EVALUASI PASIEN PENDERITA GLAUKOMA

Abstrak
Diagnosa glaukoma biasanya dilakukan secara klinis dan
membutuhkan pemeriksaan mata yang menyeluruh, termasuk
lampu

slit,

tonometri

apolanasi,

gonioskop

dan

evaluasi

stereoskopik dilatasi dari disk optik dan retina. Perimeter otomatis

diperoleh bila ada kecurigaan terhadap glaukoma. Ini menetapkan
keberadaan kerusakan fungsional dan memberikan dasar-dasar
untuk tindak lanjut. Teknik pengambilan gambar tidak terlalu
penting untuk diagnosa tetapi tentu memiliki peran dalam tindak
lanjut. Kami menyarankan pemeriskaan mata secara lengkap untuk
setiap pasien klinik dengan tujuan mendeteksi semua penyakit
yang mengancam penglihatan secara potensial termasuk glaukoma.
Kata kunci : Glaukoma sudut terbuka primer, glaukoma
tertutup sudut primer, evaluasi glaukoma lengkap, gonioskopi, disk
optik.
Tulisan tentang evaluasi glaukoma dewasa primer secara
khusus ditulis untuk

opthalmolog umum (dokter spesialis mata)

yang bekerja di negara-negara maju tetapi modern yaitu India di

abad ke 21. dalam skenario ini,

strategi yang disarankan untuk

mencegah kebutaan adalah merupakan kasus deteksi dari penyakit

1

yang terjadi. Deteksi dan penanganan sebagian besar patologi

okular, termasuk glaukoma, adalah

bidang

kerja opthalmolog

umum.
Secara umum pasien tidak

dilengkapi dengan diagnosa

glaukoma untuk evaluasi. Tanpa melihat keluhan yang terjadi, jika

kita serius dalam mencegah kebuytaan, maka ini menjadi tanggung
jawab dari opthalmolog atau dokter mata yang memeriksa untuk
menentukan

semua

patologi

okular

yang

serius,

termasuk

glaukoma, pada semua pasien yang mencari perawatan. Diagnosa

glaukoma

pada

pemeriksaan

tahap

klinis

penanganan

menggunakan

dapat

dicapai

instrumentasi

melalui

dasar

yang

seharusnya tersedia di setiap tempat praktek dokter mata.

Glaukoma adalah neuropati optik kronis dengan kerusakan
struktural pada disk optik

umumnya yang dicapaio melalui atau

mengarah pada perubahan fungsional dalam bidang visual. Juga

perlu diingat bahwa naiknya tekanan intraokular (IOP) adalah faktor
resiko penyebab glaukoma dan satu-satunya yang dapat ditangani
tetapi tidak cukup atau penting untuk diagnosa.
Perlu dipikirkan bahwa glaukoma adalah umumnya bersifat
asimkpotomatik hingga pada tahap akhir, pada sat mana prognosis
tidak

baik.

diagnosa

glaukoma

tahap

akhir

adalah

terus

berlangsung dan dapat dilakukan oleh mahasiswa kedokteran yang

dilatih

dalam

poenggunaan

opthalmoskop.

Akan

lebih

baik

mendeteksi penyakit pada tahapo dimana diagnosa masih sangat

dimungkinkan, intervensi dapat merubah kondisi penyakit dan
merubah prognosis. Diagnosa dalam tahap awal (seperti glaukoma
preperimetrik) adalah ideal tetapi jauh lebih sulit dibandingkan dan
tidak sekritis pada penyakit yang telah ditetapkan. Ketika diagnosa
awal dilakukan dengan implikasi pemberianj label dan penanganan
sepanjang hidup, maka akan lebih baik dikonfirmasi oleh spesialist
menggunakan pengalaman dan alat penanganannya. Pentingya
konsep

diagnostik

seperti

probabilitas

pretest,

spesifisitas

sensitivitas dan rasio gejala, tanda dan test dan bagaimana ini
digunakan untuk menegaskan diagnosa yang dilakukan.

Riwayat
Glaukoma sudut terbuka primer (POAG) dan penyakit
tertutup

sudut

primer

(PACD)

adalah

biasanya

bersifat

asimkptomatik. Riwayat perubahan kaca mata baca dapat dicurigai,

tetapi tidak terlalu sensitif atau cukup spesifik untuk digunakan
secara klinis. Riwayat keluarga dari penyakit ini meningkatkan
resiko

glaukoma

hingga

delapan

kali

lipat

dan

mewajibkan

pemeriksaan yang lebih cermat. Myop adalah resiko tertinggi untuk

POAG dan hipermetrofi adalah resiko tertinggi untuk PACD.
Riwayat
adanya

langsung

glaukoma.

Ini

membantu

termasuk

menentukan

penggunaan

penyebab

steroid

(dalam

berbagai bentuk), trauma, uveitis, apnea tidur, kehilangan darah

yang cukup parah dan penyakit intracranial. Kita juga harus melihat
penggunaan obat sistemik yang dapat mempengaruhi penanganan
glakoma. Misalnya, penghambat beta topikal yang tidak secara
signifikan menambah efek mengurangi IOP untuk seseorang yang
menggunakan
diperlihatkan

penghambat
oleh

beta

contoh

lain,

sistemik.
alfa-2

Seperti
agonist

yang
topikal

dikontraindikasikan jika pasien menggunakan penghambat oksidatif

monoamine.

Pemeriksaan
Pemeriksaan mata secara menyeluruh yang kita jelaskan di
bawah

ini

opthalmik.

dianjurkan

sebagai

rutinitas

bagi

semua

pasien

Pemeriksaan mata yang menyeluruh ini membantu

mendeteksi bukan hanya glaukoma tetapi juga patologi ocular

kebutaan potensial lainnya. Beberapa pemeriksaan mata yang
menyeluruh terdiri dari :

 Ketajaman penglihatan dan refraksi

Pemeriksaan bagian luar dan pemeriksaan motilitas okular
Pemeriskaan bola mata dengan perhatian khusus ditujukan pada
adanya kelainan papilary afferent yang relatif
Biomiskroskop lampu slit
Pengukuran IOP{
Gonioskop untuk memeriksa sudut mata
Poemeriksaan dilatasid ari disk optik dan retina
Bidang penglihatan : bila glaukoma dicurigai, maka perimeter
otomatis dilakukan guna mendeteksi kelainan fungsional dalam
bidang penglihatan.
Sementara
didasarkan

atas

diagnosa
kombinasi

klinis
IOP,

dari

glaukoma

gonioskopi,

disk

umumnya
optik

dan

pemeriksaan bidang penglihatan, maka langkah ini harus selalu

dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan mata yang lengkap dan
tidak dalam bagian-bagian tertentu atau bagian yang terisolasi.
Prevalensi glaukoma cukup tinggi dan implikasinya cukup
serius untuk menyatakan bahwa semua pasien yang mendatangi
klinik profesional perawatan mata menjalani pemeriksaan mata
secara menyeluruh termasuk pemeriksaan terarah.

Dalam

beberapa

keadaan,

diagnosa

tidak

mungkin

dilakukan selama satu kali kunjungan. Pada mereka yang dicurigai

dan pada mereka dengan penyakit yang sangat dini, poerlu untuk
mengulangio pemeriksaan keseluruhan setelah menjalani observasi.

Pemeriksaanbagian luar mata

Ini

tentu

dapat

mendeteksi

tanda-tanda

seperti

hemangioma atau vena episcleral terdilatasi yang menyatakan

penyebab sekunder. Adanya congesi conjuctiva siliari menyatakan
patologi intraocular sinister termasuk penutupan sudut akut.

Motilitas Okular
Deteksi amblyopia atau exotropia sensorik dapat merubah
rencana penanganannya.

Pemeriksaan pupil atau biji mata

Glaukoma umumnya merupakan penyakit asimetris, dan
memperlihatkan

kelainanj

pupilary

afferent

relatif

adalah

merupakan petunjuk diagnosa yang terpenting. Ini dapat menjadi

faktor prognostik. Biji mata atau puil yang terdilatasi dapat menjadi
tanda sudut tertutup.

Pemeriksaan lampu slit

Ini dilakukan baik sebelum maupun sesudah dilatasi dan
mendeteksi tanda-tanda pseudoexfoliasi (PXE), dispersi pigmen,
uveitis atau trauma. Pembebasan pigmen mengikuti dilatasi adalah
merupakan saran dari PXE dan mengarahkan pencarian untuk
tanda-tanda penting dari penyakit ini, seperti tahapan coklat dini.
Edema kornea terdeteksi selama pemeriksaan dapat mengestimasi
ukuran IOP. Posterior synechiae juga dapat menjelaskan distorsi
pupil. Temuan dalam endothelium corneal atau selaput poelangi
dapat mengarahkan penelitian kepada penyebab sekunder. Adanya
glaucamflacken pada

permukaan lensa

anterior

menunjukkan

adanya serangan akut sebelumnya dari sudut tertutup.

Gambar 1. Tahap Coklat dari poseudoexfoliasi (tanda
panah menunjukkan tahapan coklat dari PXF)

Tekanan intraocular
IOP harus diukur setiap kali kunjungan. Standar yang ada
saast ini adalah tonometer applanasi Goldman yang ditempelkan
pada lampu slitl instrumen Perkin yang dipegang dengan tangan
dapat juga digunakan. Kita berada di abad ke 21 dan penggunaan
rutin Schitoz tonometri akan terus dihialngkan secara aktif. Juga

perlu diingat bahwa tonometer applanasi Goldman, seperti ukuran

lain, dapat mengalami error; pengukuran harus dilakukan dengan
cermat guna menghindari pembacaan yang salah. Pengukuran ini
juga dipengaruhi oleh ketebalan cornea. Kami menyarankan bahwa
ketebalan cornea tengah (CCT) diukur dalam semua hipertensif
okular dan mereka yang dicurigai mengalami glaukoma tekananj
normal[, secara pasti sebelum mereka menjalani pijatan neurologi.
Kita harus menghindri kecenderungan untuk mempertimbangkan
IOP dengan koreksi CCT

lebih akurat. Dan ada beberapa sumber

kesalahan lain yang tidak dapat diperhitungkan oleh CCT. Secara

statistik, IOP yang terukur dalam cara yang dianjurkan setelah
koreksi untuk ketebalan kornea akan naik dalam dua deviasi sstandr
dari rata-rata poopulasi maka akan dicurigai.

Dua nilai deviasi

standar bervariasi diantara populasi, tetapi >22 mmHg adalah

cukup

beralasan

untuk

poopulasi

India.

Tonopen

(Instrumen

opthalmic Reichert, Depew, NY, USA), Icare Rebound tonometer

(Care Finalnd Oy, hevosenkenkil 3, Filandia) dan tonomoter tiupoan
udara banyak digunakan di klinik-klinik, tetaopi semua nilai yang
tidak

normal

akan diulangi dan kemudian dikonfirmasi oleh

applanation Goldmann. Tonometer Counter dinamik paskal (Pascal

tonometer, Swiss Microtechnology AG, Poort, Swtizerland) dapat

memberikan estimasi yang lebih dekat dari IOP intracameral, dan

terlihat memiliki variabilitas terkecil.
Seperti halnya dengan ukuran lainnya, khususnya tanpa
adanya

tanda-tanda

glaukoma

yang

lain,

kita

harus

tidak

bergantung pada satu bacaan. Ukuran yang diperoleh setelah

dilatasi akan dapat meningkatkan hasil. Ukuran ini harus diulangi
secara khusus bila disk dicurigai, tanda-tanda lain dari penyakit
adalah keberadaan atau pasien yang dianggap berada pada resiko
tinggi, misalnya oleh riwayat keluarga. Inio penting tidak hanya
untuk mendeteksi kenaikan IOP tetapi juga mendapatkan dasardasar pengobatan.
Tanpa adanya perubahan disk dan medan, bila IOP normal
atau rendah, bacaan beberapa kali harus dilakukan selama waktu
yang berbeda dalam sehari (dan bahkanj pada malam hari).

Ini

harus diopertimbangkans ebelum memulai pemeriksaan yang

mahal atau invasif guna menjelaskan perubahan disk atau medan.
Prinsip bacaan beberapa kali ini adalah diperoleh pada waktu yang
berbeda dalam sehari, diberlakukan bahkan setelah pengobatan
dimulai. Mendapatkan kurva diurnal sangat sulit; poenggunaan
terakhir dari uji air minum untuk memprediksikan puncak IOP dan
fluktuasi IOP membutuhkan penelitian lanjutan.

Gonioskop
POAG adalah diagnosa eksklusi. Sesuai dengan namanya
menunjukkan bahwa tanda-tanda glaukoma harus ada dengan
sudut terbuka, tanpa adanya penyebab lain. Gambaran sudut
terbuka secara khusus penting di beberapa wilayah di dunia dimana
PACD adalah umum ditemukan. Sementara India memiliki beban
PACD yang tinggi, ini juga mencegah kesempatan yang baik untuk
pencegahan menggunakan intervensi yang sederhana.
Gonioskop

digunakan

untuk

memeriksa

sudut

ruang

anterior dan lebih baik dilakukan dengan menggunakan tipe

iondentasi gonisokop. Gonioskop indentasi empat cermin adalah
pilihan terbaik, kurangnya kebutuhan untuk kopling cairan juga
membuat tujuan gonioskopik rutin jauh lebih mudah.
Bagaimanapoun, tanpoa adanya gonisokop empat cermin,
gunakan manipulasi dengan gonioskop dua cermin untuk mencoba
dan mencapai indentasi sebagai satu pilihan yang dapat diterima.
Gambaran dari sudut terbuka ini diperlihatkan dalam Gambar 3.
Gambar 2. Gonioskop indentasi
Gambar 3. Anatomi sudut normal (panah poutus-poutus :
garis Schwalbe, Panah putih : Meshwork Trabekular berpigmen,
Panah merah L: scleral spour, poanah putih tebal : Badan siliari

10

Dalam menentukan apakah sudut ini terbuka atau tertutup,

kondisi pengujian sangat penting. Bila pemeriskaan dilakukan di
ruang terang dengan berkas celah panjang yang mengenai pupil
dan atau dengan beberapa tekanan yang diberikan oleh gonioskop,
maka

beberapa

sudut

itu

akan

terbuka.

*Gambar

memperlihatkan sudut terbuka dan tertutup dengan pencahayaan

yang terang dan redup)
Gambar

4.

Gonioskop

memperlihatkan

sudut

dengan

pencahayaan terang dan redup (sudutnya adalah terbuka dengan

pencahayaan terang dan beberapa sudut tertutup dengan kondisi
poengujian yang sesuai)
Kondisi pengujian idealk termasuk pencahayaan ruangan
redup, intensitas minimal dari pencahayaan lampu slit, ketinggian
berkas cahaya slit rendah sepertio cahaya tidak mengenai poupil
atau biji mata dan tidak ada tekanan pada masta dengan
gonioskop. Kemudian tunggu selama 30 45 menit agar pupil
berdilatasi sebelum memutuskan apakah sudut itu terbuka.
Bila dalam kondisi ini meshwork trabekular posterior (PTM)
tidak terlihat, maka pasien diminta untuk melihat ke depan ke arah
cermin untuk mendapatkan gambasran selaput pelangi) dari sudut
tersebut. Jika > 180 derajat PTM terlihat dengan beberapa

11

gambaran di atas selapout pelangi masih dalam kondisi pengujian

yang ditetaopkan, tanpa tekananj pada mata, maka sudutnya
dianggapo terbuka. Jika tidak, pasien

dicurigai memiliki sudut

tertutup primer.
Gambar 5. Gonioskop yang memperlihatkan sudut diatas
selapout pelangi yang memperlihatkan struktur sudut)
Langkah berikutnya adalah eningkatkan pencahayaan dan
ketinggian slit atau celah untuk menarik pupil dan melakukan
indentasi dengan goinoskop untuk melihat tanda-tanda patologi
lain dalam sudut. Ini tentu termasuk sinechiae anterior periferal,
konsekuensi dari sudut tertutup atau peradangan, tanda-tanda PXE,
trauma, hemorrhage yang sudah lama, peradangan atau pembuluh
darah baru. Penulis akhir-akhir ini memperhitungkan kasus laion
yang

jarang

terjadi

dimana

presiptasi

trabekular

hanya

memperlihatkan peradangan pada pasien yang ditangani sebagai

POAG. Penelitian ini mengarah pada diagnosa glaukoma uveitik
sekunder pada sarcoidosis.
Gamabr 6. Gonioskop memperlihatkan synechiae anterior
periferal ()Panah memperlihatkan synechia anterior periferal)

12

Bila tanda-tanda lain tidak ada, dan sudutnya terbuka di

bawah kondisi yang dijelaskan di atas, maka dalam keberaaan
perubahan disk dan atau medan ini, kita melakukan diagnosa POAG.
Juga perlu diingat bahwa gonioskop tidak merupakan
pemeriskaan sekali waktu. Pasien dengan POAG dapat mengalami
komopnen sudut tertutup sepanjang waktu. Gonioskop harus
diulangi

setidaknya

mengalami

setiap

perubahan,

dan

tahun,
juga

jika

tanda-tanda

merubah

penyakit

intervensi

seperti

iridotomi atau trabeculectomi.

Peran dari uji van herrick dan sudut pengambilan gambar

Tes Van Herick dinyatakan sebagai uji pemeriskaan untuk
sudut tertutup. Sensitivitas dan spesifisitas dari tes ini adalah
bahwa tes negatif tidak mengatur sudut tertutup dan tes positif
masih membutuhkan gonioskop. Keberadaan

van Herrick positif

dan naiknya IOP adalah penutupan spesifik dan hampir bersifat

patognomonic,

tetapi

gonioskopnya

masih

dibutuhkan

untuk

penanganan. Dengan demikian, bila filosofinya adalah satu deteksi

kasus

dan

manajemen,

maka

membantu.

13

tes

van

herrick

tidak

dapat

Teknik pengambilan gambar sudut seperti bio mikroskop

ultrasound

dan tomografi coherensi optik segmen anterior (OCT)

tidak dapat menggantikan gonioskop

dan tidak perlu untuk

pemeriksaan klinis rutin.

Disk optik dan pemeriskana lapisan serat syaraf (NFL)

Stereoskopik yang diperbesar dari disk optik menggunakan
lensa berkekuatan 60 90 diopter (D) atau lensa kontak dengan
lampu slit adalah metode pemeriskaan ideal dari struktur ini.
Pemeriksaan

retinalk

juga

membutuhkan

opthalmoskop

tidak

langsung. Opthalmoskop tidak langsung saja tidak cukup baik untuk

memberikan komenter tentang optik disk. Ditangan yang sudah
berpoengalaman,

opthalmoskop

langsung

dapat

memberikan

informasi yang sangat berharga.

Streo fotografi adalah standar ema saat ini tetapoio temuan
disk optik harus setidaknya dapat didokumentasikan dengan
gambar

atau

pencitraan

sebagai

perbandingan

dengan

pemeriksaan selanjutnya.
Poerubahan struktural dalam disk optik pada glaukoma
adalah cukup banyak; diagnosa didasarkan atas kombinasi tandatanda.

Tanda-tanda

yang

umum

14

digunakan

untuk

diagnosa

kerusakan glaukoma adalah rasio cupo terhadap diski yang terus

naik (CDR). Secara umum, nilai statistik acak dari 0.7 : 1 adalah
dianggapo mencurigakan. Demikian juga jika cupo itu berorientasis
ecara vertikal. CDR dapat memperlihatkanj kekeliruan dan harus
tidak digunakan dalam bentuk terpoisah. Alasannya adalah sbb :
kurang lebih satu juta akson terdapat pada mata melalui disk optik,
membentuk rim neuro retina dari disk optik. Pilirkan cupo sebagai
ruang yang tersisa setelah akson ini diakomodasikan dalam disk.
Ukuran disk optik sangat bervariasi;

ruang yang tersisa dia tas

yaitu berupa cup, memiliki ukuran yang bervariasi. Dengan

demikian, disk berukuran kecil tidak dinytakan pada cup dan disk
ukuran besar adalah ditujukan untuk cup yang sangat besar dalam
ukuran 0.7 : 1. CDR juga dapat bermanfaat, tetapi hanya jika
dikaitkand engan ukuran disk. Ukuran disk ini lebih mudah
diestimasi pada lampu slit dengan lensa 60 D. Faktor pembesaran
untuk lensa 60 D adalah 1, untuk 78 D adalah 1.13 dan untuk 90 D
adalah 1.41. ketinggianj berkas slit yang pipih disesuaikans ecara
vertikal hingga penyesuaian itu mngarah pada margin disk optik.
Gambar 7. Hubungan antara ukuran disk dan cup ([a] disk
kecil dan memiliki cup kecil, (b) disk menengah dengan cup besar.
(c) disk besar dan cup besar)

15

Gambar 8. Pemeriskaan ukuran disk optik (Menyempit pada

ketinggian veritkal dari berkas slit untuk menyesuaikannya dengan
ketinggian disk)
Disk berukuran normal di India memiliki diameter vertikal
mendekati

2.0

mm.

Tidak

penting

untuk

mendapatklan

ukuranaktualk untuk merasakan apakah disk itu kecil, sedang atau

besar.

Seperti

dengan

pemeriksaan

yang

lain,

ini

hanya

dimungkinkan setelah pemeriskaan dan pengukuran sejumlah besar

disk. Pertanyaan yang akan dipertanyakan adalah Apakah disk ini
secara fisiologi dimungkinkan memiliki urutan cup seperti ini?
Cupo kecil, seperti 0.3 umumnya dianggapo berada pada kisaranj
normal, dapat saja tidak bersifat fisiologi dalam disk kecil; pada sisi
lain, cupo besar dapat bersifat fisiologio pada disk besar. Dengan
kata lain, cup kecil dapat tidak nromal pada disk kecil dan cup besar
dapat menjadi normal untuk disk besar.
CDR juga bermanfaat dalam dua situasi. Bila setelah
memperhitungkan selisih ukuran dari dua disk, CDSR dalam dua
mata berbeda hingga lebih dari < 2.0, ini merupakan kecurigaan
untuk keruakan glaukoma. Kehilangan rim sepoanjang waktu adalah
patognomonik glaukoma.

16

Juga perlu diingat bahwa cup dan CDR adalah hanya

pengganti

untuk jaringan yang ingin diperiksa, yaitu bagian disk

optik yang ditempati oleh akson; rim neuroretina (NRR). Ini

menunjukkan perubhan dalam NRR yang menyatakanj patologi.
Selain

dari

CDR

yang

biasa,

kita

lebih

suka

mendokumentasikan rasio rim terhadap disk pada bagian superior,

superotemproal, inferotemporal, inferior dan bagian nasal dari disk.
Rasio rim terhadap disk di bawah 0.1 : 1 harus dianggap aptologi
hingga sebaliknya dapat dibuktikan. Rasio rim terhadap disk juga
memungkinkan monitoring yang lebih baik.

Perubahan dalam NRR

Pola : NRR adalah umumnya lebih tebal secara inferior,
yang diikuti oleh superior, nasal dan temporal. Ini adalah aturan
ISNT, terlihat dalam 80% dari kondisi normal. Sementara ini tidak
cukup spesifik dan jug ada variasi normal, beberapa perubahand
alam pola ini mencurigakan. Jika rim inferior lebih tipis dari bagian
superior, maka ioni menyatakan patologi. Secara pasti, rim inferior
atau superior adalah sama dengan atau lebihtebal dari rimk
temkporal maka akan sangat dicurigai. Rimk temkporal harus lebih
tebal. Penyempitan yang terlokalisasid ari rim inferior atau superior

17

yang tidak meluas hingga ke rim juga dicurigai. Jika rimk meluas
pada sisi disik untuk jam maka disebut notch. Notch ini adalah ciri
glaukoma dan biasanya menghasilkan kerusakan bidang fungsional.
Hemorrhage yang menyentuh rim neuroretina adalah spesifik tetapi
tidak sensitif untuk glaukoma. Rim yang pucat bukan tanda-tanda
glaukoma. Pucatnya pinggiran atau rim diluar bagian yang hilang
atau diluar oproporsio pada cupping adalah merupakan saran dari
penyebab eurologi laionnya. Atrofio choroidal peripapillar lainnya
adalah tanda-tanda lunak dari keruakan glaukoma. Juga signifikan
jika berkaitan dengan tnada lain atau jika ukurannya mengalami
peningkatan.
Gambar 9. Rim atau pinggiran neuro retina : Aturan ISNT
(Normalnya, pinggiran atau rim inferior adalah lebih tebal dari rim
superior yang kemudiajn lebih tebal dari pada rim nasal. Rimk atau
pinggiran temkporal lebih tipis).
Gambar 10. Disk optik yang memperlihatkan glaukoma dini
(Kehilangan aturan ISNT. Dicatat bahwa rimk atau pinggiran
superior lebih tebal dari rim inferior)
Gambar 11. Disk optik dengan NOTCH
Gambar 12. Disk optik memperlhatkanj poendarahan disk
(Rasio rim terhadap disk < 0.1 : 1 sebagaimana terlihat disini

18

menunjukkan glaukoma. Panah putih menunjukkan hemorrhage

disk)

Kerusakan lapisan serat syaraf (NFLD)

Standar emas untuk pemeriskaan NFL adalah fotografi
bebas warna merah, tetapi NFL dapat diperiska secara klinis
menggunakan filter hijau pada lampu slit atau opthalmoskop.
Kadangkala jelas terlihat pada opthalmoskop tidak langsung, baik
dengan maupun tanpa filter hijau. NFL arcuate normal terlihat
sebagai striasi halus yang terang. Ketika dilihat dari bagioanj
superior ke inferior arcuate, NFL memiliki poola yang cerah, gelap,
terang, bark menjadi bagian diantara disk dan makula. NFL
arcuate inferior memiliki area yang lebih besar dan terlihat jelas
dibandingkan

dengan

NFL

asrcuate

superior,

sesuai

dengan

ketebalan NRR
Gambar 13. Foto disk optik bebas merah (Poola RNFL
normal : poola terang gelap terang)
NFLD

terlokalisasi

terlihat

sebagai

sisi

gelaop

yang

mengikuti pola NFL, dan mengalami peningkatan lebar ke arah

bagian tepoio atau periferi. Kelainan ini harus lebih lebar dari
arteriole, menyentuh sisi disk dan mengalami peningkatan lebar ke

19

arah tepi. Kerusakan seperti ini memiliki nilai prediksi yang kuat
untuk perubahan fungsional di masa yang akand atang. Spesifisitas
adalah sangat tinggi tetapi sensitivitas ini kurang baik. Kelainan ini
adalah tanda definitif dari patologi tetapi dapat terjadi pada
penyakit selain dari glaukoma.
Gambar 14. Foto optik yang mempoerlhiatkan kelainan
berbentuk sisi (panah menunjukkan kelainan RNFL dengan bentuk
sisi)
NFLD difusi adalah sangat sulit dideteksi. Pola terang
normal, gelap dan terang akan hilang. Poola ioni terlihat seperti
gelap, gelap, gelap (Gambar 15). Visibilitas yang lebih baik dari NFL
superior

dibandingkan

dengan

ifnerior

Diagnosa

perubahan

glaukoma

dalam

adalah juga

dicurigai.

syaraf

biasanya

optik

didasarkan pada kombinasi tanda-tanda di atas. Misalnya, dalam

disk dengan notch seperti halknya NFLD, spesifisitas

yasng

dikombinasikan adalah cukup tinggi untuk dinyatakan sebagai

glaukoma. Demikian juga, dalam disk dengan tipisnya rim termasuk
hemorrhage disk optik, spesifisitas adalah cukup tinggi untuk
mengatur glaukoma. Pada sisi lain, sensitivitas tanda-tanda masingmasing adalah tidakcukup tinggi untuk mengatur glaukoma bila
tidak ditemukan tanda-tanda dimakud.

20

Gambar

15.

Fotografi

bebas

merah

memeprlahtkan

kelainan lapisan serat syaraf difusi (Perlu dicatat bahwa pola terang
gelaop terang akan hilang dan terl,ha gelap seluruhnya)
Jost

Jonas

umumnya

mengajarkan

tiga

aturan

untuk

pemeriskaan disk optik dalam diagnosa glaukoma. Hingga kondisi

lain terbukti :
semua glaukoma yang dicurigai mengalami kelainan NFL
semua glaukoma yang dicurigai mengalami hemorrhage
syaraf optik
semua myop memiliki glaukoma (myop adalah beresiko tinggi
untuk glaukoma)
Seperti keseriusan kita tentang pendeteksianj glaukoma
pada tahap ketika kita mencegah disabilitas penglihatan, kita
menambahkan aturan berikut :
Bila sebaliknya tidak terbukti8, maka semua disk optik
memiliki
tertutup).

perubahan
Aturan

ini

glaukoma

(dan

menekankan

semua
bahwa

sudutnya
untuk

adalah

mendeteksi

glaukoma, kita harus memiliki indeks kecurigaan dan memeriksa

semua pasien secara cermat. Disk optik harus diperiksa pada setiap
kali kunjuungan. Tergantung pada kondisi penyakit, dokumentasi
harus dilakukan setiap 6 12 bulan.

21

Teknik pengambilan gambar untuk pemeriskaan disk optik

Teknik pengambilan gambar lapisan serat syaraf dan/atau
syaraf optik termasuk Heidelberg retinalk Tomograph (HRT III), OCT
dan NFL. Analyzer (GDx VCC), Konsensus Asosiasi Glaukoma dunia
terhadaop kondisi pengambilan gambar bahwa instrumen ini
kekurangan sensitivitas dan spesifisita suntuk

penggunaan klinis

secara rutin. Di tangan para ahlinya, alat ioni memberikan informasi

klinis

berharga.

Isntrumen

ini

dapat

membantu

koroborasi

kecurigaan kita dan membantu mendukung diagnosa yang kita

lakukan, tetapi tidak dibutuhkan untuk diagnosa klinis rutin. Jika kita
melakukan pilihanj antara perimeter otomatis atau satu dari teknik
pengambilan gambar untuk diagnosa, kita harus menyatakan
perimeter otomatis. Kita juga merasakan bahwa alat pengambilan
gambar

memiliki

potensi

untuk

mendokumentasikan

dan

mendeteksi perubahan dan memiliki aturan utama untuk dimainkan

dalam bidang ini.

Bidang penglihatan

22

Glaukoma adalah poenyakit yang berpotensi menimbulkan

kebutaan karena menyebabkan kelainan pada bidang penglihatan
yang mempengaruhi fungsi visual. Setelah kelainan ini terdeteksi,
maka diagnosa dan keputusan penanganan menjadi lebih jelas.
Deteksi kelainan bidang penglihatan ini dan kemajuannya menjadi
sangat penting dalam poenanganan glaukoma. Sepertio uji lainnya,
bidang penglihatan ini hanya diperoleh jika

ada kecurigaan

terhadaop penyakit. Bila tidak ada kecurigaan terhadap enyakit,

maka tidak akan mendaptkan bidang ini. Standar emas yang ada
untuk

pemeriskaan

bidang

penglihatan

ini

adalah

perimeter

otomatis ambang batas. Poemeriskaan bidang penglihatan adalah

tes dengan setiap elemen subjektif yang kuat. Perimeter otomatis
berusaha untuk membuat tes subjektif seobjektif mungkin. Untuk
mempertahankan

objektivitas

ini,

kita

harus

menggunakan

perimeter yang dikalibrasi yang telah divalidasi sebelumnya.

Perimeter otomatis memiliki kurv abelajar, dan lebih baik
tidak bergantung pada dua bidang pertama. Printout perimeter
dianalisa secara sistematis dalam zona. Bidang penglihatan normal
terlihat dalam Gamabr 16. bidang dengan kelaidnan glaukoma dini
terlihat dalam gambar 17. kelainan bidang dalam glaukoma
umumnya terlokalisasi. Kelainan terlokalisasi akan terlihat pada

23

total

penyimpangan

dan

plot

pola

deviasi.

Depresi

umum

merupakan ciri dari penyeban terkait dengan segmen anterior,

seperti katarak yang mempengaruhi bidang penglihyatan. Dalam
beberapa kasus, kelainan itu dibastasio pada plot total deviasi.
Gambar 16. Bidang penglihatan normal
Gambar 17. Bidang penglihatan dengan kelainan glaukoma
awal
Gambar 18. bidang penglihatan dengan opasitas media

Peringatan
Bidang penglihatan harus tidak pernah diinterpretasikan
dalam kondisi terpisah atau terisolasi. Bidang ini secara umum
harus berkorelasi dengan perubahan struktural dalam disk optik dan
NFL. Jika ada kerusakan struktural yang terbatas tetapi bidangnya
masih normal, ulangi medan penglihatan. Jika ada kelainan medan
penglihatan, tetapi tidak berhubungan dengan kerusakan struktural,
meriksa disk sekali lagi. jika tidak ada kerusakan struktural yang
berhubungan, periksa kembali disk menggunakan lensa kontak
untuk pandangan stereoskop terbaik.
Sementara

standar emas

untuk

perimeter

ini

adalah

pemeriksaan ambang batas penuh, dengan adnaya tanda-tanda lain

24

dari glaukoma, adanya kelainan yang dapat berulang dalam 20 1

mode pemeriskaan dari Perimeter frekwensi ganda (FDP) yang
cukup

menjadi

bukti

terhadap

kelainan

bidang

penglihatan

berkaitan dengan glaukoma. Sementara ini tidak berada dalam

ruang lingkupo artikel ini, kita merasa bahwa memperlihatkan
kelainan fungsional yang berulang ini dipoerlukan sebelum bedah
sayatan dipertimbangkan. Inio dapat dilakukan bahkan dengan
pemeriskaan Bjerrum, tetapi mesion sederhana otomatis seperti
FDPO

adalah

tetap

digunakan.

FDP

adalah

juga

memiliki

kemampoiuan uji ambang batas tetapi tidak pada kemampoiuan

lanjutan.
Gambar 19. Kelainan bidang penglihatan glaukoma dalam
20 program pemeriskaan FDP (pasien POAG dengan scotoma
arcuate superior pada WWP)
Evaluasi

awal

dari

apsioen

dapat

atau

tidak

dapat

mengarah pada diagnosa yang dikonfirmasi atau keputusan untuk

pengobatan. Tindak lanjut kecurigaan dan pasien pada itnerval
yang sesuai untuk deteksi kemajuan didasarkan pada pemeriskaan
disk optik, pengambilan gambar dan bidang visualk serialk yang
penting untuk pengambilan keputusan lanjutan.

Oleh karena itu,

poerlu untuk mendapatklan dokumentasi awalk dari disk optik dan

25

bidang visual dini dalam kondisi penyakit dimaksud. Bidang dasar

harus mengecualikan kurva belajar.
Kapan kita harus mencurigai glaukoma ? Riwayat keluarga
terhadap glaukoma, naiknya IOP (lebih dari 22 mmHg), tidak
terlihatnya meshwork trabecular pada genioskop, kecurigaan disk
optik (sesuatu yang terlihat berada di luar kisaran normal), NFL
syaraf retina, hemorrhage disk optik, miopia tinggi, prevalensi
glaukoma setelah usia 60 tahun ke atas (yang ukup tinggi (5%)
untuk mencurigainya pada semua orang yang memiliki usia di atas
usia ini), poenggunaan steroid jangka panjang dan riwayat trauma
benda tumpul pada mata. Bila kita ingin (mendeteksi glaukoma
dini)

mencegah

kebutaan,

semua

mereka

yang

mendatangi

profesionalk perawatanj mata adalah dicurigai menderita glaukoma

dan

harus

setidaknya

menyeluruh.

menjalanio

pemeriskaan

mata

secara

Ini tidak hanya mendeteksi glaukoma tetapi juga

kondisi kebutaan.
Kerja dari glaukoma yang dicurigai telihat dalam gambar
20. dan 21
Gambar 20. Evaluasio kecurigaan glaukoma (glaukoma
sudut terbuka)

26

Gambar 21. Evaluasio kecurigaan glaukoma (glaukoma

sudut tertutup)

Kesimpulan
Diagnosa glaukoma yang ditetapokan pada satu tahapo
dimana poenanganan dapat mencegah kebutaan mencakup strategi
deteksi kasus. Dokter mata harus mendeteksi semua patologi
opthalmic

serius

secara

potensial

termasuk

glaukoma.

Ini

membutukan pemeriskaan mata menyeluruh termasuk lampu slit,

IOP, gonioskop dan disk dilatasi dan pemeriskaan retina pada
semua pasien klinis. Perimeter otomatis harus diperoleh untuk
semua yang dicurigai. FDP adalah alternatif termurah untuk
menegaskan adanya kelainan bidang penglihatan glaukoma.

Catatan kaki
Poublikasi

tambahan ini

tidak

didukung

oleh

temuan

eksternal. Editor, Penulis dan lainnya yang terlibat dalam jurnal ini
tidak mendapatkan keuntungan finansial maupun non finansial dari
sponsor, jika tidak dinaytakan lain dalam sumber bantuan pada klhir

27

artikel ini. Saya menegaskan bahwa tak satupoun artikel ini terlihat
dalam Tambahan Glaukoma sebagai artikel yang disponsori.

28