Anda di halaman 1dari 15

Posts RSSComments RSS

Top of Form
Search...

Go!

Bottom of Form
embun Senja
biarkan aku menulis dan bermimpi, kemudian aku aku akan mewujudkannya dan
berbahagia :)
Welcome!
MAKALAH WILMS TUMOR
SELASA, 27 MARET 2012Label: KEPERAWATAN, TUGAS KULIAH

BAB I
PENDAHULUAN

1A.

Latar Belakang

Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal


antara vertebra lumbal 1 dan 4. Seluruh traktus urinarius ialah ginjal, ureter dan
kandung kemih semua terletak di daerah retroperitoneal.
Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8 12 lobus yang
berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks terdapat glomerulus,
tubulus kontortus proksimal dan distal. Daerah medula penuh dengan
percabangan koligens. Satuan terkecil ginjal disebut nefron. Tiap ginjal
mempunyai kira kira 1 juta nefron. Nefron terdiri dari atas glomerulus, kapsula
bowman, tubulus kontortus proksimal, ansa henledan tubulus kontortus ginjal.
Ujung nefron ialah tubulus kontortus distal bermuara di duktus koligens.
Nefron kortikal terletak di daerah korteks sedangkan nefron yang terletak di
perbatasandengan medula disebut nefron juksta medular. Nefron juksta medular
mempunyai ansa henle yang lebih panjang yang berguna terutama pada
ekskresi air dan garam. Sebagian dari tubulus distal akan bersinggungan dengan
anteriol aferen dan eferen pada tempat masuknya kapsula bowman. Di tempat
ini sel tubulus distal menjadi rapat, intinya lebih tegas disebut macula densa.
Dinding anteriol aferen yang bersinggungan mengalami perubahan dan
mengandung granula yang disebut renin. Daerah ini merupakan segitiga dengan

batas batas pembuluh eferen, aferen dan macula densa, disebut aparat jukstaglomerular.
Terdapat beberapa kelainan pada saluran kemih dan genitalia, yang sering atau
dapat dijumpai diantaranya adalah agenesis, kista ginjal, ekstrofi kandung kemih
dan sumbatan pada leher kandung kemih, fimosis, hipospadia pada anak pria,
pada anak wanita terdapat hymen yang menutup vagina dan fistula
rektovaginal, serta wilms tumor.
Wilms tumor adalah kanker ginjal yang ditemukan pada anak anak. Wilms
tumor biasanya ditemukan pada anak anak yang berumur kurang dari5 tahun,
tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih besar atau orang dewasa. Tumor
bisa tumbuh cukup besar, tetapi biasanya tetap berada dalam kapsulnya. Tumor
bias menyebar ke bagian tubuh lainnya. Wilms tumor ditemukan pada 1 diantara
200.000 250.000 anak- anak.

2B.

Tujuan

a.

Mahasiswa dapat mengerti pengertian Wilms tumor ?

b.

Mahasiswa dapat mengerti etiologi wilms tumor ?

c.

Mahasiswa dapat mengenali tanda dan gejala wilms tumor ?

d.

Mahasiswa dapat mengerti patofisiologi wilms tumor ?

e.

Mahasiswa dapat mengerti cara penanganan pasien dengan wilms timor ?

f.
?

Mahasiswa dapat menegrti tentang Askep pada pasien dengan wilms tumor

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.

Pengertian

Wilms tumor atau nefroblastoma adalah tumor ginjal yang tumbuh dari sel
embrional primitive di ginjal. Wilms tumor biasanya ditemukan pada anak anak
yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang
lebih besar atau bahkan orang dewasa.
Wilms tumor merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak di
bawah umur 10 tahun dan merupakan kira - kira 10 % keganasan pada anak.

Paling sering dijumpai pada umur tiga tahun dan kira kira 10 % merupakan lesi
bilateral. (Grawitz, Paul, 1850 1932 ).
Wilms tumor menyebabkan noeplasma ginjal sebagian besar anak dan terjadi
dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras, dengan
indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun. Gambaran
wilms tumor yang paling penting adalah kaitannya dengan anomaly congenital,
yang paling umum adalah anomaly urogenital ( 4,4 % ), hemihipertrofi ( 2, 9 % )
dan aniridia sporadic ( 1,1 % ).
2.

Etiologi

Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi diduga melibatkan factor


genetic. Wilms tumor berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu, seperti:
a.

Kelainan saluran kemih

b.

Aniridia ( tidak memiliki iris )

c.

Hemihipertrofi ( pembesaran separuh bagian tubuh )

Tumor bisa tumbuh cukup besar, tetapi biasanya tetap berada dalam kapsulnya.
Tumor bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya. Wilms tumor ditemukan pada 1
diantara 200.000 250.000 anak anak. Biasanya umur rata rata terjangkit
kanker ini antara 3 5 tahun baik laki laki maupun perempuan.

3.

Tanda dan Gejala

Gejala dari wilms tumor ini adalah:


a.
Perut membesar ( misalnya memerlukan popok yang berukuran lebih
besar )
b.

Nyeri perut

c.

Demam

d.

Malaise ( lemas / merasa tidak enak badan )

e.

Nafsu makan berkurang

f.

Mual dan muntah

g.

Sembelit

h.

Pertumbuhan berlebih pada salah satu sisi tubuh ( hemihipertrofi )

Pada 15 20 % kasus, terjadi hematuria ( darah terdapat di dalam air kemih ).


Wilms tumor bisa menyebabkan tekanan darah tinggi ( hipertensi ). Wilms tumor
bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya, terutama paru paru, dan
menyebabkan batuk serta sesak napas.
4.

Patofisiologi

Wilms tumor terjadi pada parenchyma renal. Tumor tersebut tumbuh dengan
cepat dengan lokasi dapat unilateral atau bilateral. Pertumbuhan tumor tersebut
akan meluas atau menyimpang luar renal. Mempunyai gambaran khas, berupa
glomerulus dan tubulus yang primitive atau abortif, dengan ruangan bowman
yang tidak nyata, dan tubulus abortif dikelilingi stroma sel kumparan. Pertama
tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian diinvasi oleh sel
tumor.
Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih atau keabu abuan
homogeny, lunak dan encepaloid ( menyerupai jaringan otak )
Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan dikatakan
sebagai suatu massa abdomen. Akan teraba pada abdominal saat dilakukan
palpasi.
Munculnya wilms tumor sejak dalam perkembangan embrio dan akan tumbuh
dengan cepat lahir
Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan
menyebar ke organ lain. Tumor yang biasanya baik terbatas dan sering nekrosis,
cystic dan perdarahan. Terjadinya hipertensi biasanya terkait dengan iskemik
pada renal. Metastase tumor secara hematogen dan limfogen, paru, hati, otak
dan bone marrow.
a.

Penyebab wilms tumor menurut TNM adalah sebagai berikut:

1)

T ( Tumor Primer )

T1 unilateral permukaan ( termasuk ginjal ) < 60 cm2

T2 unilateral permukaan > 80 cm2

T3 unilateral rupture sebelum penanganan

T4 bilateral

2)

N ( Metastasis Limfe )

N0 tidak ditemukan metastasis

N1 ada metastasis limfe

3)
-

M ( Metastasis Jauh)
M0 tidak ditemukan metastasis

b.

M+ ada metastasis jauh

Tingkat penyebaran wilms tumor menurut NWTS III

1)
Stadium I : Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya,
tidak ada metastasis limfogen ( N0 )
2)
Stadium II : Tumor melewati batas sampai ginjal tetapi masih dapat
diangkat seluruhnya dan tidak ada sisa tumor pada permukaan tempat tumor
semula dan N0.
3)
Stadium III
: Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada
sisa tumor didalam tubuh, termasuk tumpahan jaringan tumor, dan / N+.
4)
Stadium IV: Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru,
tulang, atau otak ( M+ ).
5)

Stadium V : Tumor ditemukan bilateral.

5.

Penanganan Pasien dengan Wilms Tumor

6.

Asuhan Keperawatan Anak dengan Wilms Tumor

a.

Pengkajian

1)

Identitas pasien

2)

Riwayat penyakit sekarang

3)

Pengkajian fisik

4)

Pengkajian perpola

Pola nutrisi dan metabolic : dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena
adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh.
Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi system imun. Adanya
mual, muntah, dan anoreksia menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat.
Berat badan meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi
karena uremia.
Pola eliminasi : Eliminasi alvi tidak ada gangguan. Eliminasi urin :
gangguan pada glomerulus menyebabkan sisa sisa metabolisme tidak dapat di
ekskresi dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus ginjal
yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria, anuria,
proteinuria, hematuria.
Pola aktivitas dan latihan : pada klien dengan kelemahan malaise,
kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam
perawatan, klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan tekanan

darah mutlak selama 2 minggu dan mobilisasi duduk dimulai bila tekanan darah
sudah normal selama satu minggu. Adanya edema paru maka pada inspeksi
terlihat retraksi dada, penggunaan otot bantu napas, teraba massa, auskultasi
terdengar rales, dipsnea, ortopnea, dan pasien terlihat lemah ( kelebihan beban
sirkulasi sehingga menyebabkan pembesaran jantung ), anemia, dan hipertensi
yang disebabkan oleh spasme pembuluh darah.
Pola istirahat dan tidur : klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak
dan gatal karena adanya uremi, kelatihan, kelemahan malaise, kelemahan otot
dan kehilangan tonus.
Pola kognitif dan persepstual : peningkatan ureum darah menyebabkan
kulit bersisik kasar dan gatal gatal karena adanya uremia. Gangguan
penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi.
Pola persepsi diri : klien dan orang tuanya cemas dan takut karena
adanya warna urin yang berwarna merah, adanya edema, serta perawatan yang
lama.

MAKALAH WILMS TUMOR Permalink


Diposkan oleh Erma | Selasa, 27 Maret 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

MAKALAH REFERAT KEDOKTERAN BerandaKONTAK AKU SENIN, 19 JULI 2010


Tumor Wilms BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN 2005 BAB I
PENDAHULUAN Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma,
adalah kanker pada ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan
jenis kanker ginjal tersering pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi
pada usia 3 tahun, dan jarang terjadi diatas usia 8 tahun. Tumor Wilms biasanya
menyerang hanya 1 ginjal (unilateral), hanya 5% kasus yang menyerang kedua
ginjal (bilateral) ([1],[2],[3]). Deskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms
di dalam literatur Inggris dilakukan oleh Franz pada tahun 1814 yang melaporkan
sebuah kasus yang dinamainya fungus haematodes. Di dalam laporan
kasusnya ini, Franz mendeskripsikan seorang anak perempuan berusia 1 tahun
dengan kelainan yang ciri khasnya sama dengan tumor Wilms unilateral kiri.
Spesimen tumor Wilms yang pertama telah dipamerkan di Huntarian Museum of
the Royal College of Surgeons di london, Inggris, sejak tahun 1700-an. Kata
Wilms tumor dipakai untuk nefroblastoma sejak dilakukannya monogram klasik
oleh Max Wilms pada tahun 1899. Pada saat itu Max Wilms mendeskripsikan
tujuh kasus tumor jaringan campuran yang bersifat maligna pada ginjal anakanak. Nefrektomi terhadap tumor Wilms yang pertama kali berhasil dilakukan
pada tahun 1877, tetapi baru pada awal tahun 1900-an terapi operatif
dinyatakan sebagai terapi yang efektif untuk tumor ini. Pada tahun 1936,

Priestley dan Schulte melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita


nefroblastoma yang telah dioperasi adalah 15%. Pada tahun 1941, Ladd dan
Gross melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang
dioperasi menggunakan pendekatan transabdominal adalah 24%. Pada tahun
1950, Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita
nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi yang diikuti dengan kemoterapi
adalah 47%. Pada tahun 1956, Farber memperkenalkan kemoterapi sistemik
sebagai terapi tambahan terhadap terapi operatif dan radiasi, dan pada tahun
1964 melaporkan rata-rata harapan hidup 89 % pada 53 kasus (2,[4]). Penelitian
klinis selanjutnya terhadap tumor Wilms kurang berkembang karena kelangkaan
kasusnya, hingga berdirinya National Wilms Tumor Study Grup (NWTSG) pada
tahun 1969, yang merupakan gabungan beberapa kelompok untuk melakukan
terapi terhadap tumor Wilms dengan tata cara yang jelas dan definitif, sehingga
dapat dilakukan perbandingan secara statistik terhadap berbagai metode terapi.
Tujuan utama NWTSG adalah untuk mempertahankan angka kesembuhan ratarata yang tinggi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms, dengan menyesuaikan
intensitas dan lamanya terapi berdasarkan derajat penyakit dan pemeriksaan
histologis (2,4). Di dalam referat ini, penulis akan membahas mengenai Tumor
Wilms, yang mencakup epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis,
penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya. BAB II TINJAUAN ANATOMI DAN
FISIOLOGI GINJAL 2.1. UKURAN NORMAL Ginjal kanan yang normal biasanya
berukuran sedikit lebih kecil dari ginjal kiri. Pada laki-laki dan perempuan, ginjal
mencapai ukuran maksimalnya pada usia 25 tahun, yaitu kira-kira 13 cm pada
laki-laki dan 13,5 cm pada perempuan. Ukuran ini bertahan sampai kira-kira usia
50 pada laki-laki dan 35 40 tahun pada perempuan, dimana ginjal kemudian
mulai menyusut, dengan penyusutan maksimal 1 - 1,5 cm pada laki-laki usia 80
tahun dan 1 cm pada usia 70 tahun. 2.2. POSISI NORMAL Ginjal terletak
retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. Ujung atas terletak kira-kira 1 cm lebih
dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung bawah. Ginjal kanan terletak
sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 15% populasi, ginjal kirilah
yang terletak lebih rendah. Pada posisi anatomis, ginjal terletak di antara tulang
rusuk terakhir dan vertebrae lumbalis III. Terdapat perbedaan lokasi antara 5
sampai 1,5 cm antara posisi tidur dan berdiri. Ginjal mengalami mobilitas yang
cukup banyak pada saat seseorang bernapas. Umumnya, dapat terjadi
pergeseran ke bawah sebesar 3 cm pada saat inspirasi, dan pergeseran lebih
besar pada perempuan. 2.3. BENTUK NORMAL Formasi lobus ginjal yang paling
sering dijumpai adalah bentuk fetus. Biasanya terdapat 3 bentuk yang paling
sering dijumpai, yaitu: 1. Mungkin terdapat tonjolan lokal pada batas lateral
ginjal kiri atau permukaan ujung superior yang lebih rata yang disebabkan oleh
tekanan lien. Bentuk ini disebut pseudotumor atau tumor palsu. 2. Mungkin
didapatkan ginjal kiri yang lebih besar dan berbentuk lebih menyerupai segitiga.
3. Mungkin ditemukan bentuk multi-lobus yang difus yang dapat terjadi
unilateral maupun bilateral. Pada bentuk ini, batas antar lobus dapat terlihat
seperti jaringan parut, tetapi dapat dibedakan dengan jaringan parut dengan
adanya fakta bahwa jaringan parut yang terlihat terletak persis di antara calix.
Permukaan ginjal diliputi oleh capsula fibrosa renis yang tipis, tetapi kuat. Di luar
capsula fibrosa renis, ginjal ditutupi jaringan lemak yang cukup tebal yang

disebut capsula adiposa renis. Terdapat pula jaringan lemak yang lebih tipis di
dalam hilus renalis yang terletak di antara calix renalis dan cortex yang disebut
corpus adiposum sinus renalis. Corpus adiposum sinus renalis terkadang
menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter. 2.4.
STRUKTUR GINJAL 2.4.1. Cortex Renis Cortex renis mempunyai ketebalan kirakira 12 mm dan mengandung berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk,
dan berbagai pembuluh darah kecil. 2.4.2. Medulla Renis Mendulla renis
mengandung kurang lebih 8 struktur yang disebut pyramides renales. Dasar
medulla renis berbatasan dengan cortex renis dan puncaknya menjorok kedalam
hilus renalis, yang disebut papillae renales. Setiap struktur pyramides renales
dibatasi satu dengan lainnya oleh columna renalis. Columna renalis mengandung
aa. interlobares yang besar. Arteri-arteri ini berbelok tajam pada dasar
pyramides renales menjadi a.arcuata, dan membentuk garis batas antara cortex
dan medulla. A.arcuata kemudian bercabang-cabang secara tegak lurus menjadi
aa. lobulares yang masuk ke dalam cortex renis. 2.4.3. Pelvis Renalis Pelvis
renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang pada akhirnya berakhir
di vesica urinaria. Pelvis renalis adalah ureter yang melebar dan membentuk
corong. Sebagian pelvis renalis teletak di dalam hilus renalis, dan sisanya
terletak diluar. Pelvis renalis bercabang-cabang menjadi calix renalis major, yang
kemudian bercabang kembali menjadi calices renales minores, yang berakhir di
foramina papillaria. Calices renales minores adalah reseptor urine yang
diekskresikan pyramides renales, dan batas antara satu dengan lainnya pada
umumnya berjauhan. 2.5. FUNGSI GINJAL NORMAL Fungsi utama ginjal adalah
filtrasi plasma darah dan pembuangan beberapa zat yang terlarut didalamnya,
yang diantaranya adalah natrium, klorida, sulfat, kalium, urea, glukosa, asam
amino, dan lain-lain. Fungsi lain ginjal adalah: Reabsorbsi selektif oleh tubulus
Sintesa dan ekskresi oleh tubulus Pengaturan asam-basa Pengaturan cairan
tubuh Pengaturan osmosis yang berhubungan dengan molalitas Pemeliharaan
tekanan darah normal Erythropoiesis BAB III EPIDEMIOLOGI Tumor Wilms
merupakan keganasan ginjal tersering pada anak-anak Insidens tumor Wilms per
tahun adalah sekitar 7,8 kasus per 1.000.000 anak berusia dibawah 15 tahun.
Tumor Wilms paling sering terjadi pada usia antara 2 5 tahun (insidens tertinggi
pada usia 3 tahun), jarang pada usia diatas 8 tahun. Usia median pada saat
diagnosis dibuat tergantung pada jenis kelamin pasien dan sifat tumor, dimana
tumor yang bilateral lebih sering ditemukan pada anak yang berusia lebih muda
dan kasus pada anak laki-laki rata-rata terdiagnosis lebih dini (7,[5]). Tumor
Wilms tampaknya lebih sering terjadi pada beberapa kelompok rasial populasi
kulit hitam dan lebih jarang diantara kelompok lainnya, khususnya populasi Asia
Timur. Menurut NWTSG, ratio laki-laki:perempuan pada penyakit unilateral
adalah 0,92:1,00, sedangkan untuk penyakit bilateral ratio laki-laki:perempuan
adalah 0,60:1,00 ([6],). Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang sering
terjadi bersamaan dengan kelainan lain, seperti anomali saluran kemih-kelamin
(pada 4,4% kasus), hemihipertrofi (pada 2,9% kasus), dan aniridia sporadis (pada
1,1% kasus) ([7],[8]). Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang dapat
disembuhkan, dengan 90% pasien bertahan hidup hingga 4 tahun setelah
diagnosis. Prognosis tidak hanya tergantung pada stadium penyakit pada saat
diagnosis dibuat, gambaran histologis tumor, usia pasien, dan ukuran tumor,

tetapi juga pada pendekatan yang dilakukan terhadap masing-masing pasien


dengan kerjasama antara ahli bedah anak, ahli onkologi anak, dan ahli radiologi
onkologi (8). BAB IV ETIOLOGI DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO Penyebab pasti tumor
Wilms tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini merupakan akibat dari
perubahan-perubahan pada satu atau beberapa gen. Pada sel-sel dari sekitar
30% kasus tumor Wilms didapatkan delesi yang melibatkan setidaknya dua loci
pada kromosom 11. Delesi-delesi konstitusional hemizigous pada satu dari loci
ini, yaitu 11P13, juga berhubungan dengan dua sindroma yang jarang terjadi
yang mencakup tumor Wilms, yaitu sindroma WAGR (tumor Wilms, aniridia,
malformasi genitourinarius, dan retardasi mental) dan sindroma Denys-Drash
(tumor Wilms, nefropati, dan abnormalitas genital). Keberadaan lokus kedua,
11p15 mungkin menjelaskan hubungan antara tumor Wilms dengan sindroma
Beckwith-Wiedemann, suatu sindroma kongenital yang ditandai dengan
beberapa tipe neoplasma-neoplasma embrional, hemihipertrofi, makroglosia,
dan visceromegali. Mungkin terdapat keterlibatan lokus ketiga pada tumor Wilms
familial. Lebih dari 85% tumor Wilms dengan anaplasia mempunyai mutasi pada
gen supresor p53, yang merupakan kejadian langka pada tumor Wilms tanpa
anaplasia (dengan gambaran histologi yang lebih baik) (7). Tabel 4. 1. Kelainankelainan herediter yang sering terjadi bersamaan dengan tumor Wilms Kelainan
Uraian Aniridia Iris gagal terbentuk, kondisi ini jarang terjadi. Hemihipertrofi
Salah satu sisi tubuh berukuran lebih besar dari pada sisi lainnya Cryptorchidism
Salah satu atau kedua testis gagal turun ke skrotum (undescensus testiculorum
unilateral/bilateral) Hipospadia Saluran keluar uretra tidak berada dalam posisi
yang normal (pada puncak penis), tetapi pada sisi bawah penis. Sindroma WAGR
Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, aniridia, malformasi genitourinarius, dan
retardasi mental Sindroma Denys-Drash Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms,
nefropati, dan abnormalitas genital (pseudohermafrodit atau undescensus
testiculorum) Sindroma Beckwith-Wiedemann Sindroma kongenital yang ditandai
dengan beberapa tipe neoplasma-neoplasma embrional (misalnya omphalocele),
hemihipertrofi, makroglosia, dan visceromegali (pembesaran organ-organ
internal). BAB V PATOFISIOLOGI Sebagian besar kasus tumor Wilms bersifat
sporadik, meskipun 1 2% pasien mempunyai riwayat keluarga dengan tumor
Wilms. Predisposisi familial terhadap tumor Wilms diwarisi secara autosomal
dominan. Kasus-kasus familial berhubungan dengan usia yang makin muda saat
diagnosis dan penyakit yang bersifat bilateral, meskipun tidak semua tumor
Wilms familial mempunyai gambaran tersebut. Pada kasus-kasus yang bersifat
familial, tidak ditemukan kelainan-kelainan kongenital lainnya (8,9). Telah
berhasil diisolasi satu gen tumor Wilms, yaitu WT1, yang berlokasi di kromosom
11 lokus 11p13. WT1 meng-kodekan faktor transkripsi jari zinc (zinc finger
transcription factor) yang sangat penting dalam perkembangan ginjal normal.
Secara kasar 20% dari seluruh tumor Wilms membawa mutasi-mutasi WT1, dan
sebagian besar dari mutasi-mutasi ini bersifat spesifik tumor. Pasien-pasien
tumor Wilms dengan kelainan-kelainan kongenital yang menyertainya seringkali
membawa mutasi-mutasi WT1 dalam tingkat perkembangan awal. Predisposisi
familial terhadap tumor Wilms biasanya tidak berhubungan dengan perubahanperubahan pada gen WT1, tetapi berlokasi di kromosom 19q13 dan 17q (8,9).
Secara histologis, terdapat dua kelompok tumor Wilms, yaitu histologi baik dan

histologi tidak baik (anaplastik). Jenis tumor Wilms histologi baik berhubungan
dengan bentuk konvensional dan biasanya mempunyai prognosis yang baik.
Tumor Wilms histologi baik ditandai dengan adanya elemen-elemen blastema,
epitelial, dan stromal tanpa adanya ektopia atau anaplasia. Adanya sejumlah
kecil elemen-elemen sarkoma di dalam stroma pada tipe histologi baik tidak
mempengaruhi prognosis. Jenis tumor Wilms histologi tidak baik (anaplastik)
ditandai dengan pembesaran nukleus yang tampak nyata, nuklei yang
hiperkromatis dan membesar, dan gambaran-gambaran mitosis yang multipolar.
Daerah-daerah anaplasia dapat fokal maupun difus dan mempunyai
kemungkinan besar terjadinya kekambuhan atau kematian (8,9). Penelitian barubaru ini telah menunjukkan adanya hubungan yang erat antara DNA yang
terkandung di dalam sel sel tumor Wilms, subtipe histologis, dan hasil-hasil
terapinya. Hubungan antara tumor primer dan metastasis terdapat di dalam
kisaran diploid atau aneuploid rendah (hiperdiploid). Tumor-tumor dengan DNA
yang hiperdiploid juga merupakan ciri khas jenis anaplastik dan mempunyai
sangat banyak translokasi-translokasi yang kompleks. Tumor jenis ini mempunyai
respon yang buruk terhadap kemoterapi (8,9). BAB VI KLASIFIKASI 6.1.
BERDASARKAN GAMBARAN HISTOLOGI Meskipun sebagian besar pasien dengan
diagnosis histologis tumor Wilms mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada
saat ini, tetapi sekitar 10% pasien mempunyai gambaran histopatologis yang
menghasilkan prognosis yang lebih buruk, dan pada beberapa tipe dengan
insidens kekambuhan dan kematian yang tinggi. Tumor Wilms dapat dibedakan
menjadi dua kelompok prognostik dengan dasar histopatologinya, yaitu (2,4,8,
[9],10): 1. Histologi baik (favorable histology) Secara histologis, tumor
menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal,
epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak semua tumor mengandung ketiga jenis sel
secara bersamaan, dapat pula ditemukan tumor yang hanya mengandung satu
jenis sel yang membuat diagnosis menjadi sulit. 2. Histologi anaplastik
(anaplastic histology) Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel
tumor yang dapat fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan
dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai prognosis
yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan pula dengan
resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi setelah kemoterapi
preoperatif. 6.2. BERDASARKAN STADIUM PENYAKIT Stadium tumor Wilms
ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan, dan hasil-hasil operatif dan
patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium penyakit adalah sama, baik
untuk tumor dengan histologi baik dan histologi anaplastik, sehingga diagnosis
harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi (misalnya: stadium II, dengan
histologi baik, atau stadium II dengan histologi anaplastik). Sistem klasifikasi
berdasarkan stadium penyakit ini dibuat oleh National Wilms Tumor Study Group
yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut (2,4,8,[10]): 1. Stage I (43% pasien) Untuk
tumor Wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini:
Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya Permukaan capsula
renalis intak Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsi
jarum) sebelum pengangkatan Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh
darah sinus renalis Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas
eksisi 2. Stage II (23% pasien) Untuk tumor Wilms Stage II, harus didapatkan

satu atau lebih kriteria di bawah ini: Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi
telah dieksisi seluruhnya Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi
ke kapsula renalis atau invasi ekstensif ke sinus renalis) Pembuluh-pembuluh
darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim ginjal mengandung tumor Tumor
sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat bagian tumor yang
pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang, tetapi tidak melibatkan
peritoneum. Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi. 3.
Stage III (23% pasien) Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan
abdomen. Satu atau lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan: Tumor primer
tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-struktur vital. Metastasis
ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus renalis, paraaorta, atau
dibelakangnya) Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum Dapat
ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum Pasca operasi tetap
ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun mikroskopis. Pecahnya
tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum atau saat operasi,
atau trombus tumor yang transeksi 4. Stage IV (10% pasien) Tumor Wilms Stage
IV didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen (paru-paru, hepar, tulang
atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di luar regio abdomenopelvis.
5. Stage V (5% pasien) Tumor Wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan
ginjal bilateral saat dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien
dengan tumor Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing
ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I III) berdasarkan luasnya penyakit
sebelum biopsi dilakukan. BAB VII DIAGNOSIS 7.1. ANAMNESIS Gejala yang
paling sering pada tumor Wilms adalah massa abdominal yang sering
asimtomatik, yang ditemukan oleh orang tua pasien atau oleh dokter saat
pemeriksaan fisik untuk penyakit lain. Massa biasanya lunak dan tidak mobil,
dan jarang melewati garis tengah. Ukuran massa bervariasi, dengan diameter
rata-rata 11 cm. Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah.
Pada 5 30% pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross hematuria, dan
febris. Sejumlah kecil pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan
gejala-gejala hipotensi, anemia, dan febris. Pasien-pasien dengan penyakit
stadium lanjut dapat datang dengan gejala-gejala saluran napas, yang
berhubungan dengan adanya metastasis ke paru-paru (4,6,7,8,9,[11],12). 7.2.
PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di dalam abdomen
yang dapat dipalpasi. Pemeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan
secara hati-hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat
rupturnya tumor yang besar ke cavum abdomen. Pada saat pemeriksaan fisik,
harus dicatat bila ada kelainan-kelainan yang terdapat pada sindroma WAGR dan
sindroma Denys-Drash yang terjadi bersamaan dengan tumor Wilms, seperti
aniridia, malformasi-malformasi genitourinarius, dan tanda-tanda pertumbuhan
yang berlebihan (4,6,8,11). Gambar 7. 1. Tumor Wilms 7.3. PEMERIKSAAN
PENUNJANG 7.3.1. Laboratorium Hitung darah lengkap Profil kimia, mencakup
pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis rutin Urinalisis Pemeriksaan fungsi
koagulasi Pemeriksaan sitogenik, yang mencakup: Adanya delesi pada
kromosom 11p13 seperti pada sindroma WAGR. Duplikasi alel 11p15 seperti
pada sindroma Beckwith-Wiedemann Analisis mutasional gen WT1 dalam kasus
dicurigai adanya sindroma Denys-Drash (6,11) 7.3.2. Pemeriksaan Pencitraan

7.3.2.1. Ultrasonografi (USG) USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih


dalam mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi
kemungkinan adanya trombus pada vena renalis atau vena cava inferior, dan
dapat memberikan informasi mengenai keadaan hepar dan ginjal kontralateral.
Pada tumor Wilms USG ginjal menunjukkan adanya massa besar yang tidak
homogen dan area-area multipel dengan echogenisitas yang menurun yang
menunjukkan adanya nekrosis (6,11) 7.3.2.2. CT Scan CT Scan abdomen dapat
membantu menentukan (6,11): Asal mula tumor Keterlibatan kelenjar getah
bening Keterlibatan ginjal bilateral Keadan ginjal kontralateral Adanya invasi ke
pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena cava inferior) Adanya
metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar) Diagnosis banding tumor ginjal
lainnya (misalnya tumor adrenal). CT Scan thorax dapat menentukan adanya
metastasis ke paru-paru. Gambar 7. 2. Hasil pencitraan CT abdomen tampak
lateral pada tumor Wilms, tampak massa yang besar pada ginjal. Gambar 7. 3.
Hasil pencitraan CT abdomen potongan melintang pada tumor Wilms 7.3.2.3.
MRI Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced MRI
tumor Wilms tampak tidak homogen. MRI juga bermanfaat untuk magnetic
resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis.
Gambar 7. 4. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms 7.3.2.4. Radiografi Thorax
Untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru 7.3.2.5. Pemeriksaan
Histologis Pemeriksaan histologis bermanfaat untuk menentukan klasifikasi
tumor apakah termasuk ke dalam histologi baik atau histologi anaplastik.
Pemeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau nodul-nodul
yang didapatkan pada paru-paru atau hepar untuk menentukan adanya
metastasis (6,11). BAB VIII DIAGNOSIS BANDING Tumor-tumor ginjal lainnya yang
merupakan diagnosis banding tumor Wilms mencakup (4,8,9,[12]): 1. Sarkoma
Clear Cell Ginjal 2. Tumor Rhabdoid Ginjal 3. Tumor Neuroepitelial Ginjal 4.
Nefroma Mesoblastik Kongenital 5. Adenokarsinoma Ginjal 6. Nefroblastoma
multikistik 7. Nefroblastomatosis BAB IX PENATALAKSANAAN 9.1. TERAPI
OPERATIF Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms
adalah menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika
memungkinkan. 9.1.1. Preoperasi Dalam penatalaksanaan tumor Wilms, kunci
kesuksesannya terletak pada terapi secara multimodal, yang terdiri dari operasi,
radiasi, dan kemoterapi. NWTSG merekomendasikan kemoterapi preoperatif
dalam situasi-situasi berikut ini (6,11): 1. Perluasan tumor ke dalam vena cava
Hal ini didapatkan pada 5% kasus tumor Wilms, dan berhubungan dengan
komplikasi-komplikasi bedah (40% kasus), meskipun di tangan ahli bedah yang
berpengalaman. Dimulainya kemoterapi setelah menentukan stadium penyakit
dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan trombus, dan menurunkan pula
insidens komplikasi bedah hingga 25%. 2. Tumor-tumor yang inoperable Tumortumor yang besar yang melibatkan struktur-struktur vital membuat reseksi
menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens pecahnya tumor juga
tinggi. Dengan kemoterapi ukuran tumor dapat diperkecil sehingga insidens
pecahnya tumor dapat diturunkan hingga 50%. 3. Tumor Wilms bilateral 9.1.2.
Intraoperasi Dibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi
abdominal. Eksplorasi harus mencakup ginjal kontralateral dengan memobilisasi
colon ipsilateral dan membuka fascia Gerota. Jika terdapat tumor bilateral,

nefrektomi tidak dilakukan tetapi diambil spesimen-spesimen biopsi. Jika


terdapat tumor unilateral, dilakukan nefrektomi dan diseksi atau pengambilan
sampel nodul getah bening regional. Jika tumor tidak dapat direseksi, dilakukan
biopsi-biopsi dan nefrektomi ditunda hingga kemoterapi, yang pada sebagian
besar kasus dapat mengecilkan ukuran tumor. Pada tumor Wilms bilateral (5%
kasus), dilakukan eksplorasi bedah, biopsi-biopsi dari kedua sisi, dan penentuan
stadium penyakit yang akurat. Tindakan ini diikuti dengan kemoterapi selama 6
minggu yang sesuai dengan stadium penyakit dan histologi tumor. Kemudian,
dilakukan pemeriksaan ulang menggunakan pemeriksaan pencitraan, diikuti
dengan operasi definitif berupa (6,11): Nefrektomi radikal unilateral dan
nefrektomi parsial pada sisi kontralateral Nefrektomi parsial bilateral Hanya
nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna pada sisi
kontralateral 9.1.3. Pasca operasi Protokol-protokol kemoterapi dan radioterapi
pasca operasi didasarkan pada penentuan stadium saat operasi dan mengikuti
pedoman yang dikeluarkan oleh NWTSG, sebagai berikut (6,11): 1. Stage I
histologi baik dan histologi anaplasia atau stage II histologi baik Nefrektomi
Vincristine dan actinomycin D (18 minggu) pasca operasi 2. Stage II anaplasia
fokal atau stage III histologi baik dan anaplasia fokal Nefrektomi Iradiasi
abdominal (1000 rad) Vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin (24 minggu)
3. Stage IV histologi baik atau anaplasia fokal Nefrektomi Iradiasi abdominal
berdasarkan stadium lokal Iradiasi pulmoner bilateral (1200 rad) dengan
antibiotika profilaksis untuk Pneumocystis carinii Kemoterapi dengan
vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin 4. Stage II dan stage IV anaplasia
difus Nefrektomi Iradiasi abdominal Iradiasi seluruh paru-paru untuk stage
IV Kemoterapi 24 bulan dengan vincristine, actinomycin D, doxorubicin,
etoposide, dan cyclophosphamide 9.1.4. Follow-up Perawatan follow-up setelah
terapi harus lama (jika mungkin, seumur hidup) karena tumor Wilms dapat
kambuh setelah beberapa tahun. Follow-up mencakup x-foto thorax dan USG
abdomen setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan selama 2 tahun
berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun sekali (6,11). BAB X KOMPLIKASI 10.1.
KOMPLIKASI OPERASI Obstruksi usus (7%) Perdarahan (6%) Infeksi, hernia
(4%) Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%) Cedera lien dan intestinal (1,5%)
(6,11) 10.2. KOMPLIKASI JANGKA PANJANG Komplikasi jangka panjang yang dapat
terjadi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms baik sebagai akibat dari tumor
itu sendiri maupun akibat efek samping terapi antara lain (6,11): 1. Fungsi ginjal
Kejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-kasus gagal
ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan tumor Wilms bilateral.
Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%. Nefrektomi bilateral merupakan
penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh penyebab-penyebab yang
berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau komplikasi-komplikasi operasi.
2. Fungsi jantung Anthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan
gangguan jantung pada 5% pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m2.
Rata-rata kerusakan jantung adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan
anthracycline. Insidens gagal jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika
ditambah dengan iradiasi paru-paru, insidens gagal jantung adalah 5,4%. 3.
Fungsi paru-paru Pneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan
radiasi paru-paru total. 4. Fungsi hepar Actinomycin D dan radiasi dapat merusak

hepar, dengan insidens keseluruhan sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar


merupakan sindroma klinis hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa
ikterus, hepatomegali dengan asites, dan peningkatan berat badan. Insidens
rata-rata kerusakan hepar adalah 8%. 5. Fungsi gonad Kemoterapi dapat
mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi jarang mengganggu fungsi
ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal ovarium jika ovarium berada
dalam daerah target penyinaran. 6. Fungsi muskuloskeletal Gangguan-gangguan
skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis, dapat merupakan akibat dari
ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus vertebrae yang pernah diradiasi
secara unilateral dengan dosis lebih dari 2000 rad. 7. Neoplasma maligna
sekunder Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi
dan kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk
kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi anaplastik saja.
BAB XI PROGNOSIS Sekitar 80 90% anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms
dapat bertahan hidup dengan terapi yang ada saat ini. Histologi tumor dan
stadium penyakit merupakan faktor-faktor prognostik yang paling penting dalam
kasus-kasus tumor unilateral. Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi
berhubungan dengan prognosis yang buruk. Pasien-pasien dengan tumor
Wilms histologi baik mempunyai paling sedikit 80% harapan hidup dalam 4
tahun setelah diagnosis, bahkan pada pasien-pasien dengan penyakit stadium IV.
Prognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan adalah buruk,
dengan kemungkinan hidup rata-rata hanya 30 40% setelah terapi ulang.
SUDAH COCOK ??? (Note: Gambar atau bagan tidak muncul karena sulit di
upload, tetapi di filenya sih Ada) BUTUH DAFTAR PUSTAKANYA ?? Hubungi SMS
SAJA 02291339839 Jangan berpikiran macam2 dulu Dok,he2.. Saya gak jualan
kok. . . Ala kadarnya saja kok . . . SMS aja dulu Salam TS Dr Mantap Diposkan
oleh Makalah Referat Kedokteran di 03.42 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis!
Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Bagikan ke Pinterest 2 komentar:
Anonim18 Maret 2011 08.45 maaf bang,, kalau referat hipospadia dan epispadia
ada ga?? Balas dini zuriana28 Juni 2015 04.18 Mantap... Sangat jelas Balas
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)
ARSIP BLOG 2010 (84) Oktober (5) Agustus (18) Juli (61) REFERAT
Hipertensi Krisis Pada Anak REFERAT Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu HBsAg
Posi... Resusitasi pada neonatus HIV Dalam Kehamilan Referat Amoebiasis
Transfusi Darah Pada Anak Meningitis TB Campak II REFERAT Persisten Ductus
Arteriosus Pemeriksaan Fisik Pada Anak Glomerulonefritis Akut Pascastreptokokus
Kern Icterus Hyalin Membran Disease (HMD) ANEMIA DEFISIENSI BESI Demam
Typhoid Tumor Wilms Varicella Crohns Disease TOXOPLASMOSIS PADA BAYI BARU
LAHIR Tetanus TB Paru Pada Anak II TB Paru Pada Anak I Sepsis Neonatorum
Pertusis Patofisiologi Demam Morbili / Campak Meningitis Bakterial Laryngitis
Akut Glomerulonefritis Akut Flu Burung (Avian Influeza) Dengue Shock Syndrome
FILARIASIS REFERAT SEPSIS Ca Of Unknown Origin REFERAT INFEKSI SALURAN
KEMIH PADA ANAK REFERAT Inflammatory bowel disease (IBD) REFERAT DIFTERI
REFERAT BRONCHIOLITIS REFERAT KESEHATAN MATA MASYARAKAT REFERAT
LYMPHANGIOMA REFERAT PURPURAE TROMBOSITOPENIA IDIOPATIK (PTI) ...
REFERAT KARSINOMA HEPATOSELULER REFERAT KELAHIRAN PRETERM PRETERM
BIRTH REFERAT PATOFISIOLOGI PENINGKATAN SGOT DAN SGP... REFERAT

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH REFERAT SIKLUS HAID DAN


KONTRASEPSI HORMONAL EPIDEMIOLOGI KECELAKAAN LALU LINTAS REFERAT
TUMBUH KEMBANG ANAK USIA 1-5 TAHUN REFERAT KUALITAS HIDUP QUALITY OF
LIFE DIET PADA PENYAKIT GINJAL REFERAT ASUHAN ANTENATAL REFERAT FAKTORFAKTOR YANG MEMPENGARUHI TUMBUH K... REFERAT SINDROM OVARIUM
POLIKISTIK REFERAT INFEKSI HIV/AIDS PADA ANAK REFERAT PENATALAKSANAAN
DIARE MENURUT WHO TAHUN 20... REFERAT KELAINAN GINJAL DAN SALURAN
KEMIH PADA KEH... REFERAT PENILAIAN ANTEPARTUM ANTEPARTUM ASSES...
Epidemiologi Malaria REFERAT PARTURITION (PROSES KELAHIRAN) REFERAT
VAGINOSIS BACTERIALIS REFERAT PRINSIP-PRINSIP NUTRISI DI BEDAH MENGENAI
SAYA Makalah Referat Kedokteran Lihat profil lengkapku KUNJUNGAN ADA YANG
MAU DITANYAKAN ?? FOLLOWERZZZ 2010 dr. Mantap. Template Picture Window.
Diberdayakan oleh Blogger.
Copy the BEST Traders and Make Money (One Click) : http://ow.ly/KNICZ