Anda di halaman 1dari 17

INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI AIR BERSIH

Jenis air yang diawasi dalam kegiatan pengawasan kualitas air mencakup :
1. Air Minun.
Penilaian dilakukan pada air minum dengan system jaringan perpipaan, depot air minum dan
air minum bukan jaringan perpipaan.
2. Air Bersih.
3. Air Kolam Renang.
4. Air Pemandian Umum
Inspeksi sanitasi dilaksanakan secara teratur waktunya ( rutin ) dan tepat guna.
Langkah-langkah inspeksi sanitasi dilakukan pada :
A. Sistem perpipaan ( PDAM / BPAM / PAM Swata )
1. Pengamatan lapangan pada seluruh unity pengolahan air minum mulai dari
sumber air baku, instalasi pengolahan, jaringan distribusi sampai dengan
sambungan pelayanan rumah.
2. Pengamatan lapangan dengan pengisian formulir Inspeksi Sanitasi
3. Hasil setiap pengamatan harus segera diolah dan dianalisis supaya dapat segera
ditindak lanjuti/perbaikan kualitas.
B. Sarana air bersih (sumur gali, sumur pompa tangan, PAH, PMA.)
1. Inventarisasi seluruh sarana.
2. Pemetaan.
3. Pengamatan lapangan/sarana (sesuai dengan formulir inspeksi sanitasi menurut
jenis sarana air bersih)
Penilaian diberikan terhadap semua pertanyaan pengamatan pada sebuah obyek yang diamati
dengan menjawab pertanyaan dengan : TA atau TIDAK
Hasil inspeksi sanitasi dilakukan dengan menghitung rata-rata prosentase jawaban YA dari
semua obyek yang diamati. Rata-rata prosentase tersebut kemudian dikonversi dalam tingkat
risiko pencemaran.
Tingkat risiko pencemaran.
KATEGORI
RENDAH
SEDANG
TINGGI
AMAT

(R)
(S)
(T)
(AT)

% Rata-rata
>75
51-75
25-50
<25

TINGGI
Kategori S dan R dilakukan pengambilan dan pengujian sampel air minum
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA

: Sumur Gali

I.

Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Tanda tangan

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas (diisi A/B/C/DE

Koliform per 100 ml sampel

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

Koli tinja per 100 ml sampel

9. Kualitas Fisik Air


Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

II.

Ya

Tidak

Diagnosa Khusus
Ya
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah,
genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah,
ayam, dan lain-lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas

Tidak

permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak


sempurna ?
JUMLAH
Skor resiko

8 10

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

67

Tinggi (T)

35

Sedang (S)

0-2

Rendah (R)

III.

Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I

: Pompa Tangan Dalam/Dangkal

Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Tanda tangan

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

(diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. 9. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna
IV.

Ya

Tidak

Diagnosa Khusus
Ya
1
2

Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?


Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan

air, dll ?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2

4
5

(dua) meter sekitar sumur pompa tangan?


Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai

radius kurang dari 1 (satu) meter ?


Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai

semen sekeliling sumur ?


Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling

pompa tangan?
Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan
lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air
merembas masuk kedalam sumur pompa tangan ?
JUMLAH

V.

Skor resiko

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

67

Tinggi (T)

35

Sedang (S)

02

Rendah (R)

Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Tidak

Petugas

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I

: Tangki Penampungan Air Hujan (PAH)

Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Tanda tangan

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

(sesuai kelas)

(diisi A/B/C/DE

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna
VI.

Ya

Tidak

Diagnosa Khusus
Ya
1

Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air

seperti kotoran atau sampah ?


Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki

penampungan dalam keadaan kotor/tidak saniter ?


Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air

masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?


Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak

tertutup rapat ?
Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,
misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar

6
7

masuk kedalam tangki ?


Apakah kran air bocor atau rusak ?
Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter

8
9

seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?


Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau

daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?


10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga
mungkin dapat tercemar ?
J U M LAH
Skor resiko

9 - 10

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

68

Tinggi (T)

35

Sedang (S)

0-2

Rendah (R)

VII.

Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas

Tidak

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I

: Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Tanda tangan

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

(diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau

Ya

Tidak

Berasa
Warna
VIII. Diagnosa Khusus
Ya
1

Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air

2
3
4
5

hujan untuk masuk ke dalam ?


Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang

6
7

pemeriksaan (manhole)
Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan

baik ?
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)

Tidak

tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?


J U M LAH

IX.

Skor resiko

7-8

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

56

Tinggi (T)

34

Sedang (S)

0-2

Rendah (R)

Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I

: Terminal Air (TA)

Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Tanda tangan

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

(diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

Ya

Tidak

X.

Diagnosa Khusus
Ya
1

Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air

hujan untuk masuk ke dalam ?


Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak

dapat ditutup dengan baik ?


Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci /

4
5
6

digembok dengan baik ?


Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?
Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)

masih memungkinkan masuknya serangga/hewan ?


Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat

(< 0.1 mg/l) ?


Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau

Tidak

> 8.5) ?
J U M LAH

Skor resiko

7-8

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

56

Tinggi (T)

34

Sedang (S)

0-2

Rendah (R)

XI. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I

: Kran Umum (KU)

Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Tanda tangan

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

(diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna
XII.

Ya

Tidak

Diagnosa Khusus
Ya

Tida
k

1
2

Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?


Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa
distribusi dan pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?

3
4

Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?


Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya

cemaran pada air K.U ?


Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan

6
7

terjadinya cemaran pada air K.U ?


Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)
Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat

(< 0.1 mg/l) ?


Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau >
8.5) ?
J U M LAH

Skor resiko

7-8

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

56

Tinggi (T)

34

Sedang (S)

0-2

Rendah (R)

XIII. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA

XIV. Keterangan Umum


1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Jam ..

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

(diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna
XV.

Ya

Tidak

Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus


1
2
3
4
5
6
7

WIB

Volume air saat kunjungan


Sisa chlor saat kunjungan
PH Air
Pengisian kaporit baru
Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan
Tanggal pengisian kaporit berikutnya
Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang
memenuhi syarat (< 0.1 mg/l) ?

:
:
:
:
:
:
:

B. Disinfeksi secara batch


1
2
3
4
5
6
7

Volume air saat kunjungan


PH air
Kandungan chlor pada kaporit
Daya serap air terhadap chlor
Sisa chlor yang diharapkan
Dosis chlor
Jumlah kaporit yang dibutuhkan

:
:
:
:
:
:
:

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih


XVI.

Saran-saran yang diberikan

Petugas

( )

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH


FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA

: PERPIPAAN

I Keterangan Umum
1

Lokasi

Kode sarana

Pemilik sarana

Tanggal kunjungan

/ / ... Jam ..

Apakah telah diambil sampel

Ya / Tidak

airnya ?

Nomor kode sampel air

.. kelas

Koliform per 100 ml sampel

WIB

(diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)
:

.. kelas kualitas airnya

8 Koli tinja per 100 ml sampel


. Kualitas Fisik Air
Indikator
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

Ya

Tidak

XVII. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS


Ya
1

Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan

rumah sendiri ?
Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan
disekitar rumah ?

Tidak

Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari


kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran

umum tersebut ?
Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari
diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran

berasal dari alat pengangkutan ?


Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena

pencemaran ?
Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak
memenuhi syarat ?
J U M LAH

Skor resiko

Amat Tinggi (AT)

pencemaran :

45

Tinggi (T)

23

Sedang (S)

Rendah (R)

XVIII.

0-1
Saran-saran yang diberikan

(daftar No. 1 6)
Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk
tindakan perbaikan :
Telah dilakukan tindakan pengamanan pada
sumber-sumber air yang tercemar

Petugas
REFERENSI
Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 14 Tahun 2010 Tentang Pengawasan Kualitas Air

Peraturan Menteri Kesehatan No.416 Tahun 1990 Tentang Syarat-Syarat Dan Pengawasan
Kualitas Air
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Higiene
Sanitasi Depot Air Minum
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum