Anda di halaman 1dari 2

Lamaran Program Pascasarjana Institut Teknologi Bandung

DIREKTORAT EKSEKUTIF PENGELOLAAN PENERIMAAN


MAHASISWA DAN KERJASAMA PENDIDIKAN
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama

:
: .................................................................

Program Studi

................................................................
No. Seleksi

................................................................
Pekerjaan

................................................................
Alamat

................................................................
Telp........................,E-mail:

........................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya unggah untuk proses seleksi
adalah sesuai dengan aslinya
Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

Lamaran Program Pascasarjana Institut Teknologi Bandung