FICHA CORPORAL

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES

_______________________________________ DNI________________

ESTADO CIVIL

______________________ N HIJOS _________ EDAD _____________

DOMICILIO

_________________________________ DISTRITO ________________

TELFONO

______________________________ G-MAIL _____________________

OCUPACIN

_______________________________

ALERGIAS
MEDICAMENTO

___________________________________________________________

SUFRE DE ASMA

_________

ESTILO DE VIDA
CUNTAS VECES SE ALIMENTA ______________________________ ES LIGERA SU CENA ___________
CUNTOS VASOS DE AGUA TOMA AL DA ________________
PRACTICA DEPORTE ____________
CUNTAS VECES DEFECA __________________
FUMA ___________
HACE DIETA ____________
CUANTAS HORAS DUERME _____________

ANTECEDENTES DE HOS

TOMA ANTICONCEPTIVO ____________

PRESION

ES HIPERTENSA _________ BAJA _______ O ALTA _________

SE REALIZ ALGUNA CIRUJA ESTTICA ________________
TIENE DIABETES ____________ VARICES ____________

TOMA DE MEDIDAS
Contorno del trax
Contorno de cintura
Contorno de cadera
Peso Actual Kg. _______________ Altura _____________
I.M.C. ____________%

Grasa corporal ________

Foto

ALTERACIONES ESTTICAS
BIOTIPO CORPORAL GENOIDE (

) ANDROIDE (

TIPO DE PEFE _____________________ GRADO __________

LOCALIZACIN _____________ BRAZOS _________ PIERNA _____ ABDOMEN __ CADERA

Observaciones: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO RECOMENDADO _________________________

SESIONES: __________ VECES POR SEMANA ___________________________
PRINCIPIOS ACTIVOS _______________ DESINTOXICANTE ___________________
APARATOLOGA DEPENDIENDO EL TIPO DE GRASA O CELULITIS (PEFE)
ULTRASONIDO _______________ TIEMPO __________
MANTA TRMICA _____________ TIEMPO __________

AYUDA EN DOMICILIO
EJERCICIOS: Caminar Footing
TOMAR 8 VASOS DE AGUA
COMIDA SALUDABLE Y NUTRICIONAL: pescado, menestra, carne, huevo, queso, verduras

Cosmiatra