan terbatas (contingency planning) sebagai berikut :
1. Pengkajian, terdiri dari pengkajian cepat, rinci dan masa pemulihan
a. Pengkajian cepat (Rapid Assessment)
Data awal pasca bencana mungkin tidak lengkap, namun harus segera dibuat
keputusan dengan cepat untuk menentukan langkah-langkah mana yang mendesak
dan harus didahulukan. Tahap awal merupakan tahap yang kritis, menunda
keputusan dengan alasan menunggu informasi lengkap akan menggagalkan
pengambilan keputusan yang menentukan keberhasilan.
Pada keadaan ini akan lebih baik untuk

berkonsultasi

dengan

pemerintah/jajaran administrasi setempat dan organisasi lain untuk berbagi


informasi. Setelah terbentuk badan pelaksana antar-organisasi, melalui forum ini
dapat difasilitasikan pengumpulan sampai pada analisis data yang diperlukan.
Hasil dari pengkajian cepat sebaiknya disebarkan kepada pihak-pihak terkait
sambil melakukan persiapan mobilisasi-mobilisasi ketenagaan dan sumber daya
lain berdasarkan hasil kajian tersebut. Penginformasian hasil perlu dilakukan agar
tidak terjadi tumpag tindih kegiatan dengan pihak-pihak yang berkepentingan.
b. Pengkajian rinci

Pengkajian rinci merupakan titik tolak selanjutnya menuju kepada


perencanaan yang lebih menyeluruh dan terfokus. Informasi rinci data dasar
penting mengenai beban penyakit menular dan faktor-faktor penyerta yang
menentukan keberhasilan langkah-langkah selanjutnya. Salah satu data yang
sering terlupakan adalah mengenai trauma psikologis. Data hasil pengkajian rinci
juga harus dikomunikasikan kepada organisasi-organisasi terkait agar mereka
dapat berpartisipasi, berkoordinasi dan mengisi kekurangan yang mungkin tidak
tercakup. Contoh beberapa informasi dasar yang perlu diperoleh.
Tabel 2. Informasi dasar untuk perencanaan program pengendalian penyakit
menular

Komposisi demografi populasi korban bencana


Angka tahunan insidens penyakit menular di tempat asal
Angka tahunan insidens penyakit menular di tempat sekarang
Latar belakang budaya tempat asal dan tempat pengungsian
Kebijakan pengendalian penyakit menular di tempat sekarang
Standar baku definisi kasus dan protocol penangannan (atau berdasarkan standar baku

WHO)
Sumber daya setempat untuk melaksanakan program pengendalian penyakit menular
Kapasitas instansi kesehatan setempat dan lembaga swadaya masyarakat
c. Pengkajian masa pemulihan
Pada tahap pengkajian rinci perlu dipertimbangkan pendekatan jangka panjang
mengenai kesudahan bantuan kepada korban bencana, apakah bantuan juga
difasilitasikan kepada populasi lokal, yang merupakan upaya pencegahan penyakit
menular yang bersumber dari penduduk lokal (endemis). Kemungkinan lain
apakah bantuan pengendalian penularan penyakit menular hanya ditujukan kepada
populasi korban bencana semasa kedaruratan saja dalam bentuk mengisis
kekosongan dan kebutuhan pada waktu dalam keadaan darurat semata. Pemikiran
seperti ini harus dipertimbangkan masak-masak, karena karena kejadian bencana
kadang datang secara bertubi-tubi berurutan. Keadaan ini sering menimbulkan
kesempitan yang merepotkan antar-waktu fase pemulihan bencana yang satu
dengan awal bencana berikut. Di samping itu, kesulitan juga timbul ketika
menghadapi waktu yang pendek antara kesiapan menghadapi bencana dan
pemulihan bencana.
2. Penentuan prioritas program

Terdapat bermacam-macam keterbatasan untuk menjalankan program secara


serentak sehingga perlu disusun prioritas program mana yang akan didahulukan.
Penentuan prioritas program merupakan proses menimbang, memilih langkah-langkah
dan program mana yang harus didahulukan berdasarkan bahan pertimbangan yang
diperoleh, yaitu :
Bobot masalah dan dampaknya
Mengacu kepada tingkat morbiditas dan mortalitas penyakit menular, apakah
langkah yang diambil membawa dampak nyata terhadap dua aspek tersebut.
Kemudahan mengatasi
Mengacu pada kesesuaian dengan tugas dan keahlian pelaksana tindakan
sehingga menghasilkan tindakan yang berdaya guna.
Ketersediaan tenaga dan sumber daya lain, biaya
Mengacu pada ketersediaan sumber daya tenaga dan alat dalam melaksanakan
langkah yang direncanakan.
Mengacu pula pada ketersediaan dan besar dana yang dialokasikan untuk
melaksankanan langkah yang direncanakan.
Kapasitas institusi penyelenggara
Mengacu pada kemampuan institusi yang akan melakukan tindakan, misalnya
ketersediaan rencana kerja, fasilitas sehngga dapat melaksanakan langkah
yang direncanakan
Setiap bencana dan badan penyelamatnya memiliki keunikan tersendiri,
criteria penyusunan skala prioritas dapat disusun sesuai dengan situasi dan kondisi
masalah yang dihadapi. Berikut contoh tabel peringkat masing-masing bahan
pertimbangan untuk memudahkan penentuan prioritas pelaksanaan.
Tabel 3. Tabel Peringkat Bahan Pertimbangan Penentuan Prioritas
Bobot
Tindakan

Kemudahan
1=sukar
3=mudah

Ketersediaan
Tenaga
1=sedikit
3=banyak

Biaya
1=tinggi
3=rendah

Kapasitas
1=rendah
3=tinggi

peringkat

12

13

masalah
1=kecil
3=besar

Jumlah

Penyediaan air
bersih
(perlindungan
sumber air dan
pengolahan air)
Permukiman dan
tempat bernaung

Pembuangan
sampah padat
Rehidrasi oral

11

15

Pengendalian TB
Paru dengan
metode DOTS
(Directly Observed
Therapy Short
Course)
3. Penentuan pencapaian, objektif, dan strategi pengendalian penyakit menular
Sasaran pencapaian terakhir adalah mengidentifikasi risiko dan mencegah
mortalitas berlebih di kalangan korban bencana dengan cara mencegah dan mengelola
letupan penyakit menular. Langkah-langkah preventif yang dilakukan mungkin dapat
mencegah hampir seluruh mortalitas melalui penurunan insidens penyakit, namun
belum tentu berhasil mencegah terjadinya letupan penyakit.
Contoh :
Pencapaian
Mencegah morbiditas dan mortalitas berlebih akibat penyakit menular
Mengurangi morbiditas, mortalitas, dan transmisi penyakit menular.
Objektif
Segera mencapai angka kasar kematian (crude mortality rate) kurang dari
4/1000/tahun (angka kasar kematian nasional, Riskesdas 2008) dan angka
kematian anak balita kurang dari 2/10.000
Menurunkan angka kasar kematian menjadi angka kematian sebelum bencana
Objektif program pengendalian penyakit dibuat sesuai dengan keadaan dan
fase bencana (darurat dan pasca darurat). Pada fase darurat objektif ditujukan pada
penyakit yang mudah menyebar atau tingkat kematiannya tinggi. Sebagai contoh
dibuat pernyataan :
Objektif fase darurat
Cakupan imunisasi campak 90% lebih pada semua anak dalam kelompok
target
Menurunkan insidens diarae dalam 1 bulan sampai mencapai angka seperti
sebelum bencana
Objektif fase pasca darurat :
Pengobatan berhasil menyembuhakn 85% penderita TB-paru yang terdeteksi
di antara para pengungsi
Pengetahuan mengenai penularan HIV dikuasai 100% remaja korban bencana

Strategi merupakan rencana kegiatan yang dirancang untuk mencapai suatu


tujuan melalui proses pengambilan keputusan dan pemecahan masalah gabungan.
Pada tahap awal di mana kedaruratan masih sangat marak, prioritas pengendalian
penularan penyakit sebaiknya difokuskan pada penyediaan makanan pokok yang
aman, air bersih, tempat tinggal, dan penyediaan pengobatan dasar untuk penyakit
akut sambil dilakukan surveilans (diare, infeksi akut saluran pernapasan, campak,
malaria dan demam berdarah dengue)
Setelah fase darurat mereda, dilakukan pengkajian yang lebih teliti. Di tempattempat yang sering terkena bencan, intervensi tidak harus dilakukan dari awal karena
pemerintah dan institusi di saa sudah mempunyai upay-upaya pengendalian penyakit,
sehingga perlu koordinasi dengan lembaga-lembaga yang ada (pemerintahan daerah,
sukarelawan, organisasi internasional). Bantuan luar yang datang juga harus
berkoordinasi dengan lembaga setempat agar dapat memobilisasi sumber daya dan
melaksanakan rencana ke depan bagi populasi yang dibantu. Seperti contohnya,
strategi pengendalian penyakit menular sebelum dan ketika terjadi letupan penyakit
dapat disusun berdasarkan langkah-langkah: kesiagaan, pengendalian dan pengelolaan
kasus, surveilans, serta perbaikan sistem berdasarkan pengalaman di lapangan.

Rencana Kegiatan Sebelum Terjadi Letupan Penyakit (Outbreak)


1. Kesiagaan
Sebelum terjadi letupan penyakit/ outbreak, populasi yang penuh sesak menjadi
faktor risiko menularnya penyakit. Sebelum letupan terjadi, yang dapat dilakukan adalah
mencegah terjadinya letupan dan epidemi penyakit. Oleh karena itu, perlu diprogramkan
beberapa upaya diantaranya menentukan siapa yang bertugas, berperan dan bertanggung
jawab dalam:
a. Menyusun rencana umum kegiatan menanggulangi letupan penyakit (bila terjadi)
b. Mengelola sarana program imunisasi (vaksin, suntikan, surveilens, pencakupan)
c. Mengoordinasikan, melatih, dan menyiapkan bantuan-bantuan relawan, dan tenaga
kesehatan lain
d. Menerapkan surveilens dengan bantuan penduduk dan relawan
e. Menilai dan memetakan klinik-klinik beserta status operasional dan kapasitasnya
f. Memetakan sumber air, tempat pembagian makanan, dan lalu lintas untuk
mengaksesnya

g. Menyediakan obat-obat dasar, perangkat pertolongan darurat (dehidrasi karena diare;


oralit, infus, dan perangkat dasar medik), kesiagaan petugas, dan pelatihan ketenagaan
relawan
h. Pengawasan infeksi akut saluran pernapasan, tenda, dan tempat bernaung
i. Penanganan tetanus (tersedianya toksoid dan serum tetanus)
j. Perlindungan terhadap nyamuk (malaria, demam berdarah dengue). Kelambu, alatalat pengasapan, obat nyamuk, dan obat-obatan
k. Menyediakan air bersih yang cukup dan aman mencegah penyakit diare, penyakit
kulit, dan lain-lain
l. Menyediakan makanan yang higienis

bergizi mencegah penyakit diare,

meningkatkan/ menjaga kekebalan tubuh


m. Menyediakan sarana sanitasi dasar (jamban) mencegah diare dan infeksi cacing
n. Menyediakan tempat berteduh mencegah pajanan iklim (kedinginan/ kepanasan)
o. Menyediakan sarana pelayanan dasar kesehatan dan sistem rujukan mengelola
penyakit sampai tuntas
p. Mengadakan

pendidikan

kesehatanmenyampaikan

kebiasaan

hidup

sehat,

kesiagaan thd penyakit, kesehatan reproduksi


q. Mengadakan imunisasi balita
2. Pengendalian dan Pengelolaan Kasus
Pengendalian dan Pengelolaan Kasus dimaksudkan dalam rangka melanjutkan upaya
pencegahan dan meluaskan upaya tersebut kepada masyarakat lokal dan sekitar
pengungsian. Upaya-upaya tersebut dilakukan melalui:
a. Diagnosis klinik (kemampuan diagnosis dasar, mikroskop, tes cepat/ sederhana
laboratorium)
b. Kerja sama dengan laboratorium rujukan terdekat
c. Modul pedoman kerja puskesmas
3. Surveilens
Kegiatan surveilens sebelum terjadinya letupan penyakit atau Outbreak adalah memantau
morbiditas dan mortalitas (terutama) penyakit yang sering muncul seperti:
a. Infeksi akut saluran pernapasan
b. Diare
c. Campak
d. Gangguan kesehatan ibu dan anak (KIA)
Rencana Kegiatan Ketika Terjadi Letupan Penyakit (Outbreak)
1. Kesiagaan

Ketika letupan sudah terjadi, pencegahan difokuskan agar letupan tidak meluas.
Langkah-langkah yang dapat diambil tergantung pada jenis penyakitnya. Berikut adalah
beberapa contoh kesiagaan.
a. Meningkatkan pengendalian vektor nyamuk dengan pengasapan
b. Meluaskan Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) pada makanan
c. Meluaskan program imunisasi
d. Memberikan pengobatan profilaksis (misal: malaria)
2. Pengendalian dan Pengelolaan Kasus
Setelah letupan penyakit terjadi, upaya pengendalian dan pengelolaan kasus lebih
ditingkatkan dengan mengembangkan hal-hal berikut:
a. Rencana kedaruratan
b. Alur tindakan diagnostik dan pengobatan. Contohnya Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS) atau Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Manajemen
Terpadu Balita Sakit merupakan standar pelayanan bagi balita sakit dan dinilai cost
effective serta berkontribusi sangat besar untuk menurunkan angka kematian neonatus,
bayi dan balita bila dilaksanakan secara luas, baik, dan benar (Direktorat Bina
Kesehatan Anak, 2011).
c. Pengadaan laboratorium lapangan (pemeriksaan darah malaria, pewarnaan gram,
pemeriksaan BTA sputum dan lain-lain yang diperlukan)
d. Pengadaan obat esensiil pada tiap tingkat sarana layanan kesehatan
3. Surveilens
Kegiatan surveilens saat letupan terjadi diantaranya dengan memantau:
a. Morbiditas dan mortalitas (terutama) penyakit yang sering muncul seperti ISPA, diare,
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

campak, dan gangguan kesehatan ibu dan anak


Infeksi kulit dan mata
Infeksi tractus urinarius (termasuk penyakit kelamin)
Infeksi parasit
TB-paru
HIV
Gangguan gizi
Kesehatan reproduksi (termasuk kehamilan dan kelahiran)

Daftar Pustaka
Direktorat Bina Kesehatan Anak Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011,
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) atau Integrated Management of Childhood

Illness (IMCI). Available from: http://www.gizikia.depkes.go.id/artikel/manajementerpadu-balita-sakit-mtbs-atau-integrated-management-of-childhood-illness-imci/?


print=pdf [30 April 2015]
Purwana, Rachmadi, 2013, Manajemen Kedaruratan Kesehatan Lingkungan Dalam
Kejadian Bencana, Jakarta: RajaGrafindo Persada
The Johns Hopkins and Red Cross Red Crescent, 2008, Public Health Guidance in
Emergency, Geneva