Anda di halaman 1dari 14

Diagnosis Esensial

keluhan pasien dan riwayat seksual.


Penampakan cairan (karakter dan warna).
pH vagina yang lebih tinggi dari 4,5.
Kehadiran trichomonads motil, ragi atau pseudohyphae, atau sel petunjuk tentang
mikroskop cahaya.
Tes Whiff positif

Pertimbangan Umum
Vagina adalah keluhan umum yang sering dianggap sepele dan sehingga dilakukan penanganan
yang salah oleh dokter. Diagnosis empiris dan pengobatan berdasarkan baik riwayat atau
penampakan cairan saja tidak memadai dan sering menyebabkan pengobatan yang tidak benar
dan kunjungan berulang oleh pasien. Ketika mempertimbangkan etiologi vaginitis penting untuk
memperhitungkan pasien usia dan riwayat seksual. Lactobacilli, bakteri dominan di vagina
seorang wanita premenopause sehat, biasanya tidak ada pada wanita yang menopause dan tidak
menerima terapi penggantian estrogen. Epitel vagina yang kekurangan estrogen pada wanita
menopause juga lebih tipis; dengan demikian, vaginitis atrofi adalah pertimbangan dalam
kelompok usia ini. Bagi wanita yang aktif secara seksual, penyakit menular seksual (PMS)
seperti trikomoniasis, herpes genital, gonore, dan klamidia harus dipertimbangkan.

Patogenesis
Tiga penyebab utama keputihan selama tahun-tahun reproduksi adalah kandidiasis, vaginosis
bakteri, dan trikomoniasis. Yang terakhir adalah satu-satunya dari tiga yang diketahui menular
seksual; Namun, vaginosis bakteri jelas terkait dengan aktivitas seksual. Selain itu, kandidiasis
vagina sering terlihat dalam pengaturan peningkatan aktivitas seksual, mungkin karena
kolonisasi organisme yang masuk ke epitel melalui microabrasions dari hubungan seksual.
Pada wanita yang lebih tua, seperti yang disebutkan sebelumnya, vaginitis atrofi harus
dipertimbangkan.

PMS lain, seperti gonore, klamidia, dan herpes genital, dapat menyebabkan keluhan vagina.
Namun, tanda-tanda fisik dari gonore dan klamidia adalah peradangan serviks, bukan keputihan.
herpes genital dapat menyebabkan debit bersama dengan ulserasi.

Beberapa penyebab lain dari keputihan meliputi benda asing, vaginosis sitolitik, dan vaginitis
inflamasi deskuamatif. Perlu dicatat bahwa beberapa wanita menganggap keputihan mereka
menjadi tidak normal ketika itu hanya fisiologis.

Pencegahan

Penggunaan kondom adalah pelindung terhadap penyakit menular seksual dan juga muncul
untuk melindungi terhadap akuisisi vaginosis bakteri. Jika PMS didiagnosis, pasangan seks
pasien harus dirawat untuk menghindari infeksi ulang. Episode vaginosis bakteri berulang dapat
dicegah dengan penggunaan dua kali seminggu gel metronidazol intravaginal. Demikian pula,
kandidiasis vagina berulang dapat dikontrol dengan penggunaan flukonazol sekali seminggu
(150 mg). terapi penggantian estrogen akan mencegah vaginitis atrofi.

Temuan klinis

Gejala dan Tanda

Pasien harus ditanya tentang konsistensi dan warna cairan dan apakah itu disertai dengan pruritus
(internal dan eksternal), iritasi, atau bau amis. Pertanyaan lain yang berguna adalah apakah bau
amis muncul setelah hubungan seksual tanpa pelindung (temuan karakteristik di vaginosis
bakteri). Selama pemeriksaan, dokter harus mencatat kehadiran atau tidak adanya ulserasi
vagina, eritema, karakteristik (warna dan konsistensi) dari debit, dan munculnya serviks
(mucopus di os mungkin menyarankan gonore atau klamidia).

Temuan laboratorium

tes yang paling banyak digunakan untuk diagnosis vaginitis adalah evaluasi pH vagina, yang
disebut "bau" test, dan mikroskop cahaya (lihat Tabel 2-1). mikroskop cahaya adalah yang paling
bermanfaat dari tiga tes.

Tabel 2-1. Laboratorium dan Studi lain untuk Vaginitis.

Test
Vagina pH

Sensitivitas
89 (untuk diagnosis)

Spesifiksitas
73 (untuk diagnosis
vaginosis bakterial)

"Tes whiff sekresi


vagina

43 (untuk diagnosis
vaginosis bakterial)

91 (untuk diagnosis
vaginosis bakterial)

pemeriksaan
mikroskopis cairan
vagina (wet mount)

65-85 (untuk
infeksi jamur)
60 (untuk
trikomoniasis)

komentar
pH normal
adalah <4,5.
Darah, air mani,
cairan serviks
dapat
mengganggu
tes.
pH biasanya
normal pada
candidiasis dan>
4,5 di vaginosis
bakteri dan
trikomoniasis;
Namun,
trikomoniasis
dapat hadir
dengan pH
normal
Tambahkan 10% KOH
untuk sekresi vagina;
Tes positif jika bau amis
muncul (penguapan
amina yang dihasilkan
oleh bakteri anaerob);
positif dalam vaginosis
bakteri dan kadangkadang di
trikomoniasis.

Campur sekresi
dalam jumlah
kecil garam dan
mengamati

80 (untuk
vaginosis
bakteri)

menggunakan
"High dry" 40 x
lensa. Catatan
kehadiran tunas
ragi dan
pseudohyphae,
trichomonads
motil, dan selsel petunjuk (sel
epitel skuamosa
ditutupi dengan
bakteri yang
ujung-ujungnya
dikaburkan).
Mengamati
jumlah dan jenis
bakteri: rata-rata
angka batang
besar
merupakan
lactobacilli
(flora normal);
sejumlah besar
coccobacilli atau
motil batang
melengkung
sangat sugestif
dari vaginosis
bakteri.
Penggunaan
KOH persiapan
dapat membantu
dalam
mengidentifikasi
infeksi jamur
karena KOH
melarutkan
unsur selular
lainnya;
demonstrasi

infeksi jamur
dikenakan
kesalahan
sampling;
pemeriksaan
persiapan slide
berulang dapat
membantu.
Catatan; infeksi
campuran dapat
terjadi.

Kriteria Amsel untuk


vaginosis bakteri

70 (dibandingkan
dengan Pewarnaan
Gram)

94 (dibandingkan
dengan Pewarnaan
Gram)

3 dari 4 tanda-tanda
berikut harus hadir: pH
vagina> 4.5, tes whiff
positif , kehadiran selsel petunjuk, keputihan
homogen.

Pewarnaan gram
cairan vagina untuk
vaginosis bakterial

89 (dibandingkan
83 metode
dengan kriteria Amsel (dibandingkan
[22])
dengan pewarnaan
gram)

Nugent adalah yang


paling banyak
digunakan; menentukan
jumlah dari 3
morphotypes bakteri
yang berbeda: batang
gram-positif besar
(lactobacilli),
coccobacilli gramvariabel kecil
(Gardnerella,
Prevotella), dan batang
melengkung
(Mobiluncus). Skor
berkisar dari 1 sampai
10; 0-3 = normal, 4-6 =
menengah, dan 7-10 =
vaginosis bakteri.

Pembiakan untuk
ragi atau Gardnerella
vaginalis

Tidak rutin
diindikasikan; dapat
mendeteksi kolonisasi

yang merupakan infeksi


media kultur
yang tersedia
secara komersial
diinokulasi di
samping saat ini
"standar emas";
dibandingkan
dengan
pembiakan, wet
mount memiliki
sensitivitas
60%.
Sebuah
spesimen diri
diperoleh dapat
digunakan
dengan
pembiakan di
pengaturan
khusus.
spesimen vagina
dapat diangkut
ke laboratorium
pada Amies
swab
transportasi gel
sebelum
inokulasi ke
dalam kantong
pembiakan

Pembiakan TV
InPouch untuk
Trichomonas
vaginalis

90-95

100

Osom Trichomonas
Rapid Test

80 (dibandingkan
dengan InPouch TV)

98,6

Affirm VPIII

94 (untuk

81 (untuk

strip uji ELISA


untuk sampel
vagina
kompleksitas
CLIA:
dibebaskan

semiautomated tes
berbasis kantor untuk

vaginosis
bakteri)
80 (untuk
trikomoniasis)

vaginosis
bakteri)
98 (untuk
trikomoniasis)

membedakan antara
agen etiologi dari
vaginitis

QuickVue Advance
pH dan Kartu Uji
Amine

87

92

tes kartu cepat untuk


pH dan amina; jika
positif, konsisten
dengan vaginosis
bakteri tetapi pengujian
lebih lanjut diperlukan
untuk menyingkirkan
infeksi campuran
kompleksitas CLIA:
dibebaskan

QuickVue advance G
vaginalis tes

90

97

tes kartu cepat untuk


vaginosis bakteri;
mendeteksi
iminopeptidase prolin
kompleksitas CLIA:
moderat

Osom BVBlue

90,3

96,6

tes colorometric cepat


untuk produksi sialidase
oleh bakteri anaerob
yang terkait dengan
vaginosis bakteri; Data
terbatas pada kinerja
kompleksitas CLIA:
moderat

CLIA, Clinical Act Laboratorium Peningkatan; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay.

vagina pH

Pengukuran terbaik pH Vagina menggunakan strip kertas pH (ColorpHast indikator strip, EM


Science, Gibbstown, NJ). Warna yang dihasilkan dari kontak dari cairan vagina dengan kertas

indikator dapat dibandingkan secara langsung dengan bagan warna pada wadah. Ketika
mengumpulkan spesimen untuk evaluasi pH, perawatan harus dilakukan untuk menghindari
sekresi serviks. Ini biasanya lebih basa dari sekresi dari vagina yang sehat dapat mempengaruhi
pembacaan pH. Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil pH yang semen dan darah
dalam sampel. Semen bersifat basa, dan darah mengaburkan perubahan warna pada kertas
indikator.
PH vagina biasanya 4,5 di hadapan flora dominan lactobacillus; ini termasuk vagina yang sehat
serta di mana infeksi jamur hadir. PH tinggi merupakan indikasi dari vaginosis bakteri atau
trikomoniasis, meskipun pada beberapa pasien dengan trikomoniasis, pH mungkin normal.

"Whiff" Test
Cara yang paling cepat untuk mengumpulkan spesimen vagina untuk kedua tes "Whiff" dan
mikroskop adalah untuk menempatkan sejumlah cairan keputihan yang dikumpulkan dari
dinding lateral vagina ke dalam tabung gelas kecil berisi 0,3 ml saline normal. Metode ini
memungkinkan untuk persiapan slide penutup di mikroskop, dan untuk beberapa persiapan jika
diperlukan. Whiff" test dilakukan dengan mencampur setetes campuran garam vagina dengan
10% kalium hidroksida (KOH) dan kemudian mengendus untuk bau amis. Bau amis
menunjukkan adanya amina diuapkan terkait dengan flora anaerob khas vaginosis bakteri;
Namun, tes ini sangat subjektif.

Mikroskop cahaya

Spesimen diperiksa pada 400 x pembesaran dibawah mikroskop cahaya. Ketika memeriksa
cairan, dokter harus mencatat kehadiran sel-sel darah putih, sel-sel parabasal, trichomonads
motil, ragi dan pseudohyphae, sel petunjuk, dan bakteri (menentukan jenis, jika ada). Sel darah
putih yang sering muncul dalam cairan vagina pasien dengan kandidiasis dan trikomoniasis.
Mereka juga dapat muncul, bersama dengan sel parabasal, pada wanita dengan vaginitis atrofi
atau vaginitis peradangan deskuamatif. Sel darah putih juga dapat dilihat pada pasien dengan
vaginosis bakteri sebagai akibat dari koinfeksi vagina atau serviks. Meskipun pemeriksaan
mikroskopis langsung dari cairan vagina untuk trichomonads motil adalah tercepat, metode
diagnostik paling mahal untuk trikomoniasis, sensitivitas tes ini dibandingkan dengan pembiakan
hanya 60%.

Mungkin diagnosis yang paling sulit untuk mengkonfirmasi mikroskopis adalah kandidiasis.
Kehadiran tunas ragi tanpa laporan dari gejala yang kompatibel dengan infeksi jamur hanya
dapat mewakili kolonisasi. Di sisi lain, gumpalan pseudohyphae dalam cairan vagina dari pasien
dengan kandidiasis bisa sulit untuk memvisualisasikan dan mungkin memerlukan pemeriksaan
beberapa persiapan. Penambahan KOH, yang melarutkan elemen seluler lainnya, dapat
membantu.

Kriteria Amsel

Metode diagnostik yang paling umum digunakan untuk vaginosis bakteri adalah kriteria Amsel,
yang terdiri dari empat temuan: (1) keputihan homogen, (2) pH vagina lebih tinggi dari 4,5, (3)
test whiff positif, dan (4) sel-sel clue pada pemeriksaan mikroskopis langsung dari cairan
vagina (wet mount). Jika tiga dari empat temuan ini hadir, kriteria diagnostik untuk vaginosis
bakteri terpenuhi. sel Clue, didefinisikan sebagai sel epitel skuamosa ditutupi dengan bakteri
sejauh tepi sel dikaburkan, juga tunduk pada penafsiran microscopist tersebut. Pengamat yang
cermat, bagaimanapun, akan melampaui kriteria Amsel untuk mencatat jumlah dan morphotypes
dari bakteri vagina dalam sediaan basah. Dalam vaginosis bakteri, akan ada banyak morphotypes
coccobacillary dan kekurangan batang besar, yang mewakili lactobacilli. batang melengkung
motil, yang mewakili Mobiluncus, yang patognomonik untuk vaginosis bakteri.

Tes khusus

tes tambahan yang tersedia secara komersial untuk pengujian vaginitis. Beberapa rapid test
tersedia. Satu tes mendeteksi aminopeptidase prolin, enzim yang ditemukan dalam cairan vagina
perempuan dengan vaginosis bakteri (QuickVue advance G vaginalis Test, Quidel Corporation,
San Diego, CA). Sebuah tes kedua mendeteksi pH tinggi dan amina (QuickVue Advance pH dan
Kartu Uji Amin, Quidel Corporation, San Diego, CA) dan mungkin menjadi alat skrining yang
berguna untuk menentukan pasien yang harus menerima evaluasi yang lebih menyeluruh. Sebuah
tes ketiga, cepat colorometric untuk diagnosis vaginosis bakteri mendeteksi sialidase dalam
cairan vagina (Osom BVBlue Test, Genzyme Corporation, Cambridge, MA). Sebuah tes
semiautomated untuk vaginitis, yang meliputi trikomoniasis, kandidiasis, dan vaginosis bakteri,
juga tersedia (Tegaskan VPIII, Becton Dickinson, Sparks, MD). Sebuah tes enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) berbasis untuk trichomonas baru-baru ini berlisensi (Osom
Trichomonas Rapid Test, Genzyme Corporation, Cambridge, MA). strip tes ini digunakan

dengan cairan vagina, memiliki sensitivitas sekitar 80% dibandingkan dengan pembiakan, dan
mudah untuk dilakukan.

kultur bakteri rutin sekresi vagina tidak membantu dan bisa menyesatkan. Kultur untuk
Trichomonas vaginalis dapat membantu pada pasien tanpa diagnosis dikonfirmasi, karena
budaya lebih sensitif untuk diagnosis trikomoniasis daripada sediaan basah.

Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997; 337: 1896-1903. (Review Berguna vaginitis.) [PMID:
9407158]

Diagnosis differential

Penyebab lain dari keputihan meliputi atrofi vaginitis, ditahan benda asing, vaginitis cytolytic,
vaginitis inflamasi deskuamatif, herpes genital, keputihan fisiologis, dan mungkin gonore atau
klamidia. keluhan vagina tidak boleh didiagnosis tanpa menganalisis data laboratorium objektif
kecuali, mungkin, dalam kasus infeksi berulang yang telah didokumentasikan sebelumnya.

komplikasi

vaginosis bakteri dikaitkan dengan komplikasi obstetri dan ginekologi. Dalam studi crosssectional, vaginosis bakteri merupakan faktor risiko untuk kelahiran prematur dan berat badan
lahir rendah. Namun, penelitian pengobatan telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten untuk
kepentingan skrining dan mengobati vaginosis bakteri pada kehamilan. komplikasi ginekologi
termasuk infeksi pasca operasi setelah operasi ginekologi; akuisisi penyakit menular seksual,
termasuk penyakit radang panggul; akuisisi dan transmisi HIV; dan infeksi saluran kemih
berulang. Skrining dan mengobati vaginosis bakteri sebelum prosedur ginekologi elektif
dianjurkan.

Trikomoniasis juga telah dikaitkan dengan kelahiran prematur dan akuisisi dan transmisi HIV.

Pengobatan

Tabel 2-2 merangkum terapi obat untuk infeksi vagina. Pengobatan harus ditargetkan khusus
pada penyebab keputihan; terapi empirik harus selalu dihindari. Dalam kasus trikomoniasis,
pasangan seks juga harus diobati.

Tabel 2-2. Pengobatan Obat untuk Infeksi vagina.


Obat
Imidazol (krim
dan supositoria)

Fluconazole

Dosis
1-7 dosis
intravaginal d
untuk
kandidiasis

metronidazol
Oral

Keuntungan
Efektif dan
aman; beberapa
yang tersedia
OTC

1 dosis oral
150 mg
PO
sebagai
dosis
tunggal
untuk
kandidias
is
vaginal
150 mg /
minggu
PO untuk
mencega
h infeksi
berulang

500 mg PO dua
kali sehari
selama 7 hari
untuk vaginosis

Murah

Efek samping
iritasi Lokal

Komentar
Untuk kandidiasis
vagina; ragi
balanitis dapat
terjadi pada
pasangan pria.

Gangguan
gastrointestinal

Sama efektifnya
dengan obat topikal
dan dapat
digunakan sebagai
profilaksis untuk
kandidiasis
berulang.
Kontraindikasi
pada terapi
kehamilan topikal
lebih disukai.
formulasi generik
sekarang tersedia.

Gangguan GI,
rasa logam,
neuropati
perifer, pusing;

Efikasi
adalah ~ 7085% untuk
vaginosis

bakteri; 2 g
sebagai dosis
tunggal untuk
trikomoniasis

Reaksi seperti
disulfiram

Gel

klindamisin

Oleskan dalam
vagina setiap
hari atau dua
kali sehari
selama 5 hari
untuk bakteri
vaginosis

terapi topikal
dengan sedikit
penyerapan
sistemik

Menghindari
efek samping
yang biasa
metronidazole;
dapat
menyebabkan
vagina
candidiasis

bakteri, dan
kekambuha
n adalah
umum.
strain
resisten dari
Trichomona
sare
biasanya
sembuh
dengan
peningkatan
dosis.
Obati
pasangan
seks jika
trichomonas
.

1 Efikasi adalah
sama dengan lisan
formulationfor
vaginosis bakteri;
tidak efektif untuk
trikomoniasis.
Beberapa data yang
ada untuk
digunakan
profilaksis dua kali
seminggu
metronidazol gel
untuk vaginosis
bakteri berulang;
durasi yang lebih
lama terapi (10-14
d) dapat membantu
untuk vaginosis
bakteri persisten.

Oral

2% cream

Ovula

Singe dosis
bioadhesive
formula
Tinidazol

300 mg PO dua
kali sehari
selama 7 hari
untuk bakteri
vaginosis
Oleskan 1x
dalam vagina
sebelum tidur
selama 7 hari
untuk bakteri
vaginosis
1 supositoria
vagina setiap
hari selama 3
hari untuk
bakteri vaginosis
1 aplikator
dalam vagina

Alternatif untuk
metronidazol
untuk vaginosis
bakteri

Colitis

Mahal; dapat
digunakan dalam
kehamilan.

Alternatif untuk
metronidazole,
khasiat yang
sama untuk
infeksi vagina

Infeksi vagina

formulasi generik
sekarang tersedia.

Alternatif untuk
metronidazol

Infeksi vagina

dosis tunggal
namun
berkelanjutan
2 g sebagai dosis Efektif terhadap
tunggal untuk
beberapa strain
trikomoniasis
Trichomonas
tanpa
yang tahan
komplikasi;
terhadap
durasi yang
metronidazole
lebih lama untuk
strain resisten

Infeksi vagina

Gangguan GI
tapi mungkin
kurang parah
dibandingkan
dengan
metronidazole

Disetujui oleh
FDA.

GI, gastrointestinal; OTC, di atas meja.

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit; Workowski KA, Berman SM. Menular seksual
pedoman pengobatan penyakit, 2006. MMWR recomm Rep 2006; 55 (RR-11): 1-94. (Pedoman
terbaru diterbitkan pengobatan dari CDC.) [PMID: 16888612]

Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bakteri vaginosis: Ulasan pilihan pengobatan dan potensi
indikasi klinis untuk terapi. Clin Menginfeksi Dis 1999; 28: S57-S65. (Ulasan pengobatan untuk
vaginosis bakteri.) [PMID: 10028110]

Lossick JG. Pengobatan menular seksual vaginosis / vaginitis. Rev Infect Dis 1990; 12: S665S681. (Ulasan pengobatan untuk vaginitis infeksi.) [PMID: 2201078]

Kapan Berobat ke Spesialis

Wanita dengan infeksi berulang atau infeksi persisten dapat dirujuk ke spesialis penyakit menular
atau ginekolog untuk manajemen tambahan. Jika penyebab keputihan tidak dapat diidentifikasi,
konsultasi dengan orang-orang spesialis juga dapat membantu.

Prognosa

Prognosis keseluruhan sangat baik; Namun, tingkat kesembuhan vaginosis bakteri 70-80%, dan
tingkat kekambuhan mungkin setinggi 50% dalam waktu 6 bulan.

Poin Latihan

Ketika mengumpulkan spesimen untuk evaluasi pH, perawatan harus dilakukan untuk
menghindari sekresi serviks. Ini biasanya lebih basa dari sekresi dari vagina yang sehat dan palsu
dapat mempengaruhi pembacaan pH.

Anda mungkin juga menyukai