BAB I

PENDAHULUAN
Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan
dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab
kematian nomor 1. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta
per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah
penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan
di negara berkembang.1,2
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap
100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke
tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola
penyakit. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidensi relatif
tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru
yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di
negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika
Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS
175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari
semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita
kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal
setiap tahunnya. American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di
Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 19902000.1,3
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher
rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita
kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Gejala permulaan kanker payudara
sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak
penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya
angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker
masih dapat dicegah. Bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini,

angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 sampai dengan
95%. Namun, dikatakan pula bahwa 70-90% penderita datang ke rumah sakit setelah
penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.3,4
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak
memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi.
Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan
75%.

Pengobatan

ketrampilan, dan

pada

penderita

kanker

memerlukan

teknologi

canggih,

pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan

kesehatan, khususnya di rumah sakit karena jumlah yang sakit terus-menerus

meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang faktorfaktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk
peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan
informasi

yang

cukup

kepada

masyarakat

tentang

kanker

perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.1

payudara

dan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PAYUDARA
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot
penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral
atas kelenjar payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila,
disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20
lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang
disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara
kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules
tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka
untuk payudara.1

Gambar 1. Anatomi payudara, potongan tangensial dan melintang

(Sumber: Schwartzs principle of surgery, 9th edition)
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari
a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa
a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada

beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati
rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi
aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di
daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.
torakodorsalis yang menguurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang
mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi
dengan diseksi aksila. Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,
sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial
dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat ratarata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang
arteri dan vena brakialis.1

Gambar 2. Aliran pembuluh darah pada payudara, aksila, dan dinding dada
(Sumber: Schwartzs principle of surgery, 9th edition)
Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila,
kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang
v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa
supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain

menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila

kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati,
pleura, dan payudara kontralateral.1

Gambar 3. Jalur aliran limfatik payudara

(Sumber: Schwartzs principle of surgery, 9th edition)

KANKER PAYUDARA
Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat
dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit
neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Karsinoma merupakan keganasan
pada payudara yang paling umum terjadi dan kanker payudara merupakan jenis
kanker non kulit yang paling sering terjadi pada wanita.2
Insidensi dan Epidemiologi
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini
menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada
wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia

20-59.3 Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di
Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Tahun 2001, sebanyak 240.000
wanita terdiagnosis kanker payudara, dan lebih dari 40.000 diantaranya meninggal
akibat penyakit tersebut. Diperkirakan sepertiga dari jumlah tersebut akan bertambah
dalam 20 tahun kedepan. Insidensi kanker payudara meningkat terutama pada wanita
usia tua, namun tidak ditemukan hubungan antara kejadian kanker payudara dengan
lingkungan. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang
terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking
pertama di antara kanker lainnya pada wanita.2
Faktor Resiko
. Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses
kejadian kanker payudara berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi 1
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi
meningkat seiring meningkatnya usia, tujuh puluh tujuh persen kasus terjadi pada
usia > 50 tahun. rata-rata usia terdiagnosis kanker payudara adalah 64 tahun.
b. Usia saat menarche
Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena
kanker payudara sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat
usia 14 tahun keatas. Menopause yang lebih lama juga meningkatkan resiko
namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi
c. Usia saat pertama kali melahirkan
wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena
kanker payudara dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau wanita yang
hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun.
d. Faktor keturunan
Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara
perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap kanker.

e. Riwayat biopsi payudara sebelumnya, hal ini terjadi pada wanita dengan riwayat
biopsi sebelumnya dengan hasil hiperplasia atipikal.
f. Ras
Insidensi kanker payudara lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor
sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya
penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh. Wanita kulit hitam
yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker payudara dibandingkan
wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki rating tertinggi dalam terjadinya
kanker payudara, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15
wanita, sedangkan pada wanita afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada
wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita Hispanik.

Patofisiologi
Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan kanker
payudara adalah faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Kanker payudara
juga bisa terjadi secara sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal, kasus herediter,
dan riwayat mutasi germ sel pada keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan
mutasi gen BRCA 1 pada kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom
nomor 13q12. Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau
terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat kaitannya
dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker ovarium. Secara
umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan peningkatan resiko terjadinya
kanker payudara sebesar 83% dan resiko terjadinya kanker ovarium sebesar 63%
pada usia lebih dari 70 tahun. sedangkan gen BRCA2 berhubungan dengan kanker
payudara pada laki-laki dan memiliki resiko terkena kanker ovarium sebesar 10%.
Pada suatu penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000
dari setiap 4 juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun

4,5

. Namun hingga saat

ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker
payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang
lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya

kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat
eksogen.1
Gejala Klinis
Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut : 2
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peaud orange.
e. Discharge dari puting susu.
f. Asimetri payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elovasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim pada puting susu.
l. Edema.
Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya
a. Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh
manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar
maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau
kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus
dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang
lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan
dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium,
namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan
klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union

Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC (American
Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan
American College of Surgeons).5,6
a. Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer
(AJCC, 2002)
T = ukuran primer tumor
Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam
cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1cm.
Tx

: Tumor primer tidak dapat dnilai.

To

: Tidak terdapat tumor primer.

Tis

: Karsinoma in situ.

Tis (DCIS)

: Ductal Carcinoma In Situ.

Tis (LCIS)

: Lobular Carcinoma In Situ.

Tis (Pagets) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan
ukuran tumornya.
T1

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang.

T1mic

: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.

T1a

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c

: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai

5cm.

T3

: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4

: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit.

T4a

: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.

T4b

: Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit

yang terbatas pada 1 payudara.

T4c

: Mencakup kedua hal di atas.

T4d

: inflammatory carcinoma.

N = kelenjar getah bening regional

Nx

: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).

N0

: Tidak terdapat metastasis kgb.

N1

: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2

: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,

atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral
(klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.

N2a

: Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b

: Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara

klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.

N3

: Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb
aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.

N3a

: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b

: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c

: Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara
imaging (di luar limfoscintigrafi).
M = metastasis jauh
Mx

: Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0

: Tidak terdapat metastasis jauh.

M1

: Terdapat metastasis jauh.

10

Tabel 1. Klasifikasi stadium carcinoma mammae 5

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

T (semua)

N3

M0

Stage IV

T (semua)

N (semua)

M1

Stage IIB

Stage IIIA

Stage IIIB

Gambar 5. Stadium carcinoma mamma

11

(kankerpayudara.wordpress.com)
c. Jalur Penyebaran
Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor
pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke
dinding toraks 2

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data
di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi
awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya,
diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe
mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut
observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar
positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika
kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik
dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun
terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria
interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria
interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.6

Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,
juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau
sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil

12

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura,
dan adrenal.6

Diagnosis Kanker Payudara

Sebanyak 33% kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan pada
payudaranya. Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara yang tidak
simetris, perubahan puting susu, retraksi, atau mengeluarkan sekret, ulkus atau
kemerahan pada kulit payudara, benjolan pada ketiak, dan nyeri pada otot sekitar
payudara. Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sewaktu haid dan
dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak, seperti kista retensi atau tumor
jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan
pun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah
mulai 7.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar dan
keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau nyeri yang
hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang
berulang-ulang karena kemungkinan dapat
mempercepat penyebaran.
1) Inspeksi
Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit
akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Edema kulit harus
diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit. Edema kulit
dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk (peau doranges) pada kanker
payudara. Selain itu, dapat dilihat puting susu tertarik ke dalam, eksem pada
puting susu, edema, ulserasi, atau nodul pada axilla.6,7
2) Palpasi

13

Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah itu tangan
di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari
parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling
distal. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, mulai dari parasternal ke arah
garis aksila ke belakang dan dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi
dilakukan dengan memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara
dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar payudara normalpun
teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian perifer sampai areola
mammae dan papilla mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi
tentang :
Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya
Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada perlengketan
Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada
perlengketan,
Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular.
Adanya tumor satelit 6,7
Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta dapat
menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau
akan dilakukan pemeriksaan yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil
positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil
negatif palsu sering terjadi 3. Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker
payudara melalui tiga cara :

Pemeriksan sekret dari puting susu.

Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).

Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

Biopsi

14

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan
untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal
ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi
positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah
terapetik. 6

USG (Ultrasonografi)
USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak
mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan
bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang.
USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta
untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk payudara
yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan
mammografi.6
Mammografi
Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan
khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta
dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun 2. Pemeriksaan mammografi adalah
pemeriksaan terpenting dalam diagnosa kelainan payudara. Mammografi sampai saat
ini masih menjadi pemeriksaan dasar dalam program deteksi dini kanker payudara.
Telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan mammografi sebagai
alat penapisan telah mampu menurunkan mortalitas akibat kanker payudara pada
wanita yang berusia lebih dari 50 tahun, dan banyak penelitian terbaru didapatkan
secara statistik terdapat keuntungan yang signifikan pada wanita dengan usia 40-49
tahun.5
Mammografi harus dibuat dengan proyeksi cranio-caudal dan mediolateral atau
oblique medio-lateral, dengan pesawat khusus mammografi dengan target dari

15

Molybdenum. Tanda-tanda malignitas yang dapat dideteksi dengan mamografi

adalah:
a. Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan tepi tidak rata, radial, seperti isi
kedondong).
b. Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate atau hanya mikrokalsifikasi
saja. Tipe kalsifikasi dapat tersebar (cluster type)
c. Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi
d. Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit
e. Pembesaran limfonodi di daerah aksilla 4

Penatalaksanaan
Terapi Operatif
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III
disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah sebagai
berikut :
1) Mastektomi radikal
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal
kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari
tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan
jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.
2) Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis
mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor,
mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan
antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar
limfe aksilar superior.
3) Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe.
Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

16

4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat dua
insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak
ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga
mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah
terminal pertama metastasis

limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi

dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel,
dibiopsi, bila patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan
diseksi kelenjar limfe aksilar. Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan
pola operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan
harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,
kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi

fungsi dan kontur

mammae.6
Terapi Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker
dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker
yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada saat ini, radiasi post mastektomi
(postmastectomy radiation) dilakukan pada wanita dengan tumor primer T3 atau T4,
serta telah mengenai 4 atau lebih limfonodi . Efek pengobatan ini tubuh menjadi
lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta
Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 5,6
Kemoterapi

17

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil
cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya
sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah
pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan
yang diberikan pada saat kemoterapi 6. Kemoterapi menurunkan angka kekambuhan
dan meningkatkan harapan hidup pada semua kelompok (penurunan angka rekurensi
= 23.5% 2% dan penurunan mortalitas = 15.3% 2%). Hal tersebut sangat
menonjol pada wanita premenopausal dan pada reseptor esterogen negatif. Kemajuan
terapi akan tampak pada 5 tahun pertama dan 5 tahun kedua. Penurunan rekurensi dan
mortalitas tampak sama pada wanita pre maupun post menopause dan pada metastase
limfonodi positif maupun yang negatif. Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan
terapi operatif dikenal sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy).
Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh atau menghambat mikrometastasis
carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian kemoterapi ajuvan dengan atau
tanpa pemberian terapi hormonal telah diketahui meningkatkan angka harapan hidup
pada penderita. Kemoterapi ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10 tahun
penderita berkisar antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan stadium
dini dan sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun 10.
Pilihan Kemoterapi Lini Pertama:
Anthracycline-based.
Taxanes.
Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF)
Pilihan Kemoterapi Lini Kedua:
Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau CMF, obat lini
keduanya adalah taxane.
Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini keduanya adalah
anthracycline-based atau CMF.

18

 Regimen

capecitabine,

5-fluorouracil

(via

infusion),

vinorelbine,

dan

mitoxantrone.
Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi menurut Eastern
Cooperative Oncology Group merupakan indikasi untuk pemberian terapi suportif
saja. 10
Pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan HER2/neu, dapat
dipertimbangkan pemberian trastuzumab yang dikombinasikan dengan paclilaxel,
docetaxel atau vinorelbine. Trastuzumab juga dapat dikombinasikan dengan
doxorubicin dan cyclophosphamide (AC), namun penggunaan trastuzumab dengan
AC sering dihubungkan dengan efek toksik pada jantung. Trastuzumab merupakan
antibodi monoklonal (humanized monoclonal antibody) yang berfungsi menduduki
reseptor gen HER-2/neu pada domain ekstraseluler. Sebagai agen tunggal,
trastuzumab berhasil meningkatkan respon terapi sebesar 15% pada kanker payudara
stadium lanjut (advanced breast cancer), sebagai terapi lini kedua 11.
Terapi Hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh,
biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih
lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause. Hal ini
disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel karsinoma mammae pada sebagian
besar wanita dengan ca mammae. Reseptor tersebut dapat dimasuki oleh hormon
esterogen yang diproduksi ovarium. Akibat pengaruh esterogen tersebut, dapat
memacu proliferasi sel tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan ca
mamma mempunyai prognosis yang buruk. Esterogen dapat menstimulasi
pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika diberikan
dengan dosis tinggi 8. Manipulasi hormonal dapat dilakukan dengan cara :
a. Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai prophylactic oophorectomy telah
diketahui mampu menurunkan resiko terjadinya kanker payudara. Pada sebuah
penelitian prospektif, pemberian HRT (hormone replacement therapy) pada pasien

19

post ooforektomi bilateral tidak mampu menurunkan resiko kanker payudara pada
penderita yang memiliki gen mutasi BRCA1.8
b. Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x 10 mg
selama 2 tahun. Tamoxifen merupakan obat anti kanker non steroid yang memiliki
efek anti-esterogen pada payudara. Obat ini bekerja menghambat esterogen
berikatan dengan reseptor esterogen pada sel kanker yang sensitif esterogen. Obat
ini digunakan pada ca mamma dengan reseptor esterogen positif. Selain itu, obat
ini juga diduga memiliki efek preventif pada wanita yang memiliki resiko tinggi
terkena ca mamma. Pemberian tamoxifen sebagai terapi ajuvan pada terapi ca
mamma telah dikemukakan oleh Early Breast Cancer Trialists Collaborative
Group (EBCTCG), bahwa pada terapi tamoxifen selama 5 tahun pada wanita
penderita kanker payudara dengan esterogen receptor positive (ER+) berhasil
menurunkan rasio kematian akibat kanker payudara per tahun sebesar 31%, tidak
tergantung usia, cara pemberian kemoterapi, status reseptor progesteron, maupun
karakteristik tumor 4,8,9,12

Prognosis

Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali

karena

dapat

menentukan

prognosis

secara

signifikan

dan

dapat

dipertimbangkan sebagai acuan dalam penentuan strategi terapi pada tiap

individu penderita.

Survival rates berdasarkan angka 5-year survival untuk wanita yang

didiagnosis karsinoma mammae dan telah diterapi secara adekuat10,13-16:

stadium I

100%,

stadium IIa

92%

stadium IIb

81%

stadium IIIa

67%

stadium IIIb

54%

stadium IV

20%

20

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. YM

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 51 Tahun

Alamat

: Ternate Baru, Singkil

Kebangsaan

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minahasa

Agama

: Islam

Pekerjaaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 2 Agustus 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan di payudara kanan

21

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pada payudara sebelah kanan dialami penderita sejak 4 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya berukuran sebesar biji jagung,
lama - kelamaan benjolan makin membesar sebesar bola kaki. Nyeri (+) kadangkadang. Nafsu makan menurun, mual muntah (-), demam (-), pusing (-), sakit kepala
(-), batuk/sesak nafas (-), nyeri tulang (-), BAB/BAK biasa. Pasien belum pernah
menjalani kemoterapi.

Riwayat Menstruasi
Pasien haid pertama pada usia 12 tahun, siklus 30 hari, teratur. Pasien berhenti haid
usia 44 tahun.
Riwayat Perkawinan, Kehamilan dan Menyusui
Pasien menikah pada usia 21 tahun, Pasien mempunyai dua orang anak. Pasien
menyusui anak pertama selama 9 bulan dan anak kedua selama 1 tahun.
Riwayat Penggunaan KB
Riwayat penggunaan KB hormonal, yaitu KB suntik selama 10 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, hati, paru, ginjal, kencing manis, asam urat, kolesterol
disangkal penderita. Riwayat operasi dan terapi radiasi sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien adalah
adik pasien.
Riwayat Alergi

22

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

tertentu.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,5oC

Berat Badan

: 45 kg

Tinggi Badan

: 145 cm

Kepala
Mata
-

Konjungtiva

: Anemis +/+

Sklera

: Ikterik -/-

Pupil

: Bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Thoraks
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi tidak ada, ictus cordis

tidak tampak.

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara paru vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada,

Bunyi jantung I-II bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar & lien tidak teraba, massa (-)

Perkusi

: Shifting dullness (-), timpani

23

Ekstremitas Superior & Inferior

Akral hangat, edema -/Status Lokalis
Regio Mammae Dextra:
- Inspeksi: tampak benjolan (+)
- Palpasi: teraba benjolan, ukuran 20 x 20 cm, fixed, batas tegas, konsistensi keras,
permukaan rata, ulkus (-), discharge (-), dimpling(-), Peau dorange (-).
Regio Aksila Dextra:
- Inspeksi: massa (+),
- Palpasi: teraba benjolan, ukuran 3 x 3 cm, fixed, batas tegas, konsistensi keras
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

24

Leukosit

: 14400

Eritrosit

: 4.0

Hemoglobin

: 11,0

Hematokrit

: 33.9

Trombosit

: 464.000

MCH

: 27.5

MCHC

: 32.4

MCV

: 84.8

SGOT

: 12

SGPT

:6

Ureum

: 21

Creatinin

: 0.7

GDS

: 78

Klorida

: 101

Kalium
Natrium

25

: 3.50
: 123

X Foto Thorax (2 Agustus 2016)

Kesan: dbn
Elektrocardiografi (3 Agustus 2016): Kesan dalam batas normal
FNAB (3 Juni 2016) : kesimpulan mengarah tumor papiler dengan sel - sel atipik,
DD hiperplasia duktal atipikal
RESUME MASUK
Seorang perempuan, usia 51 tahun datang dengan keluhan utama muncul
benjolan pada payudara sebelah kanan dialami penderita sejak 4 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya berukuran sebesar biji
jagung, lama kelamaan benjolan membesar sebesar bola kaki.
Nyeri (+) kadang-kadang. Nafsu makan menurun, mual muntah (-), demam
(-), pusing (-), sakit kepala (-), batuk/sesak nafas (-), nyeri tulang (-),
BAB/BAK biasa. Riwayat ASI (+), Riwayat KB (+). Pasien juga belum pernah
menjalani kemoterapi.
Pada pemeriksaan status lokalis: Regio Mammae dextra teraba benjolan,
ukuran 20 cm x 20 cm, fixed, batas tegas, konsistensi keras, permukaan rata,

26

ulkus (-), discharge (-) darah (-), Peau dorange (-). Regio Aksila dextra
teraba benjolan, ukuran 3 x 3 cm, mobile, batas tegas, konsistensi keras.
DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma Mammae Dextra
TATA LAKSANA
- pro MRM
FOLLOW UP
02 agustus 2016
S
: Benjolan di payudara kanan
O
: Regio Mammae dextra: Benjolan uk.20 cm x 20 cm, fixed, konsistensi

keras, batas tegas, ulkus (-), discharge (-) Darah (-) Regio Aksila dextra: teraba
benjolan, ukuran 3 x 3
cm, fixed, batas
tegas, konsistensi keras.
A
: Ca mammae dextra
P
: - Pro MRM
Laboratorium (2 Agustus 2016)

27

Ureum

: 19

Leukosit

: 6193

creatinin

: 0.8

Eritrosit

: 4.53

GDS

: 149

Hemoglobin

: 13

Clorida

: 96.3

Hematokrit

: 39.9

Kalium

: 3.12

Trombosit

: 218.000

Natrium

: 134

MCH

: 28,7

PT

: 12.7/13.1

MCHC

: 32.5

INR

: 1.01/1.05

MCV

: 88.1

APTT

: 29.9/28.8

SGOT

: 18

SGPT

: 14

28

03-07 agustus 2016

S
:
Benjolan di payudara kanan
O
:
Regio Mammae dextra: Benjolan uk.20 cm x 20
konsistensi keras, batas tegas, ulkus (+) discharge (+) Darah (+)
Regio Aksila dextra: teraba benjolan, ukuran 3
batas tegas, konsistensi keras.
A
:
Ca mammae dextra
P
:
Pro MRM

cm,

fixed,

x 3 cm, fixed,

BAB IV
PEMBAHASAN
Diagnosis karsinoma mammae dextra pada kasus di atas ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis, didapatkan seorang perempuan, usia 51 tahun datang dengan
keluhan utama adanya benjolan pada payudara sebelah kanan. benjolan dialami
penderita sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya
berukuran sebesar biji jagung, lama kelamaan benjolan membesar sebesar bola kaki.
Pada pemeriksaan status lokalis: Regio Mammae Dextra teraba benjolan, ukuran 20
x 20 cm, batas tegas, konsistensi keras, permukaan rata, ulkus (-), darah (-), Peau
dorange (-). Regio Aksila Dextra teraba benjolan, ukuran 3 x 3 cm, fixed. Menurut
kepustakaan sebanyak 33% pasien dengan kanker payudara mengeluh terdapat
benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara
yang tidak simetris, perubahan puting susu, retraksi, atau mengeluarkan sekret, ulkus
atau kemerahan pada kulit payudara, benjolan pada ketiak, dan nyeri pada otot sekitar
payudara.7 Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh darah balik di
bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas di bawah kulit. Edema kulit
harus diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit. Edema kulit
dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk (peau doranges) pada kanker payudara.

29

Selain itu, dapat dilihat puting susu tertarik ke dalam, eksem pada puting susu,
edema, ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul pada axilla.6,7
Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses
kejadian kanker payudara berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi
seperti: 1
a. Usia.
Kanker payudara jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi
meningkat seiring meningkatnya usia, tujuh puluh tujuh persen kasus terjadi pada
usia > 50 tahun. Rata-rata usia terdiagnosis kanker payudara adalah 64 tahun.
b. Usia saat menarche.
Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena
kanker payudara sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat
usia 14 tahun keatas. Menopause yang lebih lama juga meningkatkan resiko
namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi.
c. Usia saat pertama kali melahirkan
Wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena
kanker payudara dua kali lebih tinggi dibandingkan nulipara atau wanita yang
hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun.
d. Faktor keturunan
Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara
perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap kanker.
e. Riwayat biopsi payudara sebelumnya, hal ini terjadi pada wanita dengan riwayat
biopsi sebelumnya dengan hasil hiperplasia atipikal.
f. Ras
Insidensi kanker payudara lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor
sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya
penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh. Wanita kulit hitam
yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker payudara dibandingkan
wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki rating tertinggi dalam terjadinya
kanker payudara, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15

30

wanita, sedangkan pada wanita Afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada
wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita Hispanik.
Pada kasus ini didapatkan faktor resiko usia > 50, yaitu usia pasien ini 51 tahun.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah tindakan operatif mastektomi radikal.
Berdasarkan penelitian, untuk ca mammae stadium lanjut penatalaksanaan yang
sering dilakukan yaitu dengan mastektomi radikal.1

31

BAB V
KESIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah laporan kasus karsinoma mammae dextra. Diagnosis
karsinoma mammae dextra pada kasus di atas ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan cara anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi. Tingkat
pertumbuhan atau stadium kanker payudara ditentukan oleh tumor itu sendiri,
penyebaran pada kelenjar getah bening di daerah ketiak ataupun supraklavikuler dan
organ lain misalnya paru, hati dan tulang. Semakin kecil tumor, kemungkinan
penyebaran tumor semakin kecil dan tindakan bedah kuratif dapat diharapkan
walaupun sifatnya sulit diramalkan karena kemungkinan mikrometastasis tidak dapat
diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan kanker payudara dewasa ini diprioritaskan
pada upaya menemukan kanker pada ukuran sekecil mungkin.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease,
Seventh Edition, W.B. Saunders Company. 2005. p.1129-1152
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402
3. Brunicardi CF. Schwartzs principles of surgery. Ninth edition. USA : McGrawHills, 2010.
4. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah radiasi
onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
2001. Hal. 4-5
5. Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice of
surgery: basic science and clinical evidence. New York : Springer, 2009. p. 65568
6. Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from : http/:www.fkumy.ac.id/.
Accesses July 16th, 2015.
7. Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan sarwono
prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prwirohardjo, 2005. Hal. 477-81.
8. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast cancer. J
Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54
9.

Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung and
trevors pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-Hill, 2002. p.483-86

33

10. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In:
Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical
Publications Series 31, 2006. p. 16-25.
11. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article)
Chemotherapy in elderly patients with advanced breast cancer. Cancer Therapy
2003; 1: 71-79.
1. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal
breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731
2. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage. Available
from:

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-

survival-by-stage. Accessed : July 16th, 2015

3. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and
lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008, 7:23.p 1-10.
4. Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H et al. Occult breast cancer presenting
axillary nodal metastasis: a case report. Jpn J Clin Oncol 2005; 30(4).p 185-87
5. Setiawan I (editor). 2008. Mikrosirkulasi dan sistem limfatik. Dalam : Guyton
AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. EGC, Jakarta. Hal. 243247

34

LAMPIRAN

35

36

37