Case Report Session

Hari/ tanggal: Senin / 26 September 2016

NASKAH PSIKIATRI
F20.0 Skizofrenia Paranoid

Nama Dokter Muda

: Dian Pratiwi Burnama

Dwi Novilolita

Nama Perseptor

P 1927 A
P 1933 A

: Dr. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp. KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSUP DR. M.
DJAMIL PADANG
2016

I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama (inisial)

: Ny. L

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir/ Umur

: Solok/ 6 Juli 1980

Status perkawinan

: Janda

Kewarganegaraan

: Indonesia

Suku bangsa

: Minangkabau

Negeri Asal

: Minang

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

panggilan Ilel

: Aia Batumbuak, Jalan Alahan

Panjang no. 32 Kecamatan Gunung
Talang

Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat

di Padang (untuk pasien luar kota Padang)

:-

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini
)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 25 September 2016
2. Alloanamnesis dengan : Ibu pasien
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama

Pasien gaduh gelisah dan marah-marah

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)
Pasien merasa ada suara-suara yang membisikan di telinganya saat kejadian
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mendengar suara-suara yang mengatakan marah,
marah saat masuk rumah sakit di Bagian Penyakit Paru lalu pasien marahmarah saat itu. Pasien mulai stress akibat perceraiannya 1 tahun yang lalu.
Pasien merasa perceraiannya dikarenakan ada orang ketiga, selain itu pasien
juga sering mendapat tekanan dari mertua dan pasien juga mengatakan bahwa
suami nya sering memukulnya dulu dan jarang memberi anaknya uang jajan.
Pasien juga diketahui pernah mencoba memukul ibunya. Pasien mengatakan
pernah berobat ke dukun untuk mengobati mata merah karena ajakan suami
sampai sekarang matanya tidak mau sembuh dan pandangan kabur. Pasien juga
sering bolak-balik ke Bagian Paru untuk mengobati sesak nafasnya. Pasien
dicurigai suspect Tumor Mediastinum.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku sering bolak-balik RSJ HB Saanin sejak 3 bulan
yang lalu, rutin kontrol 1 kali seminggu. Pasien mengeluhkan bolakbalik RSJ karena merasa obat dari RSJ tidak memberikan respon
terhadapnya.
b. Riwayat Gangguan Medis
Suspect Tumor Mediastinum
c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak merokok, menggunakan alkohol, narkoba, atau zat adiktif
lainnya. Pasien juga tidak ada kebiasaan meminum kopi.
6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti
IDENTITAS
Kewarganegaraan
Suku bangsa
Agama

Orang tua/ Pengganti

Bapak (meninggal) Ibu
Indonesia
Indonesia
Minangkabau
Minangkabau
Islam
Islam

Keterangan

Pendidikan
Pekerjaan

D3
Pensiunan

Umur
Alamat

65 Tahun
Aia
Batumbuak,
Jalan
Alahan
Panjang no. 32
Kecamatan Gunung
Talang

D3
Ibu
Rumah
Tangga
64 tahun
Aia
Batumbuak,
Jalan Alahan
Panjang no.
32 Kecamatan
Gunung
Talang

Hubungan pasien*

Akrab
Akrab
Biasa
Biasa
Kurang
Kurang
Tak peduli
Tak peduli
Dan lain-lain
::`Ket : * coret yang tidak perlu
b) Sifat/ Perilaku Orang tua tua kandung/ pengganti............. :
Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( + ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis (
- ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ),
Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).
Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( + ), Penyedih ( - ), Perfeksionis (
- ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ),
Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).
c) Saudara
Jumlah bersaudara 8 orang dan pasien anak ke 4
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ pr (43 tahun)
2. Lk/ Pr (41 tahun)
3.
Lk/
Pr(39
tahun)
4. Lk/ pr (36 tahun)
5. Lk/ Pr (34 tahun)
6. Lk/ Pr (32 tahun)
7. Lk/ Pr (30 tahun)
8. Lk/ pr (25 tahun)
9. Lk/ pr
10. Lk/ Pr
11. Lk/pr

e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*
Saudara
ke

Gambaran sikap dan perilaku

1
2
3
4
5
6
7
8

Biasa, suka bergaul

Biasa, suka bergaul
Biasa, suka bergaul

Kualitas
hubungan
dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
Akrab
Akrab
Akrab

Biasa, suka bergaul

Biasa, suka bergaul
Biasa, suka bergaul
Biasa, suka bergaul

Akrab
Akrab
Akrab
Akrab

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran
sikap
dan Kualitas
tingkah laku
hubungan (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
1. Ibu Kandung
Biasa
Akrab
2. Ayah Kandung
Biasa
Akrab
3. Anak
Biasa
Akrab
Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik

( yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Anggota
keluarga
Bapak
Ibu
Saudara
1
Nenek

Penyakit
jiwa
-

Kebiasaankebiasaan
-

Penyakit
fisik
-

Kakek
Dan lainlain

Skema Pedegree

Keterangan :

: Pria

: Pasien

: Wanita

: Meninggal

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No
Rumah
tempat Keadaan rumah
tinggal
Tenang
Cocok
Nyaman
nyaman
1.
Rumah orangtua
Tenang
Cocok
Nyaman
i) Dan lain-lain

Tidak

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik
: baik
Kesehatan Mental
: baik
- Keadaan melahirkan :

Aterm (- ), partus spontan ( + ), partus tindakan ( )

sebutkan jenis tindakannya
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan
(ya/tidak)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI
: ( + ), sampai usia 2 tahun
Usia mulai bicara
: 5 tahun
Usia mulai jalan
: 3 tahun
Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas
terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan
lain-lain.....
c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada
masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di
tempat tidur (- ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ),
masturbasi (- ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.
d) Toilet training
Umur
: 5 tahun
Sikap orang tua
:(memaksa/menghargai/membiarkan)
Perasaan anak untuk toilet training ini: biasa
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau (
- ), kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis
disertai hilangnya kesadaran (+), dan lain-lain.
f)

Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),

menarik diri ( - ), suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( - ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal
Umur
Prestasi*
Aktifitas Sekolah*

SD
Baik
Sedang
Kurang
Baik
Sedang
Kurang

SMP
Baik
Sedang
Kurang
Baik
Sedang
Kurang

SMA
Baik
Sedang
Kurang
Baik
Sedang
Kurang

PT
Baik
Sedang
Kurang
Baik
Sedang
Kurang

Sikap Terhadap Teman *

Sikap Terhadap Guru
Kemampuan Khusus (Bakat)
Tingkah Laku

Baik
Kurang
Baik
Kurang
(
( baik

Baik
Kurang
Baik
Kurang
) (
) (

Baik
Kurang
Baik
Kurang
) (
) (

Baik
Kurang
Baik
Kurang
) (
)
) (
)

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah (

- ), kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (), peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia
nervosa ( -), bulimia (- ), perasaan depresi ( - ), rasa rendah diri ( - ),
cemas ( - ), gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.
Ket: * coret yang tidak perlu
** ( ) diisi (+) atau (-)
i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja (-), kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja ( + ),
pekerjaan yang pernah dilakukan buruh pekerja rumah tangga
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)
j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga
Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama 12 tahun,
persepsi biasa
Mimpi basah (sudah/ belum), usia berapa.... tahun, persepsi......
Awal pengetahuan tentang seks 12 tahun, sikap orang tua biasa
Hubungan seks sebelum menikah (-)
Riwayat pelecehan seksual (-)
Orientasi seksual (normal)
Keterangan pribadi suami/ istri
Nama
:
Umur
:
Suku
:
Kebangsaan :
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *

Perkawinan didahului dengan pacaran (-), kawin terpaksa (-),

kawin paksa (+), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin

lari (-), sekarang ini perkawinan yang ke 1. Kepuasaan dalam

hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak pernah (ai) *, Kelainan
hubungan seksual (-) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri).
Kehidupan rumah tangga: rukun (-), masalah rumah tangga (+)
(ada tekanan dari mertua, sering dipukuli suami, anak tidak diberi
uang jajan).
Keuangan
: Kebutuhan sehari-hari terpenuhi (+),
pengeluaran dan pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-).
Mendidik Anak
: suami-istri bersama-sama (-), istri saja (+)
suami saja (-), selain orang tua sebutkan

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-),
apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di
asrama (-) dan lain-lain (-).
2. Polusi lingkungan : bising (+), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.
Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)
ai : atas indikasi

l) Perihal anak-anak pasien meliputi:

N Sex
Umur Pendidikan Sikap&peril
o
akui
1 Laki. laki
2
.
3
.
4
.

6
tahun

TK

Biasa

Kesehatan

Sikap pada anak

Fisik Mental
Baik Baik

Baik

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)
Kepribadia
n
Skizoid

Gambaran Klinis
Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu (- ), sering melamun ( - ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (- ), suka

Paranoid

Skizotipal
Siklotimik

Histrionik

Narsisistik

Dissosial

Ambang

Menghindar

aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )

Merasa akan ditipu atau dirugikan ( + ), kewaspadaan
berlebihan (+ ), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( + ),
tidak mau menerima kritik ( + ), meragukan kesetiaan orang lain (), secara intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang
prasangkanya ( - ), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif
yang tersembunyi ( -), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -),
keterbatasan kehidupan afektif ( - ).
Pikiran gaib ( + ), ideas of reference ( - ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan idur (- ),
pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat (- ), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka
menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
(- ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus (- ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lainlain.
Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( + ), agresivitas ( - ), impulsif (), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang lain
atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang
membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan

Anankastik

Dependen

yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,

tidak didukung atau ditolak.
Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan (
- ), kaku da keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
(-)

8. Stresor psikososial (axis IV)

Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( + ), kawin paksa ( - ),
kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian
pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan
anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ),
masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ),
mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah (- ), pindah kerja ( - ),
persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( -), berhenti bekerja (- ),
masalah di sekolah ( -), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah
rumah ( - ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ),
perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ),
memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ),
mengalami tuntutan hokum ( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa
pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia
50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ),
pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ),
terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( - ), cara
pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( - ),
sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang
kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau perhatian yang
lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang berada di
rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten (
- ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( - ),
bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan (
- ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan ( - ),
dan lain-lain.

9. Pernah suicide ( - ), kemungkinan sebab suicide

10. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam
12. Persepsi Dan Harapan Keluarga
Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali
13. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien menyatakan ingin bebas dari bisikan-bisikan
Ket: ( ) diisi (+) atau (-)
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2015
Pasien gaduh gelisah

III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

2016
Pasien gelisah,
Mendengar suara-suara

: sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 96x/menit

Nafas

: 19x/menit

Suhu

: 37 C

Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 60 kg

Status Gizi

Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

Sistem Respiratorik

: Dalam batas normal

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

: Normoweight

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS
: E4M5V6
Tanda ransangan Meningeal
: tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan
: tidak ada
Akatisia
: tidak ada
Bradikinesia
: tidak ada
Cara berjalan
: tidak ada
Keseimbangan
: tidak ada
Rigiditas
: tidak ada
Kekuatan motorik
: tidak ada
Sensorik
: tidak ada
Refleks
: bisep (+/+), trisep (+), archiles (+), patella (+)
Sucking (-), glabella (-), grasping(-), snout (-)
Corneomandibular (-), palmomental (-), kaki
klonik (-)

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium
: compos mentis ( + ), somnolen ( ),
stupor ( ), kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ),
kesadaran berubah ( ), dan lain-lain..
2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ),
berpakaian sesuai gender ( + ).
Cara berpakaian : rapi ( + ), biasa ( ), tak menentu ( ), sesuai dengan
situasi
( + ), kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak
tangan basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).

3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+ ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang
wajar ( - ), sebentar ( - ), lama ( + ).
4. Sikap
Kooperatif (+ ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda (
- ), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( ), selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen (- ), infantil ( - ),
curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik (
- ), rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas (
- ), negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme
( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( - ),
hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme ( - ), akathisia ( ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( - ),
acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ),
distonia ( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ),
convulsi ( - ), seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).
Ket : ( ) diisi (+ atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara

Arus pembicaraan*
: biasa, cepat, lambat
Produktivitas pembicaraan*
: biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan*
: biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan*
: biasa, menurun, meninggi
Volume pembicaraan*
: biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan*
: sesuai/ tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan*
: Ada/ tidak
Spontanitas pembicaraan *
: spontan/ tidak
Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ),
gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).
C. Emosi

Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak

adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( + ), afek inappropriate/ tidak serasi ( - ), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).
2. Mood
mood eutimik ( + ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap
(expansive mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing
mood) ( - ), mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ), euforia ( - ),
ectasy ( - ), mood depresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ),
aleksitimia ( - ), elasi ( ), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia( - ), La
belle indifference ( -), tidak ada harapan ( - ).
3. Emosi lainnya
Ansietas ( + ), free floating-anxiety ( + ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol
impuls ( - ).
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( ), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,
( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( ), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (
- ), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( + ), pengenduran asosiasi
( - ), derailment ( - ), flight of ideas ( + ), clang association ( - ), blocking
( - ), glossolalia ( - ).
3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran
Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan (- )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( - ), waham referensi ( - ), though
of withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ),
though of control ( + ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia
fantastika ( - ), waham agama.
Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia (
- ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).
E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( + ), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik (
- ), halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik (
- ), halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi
yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ),
halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )
F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : Fantasi : Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),

orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ),
gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/
immediate ( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia (
- ), pseudodemensia ( - ).
H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I. Discriminative Judgement :
Judgment tes
Judgment sosial
VI.

VII.

VIII.

:tidak terganggu
:tidak terganggu

Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Rutin
Anjuran

Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya

(tumlisan dan gambar di halaman belakang)

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien Ny. M berusia 46 tahun, agama Islam, suku
Minang dan sudah menikah pada tanggal 21 September 2016. Pasien
dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 2 September 2016 karena
pasien marah-marah dan melempar barang-barang yang ada disekitarnya.

Sebelumnya pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang

mengatakan lempar, pukul sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan
pasien merasa suara tersebut akan menyakitinya. Untuk mengatasi
ketakutannya pasien berusaha menghilangkan suara-suara tersebut dengan
melempar barang-barang yang ada disekitarnya. Pasien juga merasakan
ada bisikan yang mempengaruhinya untuk melempar sesuatu. Pasien
memiliki kecurigaan dan ketakutan terhadap orang-orang disekitarnya,
pasien merasa orang-orang akan menyakitinya. Kadang pasien merasa
cemas dan takut jika bertemu dengan orang baru yang tidak dikenal
.
IX.

Diagnosis Multiaksial

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Pranoid

Aksis II

: Tidak ada diagnosa

Aksis III

: Tidak ada diagnosa

Aksis IV

: Masalah perekonomian

AksisV

: GAF 90-81

X.
XI.

XII.

Diagnosis Banding Axis I

Daftar Masalah
Organobiologik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat kejang
sebelumnya
Psikologis
Gaduh gelisah, marah-marah sampai mengamuk, melempar barangbarang, bicara dan ketawa sendiri
Waham curiga (+) takut orang lain akan mencelakainya
Halusinasi audio (+)
Lingkungan dan psikososial

Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Fluoxetin 20 mg 1x1 tab
Risperidon 2 mg 2x1 tab
Diazepam 5 mg 1x1 tab
Vit. B complex 2x1 tab
Vit. C 2x1 tab)
B. Non Farmakoterapi

C. Psikoterapi
Kepada pasien:

Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistic
kepada pasien, membantu pasien mengidentifikasi dan
mengekspresikan emosinya.

Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai
kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,
mencegah

munculnya

gejala

dan

segera

mendapatkan

pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari

bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.
Kepada keluarga:

Psikoedukasi mengenai
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif,
dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis).

Pada

akhirnya,

diharapkan

keluarga

bisa

mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

Serta menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit
yang membutuhkan pengobatan yang lama dan berkelanjutan.

Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek
samping yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu,
juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat
secara teratur.

XIII. PROGNOSIS

Quo et vitam
Quo et fungsionam
Quo et sanctionam

: bonam
: bonam
: bonam

XIV. DISKUSI/ ANALISIS KASUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana
ditemukan gejala klinis yang mengarah pada skizofrenia paranoid sesuai dengan
pedoman diagnostic berdasarkan PPDGJ III. Pada pasien saat ini ditemukan
gekala waham curiga berupa adanya pemikiran pasien bahwa orang lain akan
mencelakainya dan adanya halusinasi audio. Durasi munculnya gejala sudah lebih
1 bulan.
Pada pasien diberikan Risperidon 2 mg 2 kali sehari peroral, Fluoxetin 20
mg 1x1 tab, Risperidon 2 mg 2x1 tab, Diazepam 5 mg 1x1 tab. Risperidon
merupakan anti-psikotik yang atipikal, dengan efek samping gangguan
ekstrapiramidal yang minimal dan harga terjangkau. Obat ini diberikan untuk
mengatasi gejala psikotik.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada
pasien ini. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini
adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi saat kondisi sudah mulai stabil dan bisa
berkomunikasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita
pada pasien, memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi
suportif, terapis menunjukkan penerimaan terhadap kasus dengan cara
menunjukkan perilaku yang hangat, ramah namun tetap berwibawa. Tujuannya
adalah agar pasien merasa aman, diterima dan dilindungi.