Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
Manual de Pediatra
(Versin preliminar 2011)
Indice.
Parte
I.
II.
Nutricin
Captulo
Evaluacin nutricional ambulatoria
Evaluacin nutricional pac hospitalizado
Alimentacin del lactante
Alimentacion del pre-escolar, escolar y
adolescente
Desnutricin, riesgo de desnutrir y falla del
incremento
Obesidad
Dislipidemias
Infectologa
Vacunas
Prevencin y control de infecciones asocidas
a la atencin de salud
Exantemas
Gastroenterologa
Diarrea aguda y deshidratacion
Trastornos hidroelectroliticos en SDA
Diarrea crnica y malabsorcion (incluye
parasitosis intestinales)
Dolor Abdominal recurrente
Colestasia del 1 trimestre
Hepatitis aguda/Hepatitis crnica/Falla
heptica aguda
Lactante vomitador
Autor
pendiente
pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Giannina
Izquierdo/Jacob
Cohen
Paulina Coria
Mara Elena
Santolaya
Fernanda Cofr/
Mara Elena
Santolaya
Natalia Conca
Pendiente
Pendiente
Jos Cofr
Jos Cofr
Jos Cofr
Antonio Banfi
Antonio Banfi
Yalda Luceropendiente
M Bercovichpendiente
Bessie Hunter
Yalda Luceropendiente
M Bercovichpendiente
Bessie Hunter
Mara Paz Muoz /
Pginas
Constipacin crnica
Hemorragia Digestiva
Cuerpo extrao
IV.
Hematologa
Interpretacion hemograma
Anemia
Trast hemorragiparos
Adenopatias
V.
Broncopulmonar
Bessie Hunter
Mara Paz Muoz
MP Muoz
Mara Paz Muoz
M Cavierespendiente
M Cavierespendiente
M Cavierespendiente
M Cavierespendiente
Oscar Herrera
Mara Elena
Wevar
Karin Osorio
Hernn Seplveda
Hernn Sepulveda
Luis Astorga
Patricia Mardnes
VI.
Nefrologa
Sd nefrotico/Sd edematoso
Sd nefrtico
Hematuria
HTA
ITU
Enuresis
IRA/SHU
IRC
Acido base
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
VII.
Oncologa
generalidades oncologia
complicaciones pacientes oncologcos
pendiente
Pendiente
VIII.
Urgencias
Shock
Neumotorax
TEC
Ahogamiento
politraumatizado
intoxicacion
Quemadura
Nestor Hernandez
pendiente
Sara Soto
Carlos Acua
pendiente
Paola Contreras
Marcelo
Ciruga
Cx electivas
Estenosis hipertrofica del piloro
Hernia inguinal y umbilical
Abdomen agudo
Malformaciones digestivas y Obstruccin
intestinal
patologia urologica (malformaciones,
criptorquidia, fimosis, testculo agudo)
X.
XI.
Dermatologa
Cardiologa
XII.
Endocrinologa
XIII.
XIV.
Gentica
Neurologa
Ducheylard
pendiente
Shenda Orrego/
Paola Contreras
pendiente
pendiente
Francisco Saitua
pendiente
Francisco
Ossandon
Francisco
Ossandon
pendiente
pendiente
Alejandro Viovy
Pendiente
Pendiente
pendiente
Luis Crdenas
pendiente
Bernardita
Lopetegui
Paulina Perez
pendiente
pendiente
Mara Virginia
Prez
Mara Virginia
Prez
Clarita Ferrada
Clarita Ferrada
pendiente
pendiente
Karina Tirado /
Cefalea
Microcefalia/MAcrocefalia
Convulsion febril / Epilepsias/ Estatus
Epileptico
Trastorno de deficit atencional
sd hipotonico central y periferico/trastornos
motores
Paralisis cerebral
trastornos aprendizaje y lenguaje
XV.
Psiquiatra
XVI.
Inmunologa
infecciones recurrentes/inmunodeficiencias
Mesenquimopatas
Vasculitis
alergias
Ximena Carrasco
Karina Tirado /
Ximena Carrasco
Karina Tirado /
Ximena Carrasco
pendiente
Karina Tirado /
Ximena Carrasco
pendiente
Ximena Carrasco /
Karina Tirado
pendiente
Bernardita Prado
Bernardita Prado /
Valerie Jeanneret
Valerie Jeanneret
Javiera Donoso
Cecilia Sostin
pendiente
Pendiente
Pendiente
pendiente
Prlogo.
Estimado Lector,
Para m es muy grato poder entregar a nuestra comunidad comunidad docente este Manual, que ha sido
fruto del esfuerzo y entusiasmo de diversos especialistas de amplia experiencia de nuestro hospital.
Este Manual est dirigido a estudiantes de Medicina y Mdicos generales y nuestro prposito fue
entregar conceptos generales de las patologas revisadas. No buscamos realizar una revisin exhaustiva
de cada tema en este documento, sino que resaltar los conceptos ms relevantes que debe tener en
consideracin un mdico general en su prctica cotidiana. Al final de cada captulo quedan sugeridas
algunas lecturas en las que el lector puede encontrar mayor detalle del tema de su inters.
Esta es una versin preliminar del Manual que entregamos anticipadamente con el objeto de facilitar el
estudio de los alumnos que este ao rinden su Examen Mdico Nacional. Esperamos dar a conocer la
versin completa a principios del prximo ao.
Espero que este documento le sea de utilidad como introduccin a la Pediatra y facilite su estudio.
Saludos cordiales,
PARTE I. NUTRICION.
Vacuna
Protege contra
Recin Nacidos
Tuberculosis
2, 4, 6 meses
1 ao
Tresvrica
(Sarampin,
Rubeola).
S. pneumoniae.
18 meses
4 aos
DPT
1 bsico
Tresvrica
2 bsico
Toxoide DT
Difteria y Ttanos
Parotiditis,
**** Influenza: grupos de riesgo: de 6 meses a 2 aos, >mayores de 65, personas con enfermedad crnicas, personal de salud.
Definiciones
Las vacunas son productos biolgicos que estimulan la inmunidad activa, reemplazando la infeccin
natural, sin representar un riesgo de enfermedad para el individuo. Se pueden encontrar: vacunas a
agentes vivos atenuados, constituidas por una suspensin de microorganismos o parte de ellos,
atenuados por pasajes sucesivos en cultivos celulares y vacunas a agentes inactivados (muertos) que
contienen microorganismos tratados por medios fsicos o qumicos para eliminar su infectividad,
manteniendo su capacidad inmunognica, toxoides, toxina inactivada que conserva su
inmunogenicidad, vacunas sintticas o particuladas, contiene el o los componentes antignicos
inmunizantes del agente y recombinantes o genticas, obtenidas por ingeniera gentica permite la
combinacin del material gentico de un agente a un vector inmunizante, o la sola introduccin del
material gentico.
La inmunizacin es el proceso de inducir inmunidad contra una enfermedad especfica. La inmunidad
puede inducirse de forma pasiva mediante la administracin de preparaciones con anticuerpos
especficos, o de forma activa, mediante la administracin de una vacuna o toxoide para estimular la
produccin de una respuesta humoral y/o celular prolongada del sistema inmune.
Componentes de las vacunas
-
Bases inmunolgicas
Las vacunas pueden inducir una respuesta inmune a travs de la inmunidad humoral (anticuerpos),
celular (linfocitos T) o ambas. Las vacunas vivas atenuadas (dependientes de linfocitos T) tienden a
inducir respuestas inmunes a largo plazo. Se replican frecuentemente de forma similar a las infecciones
naturales hasta que la respuesta inmune detiene la reproduccin. La mayora de estas vacunas se
administran en una dosis nica e inducen respuestas inmunes satisfactorias, incluso en lactantes.
En comparacin, vacunas inactivadas de antgenos polisacridos inducen respuestas de linfocitos B,
independientes de linfocitos T, estn asociadas a una pobre respuesta en nios menores de 2 aos,
inmunidad de corta duracin y ausencia de recuerdo inmunolgico frente a una nueva exposicin. Para
superar estos problemas se han desarrollado vacunas conjugadas, aquellas que teniendo en cuenta que
el polisacrido capsular de algunos microorganismos (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis) es escasamente inmunognico en menores de 2 aos, se lo une a
una protena transportadora para obtener una vacuna inmunognica en menores de esa edad.
Intervalo de dosis
Las vacunas inactivadas no suelen interferir con la respuesta inmune de otras vacunas inactivadas o
vivas atenuadas, por lo que pueden administrarse en cualquier momento antes, simultneamente, o
despus unas con otras. En caso de no administrarse en forma simultnea, la respuesta inmune a una
vacuna de antgeno vivo podra verse disminuida por la administracin de otra vacuna de antgeno vivo
con un intervalo menor de 30 das por lo que es preferible espaciar las administraciones al menos 4
semanas. No hay inconveniente en administrar dos o ms vacunas de antgenos vivos de manera
simultnea.
Actualizacin calendario de vacunas
Una interrupcin en el calendario de inmunizaciones NO requiere la reinstitucin de toda la serie. Lo
importante es el nmero total de dosis y no el intervalo transcurrido entre las mismas. Ante pacientes
con esquemas incompletos no comenzar nuevamente el calendario, sino solamente completar las dosis
faltantes. Todas las vacunas se pueden aplicar simultneamente con igual inmunogenicidad y eficacia
que la aplicacin de las mismas por separado.
Aspectos prcticos de la vacunacin en el prematuro: en los primeros 6 meses de vida las vacunas de
administracin intramuscular deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo, donde existe mayor
cantidad de masa muscular y se recomienda adems utilizar agujas ms cortas.
En fundamental una oportuna y completa inmunizacin de los contactos de nio prematuro,
principalmente hermanos, padres y cuidadores. Adems del PNI, stos debiesen recibir anualmente la
vacuna antigripal. En algunos pases se ha implementado la vacunacin con DPaT en el puerperio
inmediato a las madres y cuidadores (estrategia de vacunacin en capullo) dado el alto riesgo de
coqueluche en el menor de 6 meses y en especial en el recin nacido pretermino.
Alergias: las reacciones alrgicas a los constituyentes de una vacuna son en general, raras. Estudios
indican que la alergia al huevo no contraindica la administracin de tresvrica, pero si contraindica la
vacuna de fiebre amarilla y de influenza si el individuo tiene el antecedente de una reaccin anafilctica
severa al huevo.
Inmunosuprimidos: la vacunacin en nios con inmunodeficiencia (primaria o secundaria) vara de
acuerdo a la condicin subyacente, el grado de deficiencia inmune, el riesgo de exposicin a
enfermedades y la propia vacuna. La inmunizacin en estos pacientes plantean algunos problemas
potenciales: 1) la incidencia o gravedad de algunas enfermedades prevenibles ms elevada que la
poblacin normal; 2) las vacunas pueden ser menos inmunognicas y 3) mayor riesgo a enfermarse por
la vacuna en especial en aquellas vivas atenuadas, motivo por el cual estn contraindicadas en pacientes
inmunosuprimidos. Existen algunas excepciones como pacientes con VIH en que pueden ser
vacunados con vacunas vivas atenuadas siempre y cuando se encuentren asintomticos; o sintomticos
sin evidencias de inmunosupresin grave. Las vacunas inactivadas pueden administrarse en
inmunocomprometidos teniendo en cuenta que pudiesen tener una respuestas inferior a lo esperada.
Terapia esteroidal: los nios que estn recibiendo corticoides (>2mg/kg/da o 20 mg/da de
prednisona o equivalente) durante ms de 14 das no deben recibir vacunas vivas hasta que se haya
interrumpido el tratamiento por ms de un mes. Los nios con un tratamiento de menos de 2 semanas
pueden recibir vacunas vivas de inmediato, aunque algunos autores recomiendan esperar al menos 2
semanas desde su trmino. Los nios que reciben dosis menores pueden ser vacunados durante el
tratamiento.
Tipo
Hepatitis A
Influenza
Virus atenuado
Salmonella typhi
Pertussis acelular
Monovalente o combinada
Neumoccica*
Rotavirus
Virus papiloma
Bivalente y tetravalente
Rabia
Virus inactivado
Clera
Fiebre amarilla
Virus atenuado
Polisacridas o conjugadas
Encefalitis japonesa
Virus atenuado
Verdaderas
Relativas:
- Enfermedad moderada a severa
- Hospitalizacin (polio oral)
- DPT: Llanto persistente, episodio hipotonahiporrespuesta, fiebre > 40C y convulsin febril.
Considerar uso de DPaT (acelular)
Absolutas:
- Anafilaxia a vacuna o sus componentes
- Inmunodeficiencia (vacunas vivas)
- Embarazo (vacunas vivas)
- DPT: Encefalopata post vacuna (7 das)
En conclusin una vacuna ideal es aquella capaz de reproducir una respuesta inmunolgica
similar a la infeccin natural logrando ms del 90% de proteccin; poseer mnimos efectos secundarios
y completa seguridad; producir inmunidad persistente a largo plazo; existir en dosis nicas y
compatibles con otras vacunas; con una administracin no invasora; poder administrarse precozmente
en la vida (lactantes), estable a temperatura ambiente y ser de fcil produccin y econmicamente
accesible.
Tabla 5. Reglas generales en vacunas
La vacunas pueden ser administradas el mismo da, ya sean vivas o inactivadas.
Las vacunas inactivadas diferentes pueden administrarse en cualquier intervalo entre dosis.
Las vacunas vivas si no son administradas el mismo da deben administrarse con al menos 1 mes de
diferencia
Una vacuna inactivada y una viva pueden administrarse con cualquier intervalo de tiempo entre una y otra.
La inmunoglobulina no interfiere con vacunas a microorganismos muertos. Pero si en vacunas vivas (MMR y
varicela) por lo que se debe diferir la vacunacin por al menos 3 a 11 meses.
Lecturas recomendadas
-
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK. Red Book
2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics 2009: 1 -104.
Pickering L, Orenstein W. Active Immunization. Principles and Practice of Pediatric Infectious
Diseases, Third ed, Long S, Pickering L, Prober C. Editors, Churchill Livingstone Elsevier; New
York 2008. p.48-71
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). www.cdc.gov/vaccines
Muoz A, et al. Seguridad de las vacunas que contienen timerosal: Declaracin del Comit
Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la Sociedad Chilena de Infectologa. Rev Chil Infect 2007;
24 (5): 372-376.
Potin M, Valencia A. Vacunacin del nio prematuro: Un tema a veces olvidado. Rev Chil Infect
2005; 22 (4): 339-344
Allen U. Immunizations for children with cancer. Pediatr Blood Cancer 2007;49:1102-1108.
Precauciones estndar: deben aplicarse a todos los pacientes, ya que todo paciente es un
potencial portador de una enfermedad transmisible, independiente de su diagnstico. Incluye el
lavado o higiene de manos antes y despus de la atencin, uso de elementos de proteccin
(mascarilla, proteccin ocular, guantes, delantal) cuando se prev salpicadura de secreciones,
contacto con mucosas, heridas, sangre o fluidos corporales y material contaminado. Adems
incluye el manejo adecuado de material corto punzante y desechos hospitalarios.
Precauciones especficas: Son medidas que se aplican a pacientes seleccionados con sospecha o
evidencia de una enfermedad transmisible y se basan en interrumpir la va de transmisin de
los microorganismos que la causan, con el objetivo de prevenir la transmisin de agentes
infecciosos especficos entre un paciente y otro y/o entre un paciente y el personal de salud.
Estas son de 3 tipos:
1. Precauciones por contacto: se aplica a pacientes infectados o colonizados con microorganismos
que se transmiten por contacto directo o indirecto (contacto con objetos o superficies
contaminadas). Debe aplicarse en: infeccin o colonizacin por bacterias multi-resistentes:
Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina (SAMR), enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro expandido (BLEE), bacilos Gram negativos no fermentadores
multiresistentes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni), Enterococo resistente a
la vancomicina, etc. Infecciones entricas (Clostridium difficile, E. coli diarreognicas, Shigella
spp., virus hepatitis A, rotavirus, etc). Infecciones por virus respiratorios como: VRS,
parainfluenza. Pacientes con lesiones de piel (herpes simplex, imptigo, celulitis).
Adems del lavado de manos, incluye el uso de guantes y delantal limpio (no estril), en la
atencin directa del paciente, uso de instrumental y equipos exclusivos o desinfectados entre
paciente y paciente (termmetros, fonendoscopio, mangos de presin, saturmetros, etc.),
considerar la cama o cuna del paciente como una unidad de aislamiento del paciente y mantener
las precauciones durante los traslados.
2. Precauciones por gotitas: son gotitas respiratorias (partculas grandes > 5 um) que se expelen al
hablar, toser o estornudar. Por su tamao y peso no difunden ms all de un metro de distancia,
por lo que debe mantenerse una distancia de ms de un metro entre los pacientes y uso de
mascarilla al estar a menos de esa distancia. Adems el traslado del paciente tambin debe
realizarse con mascarilla. Infecciones transmitidas por gotitas son: adenovirus, influenza,
Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, etc.
3. Precauciones por va area: son infecciones respiratorias transmitidas por partculas ms
pequeas (< 5 um) que permanecen suspendidas en el aire y pueden dispersarse a distancia. Por
esto es imprescindible habitacin individual con puerta cerrada, salas con presin negativa o
sistemas de extraccin forzada de aire al exterior (al abrir la puerta el aire tiende a entrar a la
habitacin), uso de mascarilla de alta eficiencia (N 95) al entrar a la sala. Las infecciones que
se transmiten por esta va son: tuberculosis pulmonar bacilfera, varicela, sarampin, SARS e
influenza con potencial pandmico (aviar, porcina).
HIGIENE DE MANOS
Es la medida comprobada ms importante en el control y prevencin de infecciones. Es barata, fcil
de implementar y ampliamente costo efectiva.
1. Lavado clnico de manos:
Manos y muecas libres de accesorios
Mojar manos y muecas con agua corriente
Aplicar jabn en la medida del dispensador
Realizar lavado clnico de manos con jabn y despus de cada 3 aplicaciones de alcohol
gel.
Las manos deben estar limpias, sin materia orgnica visible y secas.
Friccione y frote sus manos durante 20 segundos.
Espere que se absorba todo el producto.
Volumen del producto a usar segn las recomendaciones del fabricante.
No enjuague sus manos despus de su aplicacin
Lvese las manos con agua corriente y jabn con antisptico cada vez que sus manos se
contaminen con sangre y/o fluidos corporales.
Referencias:
1. Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation
Precautions in Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80.
2. WHO. World Health Organization. Clean Care is Safer Care. Five Moments for Hand Hygiene.
http://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/en/
El objetivo de este captulo es mostrar las caractersticas propias de las enfermedades exantemticas
ms relevantes, que ayuden al correcto diagnstico de cada una y a un adecuado diagnstico
diferencial, a travs de elementos relacionados con: agente etiolgico, perodo de incubacin, perodo
prodrmico, relacin exantema-curva febril, tipo y distribucin del exantema y presencia de otros
signos clnicos caractersticos.
Se definen clsicamente como enfermedades exantemticas las siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
Sarampin
Rubola
Escarlatina
Exantema sbito o rosola
Eritema infeccioso o quinta enfermedad
Otras veces la reaccin adversa a medicamentos se presenta con un compromiso urticarial, o con signos
clnicos de vasculitis. Como se ve, puede ser un gran simulador, y el consejo es siempre tenerla
presente en el diagnstico diferencial de un nio con exantema.
A modo de resumen de lo expuesto, ver Tabla 1.
Lecturas recomendadas:
1) Ponvert C, Perrin Y, Bados-Albiero A, et al. Allergy to betalactam antibiotics in children:
results of a 20 years study based on clinical history, skin and challenge tests. Pediatric Allergy
Immunol 2011; 22: 411-8
2) Tsai Y, Yang Y, Yu H, et al. Fifteen years experience of pediatric onset miex connective tissue
disease. Clin Rheumatol 2010; 29:53-8
3) Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Oki I, Watanabe M, Yanagawa H. Epidemiologic Features
of Kawasaki Disease in Japan: Results from the Nationwide Survey in 2005-2006. J Epidemiol
2008; 18: 167-172
4) Santolaya ME. Diagnstico diferencial de exantemas. En Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Tercera Edicin. Banfi A, Ed Mediterrneo 2004
5) Dockrell DH. Human herpesvirus 6: molecular biology and clinical features. J Med Microbiol
2003 Jan; 52 (1): 5-18
6) Koch WC. Fifth (human parvovirus) and sixth (herpesvirus 6) diseases. Curr Opin Infect Dis
2001 Jun; 14(3): 343-56
7) McCrindle BW, Shulman ST, Burns JC, Kato H, Gersony WM, Newburger JW: Summary and
Abstracts of the Sixth International Kawasaki Disease Symposium. Ped Res 2000, 47:544-570
8) Zeichhardt H, Meter Grunt H. Enterovirosis. En: Spector S, Hodinka R, Young S. eds. Clinical
Virology Manual. 2000; Tercera Edicin, ASM Press, Washington DC; pp.252-269
9) Tauler-Toro E. Diagnstico diferencial de los exantemas. En Meneghello J. Pediatra. Santiago,
Chile, Ed Mediterrneo, 5 edicin, 1997: 597-602
10) Schlossberg D. Fever and rash. Infect Dis Clin NA 1996, 10: 101-10
Agente etiolgico
Incubacin
(das)
Fiebre
Tipo y distribucin
exantema
Signos caractersticos
Sarampin
Virus sarampin
11 (8-12)
Maculo papular
descendente
Manchas de Kplik
Tos, conjuntivitis
Rubola
Virus rubola
14-21
Baja, junto
con el exantema
Adenopatas cervicales
posteriores dolorosas
Escarlatina
Streptococcus
pyogenes
2-4
Eritematoso,
generalizado
Amigdalitis, tringulo de
Filatow, signo de Pastia
Exantema
sbito
VHH-6 y 7
7-14
Mculo papular,
centrfugo
Relacin desaparicin
fiebre-aparicin exantema
Eritema
Infeccioso
Parvovirus B19
4-14
Mnima o
sin fiebre
Eritematoso, facial,
y luego generalizado
Aspecto de bofetada,
larga evolucin
Varicela
Virus varicela
zoster
14 (7-21)
24 horas previo al
exantema
Vesiculoso,
generalizado
Mculas, vesculas y
costras al mismo tiempo
Enterovirus
Virus echo y
coxsackie
4-7
Variable. Coincide
inicio fiebre-exantema
Vesiculoso, o mculo
papular, o petequial
Enfermedad pie-manoboca
Kawasaki
Desconocida
No especfico, ocasional
mente en guante y calcetn
Drogas
Cualquiera
Desconocida Variable
En escarapela
Relacin epidemiolgica
Fiebre en Pediatra
Dra. Fernanda Cofr
Dra. Mara Elena Santolaya
Unidad de Infectologa
Hospital L. Calvo Mackenna
En todos los grupos etreos la ITU es la causa mas frecuente de IBI, por lo que debe estar siempre
presente la sospecha diagnstica. Una especial preocupacin frente a un nio que consulta por fiebre
sin un foco clnico es la bacteriemia oculta, que corresponde al hallazgo de un nio con hemocultivos
positivos pero sin foco clnico al examen fsico y aspecto no toxico. La incidencia de bacteriemia
oculta actualmente en nuestro medio es inferior al 1%.
Como hemos visto, desde el punto de vista prctico es conveniente dividir a los nios por grupos
etreos dado que la etiologa, el riesgo de IBI y por consiguiente la conducta, son diferentes.
Recin nacidos
El recin nacido (0 a.28 das de vida) corresponde al grupo de mayor riesgo de IBI dado que su paso
por el canal del parto asociado a la inmadurez inmunolgica propia de la edad lo pone en un lugar de
alta vulnerabilidad. Asociado a ello se suma la caracterstica de que no es capaz de localizar las
infecciones por lo que las manifestaciones clnicas de enfermedad son vagas y escasas (rechazo
alimentario, hiporeactividad, irritabilidad). Es por ello que este grupo, independiente del aspecto
clnico, siempre se considera como de alto riesgo de IBI.
Se recomienda hospitalizar al recin nacido con fiebre y someter a un estudio bsico de laboratorio:
hemograma, protena C reactiva (PCR) cuantitativa, orina completa con urocultivo, hemocultivos (2),
puncin lumbar y Rx de trax. Asociado a ello se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro cubriendo los microorganismos del canal del parto y de la comunidad hasta observar la
evolucin clnica y obtener el resultado del anlisis de laboratorio y del estudio microbiolgico.
Lactante febril
Lo ms relevante en la evaluacin de un nio con fiebre es realizar una adecuada anamnesis y detallado
examen fsico. Dentro de la anamnesis es importante recordar que el nio vive en un entorno familiar y
que se deben recabar todos los datos epidemiolgicos de contacto del paciente con otras personas
enfermas. Ms all de la cuanta de la fiebre, el mdico debe valorar el estado general del paciente, la
forma de alimentacin, el color de la piel, el estado de hidratacin y la presencia de sntomas y signos
que acompaen a la fiebre y que sugieran alguna causalidad del cuadro febril.
Color
Hidratacin
Respuesta a
proposiciones sociales
Normal (1)
Fuerte, con tono normal o
contento y no llora
Llora brevemente y se
consuela o contento y no
llora
Si est despierto se
mantiene despierto o si est
dormido y se estimula se
despierta rapidamente
Rosado
Piel normal, ojos normales y
mucosas hmedas
Sonre o alerta en el
2 meses de edad
Extremidades plidas o
acrocianosis
Piel y ojos normales y boca
ligeramente seca
Sonre brevemente o alerta
en el 2 meses de edad
resultado de exmenes. Para el manejo ambulatorio del lactante de 1 a 3 meses febril se requiere de
fcil acceso a control mdico y a Servicio de Urgencia, padres adecuados y mtodos automatizados de
cultivos disponibles las 24 hr los 7 das de la semana.
Si el nio tiene aspecto toxico o no cumple con los criterios de bajo riesgo debe manejarse como un
recin nacido con la salvedad de que en este grupo los microorganismos del canal del parto tienen
menor relevancia epidemiolgica.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.- Trainor J, Stamos J. Fever Without a Localizing Source. Ped Ann 2011, January; 40 (1): 21-25.
2.- Seashore C, Lohr J. Fever of Unknown Origin in Children. Ped Ann 2011, January; 40(1): 26- 30.
3.- Manzano S, Bailey B, Gervaix A, Cousineau J Delvin E, Girodias JB. Markers for Bacterial
Infection in Children with Fever Without Source. Arch Dis Child 2011; 96: 440 446.
4.- Gmez B, Mintegui S, Benito J, Eguireun A, Garcia D, Astobiza E. Blood cultures and Bacteremia
Predictors in Infants Less than Three Months of Age with Fever Without Source. Pediatr Infect Dis J
2010; 29: 43-47.
5.-Huppler A, Eickhoff J, Wald E. Performance of Low Risk Criteria in the Evaluation of Young
Infants with Fever: Review of the Literature. Pediatrics 2010; 125: 228- 233.
6.- Rodrigo C, Mndez M. Fiebre sin Foco. Protocolos Diagnostico Teraputicos de la AEP:
Infectologa Peditrica. www.aeped.es/protocolos/
7.- Baraff L. Management of Infants and Young Children with Fever Without Source. Ped Ann 2008,
October; 37(10): 673-679.
9.- Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiologa del Sndrome Febril Agudo sin Foco en Nios
Bajo 36 Meses de Edad que Consultan a un Servicio de Urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39.
10.- Peredo M, Viviani T, Pea A. Etiologa del Sndrome Febril Prolongado en Nios. Rev Chil
Pediatr 2007; 78 (5): 472-476.
11.- Cunha B. Fever of Unknown Origin: Clinical Overview of Classic and Current Concepts. Infect
Dis Clin N Am 2007; 21: 867-915.
12.- Cunha B. Fever of Unknown Origin: Focused Diagnostic Approach Based of Clinical Clues from
the History, Physical Examination, and Laboratory Test. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1137-1187.
13.- Richardson M, Lakhanpaul M, et al. Assessment and initial management of feverish illnessin
children younger than 5 years: Summary of NICE guidance. Br Med J 2007; 334:
8.- Baraff L, Bass J, Fleisher G, Klein J, McCracken G, Powell K, Schringer D. Practice Guidelines for
the Management of Infants and Children 0 to 36 Months og Age with Fever Without Source. Pediatrics
1993; 92: 1-12.
13.- McCarthy P, Lembo R, Baron M, Fink H, Cicchetti D. Predictive Value of Abnormal Physical
Examination Findings in Ill Appearing and Well Appearing Febrile Children. Pediatrics 1985; 76: 167171.
Patogenia:
En el periodo de recin nacido, bacterias del tracto intestinal y genital materno se transmiten por
va vertical a travs del canal del parto desde una madre colonizada a su hijo. Los microorganismos
colonizan el tracto digestivo y respiratorio del recin nacido y pueden producir bacteriemia y posterior
diseminacin menngea. La hospitalizacin prolongada en unidades de cuidados intensivos tambin
puede contribuir a la colonizacin por otros agentes.
En los nios mayores de 3 meses de vida, se produce una colonizacin nasofarngea, invasin
local a travs de las clulas del epitelio, alcanzando los vasos de la submucosa. Luego alcanza la va
hematgena, donde se produce replicacin y diseminacin bacteriana llegando a los plexos coroideos
para traspasar la barrera hemato-enceflica y multiplicarse en el espacio subaracnodeo.
Otros mecanismos se producen por acceso directo del agente al SNC: traumatismos encfalocraneanos
con fracturas, mielomeningocele, fstulas de LCR, vlvulas de drenaje de LCR ventrculo-peritoneales
y cirugas del SNC. Otras condiciones hacen ms susceptibles a las infecciones por agentes capsulados
como dficit de complemento, asplenia anatmica o funcional, dficit de anticuerpos e infeccin por
VIH.
Cuadro clnico:
El recin nacido y lactante puede presentarse con fiebre o hipotermia, irritabilidad, llanto
inconsolable, rechazo de la alimentacin y letargo. Hay gran compromiso del estado general, fontanela
abombada, piel plida o reticulada, cambios en el carcter y convulsiones.
En nios mayores es ms frecuente el sndrome menngeo (signos de Kernig, Brudzinski) y
rigidez de nuca (aproximadamente 1/3 de los casos), asociado a fiebre y signos de hipertensin
endocraneana (presin arterial elevada asociada a bradicardia). La parlisis del VI par o edema de
papila son un hallazgo tardo y poco frecuente en pediatra.
Otros signos: artritis (Hib, S. pneumoniae), exantema petequial o prpura estrellado (N. meningitidis),
pericarditis, celulitis de mejilla (Hib).
Complicaciones:
Generales: Shock sptico, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD),
coagulacin intravascular diseminada.
Neurolgicas: Edema cerebral, hipertensin endocraneana, coleccin o empiema subdural,
convulsiones, tromboflebitis o arteritis sptica, hidrocefalia aguda, infarto cerebral, etc.
La secuela ms frecuente es la prdida auditiva sensorio neural (20-30% por S. pneumoniae y 5-10% en
N. meningitidis y Hib). Otros: trastornos de aprendizaje, conductuales, epilepsia, retardo mental.
Diagnstico
Debe realizarse con puncin lumbar (PL) para anlisis citoqumico, tincin de Gram y cultivo. Existe
un aumento de las clulas en LCR, usualmente ms de 1000, con predominio de PMN (>90%).
La glucosa en LCR debe ser relacionada con la glicemia al momento de la PL y usualmente est
disminuida bajo 40 mg/dl. La persistencia de hipoglucorraquia conforme pasan los das es un factor de
mal pronstico para las MBA. Las protenas en LCR estn aumentadas sobre 100 mg/dl.
Parmetro
Normal
Celularidad/ mm3
0-5
RN hasta 20
0-15%
PMN (%)
*Glucosa (mg/dl)
Protenas (mg/dl)
50% glicemia
RN 60% glicemia
20-60 mg/dl
Meningitis Bacteriana
Aguda
100 1000
Meningitis Viral
Encefalitis viral
10 500
0 100
>90%
0 10
0 - 40
10 40 (inicial) 10
(tardo)
> 50
100 500
30 50
30 100
> 50
Agentes probables
S.
agalactiae,
E.
coli,
L.
monocytogenes, Klebsiella sp.
S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae tipo b
S. pneumoniae y N.meningitidis
Terapia antimicrobiana
Ampicilina + cefotaxima
Ampicilina + amikacina
Vancomicina + ceftriaxona
Vancomicina+ ceftriaxona
0-7 das
150 (c/8h)
15-20 (c/12h)
100-150 (c/8-12h)
----------------20-30 (8-12)
8-28 das
200 (c/6-8h)
30 (c/8h)
150-200 (c/6-8h)
--------------------30-45 (6-8)
El uso de corticoides (dexametasona) ha demostrado utilidad para disminuir las secuelas auditivas,
cuando se administran en forma precoz, antes de la primera dosis del antimicrobiano en Hib. En el
caso de S. pneumoniae existe una tendencia a disminuir las secuelas auditivas en pases desarrollados,
en pacientes con diagnstico precoz y manejo adecuado en UCI. La dosis recomendada es de 0,6 mg/k
en 2 a 3 dosis por 2 a 4 das.
Prevencin:
Vacunas neumoccica conjugada: actualmente existen 2 tipos de vacunas conjugadas: una con
13 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 3, 5, 6A, 7F, 19 A) y la vacuna 10 valente (incorporada
al PNI desde noviembre de 2011).
Vacunas contra N. meningitidis: polisacrida tetravalente (A, C, Y, W135), conjugada C y
tetravalente conjugada (todava no disponible). Por el momento no hay vacuna contra el serogrupo B,
sin embargo, se encuentra en estudio una vacuna desarrollada por vaccinologa reversa con cobertura
para el serogrupo B, que est en investigacin en nuestro medio con resultados prometedores.
Profilaxis:
En los contactos debe utilizarse rifampicina 10mg/k/da 2 veces al da por 2 das, dentro de las
primeras 24 horas de contacto. Tambin puede usarse ciprofloxacina 500 mg en dosis nica en adultos,
o ceftriaxona (en embarazadas). Tambin se recomienda profilaxis en los contactos cerrados de
pacientes con meningitis por Hib, si existe un nio menor de 4 aos con inmunizacin incompleta.
Lecturas recomendadas:
1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ.
Practice guidelines for bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84
2. Sez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet 2003; 361:2139-48
Patogenia: Los virus pueden alcanzar al SNC principalmente de 2 formas: por va hematgena
(enterovirus y arbovirus) o por va neural (HSV y virus rabia).
La primoinfeccin del SNC por HSV ocurre por va olfatoria directo al SNC. En la reactivacin el
virus alcanza la neurona sensitiva y es transportada va retrgrada quedando latente de por vida en el
soma de la neurona. HSV es neurotrpico, con propagacin en el SNC, necrosis y dao neurolgico.
En el recin nacido es de transmisin vertical a travs del canal del parto, riesgo de infeccin: 50% en
la primoinfeccin materna y <5% en caso de reactivacin.
Epidemiologa: a toda edad, en nuestro medio es ms frecuente virus HVS tipo 1 en lactantes y nios
mayores y tipo 2 en RN, virus trasmitidos por artrpodos (arbovirus) no son un problema en nuestra
regin, pero tomar en cuenta frente al antecedente de viajes a regiones endmicas, virus rabia:
reservorio en murcilagos que infectan animales salvajes y ocasionalmente animales domsticos.
Clnica: fiebre alta, cefalea intensa, vmitos, compromiso de conciencia variable, convulsiones y
signos de focalizacin neurolgica: parlisis nervios craneanos, dficit motor o sensorial, coma etc.
En el recin nacido: fiebre, compromiso de conciencia, convulsiones, compromiso multiorgnico,
lesiones vesiculosas en cuero cabelludo y mucosa ocular u oral.
Diagnstico: LCR con celularidad aumentada predominio MN, protenas aumentadas hasta 100 mg/dl,
glucosa normal, GR crenados. Puede haber LCR normal en un 10 a 20% de los casos. Aislamiento viral
en LCR, RPC para VHS, sensibilidad de un 95%, puede ser negativa antes del 3 da de evolucin, por
lo tanto, si la sospecha clnica persiste debe realizarse una 2 PL para RPC.
EEG con actividad irritativa focal y TAC o RNM con signos de edema cerebral difuso y encefalitis de
localizacin frontal o temporal.
Pronstico: La encefalitis por HSV es de alta letalidad (70%) y frecuentemente deja secuelas que no
han podido reducirse a pesar del uso oportuno de aciclovir.
Tratamiento: especfico para HSV-1 y 2: aciclovir , en dosis descritas en tabla. El uso de dosis ms
altas de aciclovir en RN tiene utilidad en disminuir la mortalidad, y el tratamiento debe mantenerse por
21 das siempre que la RPC para virus herpes simplex se encuentre negativa.
Dosis de Aciclovir en Encefalitis Herptica
Recin Nacidos
Lactantes y escolares
Lectura recomendada:
1. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice
guidelines by Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47: 303-27
Salmonelosis
Jos Cofr Guerra
Unidad de Infectologa
Hospital Luis Calvo Mackenna
- Definicin:
Infecciones intestinales y extra-intestinales causadas por bacterias del gnero Salmonella. Las hay
exclusivas del ser humano: fiebre tifoidea y paratifoideas; otras tienen carcter zoontico:
gastroenteritis y septicemias con localizaciones secundarias.
El gnero Salmonella comprende bacilos gramnegativos de la Familia Enterobacteriaceas, agrupados
en tres grandes especies: Samonella enterica, Salmonella bongori y Salmonella subterrnea y en ms
de 2.400 serotipos. Los ms frecuentes agentes causales de infecciones en humanos pertenecen a la
especie: Salmonella enterica, en sus serotipos Typhi, Paratyphi, Typhimurium y Enteritidis. Su
crecimiento es fcil en el laboratorio en medios enriquecidos y presenta gran resistencia
medioambiental.
- Epidemiologa:
Su hbitat es el intestino de los seres humanos (salmonelas exclusivas del hombre) y de los otros
vertebrados (salmonelas zoonticas). La fuente de infeccin es, entonces, ubicua, por ej.: huevo de
gallina contaminado con Salmonella enterica serotipo Enteritidis, reptiles o anuros utilizados como
mascotas en el hogar, alimentos regados con aguas servidas contaminadas con Salmonella Typhi, etc.
Existe el estado de portacin crnica de salmonelas, tanto en humanos como en los otros vertebrados,
posiblemente la mayor fuente de contaminacin ambiental. La contaminacin fecal de agua de bebidas
y alimentos permite su ingestin por el hombre y su enfermedad traducindose en afecciones de
preferencia estival, endmicas, epidmicas o constituyen causa de brotes de gastroenteritis aguda. Para
el caso de las salmonelosis propias del ser humano se describe un ciclo de transmisin corto, en que
la fuente de infeccin es un manipulador de alimentos-portador crnico- con malos hbitos higinicos
y que est excretando la bacteria por deposiciones, y un ciclo largo, en el cual la bacteria eliminada
por un paciente o un portador es entregada a las aguas servidas, agua utilizadas para el regado de
alimentos que ms tarde se consumen sin coccin (p.ej.: lechugas, frutillas). Las salmonelosis afectan
a personas de todas las edades siendo particularmente vulnerables los lactantes, nios en general y los
hospederos inmunocomprometidos.
- Fisiopatologa:
Todas las especies y serotipos del gnero Salmonella tienen la facultad de sobrevivir al interior de
macrfagos y clulas presentadoras de antgenos, lo que representa un desafo para el sistema inmune
en el control de estas infecciones y explica la lenta o escasa respuesta a la terapia antimicrobiana
observada en muchos casos.
La gastroenteritis aguda es consecuencia de la infeccin del intestino delgado y/o grueso por
salmonelas zoonticas. Periodo de incubacin: 1-3 das. El dao local se debe a la liberacin de una
enterotoxina tipo Vibrio cholerae que estimula la secrecin de lquido por parte del intestino delgado y
citotoxinas que causan inflamacin de la mucosa del intestino grueso siendo responsable del carcter
disentrico de algunas infecciones. En hospederos debilitados (desnutridos, inmunocomprometidos o
inmaduros inmunolgicamente como son los neonatos) la bacteria puede permear la mucosa intestinal
y progresar hacia una bacteriemia estimulando una respuesta inflamatoria manifiesta y focos
secundarios spticos (se les denomina septicemia acclica por su curso clnico impredecible).
A su vez, la fiebre tifoidea y paratifoideas tienen una patogenia de mayor complejidad
entendindoseles como una septicemia cclica -su curso es predecible y autolimitado- causada por
Salmonella Typhi, Paratyphi A y Paratyphi B. Periodo de incubacin: 14 das (extremos: 7-21 das).
Ingerida la bacteria, atraviesa la mucosa del intestino delgado y se aloja en el tejido linftico de la
submucosa donde se multiplica y luego pasa a la sangre (bacteriemia primaria) para dirigirse hacia
aquellos rganos con mayor expresin del sistema retculo-endotelial: hgado, bazo, ganglios y mdula
sea. All se lleva a cabo una mayor replicacin bacteriana y una nueva bacteriemia (bacteriemia
secundaria) que permitir a la salmonela acceder a diversos sistemas, siendo constante su excrecin por
la va biliar hacia el tubo digestivo pero tambin potencialmente puede alcanzar a cualquier otro
rgano de la economa. Su regreso a la mucosa del intestino delgado puede ocasionar necrosis de la
pared por fenmeno de Sanarelli Schwarztman, mediado por endotoxina-lipopolisacrido (LPS), con
sangrado de ella hacia el lumen intestinal o provocando la perforacin del ileon.
- Diagnstico:
Expresiones clnicas.
Salmonelosis zoontica
Gastroenteritis. Incubacin: 12-36 horas. Se manifiesta por una diarrea inicialmente acuosa (fase
secretoria) y horas ms tarde puede traducirse en un sndrome disentrico (fase invasora), ambas de
curso febril. Ocasionalmente hay vmitos. La expresin clnica suele ser auto-limitada, al cabo de 5 a 7
das, aunque en pacientes debilitados puede causar deshidratacin y/o transformarse en una diarrea
prolongada o refractaria (intratable). Con frecuencia se presenta como brote de intoxicacin
alimentaria nombre inadecuado en esta entidad pues el cuadro corresponde estrictamente a una
infeccin, afectando a un grupo de personas (adultos y nios) que ha comido un mismo alimento horas
o das antes.
Claves diagnsticas para sospechar una gastroenteritis por salmonela son: diarrea de curso febril,
prolongacin sobre 48 horas, sndrome disentrico, casos mltiples de diarrea/vmitos con incubacin
cercana a un da o mayor, que afecta a un grupo de personas. Alimentos ms comnmente implicados:
huevo crudo (a la copa, mayonesa casera, merengue) o insuficientemente cocido, carne de aves,
cecinas, alimentos manipulados en locales de comida, etc.
Salmonelosis septicmica. En general se inicia como una gastroenteritis y, tras varios das, se aprecia
un compromiso del estado general apareciendo elementos de sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS) con ictericia, coagulopata, inestabilidad hemodinmica y focos pigenos secundarios:
seo, articular, pulmonar, menngeo u otros.
- Diagnstico diferencial:
Salmonelosis zoonticas. Diarrea secretoria: : otras causas son Escherichia coli enterotoxignica,
campylobacteriosis, diarreas de causa viral (rotavirus-norovirus); Diarrea disentrica: Escherichia coli
enteroinvasora, shigelosis, amebiasis.
Fiebre tifoidea: otras causas de sndrome febril agudo con duracin superior a 5-7 das: enterovirosis,
infeccin del tracto urinario, neumona, etc.
- Tratamiento:
Gastroenteritis.
Mayoritariamente autolimitada, amerita un tratamiento sintomtico: reposo en cama, antipirticos y
combate de la deshidratacin, dieta ad-hoc. No se recomienda eluso de inhibidores de la motilidad
intestinal: loperamida, otros. Los pacientes con condiciones de riesgo para perpetuar la diarrea y/o
evolucionar hacia una septicemia, deben recibir antibioterapia. De leccin: ciprofloxacina o
ceftriaxona, por plazo no establecido, posiblemente igual o superior a 7 das
Fiebre tifoidea.
La terapia clsica es con cloranfenicol (50 mg/kg de peso/da-dosis mxima 2 gr/da, fraccionado cada
6 horas o cotrimoxazol (40 mg/kg/da de sulfametoxazol-dosis mxima 1.600 mg, fraccionado cada 12
horas). La emergencia de resistencia a estas dos alternativas en otras latitudes del mundo (no en Chile)
estimul el ensayo de nuevas terapia como: ceftriaxona durante 7 das, ciprofloxacina y otras
quinolonas durante 7 das, azitromicina durante 5 das, con buenos resultados en general. La facilidad
de aplicacin de estos nuevos esquemas ha llevado a muchos mdicos a preferirlos por sobre las
terapias clsicas, citerio no compartido por este autor. La antibioterapia logra controlar la fiebre
observndose su descenso a partir del tercer da y desaparicin al quinto da de uso.
La terapia antimicrobiana no elimina del todo la excrecin de Salmonella Typhi o paratficas por las
deposiciones, condicin que puede persistir durante dos a tres meses de finalizada la enfermedad.
Cuidados generales complementarios: el paciente debe guardar cama hasta completar las 4 semanas del
periodo de estado, mantener una dieta blanda (alimentos bien cocidos), sin residuos en caso de cursar
con diarrea, evitar el uso de antipirticos por una natural tendencia a la hipotermia en esta enfermedad
y mantener un aislamiento de contacto, en especial si el paciente cursa con diarrea.
- Complicaciones:
Gastroenteritis: deshidratacin, septicemia. En el curso de la fiebre tifoidea las complicaciones se
observan en la segunda y tercera semana del periodo de estado: hemorragia digestiva, perforacin
intestinal, hepatitis, psicosis, colecistitis aguda; ms tardamente puede aparecer una osteomielitis.
- Prevencin
Medidas bsicas de saneamiento: higiene en la preparacin de alimentos, tanto en su industrializacin
como en su manipulacin en el hogar y lugares de comida (lavado correcto de manos y separacin de
reas limpias de las contaminadas en la cocina), eliminacin de excretas a la red de alcantarillado y
tratamiento de las aguas servidas en plantas ad-hoc, evitar el consumo de alimentos frescos expendidos
en la va pblica.
Vacunas: Diversas han sido ensayadas, ninguna ha arrojado resultados enteramente satisfactorios.
Tipos de vacuna:
Vacuna Typhi-paratyphi, contiene bacterias ntegras, inactivadas por formol. Requiere dos dosis
va IM. Provoca frecuentes reacciones adversas: dolor en el sitio de la administracin, fiebre
elevada
Vacuna con antgeno Vi purificado: mejor tolerada, eficacia cercana a 60%. Administracin IM
Vacuna con Salmonella Typhi atenuada, cepa Ty21A, modificada genticamente para impedir
su reversin a virulencia: uso oral en 3 dosis. Eficacia aproximada 50-60%.
Tratamiento de portadores crnicos. Se considera cronicidad. Aquellas personas que excretan las
salmonelas propias del ser humano por 6 meses o ms, una vez terminada su enfermedad, debieran ser
tratadas para evitar el potencial de contagias a terceros. Se ha intentado lograrlo con la colecistectoma,
en particular en mujeres en quenes co-existe la condicin de colelitiasis, con parcial xito. Terapias
antimicrobians prolongadas con amoxicilina (6 semanas) o con quinolonas tambin han sido ensayadas
con similar eficacia.
- Lecturas recomendadas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, Enanoria W, Haller L, Colford JM Jr. Water, Sanitaton,
and hygiene intervention to reduce diarrhea in less developed countries: A systematic
review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2005; 5: 42-52
Sirinavi S, Garner P. Antibiotics for treating Salmonella gut infections. Cochrane Database
Sys Rev 2005 Apr 18;(2): CD004530. Review.
Hornick RB, Greisman SE, Woodward TE, Du Pont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid
fever: Pathogenesis and immunologic control. (First of two parts) N Eeng J Med 1970; 283:
686-91
Hornick RB, Greisman SE, Woodward TE, Du Pont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid
fever: Pathogenesis and immunologic control. (Second of two parts) N Engl J Med 1970;
283: 739-46
Huang DB, Du Pont HL. Problem pathogens: extra-intestinal complications of Salmonella
enterica serotype Typhi infection. Lancet Infect Dis 2005; 5: 341-8. Review
Bancalari A, Banfi A, . Fiebre tifoidea: Experiencia en 831 casos peditricos. Rev Md
Chile 1978; 106: 609-12
- Definicin
Infeccin crnica causada por un retrovirus (ARN) adaptado al ser humano, que utiliza como clula
blanco fundamental al linfocito T ayudador (LT CD4+) siendo capaz de causar una inmunodeficiencia
grave (sndrome de inmunodeficiencia adquirida-SIDA).
- Epidemiologa
Dos son las formas principales de adquirir la infeccin: sexual y transplacentaria, determinando dos
grandes grupos de pacientes: adultos y neonatos, respectivamente. En pediatra, la inmensa mayora de
los pacientes adquirieron la infeccin a partir de su madre, escasos pacientes-adolescentes- se han
contagiado por va sexual y, en el pasado, antes de implementarse un adecuado control de donadores en
banco de sangre-lo que sucedi a partir del ao 1987-, hubo casos generados por transfusiones
sanguneas contaminadas con VIH. Actualmente, la epidemia de infeccin por VIH/SIDA en adultos
crece da a da en Chile, compromete mayoritariamente a hombres homosexuales y bisexuales, con
tendencia a aumentar proporcionalmente en mujeres; en cambio, en pediatra va en disminucin
paulatina, en virtud de la poltica de deteccin de VIH durante el embarazo y las medidas destinada a
proteger al feto en la mujer que se sabe seropositiva para el virus. Al ao 2011 se contabilizan
aproximadamente 320 casos de infeccin por VIH bajo 15 aos de edad en todo el pas y, un nmero
mucho mayor de nios no infectados, nacidos de madres seropositivas.
La infeccin durante el embarazo ocurre a partir del segundo trimestre, cuando la placenta est bien
constituida y permite el paso del virus hacia el feto. Aproximadamente entre 25 y 40% de los hijos
nacidos vivos de madres seropositivas para VIH, adquirirn la infeccin si no se interviene para evitar
esta transmisin vertical. De ellos, ~ 20% se infectan in utero, 40-60% durante el parto y 20% por
lactancia materna. Factores que determinan un mayor de transmisin vertical son: primoinfeccin
materna durante el embarazo, mayor carga viral (CV) materna (ver Fisiopatologa), menor recuento de
LT CD4+, avanzada etapa de SIDA en la madre y rotura prematura de membranas
- Fisiopatologa
La fuente de infeccin est en la sangre, el semen, la secrecin vaginal y la leche materna. Si bien es
posible detectar el VIH en otros fluidos como saliva, orina y lgrimas, su concentracin en ellas es tan
mnima que no entraan riesgo de contagio. El virus mantiene su viabilidad al ser traspasado
directamente entre mucosas; si a ello se agrega contaminacin con sangre y fisuras en la mucosa, la
transmisin es ms efectiva; ello explica que el sexo anal sea una forma ms eficiente de transmitir la
infeccin que el sexo practicado por va vaginal. Por va sexual, el VIH penetra a travs de las mucosas
y es captado por clulas dendrticas en su interior, quienes lo presentan al sistema inmune de la mucosa
y luego por va hematgena es diseminado al resto del tejido inmunolgicamente activo. El receptor
clave para el VIH en la superficie de las clulas es el CD4 y un co-receptor necesario para llevarse a
cabo la infeccin es el CCR5 (receptor de quemoquina). Las clulas CD4+ y CCR5+, (linfocitos T
ayudadores, macrfagos y microglia), permiten la penetracin del VIH y en ellas se lleva a cabo un
doble fenmeno: la replicacin viral y, a la vez, la integracin al material gentico celular en estado
latente. La transmisin intercelular se efecta mediante la formacin de puentes citoplasmticos
inducidos por el virus, adoptando los tejidos infectados la forma de sincicios.
Concepto de carga viral (CV): la primoinfeccin en adultos se traduce en una alta concentracin del
virus en sangre (sobre 107 copias ARN/ml de sangre), reducindose al cabo de pocas semanas a 105
copias ARN/ml o an menos, como efecto de la respuesta inmune citotxica y la aparicin de
anticuerpos en sangre. En lactantes infectados en forma vertical, como consecuencia de su incapacidad
de neutralizar la presencia del virus y el incremento fisiolgico paulatino de las poblaciones de
LTCD4+, las altas concentraciones iniciales en sangre se mantienen durante el primer ao de vida y
luego declinan lentamente para estabilizarse en valores similares al adulto despus de los 4 a 6 aos.
Existe un paralelismo entre la CV de un determinado paciente y su probabilidad de evolucionar hacia
SIDA, en forma independiente de su edad. La medicin peridica de la CV (ver Tratamiento), permite
controlar la respuesta a los anti-retrovirales, su xito y fracaso.
La infeccin de los LT CD4+ ocasiona un deterioro progresivo de la inmunidad celular y un mal
funcionamiento de la inmunidad en general, por la funcin reguladora que los LT CD4+ ejercen en la
compleja malla del sistema inmune. Se estima que en la mayora de los casos, tanto adultos como
nios, la infeccin demora aos -6 a 9 o ms- en provocar una inmunodeficiencia; ~ el 15-20% se
denomina progresor rpido, pues al cabo de pocos meses se ha instalado el dao inmunolgico que
lleva a la aparicin del SIDA. Una pequea fraccin de pacientes evoluciona en forma muy lenta sin
desarrollar el SIDA- son los progresores lentos-, posiblemente ello se explique por mutaciones en los
co-receptores del VIH que dificultan y enlentecen la infeccin celular o mutaciones que impiden la
formacin de sincicios. Hoy en da se sabe, adems, que la infeccin crnica por VIH, an bajo
tratamiento antiviral, produce una inflamacin crnica responsable del sndrome metablico observado,
a aos plazo, en los pacientes: hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensin
arterial y arteriosclerosis.
- Diagnstico
Expresin clnica.
La infeccin en nios es silenciosa (asintomtica) mientras no se desarrolle la inmunodeficiencia. Las
primeras manifestaciones son inespecficas como fiebre recurrente o crnica, detencin en su
crecimiento, desnutricin, poliadenopatas, hepatosplenomegalia e infecciones menores recurrentes:
digestivas, respiratorias altas, cutneas. Luego aparecen candidiasis oral y cutnea, diarrea recurrente o
crnica, infecciones mayores espordicas causadas por patgenos habituales: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae b, Salmonella spp, Escherichia coli etc, neumonas, bacteriemias,
artritis, osteomielitis y meningitis, varicela diseminada, herpes zoster y estomatitis herptica recurrente,
neumonitis intersticial linfoide. A medida que el SIDA avanza, aparecen infecciones bacterianas
mayores con tendencia repetirse: neumona, abscesos profundos, septicemia, meningitis, infecciones
causadas por patgenos oportunistas (de baja virulencia) como diarrea por Microsporidium y
Cryptosporidium, neumona por Pneumocystis jiroveci, infecciones por mycobacterias atpicas,
encefalopata difusa progresiva, infecciones respiratorias y digestivas por citomegalovirus, meningitis
por Cryptococcus, sndrome de emaciacin y pueden aparecer cnceres linfticos y de otros tejidos.
Este cierto paralelismo entre expresin clnica y deterioro del sistema inmune ha permitido definir
categoras clnicas del SIDA (N-A-B y C) y grados de inmunodeficiencia (1-2-3) estrechamente
relacionadas entre s.
Laboratorio. La infeccin puede ser confirmada mediante la deteccin de ADN en sangre (reaccin de
polimerasa en cadena transcriptasa reversa-RPC-TR) o con la pesquisa de anticuerpos especficos
(tcnica de ELISA).
Anticuerpos anti-VIH: se hacen positivos aproximadamente a las 3-4 semanas de infeccin, antes existe
un silencio serolgico, (periodo de ventana), limitante para la deteccin de casos recientemente
infectados. Esta tcnica se utiliza como tamizaje en adultos, mujeres gestantes y nios sobre 18 meses
de edad. Antes de los 18 meses, la presencia de anticuerpos puede corresponder tan solo a un paso
transplacentario de ellos sin que el nio engendrado est infectado. Toda tcnica de tamizaje debe ser
confirmada por el laboratorio nacional de referencia (Instituto de Salud Pblica) mediante tcnicas
complementarias: western blott e inmunofluorescencia, para asegurar el verdadero positivo. Por otra
parte, todo examen de tamizaje con resultado positivo debe ser repetido con una segunda muestra para
evitar errores pre-analticos (confusin de muestras). Con fines asistenciales y rpida toma de
decisiones, se dispone en los hospitales de pruebas rpidas con sensibilidad cercana a 99%, tiles para
atender accidentes corto-punzantes y mujeres en trabajo de parto que no han sido evaluadas con la
tcnica de ELISA con anterioridad al parto.
Deteccin de ADN. El virus tiene un genoma de ARN, para detectar ADN procedente del VIH,
integrado en la clula hospedera, debe utilizarse la tcnica de RPC-TR. Ella permite dilucidar con
prontitud (no permitida para la deteccin de anticuerpos) la infeccin por el VIH. Su principal
aplicacin al momento actual ha sido la deteccin temprana de la infeccin adquirida por transmisin
vertical; para ello se efecta un muestreo al neonato dentro de las primeras 48 horas de nacido, una
segunda muestra es efectuada a los 15-30 das de vida extrauterina y una tercera determinacin de
ADN se practica a los 2-3 meses de nacer. Una determinacin aislada positiva tiene una sensibilidad de
95% y especificidad de 97%; es fundamental, entonces contar con dos, e idealmente tres
determinaciones de ADN de VIH para establecer la condicin de infectado o no infectado. Esta tcnica
es de eleccin para el diagnstico de la infeccin por VIH hasta los 18 meses de vida extra-uterina.
- Diagnstico diferencial
Otras causas de inmunodeficiencia: primarias o congnitas, que comprometen fundamentalmente el
sistema inmune celular. Un elemento de tamizaje que orienta al diagnstico, durante la evaluacin de
la respuesta inmune, es el hallazgo, paradojal, de hipergamaglobulinemia en un paciente que contrae
infecciones mltiples. La infeccin por VIH/SIDA no tiene manifestaciones clnicas patognomnicas,
de manera que el mdico debe mantener un alto ndice de sospecha de esta entidad, en particular si
existe el antecedente de conductas de riesgo en sus progenitores: drogadiccin, promiscuidad sexual,
conductas bisexuales, homosexuales.
- Tratamiento
Debe ofrecerse terapia anti-retroviral (TARV) a todo paciente sintomtico de SIDA. La tendencia
mundial es indicar esta TARV a todo nio que adquiere la infeccin en forma vertical,
independientemente de su condicin clnica e inmunolgica, como una manera de evitar su deterioro en
fases avanzadas de la infeccin y evitar la instalacin del sndrome metablico secundario a la
inflamacin crnica antes mencionado. Este es un beneficio gratuito en Chile pues la infeccin por
VIH/SIDA est incluida en los planes AUGE-GES. La TARV contempla: la administracin de tres
frmacos con mecanismos complementarios de accin; identificar y comprometer un adulto
responsable que se har cargo de su administracin; vigilar estrechamente la adherencia a ella, su no
interrupcin; y el control peridico clnico, virolgico (CV) e inmunolgico (recuento de LT CD+) del
paciente. Una TARV exitosa logra reducir la CV despus de 4 a 6 meses de uso en un logaritmo10
(idealmente debiera hacerla indetectable) y elevar los LTCD4+ en 5% o ms, en igual plazo. La
principal barrera para el xito de la TARV es la adherencia a ella, ya sea por una intolerancia digestiva,
factores psicolgicos como porfa en nios pequeos y depresin/rebelda en adolescentes. Hoy en da
se concibe la TARV como un tratamiento para toda la vida. Un paciente- nio o adulto- con CV
indetectable, sigue representando una fuente de infeccin para terceras personas.
Una terapia que fracasa debe ser ajustada segn lo determinen estudios in vitro de susceptibilidad viral
a anti-retrovirales; para ello se efecta genotipificacin del VIH que infecta al paciente, buscando la
presencia de mutaciones en su genoma que causan la resistencia in vitro y el fracaso virolgico.
Grupos de frmacos:
- Complicaciones
Derivadas de la infeccin crnica per se: Encefalopata asociada al VIH, sndrome metablico,
sndrome de emaciacin terminal. Derivadas del deterioro inmunolgico: infecciones frecuentes,
infecciones por patgenos oportunistas, tumores (Ver Diagnstico-Expresin clnica).
- Prevencin
Transmisin por contacto sexual. En adultos, la prevencin est estrechamente ligada a la estabilidad
de la pareja sexual, el sexo seguro mediante uso de condones y la prctica de la fidelidad conyugal.
Transmisin vertical
Deteccin de la infeccin durante el embarazo. Por norma nacional, se le debe ofrecer a toda
mujer gestante, la realizacin de un test de ELISA en el segundo trimestre de embarazo
repetirlo en el tercero. Se recomienda, incluso, repetirlo al momento del parto.
- Lecturas recomendadas
1. Hanson IC., Shearer WT. Lentiviruses (Human immunodeficiency Virus Type I and the
Acquired Immunideficency Syndrome). En Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL,
eds. Textobook of Pediatric Infectious Diseases. Fifth edition, 2004. Saunders-Elsevier,
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Parte 3: Tratamiento Antiretroviral para nios y adolecsentes. Rev Chil Infectol 2010; 27(5):
449-74
Como se estableci en la definicin, la tos de duracin superior a una semana es el elemento clnico
central. Su forma de presentacin vara segn la edad del paciente. En neonatos y primeras semanas de
vida, la enfermedad comienza con un discreto catarro nasal y bronquial hasta aparecer apneas
inmotivadas y las complicaciones sistmicas. En lactantes la tos es llamativa, en salvas, causando
vmitos y sofocacin que puede traducirse en crisis de cianosis. En nios sobre 1- 2 aos existe una
fase catarral nasal, durante 3 a 5 das, precediendo a la aparicin de la tos. Ya en este grupo etario la
tos adquiere un ritmo fcilmente reconocible: accesos repetidos en un nmero figurado de cinco
(quintas), emetizantes, seguidos de una inspiracin ruidosa (gallito). Diversos estmulos ocasionan
los accesos quintosos: el llanto, el dolor, la alimentacin, el bao, el ejercicio, la kinesiterapia, etc.
Las crisis de tos permiten eliminar secreciones mucosas filantes (como clara de huevo). Nios
vacunados pueden contraer la coqueluche desarrollando una enfermedad atenuada en sus sntomas y
abreviada en su duracin (enfermedad abortiva). En adolescentes y adultos, la enfermedad se presenta
como una tos persistente que se prolonga por dos o tres semanas, sin un carcter quintoso ni
emetizante, siendo llamativo el hecho que provoque la interrupcin del sueo. Como hecho general, la
coqueluche tiene un curso afebril, entre crisis y crisis el paciente est eupneico, se ve bien y su
examen fsico es normal; estas aseveraciones pierden su valor si se instalan complicaciones (ver
captulo correspondiente). Al cabo de un plazo variable los accesos se van atenuando y espaciando
hasta desaparecer.
Laboratorio.
Exmenes generales. Hemograma: caracterstico de esta enfermedad bacteriana es una linfocitosis
relativa y absoluta (sobre 15.000 linfocitos maduros/mm3 en lactantes y sobre 10.000/mm3 en preescolares y escolares); desgraciadamente, este hallazgo es infrecuente e inespecfico. En coqueluche
grave (complicada) se observa una leucocitosis muy elevada, sobre 40.000 a 50.000 leucocitos/mm3
con predominio de neutrfilos, incluyendo numerosas formas inmaduras: baciliformes, juveniles,
mielocitos y promielocitos (reaccin leucemoide).
Pesquisa etiolgica. Cuatro son las herramientas disponibles.
Imgenes.
La Rx de trax puede ser enteramente normal, mostrar compromiso intersticial iliofugal (en alas de
mariposa) y/o atelectasia(s) segmentaria(s).
- Diagnstico diferencial:
Con afecciones que ocasionan tos espasmdica: infeccin por Chlamydia trachomatis del RN, en
infeccin por VRS y ADV en lactantes. Con afecciones que causan apneas en RN: infeccin por VRS,
causas cardiolgicas, metablicas, neurolgicas, reflujo gastro-esofgico patolgico. Con afecciones
que causan tos por ms de 7 das: infecciones por Mycoplasma pneumoniae en escolares y adultos,
bronquitis del fumador, tos de causa alrgica.
- Tratamiento:
Anti-infeccioso:
Azitromicina durante 5 das. Dosis: 10 mg/kg/da, en una toma. Ventaja: tolerabilidad, adherencia al
tratamiento. Claritromicina durante 7 das. Dosis: 15 mg/kg/da.
Eritromicina durante 7 das. Dosis: 50-60 mg/kg/da, en 4 tomas. Baja tolerancia oral.
Cotrimoxazol durante 14 das. Dosis: 40 mg/kg de sulfametoxazol, en 2 tomas. Ventaja: costo. Sin
evaluacin por periodos ms breves de tratamiento.
La resistencia in vitro de B. pertussis a macrlidos es un hecho excepcional (contados reportes en la
literatura cientfica internacional).
Efecto esperado de la antibioterapia: erradicacin de B. pertussis en 3 a 5 das (cesa la contagiosidad),
escaso o nulo beneficio sobre el curso clnico de la afeccin.
Medidas generales:
Recomendable hospitalizar a todo RN y lactante bajo 3 meses de edad, con sospecha de coqueluche. De
confirmarse el diagnstico, se recomienda mantenerlo internado por un mnimo de 7 das hasta calibrar
la gravedad de la enfermedad. Registrar metdicamente las crisis de tos (su nmero e intensidad).
Alimentacin fraccionada y cuidadosa. Oxigenoterapia durante las crisis de tos que provocan cianosis o
congestin facial importante. Para aminorar la frecuencia de las crisis, evite maniobras que causen
dolor o molestias al paciente
- Complicaciones:
Las ms comunes son otitis media aguda, atelectasia(s) y neumona sobreinfeccin? Propio de
lactantes pequeos son los efectos sistmicos: hipoglicemia, taquicardia paroxstica supraventricular,
convulsiones e
- Prevencin:
Vacunas. Han logrado disminuir las formas graves de coqueluche sin erradicar la circulacin de B.
pertussis. La inmunidad dura hasta alrededor de los 10 a 12 aos de edad. Su uso limitado a la infancia
ha permitido que los adolescentes y adultos vuelvan a ser susceptibles, enfermen y constituyan fuente
de infeccin para los menores.
Vacunas celulares. Composicin: B. pertussis ntegra, inactivada, procurando conservar sus
antgenos de superficie. Reacciones adversas frecuentes: locales como dolor y celulitis en el sitio de
inyeccin (30-50% de los vacunados), sistmicos como fiebre, y, excepcionalmente convulsiones o
encefalopata residual. Eficacia: oscila entre 30 y 90% contra la enfermedad tpica (depende de la
procedencia del producto), es menor contra una enfermedad abortiva. Estrategias de uso: combinacin
con otras vacunas propias de la infancia: toxoides diftrico y tetnico, polio, Haemophilus influenzae b
y hepatitis B, para mejorar el cumplimiento de los Programas Nacionales de Inmunizaciones.
Inconvenientes: tolerancia, eficacia variable segn fabricante, no es recomendable administrarlas sobre
7 aos de edad.
Vacunas acelulares. Composicin 3 a 5 antgenos purificados de B. pertussis: pertusingeno,
hemaglutinina filamentosa, pertactina, fimbrias (aglutingenos). Eficacia ~85% contra enfermedad
tpica 70-80% contra enfermedad atenuada, valores estables en comparacin con las vacunas celulares.
Reacciones adversas locales y sistmicas menos frecuentes, permiten su administracin sobre 7 aos de
edad y en adultos. Estrategias de uso: combinacin con otras vacunas propias de la infancia: toxoides
diftrico y tetnico, polio, Haemophilus influenzae b y hepatitis B, para mejorar la aceptabilidad de los
Programas Nacionales de Inmunizaciones y con toxoide diftrico/tetnico para inmunizar adolescentes
y adultos.
Manejo de contactos. La quimioprofilaxis (QP) de personas no vacunadas expuestas a un casi ndice de
coqueluche est aprobada y debidamente fundamentada. Se utiliza los mismos esquemas de
antimicrobianos recomendados en el tratamiento. Sin embargo, considerando los innumerables casos de
esta infeccin que no son identificados, lo que dificulta el control de brotes, unido al riesgo de sobreutilizar macrlidos en la comunidad, es recomendable limitar la QP a personas con condiciones de
riesgo para tener una mala evolucin de esta enfermedad: lactantes bajo 6 meses de vida o que tengan
menos de 3 dosis de vacuna anti-pertussis, pacientes con dao pulmonar crnico de cualquier
naturaleza, mujeres embrazadas, senescentes.
- Lecturas recomendadas
1. de Gouw D, Diavatopoulos DA, Bootsma HJ, Hermans PW, Mool FR. Pertussis: a matter of
immune modulation. FEMS Microbiol Rev 2011 May; 35(3): 441-74
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adult patient have pertussis? JAMA 2010 Aug 25; 304(8): 890-6
4. Zepp F, Heininger U, Mertsola J, Bernatowska E, Guiso N, Roord J, Tozzi AE, Van Damme P.
Rationale of pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis 2011;
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5. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2011, Jan 28; 60: RR 2. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
6. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pertussis, Tetanus and Diphtheria
among pregnant and postpartum women and their infants. Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008, May 30; 57: RR
4http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5704.pdf
7. Zhang L, Prietsch SO Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping
cough in children. Cochrane Database Sys Rev 2011; Jan 19;(1): CD001478. Review.
Enfermedad de Kawasaki
Profilaxis. No existe.
Resumen.
El mdico debe pensar en EK frente a un nio con fiebre persistente de origen desconocido y otros
criterios como labios rojos e irritabilidad. El alto riesgo de aneurismas coronarios obliga a una conducta
teraputica oportuna en pacientes que tienen el cuadro clsico o bien aquellos que tienen EK incompleta.
El pronstico a largo plazo es incierto y por tanto es necesario adoptar conductas preventivas que
impliquen evitar fumar, evitar comidas grasas y otros factores de riesgo de enfermedad coronaria. Los
cardilogos de adultos deben continuar el control iniciado en la infancia.
La EK fue descrita hace 44 aos, an persisten muchas preguntas sin respuesta.
Lecturas Recomendadas:
1. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, et al : A New Infantile Acute Febrile Mucocutaneous Lymph Node
Syndrome (MLNS) Prevailing in Japan. Pediatrics. 1974; 54: 271- 6.
2. Yeung RSM. The etiology of Kawasaki disease: a superantigen-mediated process. Prog Pediatr
Cardiol 2004; 19:109113.
3. Cordero J, Banfi A, Wu E, Enrquez G: Epidemiologic and clinical characteristics of Kawasaki
disease in Chile. In: Kawasaki Disease. Editor H.Kato. Elsevier Science B.V. 1995: 53-61
4. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management
of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American
Heart Association. Circulation 2004; 110:27472771.
5. Kato H, Sugimura T, Akagi T, et al: Long-term consequences of Kawasaki disease: a 10 to 21 year
follow-up study of 594 patients. Circulation 1996, 94:1379-85
6. Burns JC, Best BM, Mejias A, Mahony L, Fixler DE, Jafri HS et al. Infliximab Treatment of
Intravenous Immunoglobulin-Resistant Kawasaki Disease. J Pediatr 2008; 153: 833-38.
7. Burns JC. Kawasaki disease update Indian J Pediatr 2009; 76 (1) : 71-76
8. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Oki I, Watanabe M, Yanagawa H. Epidemiologic Features of
Kawasaki Disease in Japan: Results from the Nationwide Survey in 2005-2006. J Epidemiol 2008;
18: 167-172
9. McCrindle B. A childhood disease with important consequences into adulthood. Circulation 2009;
120: 68.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1.
Definicin
La Endocarditis Infecciosa (EI) es la infeccin del endotelio cardiaco en cualquiera localizacin pero,
habitualmente compromete el endotelio valvular.
La lesin endotelial caracterstica es la vegetacin que es una formacin desarrollada por la adhesin de un agente
infeccioso y los eventos inflamatorios consiguientes con depsitos de fibrina, plaquetas y clulas de respuesta
inflamatoria.
2. Epidemiologa.
La notable reduccin en la incidencia de la Enfermedad Reumtica (ER) en los pases con altos estndares en
salud pblica y la mejor resolucin quirrgica de las Cardiopatas Congnitas (CC) han cambiado la presentacin
de la enfermedad.
Desde los aos 70 la incidencia de EI est ligada en ms de un 70% de los casos a ciruga cardiaca correctora y en
un 10% a 12% a ER. La EI en pacientes con corazn estructuralmente normal, tambin tiene una incidencia de
10% a 12%.
La presencia de prtesis valvulares y el uso de drogas intravenosas en adolescentes constituyen importantes
factores de riesgo actuales. Otros factores de riesgo: materiales quirrgicos inertes y vlvulas protsicas; catteres;
nutricin parenteral; pacientes inmunocomprometidos.
La EI es una enfermedad caracterizada por una alta morbilidad y mortalidad. Las tasas de mortalidad se han
estabilizado en los ltimos 20 aos, en especial la mortalidad de la EI nosocomial que alcanza un 15% a 20%.
Las CC asociadas con mayor frecuencia a EI son el ductus arterioso persistente (DAP) y la comunicacin
interventricular (CIV); la correccin de CIV reduce significativamente el riesgo de EI.
El mayor aporte a la caracterizacin de la EI en pacientes peditricos en Chile lo constituye la experiencia de 194
episodios de EI estudiados en el Hospital Luis Calvo Mackenna de Santiago de Chile. El diagnstico de EI se hizo
sobre la base de los criterios de Duke modificados con EI definida en un 93,0 % y posible en el 7,0% restante. La
distribucin etaria fue: escolares 47,5%; lactantes 36,2%; preescolares 11,9% y recin nacidos 4,8%. Dos tercios
de los episodios de EI ocurrieron sin procedimientos previos; la ciruga cardiaca y la instalacin de catteres
fueron los factores ms frecuentes en aquellos episodios de EI ocurridos post procedimiento.
3. Etiologa.
Cualquier microorganismo puede causar EI y patognicamente tienen dos caractersticas similares: capacidad de
producir bacteriemia y de adherir a las vlvulas cardiacas o al endocardio.
Bacterias: Los ms
frecuentes son: grupo Streptococcus, en particular Streptococcus del grupo Viridans (Streptococcus sanguis, S.
mitis, S. salivarius, S. mutans, y S. oralis); Staphylococcus aureus, incluyendo S.aureus meticilina resistentes de
la comunidad, y Staphylococcus coagulasa negativa son agentes de EI post ciruga cardiaca y tambin S.aureus
causa EI en vlvula nativa.
Tambin los bacilos Gram negativo especialmente aquellos de la flora orofaringea denominados grupo HACEK
[Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter (anteriormente Actinobacillus) actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella kingae].
Hongos como Candida spp. y Aspergillus spp. son agentes de EI.
4. Patogenia.
Los factores predisponentes, las caractersticas de los microorganismos infectantes, el papel de la bacteriemia
transitoria y la incapacidad del sistema inmune de erradicar a los microorganismos una vez localizados en el
endocardio son elementos clave en la patogenia.
La localizacin endocrdica ocurre por dao endotelial y por el flujo turbulento que ocasionan las cardiopatas
congnitas o las cicatrices y calcificacin de las vlvulas (ER), catteres o electrodos intracardiacos y vlvulas
protsicas. Estos factores permiten la formacin de la vegetacin endocrdica mediante: 1. Alteraciones
hemodinmicas y dao endotelial y/o valvular. 2. Formacin de un trombo estril de fibrina y plaquetas. 3.
Colonizacin del trombo inicial a travs de episodios de bacteriemia transitoria y los ciclos consiguientes de
crecimiento microbiano junto con la formacin repetitiva de pequeos trombos fibrino-plaquetarios.
Las vegetaciones pueden provocar mayor dao tisular local, eventos emblicos a nivel pulmonar y sistmico y la
formacin de complejos inmunes. Como consecuencia del dao estructural y funcional puede haber regurgitacin
valvular, formacin de abscesos paravalvulares y de aneurismas, poliartritis y glomrulonefritis.
5. Anatoma patolgica.
El hallazgo caracterstico de EI es la vegetacin; el tamao es variable y se adhiere firmemente a la superficie
subyacente; es friable lo cual le permite fragmentarse y embolizar. Pueden ser nicas o mltiples y de forma
plana, filiforme, fungoide o polipoidea; las localizaciones ms frecuentes son en la superficie atrial de las vlvulas
atrioventriculares y en la superficie ventricular de las vlvulas artica y pulmonar. Pueden extenderse hacia el
endocardio adyacente y comprometer las cuerdas tendneas; adems pueden provocar ulceracin y perforacin de
los velos valvulares.
Microscpicamente estn formadas por fibrina, plaquetas, leucocitos y el microorganismo causal.
6. Manifestaciones clnicas.
La EI puede ocurrir en forma aguda o insidiosa. Habitualmente hay fiebre, compromiso del estado general y falla
cardiaca de diversos grados; el diagnstico si no se sospecha puede demorarse varias semanas empeorando as el
pronstico.
Elementos de sospecha
diagnstica: septicemia y/o lesiones vasculares que se aprecian en tejidos blandos o en mucosas; nios con CC y
fiebre, compromiso del estado general y remisiones transitorias de la fiebre si han recibido antimicrobianos orales
y pacientes con corazn sano en los cuales se han usado catteres venosos centrales y tienen hemocultivos
positivos an despus de la remocin del catter.
Examen fsico: fiebre, petequias, esplenomegalia, signos de embolias perifricas (piel, SNC) o vasculitis; cambios
en la auscultacin cardiaca de soplos previos, aparicin de soplos en corazn previamente sano. Otros signos son
menos frecuentes como los clsicos ndulos de Osler (pulpejos dedos y ortejos), lesiones emblicas de Janeway
(manos y plantas), manchas de Roth (retina) y las hemorragias conjuntivales. Estos signos son consecuencia de la
formacin de complejos inmunes compuestos por antgenos microbianos, anticuerpos y complemento. En los
recin nacidos la EI se presenta en prematuros con catter central, cambios en la auscultacin cardiaca, signos
sugerentes de sepsis e insuficiencia cardiaca.
7. Diagnstico.
El diagnstico se fundamenta en elementos clnicos, la ecocardiografa y los hemocultivos positivos para
patgenos habituales de EI. Criterios clnicos secundarios son las consecuencias sistmicas, inmunolgicas y
vasculares de la enfermedad.
La ecocardiografa es clave en el diagnstico de EI; informa sobre las vegetaciones y las disfunciones y escapes
valvulares, absceso miocrdico e insuficiencias en evolucin.
Los criterios de Duke establecidos en 1994 y posteriormente modificados en 2001 (Tabla 1), han demostrado una
alta sensibilidad, sobre 80%, y con alta especificidad y elevado valor predictivo negativo. Se suman como
criterios menores los dedos en palillo de tambor, esplenomegalia, hemorragias en astilla en la retina,
petequias y protena C reactiva aumentada. Adems se agrega hematuria microscpica, la presencia de catteres
centrales sin empleo de nutricin parenteral, otros catteres perifricos y hematuria microscpica.
La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y tres menores o bien cinco menores establecen el
diagnstico de EI definida o definitiva; la presencia de un criterio mayor y uno menor o bien tres menores
establece el diagnstico de EI posible y finalmente se establece el diagnstico de EI rechazada cuando existe un
diagnstico confirmado de una entidad distinta de EI o bien resolucin de las manifestaciones de EI con
tratamiento antimicrobiano de cuatro das o menos o no existe evidencia de EI en ciruga o autopsia luego de
cuatro das de tratamiento antimicrobiano o menos o bien no rene los criterios para diagnstico de EI posible.
Los hemocultivos adecuados son 2 o 3. Otras muestras importantes son las de lesiones, abscesos, articulaciones,
etc.
Exmenes complementarios: hemograma, bioqumicos, orina, protena C reactiva, etc. En ellos se puede observar:
anemia, leucocitosis con neutrofilia, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin elevadas,
hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, hematuria, proteinuria, aumento del nitrgeno ureico y creatinina.
Los estudios de imgenes pueden dar cuenta de los fenmenos emblicos, efusin pleural, ndulos y otros.
8.
Tratamiento.
El tratamiento de EI es fundamentalmente mdico y aproximadamente en un 30% de los casos es mdicoquirrgico; sus objetivos son: eliminacin patgeno causal, la mantencin de la funcin cardiaca, el manejo de las
complicaciones emblicas y la oportuna intervencin quirrgica si es necesaria.
El tratamiento antimicrobiano debe ser prolongado y con drogas bactericidas con mantencin de niveles
adecuados durante todo el intervalo entre dosis o al menos durante la mayor parte de este tiempo; las
combinaciones de betalactmicos y aminoglucsidos son las ms empleadas. El tratamiento antimicrobiano inicial
es emprico sobre la base de los factores de riesgo del paciente, la forma de presentacin de EI, la presencia de
prtesis y los antecedentes de resistencia microbiana del centro de atencin. Luego se procede al tratamiento
especfico segn aislamiento microbiano y sensibilidad (Tabla 2).
Se puede evaluar la respuesta microbiolgica con nuevos hemocultivos luego de 48-72 horas de haber iniciado el
tratamiento. Las EI con cultivo negativo se deben principalmente a tres razones fundamentales: empleo previo de
antimicrobianos, tcnicas de laboratorio inapropiadas o infeccin con bacterias altamente fastidiosas y hongos.
La Asociacin Americana del Corazn recomienda profilaxis slo para cinco condiciones: vlvulas protsicas, EI
previa, CC ciantica sin reparacin quirrgica, pacientes con cardiopata operada con parches o dispositivos y en
seis meses siguientes de ciruga o ms all de ese perodo si persiste un defecto en el sitio de reparacin que
impide la epitelizacin y pacientes con trasplante cardiaco que desarrollan una valvulopata. La profilaxis no
estara indicada en vlvula bicspide, prolapso valvular mitral, ER o CC como CIV, comunicacin interauricular y
miocardiopata hipertrfica.
Si existe alto riesgo por la cardiopata persistente y el procedimiento dental tambin es riesgoso deben recibir una
dosis nica de amoxicilina oral, en pacientes alrgicos a penicilina las alternativas son cefalosporinas de primera
generacin, clindamicina o macrlidos y si deben recibir antimicrobianos por va parenteral, las alternativas son
cefalosporinas de primera o tercera generacin o clindamicina.
9. Resumen
La EI peditrica presenta en la actualidad un perfil diferente destacando, ante la notable reduccin de la ER, su
presencia en nios con cardiopatas congnitas, en vlvulas nativas y en RN. El amplio uso de procedimientos
invasores y los enfermos inmunocomprometidos han aumentado los riesgos de EI y el desarrollo de EI
nosocomial debida a patgenos con patrones preocupantes de resistencia. EI tiene una alta morbilidad y
mortalidad a pesar de avances diagnsticos y teraputicos.
Cualquier microorganismo puede causar EI y patognicamente los agentes ms comunes tienen dos caractersticas
similares: capacidad de producir bacteriemia y de adherir a las vlvulas cardiacas o al endocardio.
Las manifestaciones clnicas de EI son mltiples y cada paciente debe ser acuciosamente evaluado; el empleo de
los criterios de Duke modificados establece categoras diagnsticas que permiten una correcta definicin de caso;
el tratamiento es complejo, generalmente multidisciplinario y las recomendaciones centrales destacan una
evaluacin precisa de cada caso, la larga duracin del tratamiento antimicrobiano y, de ser necesario, la oportuna
intervencin quirrgica.
Las recomendaciones de profilaxis de EI estn en activa controversia.
Referencias
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management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic
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2. Banfi A., Delucchi MA., Vicua D. Endocarditis Infecciosa. Rev Chil Ped 1983; V 54 N 5: 311-14.
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American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis
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Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and
Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:173654.
TABLA 1
2. Compromiso
endocrdico
DIAGNSTICO
Endocarditis Infecciosa Definida o definitiva: Anatoma patolgica o bacteriologa positiva de las vegetaciones
o bien 2 criterios mayores o 1 mayor y 3 menores o 5 menores
Endocarditis Infecciosa Posible: Anatoma patolgica o bacteriologa positiva de las vegetaciones o bien 2 criterios mayores
o 1 mayor y 3 menores o 5 menores
Endocarditis Infecciosa Posible: 1 criterio mayor y 1 menor o 3 criterios menores
Endocarditis Infecciosa Rechazada: Diagnstico alternativo confirmado, o resolucin del sndrome de EI despus de <4 das de
tratamiento antimicrobiano o falta de evidencia en ciruga o autopsia despus de 4 das de tratamiento antimicrobiano.
No rene los criterios mencionados ms arriba.
TABLA 2
Etiologa
Streptococcus grupo
Viridans;
Antimicrobiano
Antimicrobiano
eleccin
alternativa
Duracin
Penicilina G
Ceftriaxona o Penicilina G +
4 semanas.
aminoglucsido o Ceftriaxona +
aminoglucsido
Staphylococcus aureus
Cloxacilina + aminoglucsido
Segn sensibilidad
meticilina sensible
(7 das o ms)
Staphylococcus aureus
meticilina resistente
(5-7 das)
Staphylococcus
Vancomicina
Segn sensibilidad
Segn sensibilidad
Segn sensibilidad
Streptococcus spp.
coagulasa negativa
Otras etiologas
4 semanas
4-6 semanas
4 semanas
Diarrea secretoria: se presenta por activacin de mediadores intracelulares como AMPc, GMPc y
calcio intracelular, como consecuencia hay estimulacin de la secrecin activa de Cl y se inhibe la
absorcin neutra acoplada NaCl en las clulas de la cripta, se asocia a accin de toxinas sobre las
uniones estrechas alterndose el flujo inico para celular.
La activacin de los distintos mediadores se ha asociado con distintos agentes:
- Activacin de AMPc (enterotoxinas del clera, E. Coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter spp, P.
Aeruginosa, Pptido vasoactivo intestinal, gastrina, secretina, Ac. Biliares)
- Activacin de GMPc (toxinas bacterianas: entero toxina termoestable de E. Coli, toxina de Yersinia
enterocoltica)
- Dependiente de calcio (enterotoxina de Cl. Difficile; Neurotransmisores: acetilcolina, serotonina,
bradikinina).
La diarrea secretoria se caracteriza por ser de gran volumen, deposiciones lquidas, se mantiene pese al
ayuno,pH > a 6, alto contenido de sodio y cloro. L
Mutaciones en las protenas de transporte de la membrana apical:
producen diarrea desde el
nacimiento, se asocian con hidramnios durante el embarazo y retraso en el crecimiento post natal.
Son diarreas de tipo secretor. Se han identificado mutaciones en algunas de ellas. Estn identificadas
alteraciones en: intercambio inico Cl- HCO3 y en Protenas transportadoras Na - Ac. Biliares; en
intercambio Na-H+ no est claramente identificado. Cuadro clnico de la alteracin de intercambio
inico Cl-HCO3- es la clorurorrea congnita que se presenta con deposiciones lquidas desde el
nacimiento que se confunden con orina, alcalosis metablica hipoclormica, hipokaliemia y orina sin
cloro.
Reduccin de la superficie anatmica: ocurre prdida de lquidos, electrolitos, micro y
macronutrientes por la disminucin de la superficie de absorcin intestinal. Causas: Sndrome de
intestino corto quirrgico y congnito, Enfermedad celaca en que el aplanamiento vellositario reduce
la superficie absortiva.
Trastorno de la motilidad intestinal: puede presentarse con hipo o hipermotilidad; entre las causas
estn malnutricin que provoca hipomotilidad que favorece el sobrecrecimiento bacteriano y ocurre
deconjugacin de sales biliares las que activan el AMPc y provocando diarrea secretoria. Tambin
Diabetes mellitus, Esclerodermia, Pseudoobstruccin intestinal e Hipertiroidismo.
Desde el punto de vista etiolgico la diarrea crnica puede basarse en factores intraluminales y de la
mucosa intestinal.
Factores intraluminales
Alteraciones pancreticas
Fibrosis qustica
Sindrome de Schwachman-Diamond
Pancreatitis crnica
Deficiencias aisladas de enzimas pancreticas
Alteraciones de los cidos biliares
6meses a 3 aos
Mayor de 3 aos
Diarrea crnica inespecfica Enfermedad celaca
Enfermedad celaca
Diarrea asociada a
Fibrosis qustica
antibiticos
Alergias alimentarias
Enfermedad inflaDiarrea asociada a antimatoria intestinal
biticos
Deficiencia congnita de
sacarasa-isomaltasa
Cabe hacer especial referencia a la diarrea crnica inespecfica que es la causa ms frecuente de
diarrea crnica, considerando la definicin solo por duracin del episodio, este cuadro no se acompaa
de malabsorcin de nutrientes y su causa sera por alteraciones de la motilidad intestinal. Se ve en nios
de estratos socioeconmicos medio y alto, entre 6 y 36 meses, con deposiciones frecuentes,
disgregadas y/o semilquidas con restos de alimentos vegetales sin digerir (lientricas), sin
compromiso en el estado general y nutricional, y sin alteracin de la absorcin intestinal. Su
mecanismo en la gran mayora de los casos est vinculado al consumo excesivo de lquidos (jugos de
fruta o bebidas de fantasa), golosinas o productos dietticos con fructosa o sorbitol (alcohol
edulcorante no absorbible), tambin se ha propuesto dietas pobres en grasa y trastornos de la motilidad
intestinal. Su manejo debe hacerse con esquema de alimentacin normal para la edad, con reduccin
drstica de lquidos o golosinas, de lquidos fros y de ingestin frecuente de alimentos entre comidas
para evitar el aumento de la motilidad intestinal. No usar antibiticos, medicamentos antidiarreicos ni
dietas de eliminacin.
El estudio de los pacientes con diarrea crnica podra dividirse en fases:
-Fase I: historia exhaustiva y detallada en hbitos alimentarios y examen fsico, debe efectuarse
evaluacin nutricional, comienzo y evolucin de los sntomas, otros sntomas acompaantes, tipos de
alimentos consumidos, ingesta de lquidos e hidratos de carbono no absorbibles, presencia de otros
enfermos en el grupo familiar. Solicitar estudio: Parasitolgico seriado de deposiciones, coprocultivo,
presencia de grasa, pH y cuerpos reductores en deposicin, sangre oculta, estudios generales como
hemograma, gases venosos, electrolitos plasmticos, funcin renal.
-Fase II: Test del sudor ,determinacin de grasa en 72 horas (Van der Kamer),electrolitos y
osmolalidad en heces, bsqueda de Fenolftalena, sulfato de magnesio y fosfato en heces, prueba de
Hidrgeno espirado (lactosa).
- Fase III: Endoscopa digestiva alta, Biopsia de intestino delgado, colonoscopa con biopsia, enema
baritado.
- Fase IV: estudios hormonales: hormonas tiroideas, pptido intestinal vasoactivo, gastrina, secretina
Tratamiento: el objetivo ms importante es evitar el compromiso nutricional del nio, para asegurar un
adecuado crecimiento y desarrollo. En lactantes pequeos se debe proporcionar un adecuado soporte
nutricional, pensando en un defecto congnito en las protenas de transporte. (Frmulas elementales,
Nutricin Parenteral).
El tratamiento especfico ser de acuerdo a la etiologa encontrada, en algunas situaciones deber
mantenerse uso de Nutricin Parenteral, en otras restricciones alimentarias, suplementacin enzimtica,
uso de antibiticos en forma peridica y de por vida. Algunos casos debern ser sometidos a
tratamiento quirrgico, y en algunas, infrecuentes, ser necesario el trasplante de intestino.
Lecturas recomendadas:
Nelson, Textbook of Pediatrics, 16th edition. Chronic diarrhea, pag 1171- 76
Wyllie- Hyams. Pediatric Gastrointestinal and Liver Diseases.Third Edition, pag 152-167.
Manual de tratamiento de la diarrea en nios. Serie Paltex. OPS.2008.
Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. SEGHNP. 2 edicin.
Forma colestsica: ocurre entre la segunda y cuarta semanas, aparicin de prurito intenso, aumento de
ictericia (puede persistir entre 1 y 3 meses), presencia de esteatorrea, baja de peso.
Recada: despus de disminuir o desaparecer ictericia y con transaminasas casi normales, ocurre nueva
alza de transaminasas, evolucin benigna.
Falla heptica fulminante: cuadro grave detallado ms abajo.
Laboratorio en hepatitis virales:
Elevacin de transaminasas, predominio de pirvica, entre 3 a10 hasta 100-150 veces los valores
normales.
Fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltranspeptidasa menor elevacin, excepto en forma colestsica.
Hiperbilirrubinemia de predominio directo entre 10 y 15 mg/dl.
Tiempo de protrombina, generalmente alrededor de 60-70%
ETIOLOGIAS VIRALES.Virus de Hepatitis A (VHA).-RNA virus icosaedro, sin envoltura, mide aproximadamente 28 nm de
dimetro, familia Picornaviridae (virus pequeos) y gnero hepatovirus. Siete genotipos. Muy estable,
resiste temperaturas de
menos 60C, al secado y a la acidez (pH 3.0). Destruido por ebullicin (un minuto a 100 C), cloracin
y rayos UV. Puede permanecer en alimentos consumidos crudos o cocinados al vapor. Se aisla en
deposiciones durante el perodo de incubacin, produce viremia dos semanas antes de elevacin de
transaminasas y por varias semanas despus del inicio de sntomas. Replicacin viral depende de
captacin heptica y su sntesis ocurre exclusivamente en hepatocitos. Respuesta inmune humoral
consiste en aparicin de IgM especficas (IgM anti-VHA) contra protenas de la cpside durante el
perodo de incubacin, m/m 10 das antes de aparicin de sntomas clnicos, estas IgM persisten por 3 a
6 meses y tienen valor diagnstico. IgG especficas (IgG anti-VHA) son apenas detectables durante el
perodo de estado, aumentan en convalecencia y se mantienen en ttulos altos indefinidamente,
confieren inmunidad permanente frente a este virus. La lesin heptica es causada por una excesiva
respuesta inmunolgica, avalada esta conclusin porque en cultivos celulares no se detecta dao
citoptico por distintos genotipos de VHA. Distribucin mundial, infecta ambos sexos y edades, mayor
incidencia en edad peditrica entre 5 y 15 aos, y ms fcil de adquirir cuando existen condiciones
sanitarias deficientes. Transmisin va fecal-oral. Contagio puede ocurrir por contacto directo con
enfermo, o por contaminacin de utensilios de comida, bebidas o alimentos contaminados por heces
(verduras, mariscos). Pueden aparecer brotes familiares o en jardines infantiles, colegios o
campamentos de verano.
La incidencia real de la enfermedad puede pasar inadvertida, por presentarse en forma asintomtica.
Ictericia observada por grupo etreo: < 10% < 6 aos, 40-50% de 6 a 14 aos, 70-80% > 14 aos.
Existe posibilidad de contagio por va parenteral y sexual, sta descrita en grupos de homosexuales
masculinos. No existen portadores sanos del virus. La transmisin perinatal es muy improbable.
La contagiosidad ocurre en fase de eliminacin del virus por deposiciones, y se inicia una semana
despus del contagio y hasta dos semanas despus de comienzo de ictericia. Perodo incubacin de 15
a 40 das, promedio de 25 a 30 das. Incidencia y prevalencia VHA ligadas directamente al grado de
desarrollo socioeconmico y sanitario del pas. Su tratamiento es solo de sostn, sin dieta especial ni
reposo prolongado en cama, en casos de forma colestsica se ha usado corticoides va oral. Con
presentacin de Falla heptica fulminante debe efectuarse trasplante heptico. Existe vacuna desde el
ao 1996, en Chile no se ha integrado al Programa de Inmunizaciones. Debe administrarse dos dosis.
Virus de Hepatitis B (VHB).-DNA virus, familia Hepadnaviridae (virus DNA con tropismo heptico).
Forma esfrica de 42 nm de dimetro, permanece inalterado durante meses a temperatura ambiente, se
conserva indefinidamente a -20C y se destruye mediante ebullicin a 100C durante 10 minutos.
Cubierta externa de 7 nm, compuesta por protenas, lpidos y carbohidratos que corresponde al antgeno
de superficie (AgHBs). Estructura interna o cpside, denominada core, de 28 nm de dimetro, tiene
DNA parcialmente bicatenario, una cadena larga (L-) de longitud fija de 3200 nucletidos y otra corta
(L+) de longitud variable, y dos enzimas: una DNA polimerasa que es responsable de sntesis del DNA
viral en clulas infectadas, y una proteinkinasa encargada de la sntesis de la cadena Larga (L-).
En enfermos con hepatitis aguda no complicada se detecta antiginemia de HBs al comienzo del perodo
de incubacin, desapareciendo al final del perodo de estado, aunque en ocasiones presencia es ms
fugaz. Cuando la hepatitis evoluciona a cronicidad y en estados de portador, el AgHBs persiste
indefinidamente. Este antgeno produce una respuesta inmune humoral: anticuerpo anti-HBs, que es
IgG que aparece tardamente, en general, a los 3 meses de evolucin; su concentracin elevada y
estable se mantiene indefinidamente y es signo de curacin de la infeccin. Anti-HBc es anticuerpo
frente al antgeno de cpside viral o antgeno del core, aparece ms temprano que el anti-HBs, siendo
inicialmente de tipo IgM y luego de tipo IgG, su presencia es indicador fidedigno de contacto con virus
B, se detecta tanto en la hepatitis aguda como en la crnica. El antgeno e, AgHBe, se correlaciona
con replicacin activa del virus, su presencia en suero indica alta contagiosidad, su anticuerpo (antiHBe) aparece tardamente (5-6 meses) en los enfermos curados de Hepatitis B.
DNA del virus determina especificidad gentica, se identifica por hibridacin molecular y/o por
reaccin de polimerasa en cadena (RPC), esta ltima permite evaluar directamente el grado de
replicacin viral. Se conocen 8 genotipos diferentes del virus B (A, B, C, D, E, F, G y H) basada la
clasificacin en una divergencia mayor de 8% de la secuencia nucleotdica. Descritas mutaciones del
VHB que pueden ocurrir durante replicacin viral, su importancia es que pueden dar diferente
evolucin clnica, respuesta inmunolgica o respuesta al tratamiento.
Virus Hepatitis B alta incidencia y prevalencia mundial. Afecta a nios de todas las edades, pero
incidencia de enfermedad clnica en la infancia es inferior que en Hepatitis A. Principales fuentes de
contagio son enfermos con cuadro agudo y los portadores inactivos. Va de transmisin por exposicin
a sangre y fluidos corporales (saliva, semen, secreciones vaginales, sangre menstrual, leche, sudor,
lgrimas u orina).La va parenteral mediante transfusiones representa un riesgo bajo actualmente.
Tambin existe otras posibilidades de contagio: por contacto con sangre en situaciones en que no hay
esterilizacin de los elementos en uso como tatuajes y piercing; transmisin sexual en adolescentes.
A menor edad de adquisicin de infeccin ms riesgo de enfermedad crnica, muy alta en la
trasmisin vertical y disminuye esta tasa desde la edad escolar, siendo semejante a la del adulto (510%). En caso de evolucin a cronicidad se puede ver distintos tipos de formas clnicas de acuerdo a la
serologa detectada.
Etapas de la infeccin crnica:
1) Hepatitis crnica HBeAg(+): HBsAg(+), HBeAg(+),Transaminasas elevadas, inflamacin en
biopsia, DNA VHB en niveles muy altos. Es fase de alta replicacin viral, puede durar muchos aos.
Nios con contagio vertical pueden tener durante los primeros aos fase de replicacin con
transaminasas normales e histologa normal dada por inmunotolerancia.
2) Hepatitis crnica HBeAg (-): HBsAg (+), Transaminasas muy elevadas, mxima inflamacin en
biopsia. DNA VHB en descenso, aparicin de anti-HBe (seroconversin) y corresponde a fase de
inmunoeliminacin.
3) Portador inactivo: HBsAg (+), HBeAg (-), anti-HBe (+) Transaminasas normales, sin inflamacin en
biopsia (o mnima), DNAVHB muy bajo, es una etapa de baja replicacin viral.
4) Reactivacin: luego de un perodo de normalidad de funcin heptica en pacientes con anti-HBe
positivo puede reaparecer elevacin de transaminasas asociado a replicacin viral con DNA elevado
nuevamente. Puede ocurrir por virus salvaje o por aparicin de mutantes virales y manteniendo antiHBe positivo.
Mayor incidencia epidemiolgica a nivel mundial dada por la transmisin vertical o madre-hijo que
ocurre por exposicin percutnea o de membranas mucosas a fluidos infectados en recin nacidos hijos
de madres enfermas o portadoras del virus. Existe mayor riesgo de transmisin cuando la madre cursa
con cuadro clnico o presenta AgHBe(+) (replicacin viral) o ADN positivo, en tercer trimestre del
embarazo.
No es un virus directamente citoptico, la respuesta inmune hacia los hepatocitos infectados es
causante de la persistencia del dao heptico; la erradicacin sera a travs de lisis viral por linfocitos T
citotxicos.
Contagiosidad viral es alta, depende de su presencia en sangre. Riesgo de contagio comienza al
principio del perodo de incubacin y termina despus del comienzo del cuadro clnico, pero si el
cuadro pasa a ser crnico la contagiosidad persiste indefinidamente. Perodo de incubacin de 50 a 180
das, con promedio de 90 das. La inmunidad que produce el virus est dada por el anticuerpo anti
antgeno de superficie (anti-HBs) y dura indefinidamente. El cuadro agudo requiere de tratamiento de
sostn, si evoluciona como Falla heptica fulminante puede usarse Lamivudina y trasplante heptico.
En casos de no ocurrir seroconversin (ausencia de anticuerpo anti-e) y sin inmunotolerancia ,se
debera hacer tratamiento farmacolgico, generalmente se hace en etapa de adulto joven, en espera de
seroconversin espontnea((3 a 70%, dependiendo edad de contagio), ya que existe alto riesgo de
resistencia a antivirales. Pacientes inmunosuprimidos (en quimioterapia) deben tratarse si su carga viral
es mayor a 10.000 copias de DNA/ml. El riesgo de la infeccin crnica por virus B es la evolucin a
cirrosis y hepatocarcinoma, tasas significativas a mayor tiempo de evolucin. Existe vacuna para virus
B; en Chile desde 2005 se administra al 2, 4 y 6 mes de vida; a personal expuesto a riesgo laboral
como son trabajadores de hospitales, especialmente de laboratorio. En caso de exposicin objetiva de
nios no inmunes a sangre con AgHBs positivo deben recibir Inmunoglobulina especfica: dosis de
0.06 ml/kg IM antes de 24 horas, o al menos antes de 7 das de la exposicin, junto con vacuna antiHepatitis B, y revacunacin al mes y 6 meses despus de la primera dosis.
Virus de Hepatitis D.-Virus defectivo, requiere de la presencia de virus B para su replicacin,puede
iniciar infeccin junto con virus B (coinfeccin) o infectar a un individuo crnicamente infectado por
virus B (sobreinfeccin).Su forma de transmisin es similar al virus B. Vacuna Hepatitis B evita
infeccin.
Virus de Hepatitis C.-Virus RNA de una hebra, mide 30 a 60 micrones y posee una cubierta lipdica,
tiene propiedades similares a los flavivirus, grupo al que pertenece el virus de la fiebre amarilla y del
dengue, con conocido tropismo heptico. Virus C con gran diversidad gentica, se ha descrito hasta 6
genotipos y numerosos subtipos y varias cuasiespecies (variantes con pequeas diferencias en la
secuencia genmica).Conocer el genotipo viral es til, influencia respuesta a terapia y pronstico.
Tiene capacidad de mutar constantemente bajo presin inmunolgica y se favorece persistencia de
infeccin por la capacidad del virus de evitar la respuesta inmune del husped.
En etapas precoces de la infeccin se producen anticuerpos del tipo IgM para la regin core, superficie
y NS3, y posteriormente se detectan frente a regiones NS4 y NS5, pero la infeccin por el virus C
persiste pese a altos ttulos de anticuerpos, significando que los anticuerpos no tienen capacidad
neutralizante y que su poder para eliminar al virus es mnimo. Los anticuerpos aparecen en un perodo
de 20 a 150 das (promedio 50), despus de adquirir la infeccin, por lo que inicialmente pueden ser
negativos, pero la identificacin del RNA viral por reaccin de polimerasa en cadena es posible desde
el 7 da del contagio. Alrededor de 15-20% de pacientes son capaces de eliminar el virus y curarse, la
infeccin aguda, generalmente, es asintomtica, el resto har un cuadro crnico que es la forma de ser
reconocida esta hepatitis en la comunidad. Dao heptico sera por proceso inflamatorio inmunomediado con fibrosis posterior, importante en eliminacin del virus son los linfocitos T-helper
Existiran 180.000.000 de infectados, pero solo una parte de ellos presentar problemas graves
derivados de la infeccin. El VHC se trasmite por va parenteral, el contagio a travs de transfusiones
es casi inexistente desde el ao 1996 en que se instaur en forma obligatoria el screening del virus en
Bancos de Sangre en nuestro pas. Actualmente, ocurre por compartir agujas contaminadas
(drogadictos), transmisin vertical madre-hijo durante el embarazo y en el parto por contacto con
sangre materna contaminada, debiendo la madre ser virmica en el momento del parto, situacin que es
ms frecuente en mujeres con co-infeccin por VIH. Anticuerpos anti-VHC transferidos de la madre se
pueden detectar en nios no infectados durante los primeros 16 meses de vida, si persisten ms all de
los 18 meses significa que el menor ha sido infectado. VHC se ha identificado en leche materna pero
no se ha asociado a transmisin de la enfermedad. Puede ocurrir infeccin por va sexual y contacto
personal con enfermos (virus se ha aislado en saliva), pero es ms raro que en VHB, existen casos
espordicos en que no se ha identificado la fuente y por lo tanto se supone existencia de otros
mecanismos de transmisin no claramente definidos. Las complicaciones de esta infeccin ocurren a
largo plazo y son cirrosis y hepatocarcinoma. Tratamiento farmacolgico no antes de los tres aos de
edad, actualmente con Ribavirina e Interferon Pegilado, duracin del tratamiento vara de acuerdo al
genotipo y carga viral, un porcentaje de pacientes curar definitivamente de la enfermedad. No existe
vacuna para este virus.
Virus Hepatitis E.- RNA virus, semejante a virus Hepatitis A, mide 27 nm de dimetro, clasificado
como calicivirus, pero anlisis de su secuencia genmica indica que es similar al virus de la Rubeola.
Endmico en frica del Norte, Amrica Central, Caribe, India y zonas del Pacfico Sur. Han ocurrido
epidemias en India, Asia Central y Suroriental, Medio Oriente y Mxico. Por tcnica de ELISA se han
identificado anticuerpos IgM e IgG, los primeros de corta duracin. La inmunidad no sera duradera.
Provoca infeccin aguda y autolimitada preferentemente en adultos jvenes, en infancia afecta a nios
mayores y adolescentes, ms grave en mujeres embarazadas quienes tienen alto riesgo de evolucionar
con Hepatitis fulminante, encefalopata o coagulacin intravascular diseminada, con prdida fetal.
Dao heptico semejante a mecanismos del VHA: por respuesta inmuno- mediada. Perodo de
incubacin de 30-40 das. Infeccin se propaga por ingestin agua y alimentos contaminados, y la
fuente de infeccin son las deposiciones de humanos y animales (cerdos son reservorio). Tratamiento
solo de sostn, trasplante heptico en caso de Hepatitis fulminante. No existe vacuna.
Los virus de Hepatitis A y E provocarn cuadros agudos, auto limitados; el virus B puede provocar
cuadros agudos o crnicos, el virus C provocar un cuadro crnico.
Otras causas de Hepatitis crnica son: Hepatitis Autoinmune, Enfermedad de Wilson, Dficit de alfa 1-antitripsina, Hemocromatosis hereditaria por mutaciones en gen HFE, Hemocromatosis juvenil,
cuadros no desarrollados en este escrito.
FALLA HEPATICA FULMINANTE O AGUDA:
Definicin en Pediatra : enfermedad multisistmica, potencialmente mortal, infrecuente, que cursa con
disfuncin heptica aguda y grave, necrosis hepatocelular, habitualmente irreversible, que se
manifiesta con alteracin de la coagulacin con o sin encefalopata en un paciente sin enfermedad
heptica subyacente reconocida. Es consecuencia de mltiples etiologas.
Tiene incidencia desconocida y siempre que se presente debe evaluarse precozmente la necesidad de un
trasplante heptico. Reportes de la literatura indican que un 10 a 15% de los trasplantes son debidos a
esta causa, pero se desconoce la incidencia de cuantos no lograron ser trasplantados. Sin trasplante se
ha reportado mortalidad de 80-90%.
En lactantes y nios pequeos la encefalopata generalmente aparece tardamente y es difcil de
diagnosticar, puede confundirse con enfermedades similares que no requieren trasplante heptico,
como el Sindrome de Rey, cuando es evidente en la FHF es un signo tardo y de mal pronstico.
La coagulopata, evidenciada por Tiempo de protrombina menor a 50% o INR mayor a 2,que no se
modifica en 8 horas con la administracin de vitamina K, es el indicador de gravedad cuando la
encefalopata no est presente y de acuerdo a su aparicin se ha clasificado, en los nios desde el ao
2004, la Falla heptica fulminante
-Hiperaguda: coagulopata que se presenta a los 10 das o menos del inicio de la disfuncin heptica
segn criterio clnico, mejor pronstico.
-Aguda: coagulopata entre 11 das y 8 semanas, acompaada de importante edema cerebral; peor
pronstico.
-Subaguda: coagulopata que se presenta entre 8 semanas y 6 meses de iniciada la disfuncin heptica,
se acompaa de baja incidencia de edema cerebral, la encefalopata generalmente predice el deterioro
pre terminal.
Respecto de la etiologa aproximadamente el 45% de los casos no logra demostrarse una etiologa
definida.
En Pediatra las causas ms frecuentes son:
Infecciones:
Virus: VHB, VHA, VHE, Epstein-Barr, Citomegalovirus y otros virus herpes, Enterovirus (Coxsackie,
Echovirus), Adenovirus.
Bacterias: Sepsis bacteriana, Leptospirosis, Sfilis.
Parsitos: Plasmodium falciparum, Entamoeba histolytica.
Txicos:
- Hepatotoxicidad directa: Paracetamol, Salicilatos,Fsforo, Solventes, Tetracloruro de carbono,
Amanitas phalloides.
- Idiosincratica: HIN, Halotano, AINEs, Acido valproico,Amiodarona, Propiltiouracilo, Tetraciclinas.
Errores innatos del metabolismo: Galactosemia, Fructosemia, Tirosinemia tipo I, Defectos de la
sntesis de cidos biliares, Alteraciones de la Beta oxidacin de cidos grasos, Enfermedad de Wolman,
Hemocromatosis neonatal, Enfermedad de Wilson: importante su reconocimiento ya que se cuenta para
algunas con tratamiento especfico.
Hepatopatas Autoinmunes.
Enfermedades infiltrativas: Metastsicas, Leucemias o linfomas, tumores primarios hepticos.
Isquemia (hipoxia) o radiacin.
El cuadro clnico es complejo, por esta razn el paciente debe ser hospitalizado en Unidad de Cuidados
Intensivos, presentan alteraciones de la coagulacin (estarn en el 100% de los pacientes),
encefalopata que con mala evolucin puede acompaarse de edema cerebral, alteracin de la funcin
LACTANTE VOMITADOR
Definicin.
El vmito es un sntoma y motivo de consulta habitual. Puede ser producido por enfermedades
gastrointestinales o procesos extradigestivos. Es un sntoma inespecfico en el recin nacido y en el
lactante y tiene significacin clnica variable. Cuando su duracin es mayor de una semana se cataloga
al lactante de: Vomitador habitual.
El vmito se define como la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, debe distinguirse de
la regurgitacin, que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del contenido gstrico hacia el esfago y
la cavidad oral, como ocurre con el reflujo gastroesofgico fisiolgico. Tambin debe diferenciarse de
la rumiacin, que es un trastorno psicoafectivo y disfuncional por el cual el nio se complace en
degustar y deglutir el alimento retornado desde el estmago voluntariamente.
El medico debe estar alerta para establecer el complejo diagnstico diferencial y no debe asumir
simplemente que todos los lactantes que vomitan tienen reflujo gastroesofgico.
b.
Etiologa
Diagnstico:
Historia alimentaria
- Cantidad/frecuencia (nfasis en sobrealimentacin).
- Tcnica (errores en la preparacin de la formula).
- Posicin/comportamiento durante la alimentacin.
- Atragantamiento, tos, arqueamiento de la columna, rechazo de la toma, disconfort.
Patrn del vmito
-
Anamnesis remota
Prematuridad, alteracin del crecimiento y desarrollo, ciruga u hospitalizacin previa, estudio
metablico por sospecha realizado previamente, enfermedades recurrentes, cromosomopatas, SIDA.
Historia psicosocial familiar
Estrs, depresin, simulacin, Munchausen by Proxy.
Historia familiar
Enfermedad relevante gastrointestinal, metablicas, alrgicas, etc.
Examen fsico
Se debe evaluar el estado nutricional y el desarrollo psicomotor. Asimismo evaluar el estado de
hidratacin y la presencia de signos de compromiso general.
Estudios complementarios
Existen estudios que ayudarn en el diagnostico pero que se deben utilizar de forma racional y
juiciosa, orientados por los datos obtenidos en la historia clnica y el examen fsico.
En cuanto a la bioqumica, se recomienda efectuar: hemograma, electrlitos plasmticos, gases
venosos, nitrgeno ureico, creatinina y glicemia en sangre, transaminasas, en casos de enfermedad
metablica, amonemia, piruvato y lactato). Orina completa, glucosuria aislada y cuerpos cetnicos en
orina, sustancias reductoras en orina.
Los estudios de imagen son utilidad: ecografa abdominal, aporta en el diagnstico de la estenosis
hipertrfica de piloro. Las radiografas simples de abdomen en decbito supino y en bipedestacin o en
decbito lateral izquierdo ayudan en el diagnostico de malformaciones anatmicas congnitas o
patologa obstructiva. El estudio del trnsito gastrointestinal con contraste es de utilidad cuando se
sospechan anomalas anatmicas altas o procesos que obstruyen el tracto de salida del estomago.
e. Diagnostico diferencial
Obstructivos
Recin nacidos
Lactantes
Atresia intestinal
Estenosis pilrica
Estenosis intestinal
Mal rotacin
Duplicacin
Vlvulo
Invaginacin
leo-tapn meconial
Divertculo Meckel
Enf Hirsprung
Enf Hirschprung
Ano imperforado
Hernia estrangulada
Hernia encarcelada
Trastornos GI/
ECN
Gastroenteritis aguda
Infecciosos/
APLV
RGE
Inflamatorios
leo funcional
Peritonitis
Peritonitis
Apendicitis
Enf Celiaca
leo funcional
Recin nacidos
Lactantes
Pancreatitis
Infecciones extradigestivas
Meningitis
Sepsis
Sepsis
Meningitis
Otitis aguda
Sinusitis
Neumona
ITU/coqueluche
Hepatite
Transtornos neurolgicos
Trastornos metablicos y
Endocrinos
EIM
- Galactosemia
- Ciclo de la urea
- Ac orgnica
Hiperplasia suprarrenal
Hipercalcemia
EIM
- Galactosemia
- Fuctosemia
Hiperplasia suprarrenal
Acidosis metablica /ATR
Trastornos renales
Uropata obstructiva
Insuficiencia reanla
Uropata Obstructiva
Insuficiencia renal
Intoxicaciones
Teofilina
Aspirina
Digoxina
Psicgenos
Rumiacion
f. Complicaciones
Con vmitos recurrentes puede ocurrir desbalance hidroelectrolitico, deshidratacin, neumona
aspirativa, ocasionar sangramiento digestivo (Mallory Weiss), y compromiso nutricional progresivo.
g. Tratamiento.
No debe administrarse frmacos antiemticos sin antes haber indagado la etiologa de los vmitos en el
nio. Debe corregirse trastorno hidroelectrolitico y deshidratacin si estn presentes.
Reflujo Gastroesofagico
Reflujo Gastroesofagico: paso de contenido gstrico hacia el esfago
Enfermedad por Reflujo gastroesofagico: complicaciones de RGE
Consideraciones generales:
La regurgitacin ocurre normalmente en cualquier individuo sano de forma espordica, y
especialmente en el 75% de los lactantes a los 4 meses y en un 15% a los 7 meses. El reflujo
gastroesofgico (RGE) fisiolgico tiene entonces su edad de mxima expresin entre el 1-4 mes de
edad y se resuelve espontneamente entre los 12-18 meses de edad.
Se caracteriza por el retorno involuntario hacia la boca o fuera de ella del contenido gstrico sin
comprometer el estado general. Es una circunstancia del desarrollo y no una enfermedad, ocurre por
una sumatoria de factores favorecedores (inmadurez a nivel del esfnter esofgico inferior, presencia de
relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior). Una correcta historia clnica y examen fsico
con especial atencin a las seales de alarma son suficientes para establecer el diagnstico.
Por el contrario, los nios que tienen regurgitaciones y/o vmitos con repercusin en su desarrollo
pondoestatural precisan de un estudio minucioso y de un tratamiento adecuado, por corresponder
probablemente a una enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Signos de alarma en un lactante vomitador:
Perdida del canal de crecimiento
Hematemesis
Sangre oculta en heces
Anemia
Rechazo en la alimentacin
Dificultades en la deglucin
Llanto excesivo e irritabilidad
Apneas obstructivas o mixtas
Aspiracin pulmonar
Posturas anmalas
El RGE fisiolgico no requiere tratamiento medico, debe indicarse alimentacin fraccionada,
eliminacin de gases, cuna inclinada en 30, decbito supino. Ante la sospecha de ERGE debe iniciar
tratamiento con medidas posturales, adecuacin de alimentacin, bloqueador de bombas de protones
(omeprazol a dosis 0,7-3 mg/Kg./da en 1 dosis x periodo de 6 semanas como mnimo).
El cuadro clnico se caracteriza por vmitos alimentarios en proyectil post prandiales precoces que se
inician a las 3-6 semanas de vida (1/3 puede presentarse en la primera semana) y hasta los 5 meses. El
20% presenta vmitos con sangre fresca o digerida.
Ocurre perdida de peso, deshidratacin, constipacin, ictericia de predominio indirecto efecto adverso
del ayuno sobre la actividad de la glucuronil transferasa heptica.
En examen fsico se observa un nio emaciado con ondas peristlticas gstricas visibles (de izquierda a
derecha en 75-95%), palpacin de la oliva en epigastrio / cuadrantes superior derecho 90%, fascie
pilrica (adelgazado, plido, alerta, con avidez por alimentarse).
Se considera triada diagnostica: Peristaltismo gstrico visible, oliva pilrica palpable, vmito
explosivo alimentario.
En los exmenes de laboratorio se puede encontrar alcalosis metablica hipoclormica e hipokalemica.
La radiografa esfago estomago duodeno con bario demuestra un ploro elongado y filiforme con
estmago grande y vaciamiento gstrico lento o ausente, la ecografa abdominal es el estudio de
eleccin (S y E ~ 95 -100%) Dimetro: mas de 11 Mm, grosor: mas de 3 Mm, longitud: mas de 16
Mm.
El tratamiento consiste en la hidratacin y correccin de trastornos acido base e hidroelectroliticos para
luego llegar a la ciruga que es la piloromiotomia extramucosa por tcnica laparoscpica o abierta.
Obstruccin intestinal:
Sospechar ante: Dolor abdominal intermitente clico, ausencia expulsin gases, distensin abdominal,
vmitos de retencin progresivos abundantes y frecuentes.
Causas mas frecuentes:
< 3 semanas:
Invaginacin intestinal
Hernia inguinal estrangulada
Mal rotacin intestinal con vlvulos
Enfermedades Metablicas:
Otra causa de vmitos poco frecuente pero que debe ser considerada son los errores innatos del
metabolismo (EIM) y se deben sospechar en las siguientes circunstancias:
-
nio previamente sano sin antecedentes perinatales que presenta brusco deterioro neurolgico
incluso coma
- nio con retraso del desarrollo psicomotor y retraso de crecimiento
- nio sano que sufre brusca descompensacin ante patologa intercurrente.
Ante la sospecha EIM solicitar muestra critica: Gases venoso, lactato, amonio, piruvico, cuerpos
cetonicos sangre y orina, glicemia, glucosuria, pruebas hepticas, estudios de acilcarniticas,
aminocidos en sangre y orina, cuerpos reductores en orina, cidos orgnicos en orina.
Si existe fuerte sospecha de diagnostico debe derivarse a centro tercio a la brevedad. Con aporte IV de
glucosa, liquidaos y electrolitos
h.
Lecturas recomendadas
CONSTIPACION CRONICA
Definicin:
No existe unanimidad en la definicin de constipacin, clsicamente se ha definido como la
disminucin en la frecuencia de la emisin de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen.
Existen 2 tipos la funcional o idioptica y la orgnica siendo la primera ms frecuente. En la actualidad
para su definicin se aceptan los criterios de Roma III: Se habla de constipacin funcional cuando el
diagnstico incluye al menos 2 de los siguientes criterios que deben presentarse al menos 1 vez por
semana durante un periodo mnimo de 2 meses previos al diagnstico en un nio mayor de 4 aos:
El nmero de deposiciones no se utiliza como nico criterio, ya que el patrn vara segn edad y tipo
de alimentacin. La primera semana de vida la media es de 4 deposiciones por da y va disminuyendo
hasta 1,7 a los 2 aos y 1,2 a los 4 aos.
La incontinencia fecal retentiva o escurrimiento o soiling se define como el escape involuntario de
heces en nios mayores de 4 aos y es una complicacin frecuente de la retencin fecal asociada a la
constipacin. En cambio la encopresis o incontinencia fecal no retentiva se refiere a un nio de 4 aos
que presenta defecaciones en lugares y momentos inapropiados en ausencia de enfermedad estructural
o inflamatoria y en ausencia de signos de retencin fecal.
Clasificacin
- Orgnica y Funcional
- Aguda y Crnica
La constipacin funcional o idioptica corresponde al 90 -95%% y solo un 5-10 % esta ligado a causas
orgnica que requieren tratamiento medico o quirrgico especifico.
Se define constipacin crnica aquella que persiste por ms de 6 meses.
Epidemiologa.
Es motivo muy frecuente de consulta. Su prevalencia se estima hasta 7,5 % varia entre el 0,3% y el
29% de la poblacin infantil (< 12 aos) segn el pas estudiado, puede representar el 3-5% de las
visitas al pediatra y hasta un 25% de los nios enviados a la consulta de gastroenterologa peditrica. Es
mas frecuente en varones. La causa mas frecuentes es funcional. El pronstico de recuperacin es peor
en nios con incontinencia asociada y edad de inicio precoz.
Fisiopatologa
Defecacin
La defecacin se inicia con la sensacin de deseo producida por la distensin de la pared rectal. La
transmisin del impulso nervioso, producida por esta distensin en sentido distal, a travs de los plexos
mioentricos de la pared rectal, produce la relajacin del esfnter anal interno (RAI). El incremento de
la presin intraadominal desciende el suelo plvico, aumentando la presin intrarrectal, que unido a la
contraccin colnica y a la relajacin voluntaria del esfnter anal externo permite la expulsin de las
heces y el vaciamiento fecal.
La retencin crnica de heces en la ampolla rectal hace disminuir la sensibilidad de los presoreceptores
rectales, dificultando la puesta en marcha de todos los mecanismos defecatorios.
Distensin Rectal
Percepcin conciente
Relajacin EAI
Contraccin EAE
y M. Puborectal
Relajacin Puborectal
Mantenimiento
Aumento de presin
Intraabdominal
Desaparicin de
la urgencia
Relajacin EAE
Etiologa:
El 95% de los casos la constipacin es de origen idioptico o funcional. No hay un nico mecanismo
responsable. Varios factores van a contribuir: constitucionales y hereditarios, psicolgicos y
educacionales, dolor a la defecacin, cambios en la dieta habitual, retiro del paal, enfermedad
intercurrente, influencia de los padres, el no encontrar condiciones y tiempo para la defecacin por
parte del nio.
Cualquiera sea la causa las heces retenida se endurecen lo que dificulta su eliminacin que llega en
ocasiones a ser dolorosa y provoca fisura anal, como consecuencia se produce un bloqueo involuntario
por parte del nio a defecar creando as un circulo vicioso que perpetua la situacin.
Las causas de constipacin orgnica son variadas y se describen a continuacin:
1. Anatmicos:
Malformacin ano rectal, atresia y estenosis anal, ano ectpico, tumores, abscesos
2. Alteraciones de la motilidad:
Enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal, pseudo-obstruccin, alteraciones musculares
(miopatias, esclerodermia, lupus).
3. Neurolgicos:
Anomalias medulares congnitas (mielomeningocele, tumores), anomalas medulares adquiridas
(infeccin, trauma, tumores), parlisis cerebral, miopatias, neuropatas.
4. Metablicas, inmunolgicas y hormonales:
Hipotiroidismo, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, hipokalemia, diabetes mellitus, enfermedad
celiaca, fibrosis qustica, acidosis tubular, alergia alimentaria
5. Frmacos:
Metilfenidato, fenitona, anticolinrgicos, codena, anticidos, fenotiazidas
6. Psicgenos:
Problemas psicolgicos, abuso sexual.
Diagnstico:
Lo ms frecuente es que los padres consulten por la disminucin de la emisin de heces o deposiciones
voluminosas, en ocasiones en el contexto de un cuadro doloroso. A veces existen algunas estras
sangrantes con las heces, especialmente en presencia de fisuras, donde la caracterstica dolorosa es
predominante. Otras veces, el nio se presenta una diarrea crnica (falsa diarrea). El tacto rectal, al
palpar el fecaloma, establece el diagnstico, el prolapso rectal es raro y aparece en el 3% de los nios.
En ocasiones, la constipacin es descubierta por la consulta de enuresis o infecciones urinarias de
repeticin.
1. Interrogatorio
Los antecedentes familiares (enfermedad de Hirschsprung) deben ser investigados, al igual que los
antecedentes quirrgicos del nio. El rgimen de vida y el modo de alimentacin (fibras, lquidos,
constipantes), as como los tratamientos previos y los medicamentos utilizados (antitusgenos,
derivados opiceos, atropnicos, etc.). En la medida de lo posible, se determinar la sintomatologa, el
comienzo los sntomas y las circunstancias desencadenantes. El comienzo muy precoz debe hacer
pensar en una causa orgnica.
El aspecto de las heces es importante, ya que las heces acintadas pueden hacer pensar en una estenosis
del canal anal; la presencia o no de sangre; la existencia de distensin abdominal, de vmitos,
alternancia de vmitos y diarrea, de dolores abdominales o astenia, as como la existencia o no de
trastornos miccionales (enuresis, infeccin urinaria, disuria).
2. Examen fsico
Toda anomala nos debe hacer pensar en una causa orgnica. La exploracin del abdomen va
encaminada buscar la presencia o no de distensin abdominal, y la palpacin puede encontrar la
existencia de fecalomas. El examen del sacro y de la regin gltea ir dirigido a descartar anomalas
del raquis y/o fstulas. La visualizacin del ano permite ver su posicin, el ano puede ser asiento de una
infeccin local y/o fisura. Determinar presencia de reflejos cutneo abdominales y ano cutneo. El
tacto rectal debe realizarse siempre, ello permitir apreciar el dimetro del canal anal, el tono del
esfnter y eventualmente palpar la existencia de un fecaloma en el recto. La presencia deposiciones
explosivas post TR, dejando la ampolla rectal vaca, nos har sospechar la existencia de enfermedad de
Hirschsprung.
Con una buena anamnesis y un minucioso examen fsico se puede hacer el diagnstico de constipacin
funcional, sin necesidad de ninguna prueba complementaria.
Solo si se sospecha la existencia de una causa orgnica, se realizaran de forma orientada las
determinaciones bioqumicas (hormonas tiroideas, electrolitos, calcio, urocultivo, etc.), los estudios
radiolgicos (enema baritado), la manometra anorrectal y/o la biopsia rectal. El estudio radiolgico no
est indicado en la constipacin no complicada., sin embargo la radiografa simple de abdomen puede
ser til para evaluar una retencin fecal y la existencia o no de alteraciones de la columna lumbosacra,
o en aquellos nios que, o bien por ser muy obesos o por negativa, es imposible hacer una buena
exploracin abdominal y tacto rectal.
La manometra anorrectal slo est indicada en los nios con constipacin severa, en los que se debe
excluir la existencia de enfermedad de Hirschsprung. Si no existe reflejo anal inhibitorio o es anmalo,
debe realizarse enema de bario y biopsia rectal con tincin de acetilcolinesterasa (diagnostico).
Tratamiento.
Las medidas teraputicas se adaptaran al grado de constipacin, la presencia de incontinencia fecal o
impactacion fecal. Los objetivos finales son Obtener recto vaco, es decir obtener deposiciones
diarias o cada 2 das y desaparicin de ensuciamiento. Debe considerar que el tratamiento suele durar
varios meses
De esta forma las fases del tratamiento son: Desimpactacin, educacin, mantencin, lograr hbito
intestinal normal y finalmente seguimiento.
1. Desimpactacion: Esta fase suele durar 3-5 das y puede realizarse va oral, rectal o mixta.
Oral:
-
Polielitenglicol con electrolitos (solucin de colon) 25 ml/kg/hora por kilo lento con abundantes
lquidos (jugos) Maximo 1000 ml/hora o 20 mL/kg/hr por 4 hr/dia. Puede ser necesario instalar
SNG
Fleet oral (fleet fosfo soda) en mayores de 4 aos
Vaselina liquida altas dosis mayores 6 aos (descrita en literatura pero prcticamente sin uso).
Rectal:
o
o
o
o
o
o
o
Rgimen: Rico en Fibra: 2-3 frutas o jugos (con pulpa) y verduras o ensaladas 2 platos al
da, cereales idealmente integrales, legumbres. Abundantes lquidos 1-2 litros de agua al dia.
Evitar alimentos con bajo contenido de fibra como manzana sin cscara, pltano, chocolate,
coca cola, zanahoria, queso.
Habito intestinal: diario idealmente post prandial para utilizar reflejo gastrocolico.
Incentivar adecuada posicin con pies tocando suelo o superficie, hacer horarios mximo 10
minutos. Hacer calendario para refuerzo positivo.
Frmacos:
- Lubricantes (casi no se utilizan en pediatra)
Vaselina 1-3ml/Kg./da
- Osmticos (indicados en nios)
Extracto de malta (Maltinjarabe)
PEG 3350 sin electrolitos (receta magistral) 0,5 gr./Kg./da mx 20 gr. /da
Lactulosa
Complicaciones.
-
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Dra. Mara Paz Muoz F
Unidad de Gastroenterologa
H Luis Calvo Mackenna
a. Definicin.
Prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el
ano. Puede ser alta o baja; alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y baja, la que tiene
su origen bajo l.
b. Epidemiologa.
La gran mayora de las causas no requieren tratamiento ni producen inestabilidad hemodinmica.
Generan gran intranquilidad en los padres y personal de salud.
En los nios no se dispone de datos de incidencia. La proporcin de casos de hemorragia digestiva alta
en la infancia es inferior a la de hemorragia digestiva baja (porque esta incluye todo tipo de sangrado
como fisura anal). Series de EEUU reportaron en un periodo de 10 meses que un 0,3% de las consulta
en servicios de urgencias peditricas correspondan a sangrado rectal. Se describe alta incidencia en
UCI 6-20% e Intra hospitalara 10% donde la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya
sea un trastorno hematolgico o una septicemia.
i. Diagnstico:
Tanto la hemorragia digestiva alta como baja se van a expresar clnicamente con perdidas mayores o
menores de sangre cuyas caractersticas van a variar dependiendo del lugar de origen, de la rapidez de
aparicin o del volumen de la misma demoninandose segn las formas de presentacin:
Hematemesis: Sangre expulsada por boca generalmente con el vomito de color variable desde
rojo rutilante hasta negro. Indica sangrado proximal.
Melena: Sangre expulsada por el recto de color oscuro y como alquitrn, untuosa y mal olor que
suele originarse en segmentos altos del tubo digestivo, excepcionalmente es roja indicando
presencia de hemorragia importante asociada a transito acelerado.
Rectorragia: Emisin de sangre por va rectal cualquiera que sea su origen digestivo.
Hematoquezia: Deposiciones que contienen sangre rutilante, roja fresca y brillante que puede ir o
no mezclada con ellas. Su origen suele ser de lesiones bajo el ngulo de treitz y excepcionalmente
sangramientos altos.
Sangre oculta: es aquella que no puede observarse macroscpicamente, se detecta por exmenes
de laboratorio (Weber). Puede provenir de cualquier sitio del tubo digestivo.
Hemorragia oculta: Es la hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre despus de
realizada endoscopia alta y baja. Puede presentarse como sangre oculta en deposiciones o
manifestarse como anemia.
La evaluacin de un nio con sospecha de sangrado digestivo requiere una aproximacin sistemtica
mediante una anamnesis y exploracin clnica reglada que delimite:
1. Si se trata de un sangrado digestivo verdadero o por el contrario de una falsa hemorragia o de
un sangrado extra-digestivo
2. El grado de repercusin hemodinmica secundario a la prdida de sangre
Puede ser de utilidad realizar relacin BUN/creatinina para orientar lugar de sangrado.
HDA
SINTOMA
SNG
BUN
BUN/CREA
RHA
MELENA
HEMORRAGICO
ALTO
>30
AUMENTADO
HDB
RECTORRAGIA
CLARO
BAJO
<30
NORMALES
Preescolar
_________________________
Esofagitis
Gastritis
Duodenitis
Ulcera gstrica o duodenal
Varices esofgicas
Ingesta custicos
Desgarro mucosa gastroesofagica
Trastorno de la coagulacin
Lactantes
_______________________________
Esofagitis
Gastritis
Ulcera Stress
Varices esofgicas
Ingesta custicos
Escolar y adolescente
_______________________________
Igual a las anteriores
Malformaciones vasculares
k. Diagnstico diferencial.
Sangramiento de otros sitios, medicamentos o frmacos que alteren color de vmitos y deposiciones.
l. Tratamiento.
A. Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de
acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento depender de la causa de la
hemorragia.
B. Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse
hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la
estabilizacin hemodinmica.
m. Complicaciones.
Derivadas del compromiso hemodinmico y patologa de base.
n. Prevencin.
Sospechar en pacientes graves (UCI), evitar consumo innecesario de AINE, evitar y prevenir ingesta de
custicos, diagnostico precoz y tratamiento electivo de hipertensin portal.
o. Lecturas recomendadas
1. Espada JM, Calabulg M Hemorragia digestiva en Pediatra. En: Tratamiento en
gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. Editorial Ergon 2008 2 edicin, Cap 6:63-77.
2. Sanchez M, et cols.: Hemorragia digestiva Alta en el nio. En: Protocolos diagnsticoteraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP.
Publicaciones Ergon 2010. 2Edicin, Cap. 12:99-110.
3. Espada J, et cols.: Hemorragia digestiva Baja. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. Publicaciones Ergon 2010.
2Edicin, Cap. 13:111-119.
4. Boyle J. Gastrointestinal Bleeding in Infants and Children. Pediatr. Rev. 2008;29;39-52
CUERPOS EXTRAOS
Dra. Mara Paz Muoz F
Unidad de Gastroenterologa
H Luis Calvo Mackenna
a. Definicin.
Cualquier objeto infrecuente en el aparato digestivo podra ser considerado un cuerpo extrao (CE), sin
embargo se considera CE, a aquel que posee potencial lesivo o es inslito en esta localizacin.
b. Epidemiologa.
La ingestin de CE es un accidente muy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de
indicacin de endoscopia urgente en pediatra, despus de la hemorragia digestiva.
Dentro de la edad peditrica la mayor incidencia se observa en nios menores de 5 aos. La edad media
segn distintos autores est alrededor de los 3 aos. Se seala que es mas frecuente entre los varones.
En aproximadamente el 80% de las ocasiones el objeto es radiopaco, siendo las monedas el CE ms
frecuentemente ingerido seguido de los juguetes pequeos o sus partes y objetos metlicos como
alfileres o medallas.
Se ha reportado que la mayora de los nios acuden a un servicio de urgencias en las 36 primeras horas
tras la ingestin, y que aproximadamente el 50% de los mismos estn asintomticos.
Del total de CE ingeridos, un 80% son eliminados espontneamente por las heces. Pero en hasta en el
60% de las ocasiones, los padres no detectan su eliminacin.
Segn las distintas series publicadas, la extraccin mediante endoscopio se requiere en alrededor del
19% de los casos, siendo necesaria la extraccin quirrgica en el 1% de los mismos.
c. Fisiopatologa
Existen condicionantes anatmicos que facilitan la impactacin de los CE. En primer lugar el esfago,
que es un rgano poco adaptable y con estrecheces fisiolgicas (msculo cricofarngeo, impronta
artica y unin esfago gstrica), luego de su paso por el esfago, las posibilidades de retencin a nivel
del ploro o de la vlvula ileocecal son menores. Habitualmente se afirma que si los CE pasan el
esfago tienen el 95% de posibilidades de ser expulsados sin problemas. No olvidar, sin embargo, que
puede existir una patologa intestinal previa como cirugas que provoque la retencin del CE.
El riesgo asociado a la ingestin de un CE depende de su: forma, localizacin, tamao y composicin.
Forma
Los objetos ms frecuentemente ingeridos por los nios son monedas, agujas, alfileres, pilas de botn,
partes de juguetes metlicos o plsticos y bolitas de vidrio o cermica, siendo menos frecuente en la
infancia los huesos de pollo y espinas de pescado. Cuando el CE ingerido es cortante o filoso, adems
que su extraccin puede plantear problemas por esta caracterstica, tiene un riesgo mayor de
perforacin del tubo digestivo.
Localizacin y tamao
Un porcentaje considerable de CE (alrededor de 20%) queda alojado en el esfago, con el consiguiente
riesgo de aspiracin y perforacin. Por este motivo, se considera que estos objetos deben ser extrados,
en todos los casos, en menos de 24 horas tras su ingesta.
En nios mayores, objetos de menos de 2 cm de ancho y hasta 5 cm de longitud pasan el ploro sin
problemas, en nios pequeos y lactantes se considera el mismo ancho pero una longitud de hasta 3
cm. Es recomendable extraer aquellos de tamao superior al referido, as como los punzantes y/o
cortantes.
En 11% de los casos el CE se localiza, en el momento del diagnstico en el intestino delgado. Aunque
se ha publicado es muy raro que un CE produzca obstruccin a este nivel, excepto como se menciono,
en aquellos casos que existe una patologa intestinal previa que produzca estrechez al paso. En todos
los otros casos se recomienda observacin, mantener alimentacin normal y no usar laxantes.
Composicin
Por su composicin conviene diferenciar, por su frecuencia e importancia, la ingestin de: pilas,
imanes, impactacin de bolo alimentario y drogas ilcitas.
Pilas de botn
Se encuentran en gran cantidad de elementos de uso habitual, como: relojes, cmaras fotogrficas,
juguetes, etc. Contienen mercurio, zinc, xido de plata, litio, etc., y algunas de ellas hidrxido sdico o
potsico. Si la pila se abre puede liberar material txico o muy corrosivo, que podra ocasionar necrosis
de la mucosa. Adems, pueden producir lesiones por decbito o quemaduras elctricas de bajo voltaje.
La extraccin endoscpica se consigue hasta en el 99% de las ocasiones. En nuestra opinin requieren
extraccin endoscpica solo si se encuentran en esfago idealmente antes de 24 horas de su ingestin.
Imanes
La ingestin de imanes o la combinacin de la ingestin de estos con objetos metlicos requiere un
tratamiento urgente dado su tendencia a complicarse con perforaciones intestinales.
Impactacin bolo alimentario
En estos casos, cuando el nio tiene dificultad en deglutir la saliva debe practicarse endoscopia de
urgencia para evitar la aspiracin y obstruccin respiratoria. Por el contrario, si no tiene dificultad en
deglutir las secreciones, puede realizarse en las siguientes 12 horas.
Drogas ilcitas
Aunque es infrecuente en nuestro pas, se ve en adolescentes que transportan herona o cocana en
bolsas que ingieren para evitar el control policial, lo cual conlleva un riesgo importante ya que la rotura
dentro del tracto intestinal de alguna de estas bolsas podra producir una intoxicacin aguda e incluso
muerte. Su extraccin, cuando sea necesaria, debe ser mediante ciruga y nunca por endoscopia.
.
d. Diagnstico:
En la mayora de los casos el motivo de consulta es que un testigo presencia o tiene una fuerte sospecha
del accidente; cuando esto no es as, un inicio agudo de sntomas, hacen pensar en ingestin de algn
CE.
Cuando el CE est alojado en el esfago puede producir dolor retroesternal, disfagia, odinofagia,
regurgitacin y sialorrea. Si se produce una perforacin esofgica, aparece dolor, enfisema subcutneo,
fiebre y en ocasiones incluso un cuadro sptico. En nios pequeos, puede haber estridor y tos. Hay
que tener en cuenta que en los casos en que el objeto est alojado en el esfago existe riesgo de
aspiracin, perforacin y formacin de fstulas.
Los objetos que quedan alojados en el estmago dan pocos sntomas, excepto en aquellos casos, poco
frecuentes, en los que se produce una perforacin o erosin de la cavidad gstrica. Un objeto en el
duodeno puede dar un cuadro obstructivo o parcialmente obstructivo.
Ante la sospecha se debe realizar radiografa de cuello, trax y abdomen PA y lateral. Ocasionalmente
frente o cuadro dudoso u objetos radio lucidos puede ser til el estudio contrastado con bario del
intestino.
e. Clasificacin:
Dos tipos: - radio pacos
-
radio lcidos
f. Diagnstico diferencial.
Considerar otras causas de disfagia, sialorrea, dolor retroesternal, obstruccin respiratoria alta y
obstruccin intestinal.
g. Tratamiento.
La extraccin de los CE mediante endoscopia permite identificar el objeto, evaluar el estado de la
mucosa subyacente y comprobar si se ha producido alguna complicacin, diagnsticos que han
permitido reducir enormemente la morbilidad y mortalidad de esta patologa.
Las condiciones de la endoscopia dependen del tamao, su ubicacin, tipo de objeto y los sntomas del
paciente.
Segn tamao
h. Complicaciones.
Las complicaciones son lesiones agudas de la mucosa subyacente, perforacin, sangramiento y
obstruccin intestinal.
Para la extraccin endoscpica existen diversos factores de riesgo, entre los que destacan: objetos
punzantes o cortantes, presencia de divertculos esofgicos, impactacin esofgica de ms de 24 horas
y la localizacin en el tercio proximal del esfago.
i. Prevencin.
El mejor tratamiento es la prevencin, informando a los padres del riesgo que supone la
manipulacin de objetos pequeos y es as que desde 1980 en EEUU, los juguetes para su uso por
nios menores de 3 aos de edad deben cumplir con los requisitos mnimos de tamao. Cualquier
juguete con piezas pequeas menores 3,1 cm deben estar etiquetados para el uso en nios mayores
de 3 aos.
j. Lecturas recomendadas
-
Marisa C. Louie and Stuart Bradin. Foreign Body Ingestion and Aspiration Pediatr. Rev.
2009;30;295-301
Maluenda C, Caldern V, Pinedo A. Ingesta de cuerpos extraos. En: Protocolos diagnsticoteraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP.
Publicaciones Ergon 2010. 2Edicion, Cap. 15: 131-134.
Flores N, Silva C. Caso clnico radiolgico. Rev. chil. pediatr. [online]. 2006, vol.77, n.2, pp.
182-184.
Ros C, Correa G. Cuerpos extraos en pacientes peditricos 5 aos de revisin. Rev. Ped.
Elec. [en lnea] 2008, Vol 5, N 3.
Walner D, Wei J. Preventing choking in children: Many factors increase risk of mechanical
airway obstruction due to inhalation or ingestion of foreign bodies. AAP News 2011;32;16
PARTE V. BRONCOPULMONAR.
con la abreviatura STAIV (sibilancias transitorias asociadas a infecciones virales) y son de buen
pronstico.
Sibilantes recurrentes no atpicos: Son nios que presentan sibilancias recurrentes desde la edad de
lactante tardo o preescolar y continan ms all de los 6 aos, pero con una tendencia a desaparecer en
la pre-adolescencia ; probablemente esta categora contenga a un subgrupo de los sibilantes transitorios
en los cuales la sintomatologa no se detuvo a la edad de 3 aos. Los nios de este fenotipo no tienen
caractersticas personales y/o familiares de atopa/alergia
Sibilancias recurrentes atpicos: Corresponde a nios que inician sus cuadros obstructivos en los
primeros 3 aos de vida (tambin desencadenados por infecciones respiratorias virales) y siguen
sibilando durante la edad escolar. Tienen caractersticas personales y familiares de asma/atopia y nacen
con una funcin pulmonar que es similar a lactantes que nunca sibilaron o controles sanos, pero que
declina brusca y significativamente a los 6 aos de edad, para luego persistir disminuida hasta los 18
aos , por lo que se puede inferir que los cambios decisivos de la va area se iniciaran muy
precozmente en la vida, constituyendo el grupo de asmticos en etapa adulta.
inicialmente subcostal, para llegar a comprometer los espacios intercostales y supraesternales en las
formas ms severas.
Con el objeto de normar la toma de decisiones teraputicas en el episodio de obstruccin bronquial
aguda, se ha desarrollado un puntaje clnico para objetivar el grado de obstruccin bronquial
(leve,moderado,severo), en base al sistema originalmente propuesto por Tal y cols. Este puntaje que
toma en cuenta la frecuencia respiratoria, auscultacin de sibilancias, retraccines torcicas y cianosis
se correlaciona estrechamente con la saturacin de oxigeno ( tabla 1)
Tabla 1
PUNTAJE DE GRAVEDAD EN OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA (segn Bierman y
Pierson Tal)
Puntaje
Frecuencia
Respiratoria
<6 M
>6M
Sibilancias
Cianosis
Retraccion
<40
< 30
NO
NO
NO
41-55
31-45
Fin de esp.
Perioral
(+)
con fonendo
al llorar
Insp. y esp.
Perioral
con fonendo
en reposo
Audibles
Generalizado (+++)
sin fonendo
en reposo
56-70
46-60
> 70
> 60
PUNTAJE
Sat O2
Leve
:<5
= > 94%
Moderado
Severo
:678
: 9 10 11 12
91 93%
= < 90%
(++)
Fibrosis qustica
Bronquiolitis obliterante post-infecciosa
Displasia broncopulmonar
Malformaciones pulmonares
Cardiopatas congnitas
Cuerpo extrao en va area
Aspiracin pulmonar crnica o recurrente
Alteraciones de la va area congnitas o adquiridas
Inmunodeficiencias primarias
Disquinesia ciliar
Tratamiento
- De la crisis bronquial obstructiva aguda
En los servicios de Urgencia o Salas de Prehospitalizacin abreviada se puede administrar un
broncodilatador y corroborar reversibilidad; de nocomprobarse, debe suspenderse. Se utiliza el
salbutamol en inhalador presurizado administrndolo en 2-4 puff cada 10 minutos por 5 veces; las
nebulizaciones con salbutamol deben indicarse slo en lactantes con puntaje severo aprovechando que
se nebuliza con oxgeno. La dosis habitual de salbutamol a nebulizar en lactante menor es de 0.5 ml de
la solucin + 3.5 ml de suero fisiolgico y de 1 ml de la solucin al 0.5% + 3 ml de suero fisiolgico en
lactantes mayores. Se puede tambin efectuar una prueba teraputica con adrenalina corriente al 1:1000
para nebulizacin. La dosis a indicar es 1 ampolla=1 ml + 3 ml de suero fisiolgico.Si se comprueba
broncodilatacin con cualquiera de las formas administradas,se contina con salbutamol 2 puff cada 4
horas o nebulizaciones en igual frecuencia.
En lactantes hospitalizados.por bronquiolitis aguda se debe priorizar la administracin de oxgeno e
hidratacin
MODERADO
SEVERO
Mas de 1 vez
o sintomas
persistentes
Leves
Moderadas
Graves
Tos nocturna
No o muy ocasional
Si
Despertar nocturno
No
Ocasional
No
Frecuente
Dificultad en alimentarse
No
No
Casi todos
los dias
Si
No
Ocasional
Si
Consultas de urgencia
No
Ocasional
Frecuente
No
Ocasional
Frecuentemen
Hospitalizaciones
No
Ocasional
Si
EXACERBACIONES
Frecuencia crisis
Intensidad
SINTOMAS INTERCRISIS
OTROS
Tabla
REFERENCIAS
1. Martnez F. Astma and wheezing in the years of life. N England J Med 1995; 332:133 38
2. Martnez F., Morgan A. Diminished lung function as a predisposing factor fot wheezing and
respiratory illness in infants N Eng J Med 1988; 319: 1112 1115.
3. Martnez F. Morgan W: Initial function as a predisposing factor for recurrent wheezing respiratory
illnesses during the first year of life. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 312 6.
4. Castro-Rodriguez JA y col.A clinical study index to define risk of asthma in young children with
recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000:162:1403-1406
5. Castro-Rodriguez JA y col.Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with
recurrent wheezing and asthma:a systematic review with meta-analysis.Pediatrics 2009;123:e519525
6. Boehmer AL y col.Asthma therapy for children under 5 years of age.Curr Opin Pulm Med
2006;12:34-41
7. Skoner D, Calaguiri L: The wheezing infant. Pediatr Clin N Am 1988; 35: 1011 30.
8. Garcia-Garcia ML y col.Human metapneumoviris bronchiolitis in infancy is an important risk
factor for asthma ata ge 5. Pediatr Pulmonol 2007;42:458-64
9. Grupo de Vias Respiratorias.Asociacin Espaola de Pediatria de Atencin Primaria. Sibilancias
recurrentes en los primeros aos de vida. Manejo en atencin primaria 2010 en
www.acpap.org/gvr/protocolos.htm.
ASMA
Dra. Mara Elena Wevar.
Unidad Broncopulmonar
Hospital Luis Calvo Mackenna
DEFINICION:
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas considerada la ms comn de la infancia y
considerada como multifactorial en la que interactan factores genticos y ambientales. Se caracteriza
por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos de predominio nocturno, en una situacin en la que
el Asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. Causa importante
morbilidad en cuanto a ausencia escolar, consultas en Urgencias y hospitalizaciones. Se asocia a
hiperreactividad bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede
progresar a una modificacin estructural de dichas vas (remodelacin), provocando una obstruccin
bronquial irreversible.
E P I D E M I O LO G A.
Enfermedad prevalente en todo el mundo, con un sostenido aumento .En una poblacin de
300.000.000, se presenta en un 1-18% de ella, con 250.000 muertes anuales .Existen 2 estudios
multicntricos como principales referentes para el estudio de la prevalencia, que corresponde a adultos
y el otro realizado en escolares, es el ISAAC ( Internacional Study of Asthma and Allergy in Childhood
), que los divide en 2 grupos:
- 6-7 aos: 390.000 ( 61 pases )
- 13-14 aos : 800.000( 97 pases )
La prevalencia ms alta la obtuvieron los pases de habla inglesa y Amrica latina y los ms bajos los
del Continente Indio, Asia Pacfico, Mediterrneo, este y norte de Europa. Amrica Latina ocupa el 3
lugar con una prevalencia de 16-17 % en escolares.
ISAAC CHILE:
24.470 (6-7 aos)
9,7 a 16.5 % asma
16,5 a 20 % sibilancias
12.747 ( 13- 14aos
7,3 a 12,4 % asma
6,8 a 11,7 % sibilancias
Factores ambientales
Estilo de vida occidental
Alergenos intradomiciliarios, extradomiciliarios.
Infecciones virales
Tabaquismo
Dieta Contaminacin ambiental.
FISIOPATOLOGA ASMA
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area, donde participan una gran cantidad de clulas
inflamatorias como mastocitos, eosinfilos, clulas Th2, basfilos, neutrofilos, plaquetas; mediadores
proinflamatorios como histamina, leucotrienos, prostaglandinas, PAF,quininas, adenosinas, oxido
ntrico, citoquinas, factores de crecimiento y clulas estructurales: epiteliales, msc. liso bronquial,
endoteliales, fibroblastos, fibras nerviosas.
El predominio de linfocitos Th2 condiciona un estado proinflamatorio con liberacin de citoquinas IL
3, 4, 5, que actan sobre las clulas epitaliales y eosinfilos, los mastocitos y macrfagos potencian el
estado perenne de inflamacin. La liberacin de proinflamatorios condicionan las alteraciones
epiteliales tpicas del asma: Broncoconstriccin, hipersecrecin y disrupcin del epitelio con edema
submucoso y prdida de clulas ciliadas.
La inflamacin preferentemente eosinoflica y mayor expresin de linfocitos Th2, ms la presencia de
factores de crecimiento activan la transformacin de fibroblastos broncoperivasculares
a
miofibroblastos y el miocito en fibromiocito con produccin de depsitos de colgeno en membrana
basal, hiperplasia de glndulas mucosas, msculo liso y vascular. As se genera inflamacin y
remodelacin en la va area lo que constituir un dao irreversible, con engrosamiento de la pared
bronquial con mayor rigidez y estrechamiento, y prdida de funcin pulmonar y aumento de la
hiperreactividad bronquial. Por lo tanto es importante el tratamiento precoz para prevenirlo.
La crisis asmtica se debe al estrechamiento de la luz bronquial por el espasmo de su msculo liso, a la
descamacin de la mucosa y a la hipersecrecin bronquial., provocando un aumento de la resistencia
de la va area y trastorno de ventilacin.,por la misma obstruccin bronquial se produce un cierre
prematuro de la pequea va area , lo que condiciona el atrapamiento areo.,el que disminuye la
distensibilidad pulmonar con un aumento del trabajo respiratorio y cardaco, al compensar con
taquipnea se produce hipocapnia, y al progresar la obstruccin hipercapnia por fatiga de la bomba
respiratoria e hipoventilacin, y finalmente hipoxemia y acidosis
En resumen los efectos de este proceso inflamatorio en el bronquio se traduce en:
DIAGNOSTICO
Es fundamentalmente clnico
ANAMNESIS. 3 episodios por ao de SBO recurrente (sibilancias, dificultad respiratoria, sensacin
de pecho apretado, tos predominio nocturno).
Edad de inicio de sntomas
Factores gatillantes: infecciones respiratorias (rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza,
mycoplasma), ejercicio, risa llanto, stress, aire fro, irritantes ambientales intra y
extradomiciliaria.
Frecuencia de episodios, perodos nter crisis.
Gravedad: ausentismo escolar, interferencia con la vida diaria, el sueo y ejercicio.
La anamnesis debe ir enfocada tambin a los aspectos de diagnstico diferencial.
Antecedentes familiares: Asma, Rinitis, Eczema en padres y hermanos. Una historia familiar de
atopa, es un Factor de Riesgo importante para atopia y asma en el nio, siendo la asociacin ms
fuerte la materna, tanto para el inicio como para la persistencia de sibilancias a travs de la infancia.
Uso repetido de broncodilatadores, corticoides y su respuesta.
Los sntomas pueden ser episdicos, variables recurrentes, reversibles, asociados a desencadenantes y
aliviar con tratamiento antiasmtico.
EXAMEN FISICO
El examen pulmonar en ntercrisis generalmente es normal. Los >5 aos no presentan sibilancias en
forma frecuente.
En crisis, sibilancias espiratorias, difusas, espiracin prolongada. En las formas ms severas puede
haber quejido, tos, retraccin de partes blandas, aleteo nasal, polipnea, dificultad para hablar o
alimentarse, cianosis, aumento del dimetro anteroposterior del trax, sibilancias inspiratorias, audibles
y MV muy disminudo.
Buscar siempre eczema atpico en zonas de pliegues, dermatitis, signos de rinitis (congestin nasal,
otitis serosa, tmpanos retrados por disfuncin timpnica).
Rx de Trax AP y lateral: para excluir anomalas estructurales (enfisema lobar, anillo vascular),
descartar
causas secundarias de obstruccin y analizar atrapamiento areo, consolidacin,
complicaciones. Todo paciente con diagnstico de Asma, debe tener al menos una Rx de Trax.
En crisis, en la Rx Tx
atelectasias.
Laboratorio: Hemograma: buscar eosinofilia sirve para diagnstico diferencial con otras patologas,
as como otros exmenes que basados en la clnica los requieran.
Estudio de Funcin Pulmonar: para determinar hiperreactividad bronquial y obstruccin al flujo de la
va area, reversible parcial o totalmente al broncodilatador, que adems de ser caracterstica del asma
puede encontrarse en otras patologas con compromiso de va area pequea.
Nio colaborador >6 aos: Espirometra basal y con respuesta a broncodilatador (con curva flujo/
volumen) - VEF aumenta > 12% - FEF25-75 >30%.
Test de Metacolina: inespecfico, til en clnica sospechosa teniendo Espirometra normal.
Test de Ejercicio
Flujometra. PEF ( Mini Wright )
Estudio de Alergia: para evaluar rol de aeroalergenos: Test cutneos (Prick test).
Ig E especficas.
INDICE PREDICTOR DE ASMA (API )
Si un nio menor de 3 aos presenta: sibilancias frecuentes (> 3 episodios por ao)
+
1 criterio Mayor o 2 Menores
API positivo
77% de certeza que padecer de Asma a los 6-13 aos.
Criterios Mayores: Antecente de asma en alguno de los padres.
Diagnstico mdico de eczema en los primeros aos de vida.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Reflujo Gastroesofgico
Infecciones Respiratorias bajas recurrentes
Fibrosis Qustica
Displasia Broncopulmonar
Tuberculosis
Malformacin congnita
Cuerpo Extrao
Disquinesia Ciliar
Inmunodeficiencias
Cardiopata Congnita
Tos hmeda crnica: Bronquiectasias, Aspiracin recurrente.
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Se aplican al momento de hacer el diagnstico, antes de iniciar el tratamiento, considerando que si
hay antecedentes de hospitalizaciones o UTI por asma en el< 1 ao, se clasifica como Severo.
CLASIFICACIN MINSAL
LEVE
(Episdica
Infrecuente)
MODERADA
(Episdica
Frecuente)
SEVERA
(Persistente)
N Exacerbaciones
5 < al ao
6 > al ao
Semanales
Sntomas Nocturnos
No
Ocasionales
Frecuentes
Asintomticos
Tos y sibilancias
ocasionales
Tos y sibilancias
persistentes
Sntomas ejercicio
No
Si
Persistentes
Ausentismo Escolar
No
Frecuente
Frecuente
Consultas Urgencia
No
Mximo 2
Frecuentes
Periodos Intercrticos
Nivel de Gravedad
Sntomas Diurnos
Sntomas Nocturnos
Funcin Pulmonar
Intermitente Leve
< 1 da a la semana
Exacerbaciones breves
nter crisis
Asintomtico y PEF
normal
Persistente Leve
Persistente
Moderada
Sntomas Diarios,
afectan la actividad
normal diaria.
Persistente Grave
Sntomas Continuos
Crisis frecuente.
Actividad habitual
muy alterada.
Frecuentes
TRATAMIENTO
1.- Crnico del Asma. (Controlador)
2.- De la Crisis Asmtica
TRATAMIENTO CRNICO.
Evaluar severidad
Tratamiento farmacolgico: medicamentos sintomticos o rescate; alivian la broncoconstriccin
aguda y medicamentos controladores: Agentes antiinflamatorios.
Control de desencadenantes
Educacin y automanejo.
Monitoreo peridico, evaluar respuesta al tratamiento.
RESCATE:1.- B2 inhalados, producen broncodilatacin transitoria, de accin rpida, iniciada a los 3-5
min: Salbutamol Fenoterol
2.- Anticolinrgicos inhalados: Bromuro de Ipatropio.
Se usan cmaras espaciadoras siempre, porque mejora la distribucin y cantidad de frmaco que
llega al rbol bronquial, y disminuye el impacto orofarngeo y deglucin del frmaco.
CONTROLADORES
Corticoesteroides inhalados ( CI )
Antileucotrienos
Coricosteroides + B2 agonistas de accin prolongada ( LABA )
Corticosteroides Sistmicos
Anti IgE.
Corticosteroides inhalados: son lo ms eficaces para el control de Asma, su dosis se modifica segn
control de sntomas, usando la mnima que lo logre, Dosis >400 ug Budesonide o equivalentes se
asocian a efectos sistmicos
B2- Prolongados ( LABA ): se asocia siempre a CI, indicados en Asma no controlada con dosis
bajas o moderadas de CI. Su uso est autorizado slo en > 4 aos ( FDA ): existen la asociacin
Salmeterol + Fluticasona y Formoterol + Budesonide .
Terapia Anti IgE ( Omalizumab)
Antileucotrienos( Montelukast )
Controlado
(Todos los
siguientes)
Sntomas diarios
No
Limitacin de actividades
No
Sntomas Nocturnos
No
Necesidad de rescate
No
Normal
No
Parcialmente controlado
No Controlado
3 o ms caractersticas del
asma parcialmente
controlada presentes en
cualquier semana.
1 o mas / ao
1 vez / semana.
Definicin: Deterioro clnico de un paciente previamente estable, que se instala rpida o lentamente,
con aparicin de tos, disnea y sibilancias audibles., con disminucin aguda de los flujos espiratorios:
clnica, sntomas y examen fsico y flujometra.
EVALUACION DE GRAVEDAD
PARMETRO
LEVE
MODERADA
SEVERA
Disnea
Al caminar
Sentado
Al hablar
Habla con:
Frases largas
Frases cortas
Palabras Sueltas
Conciencia
Normal o agitado
Habitualmente agitado
Alterada
Frecuencia Respiratoria
Aumentada
Aumentada
Muy Aumentada
Frecuencia Cardiaca
>120 lpm
Musculatura Accesoria
No
Sibilancias
Espiratoria
Inspiratoria y espiratorias
Audibles a distancia
MV abolido
PEF post B2
> 80 %
60 80%
< 60%
> 95 %
92- 95%
< 92%
PaO2
No necesaria
> 60
<60
PCO2
No necesaria
< 45
> 45
COMPLICACIONES
Insuficiencia Respiratoria Aguda Parcial (Hipoxmica)
Insuficiencia Respiratoria Aguda Global (Hipoxmica e Hipercapnica), por agotamiento e hiperventilacin. Requiere VM.
Neumona: por alteracin del clearance mucociliar o mecanismos inmunolgicos an no
precisados.
Enfisema subcutneo
Neumotrax
Atelectasias: Al no ser bien manejadas pueden secundariamente provocar Bronquiectasias.
Problemas Psicolgicos: Disminucin de autoestima.
PREVENCIN:
Primaria: Para evitar la aparicin de la enfermedad.
Alergenos: Evitar exposicin temprana a alergenos comunes y la sensibilizacin alrgica a
ellos.
Alimentacin: Lactancia materna disminuye la prevalencia de sibilancias, formulas lcteas
modificadas, uso de probiticos.
Contaminantes: Tabaco durante el embarazo y luego la exposicin en la etapa precoz de la vida,
condiciona mayor riesgo de sibilancias en lactantes.
Secundaria: Intervencin realizada despus que ha aparecido la enfermedad, para disminuir su
impacto clnico.
Las medidas no farmacolgicas a pacientes sensibilizados a determinados alergenos asmticos
son de efectividad variable.
Medidas ambientales (estacionales)
Inmunomodulacin con antihistamnicos
Corticoides inalados en sibilancias persistentes.
Terapia con Ac monoclonales anti IgE.
Medidas ambientales para control de la alergia perenne, estacional y de contaminantes.
Educacin.
Bibliografa:
1.- Mallol J, Corts E, Amarales L, Sanchez I, Calvo M, Soto S et al. Prevalencia del Asma en
escolares chilenos. Estudio descriptivo de 24.470 nios. ISAAC. Chile. Rev Md Chile 2000,
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THE LANCET .Vol 351. April 25, 1998.
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5.- Gina Pediatrico 2009.
6.- RM. Busquets Monge, A. Escribano Montaner, M.Fernandez Benitez, L.Garca Marcos,
J.Garde Garde M. Ibero Iborra L. Pardos Rocamora J. Snchez Jimnez, E. Snchez Snchez, J
Sanz Ortga y J.R. Villa Asensi. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatra. An Pediatr
(Barc) 2006; 64 (4):365-78.
7.- Dr. Guido Guirardi B. Asma Bronquial: Clnica y estudio diagnostico. Enfoque clnico de las
enfermedades respiratorias del nio. Capitulo 17.
EDICIONES UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. Ignacio Snchez D. Francisco Prado
A. 1 edicin.
ALTE EN EL LACTANTE
Los ALTE o "eventos amenazantes de la vida" ( Acute Life Threatening Event ) constituyen una
patologa frecuente de consulta y hospitalizacin en pediatra.
Corresponde a un episodio inesperado que es atemorizante para el observador y que se caracteriza por
cualquier combinacin de apnea (central u obstructiva), asociada a cambios de coloracin ( usualmente
cianosis o palidez pero ocasionalmente enrojecimiento facial), marcados cambios en el tono muscular
(usualmente hipotona o hipertona), atoro o ahogo. El observador siente que el paciente ha muerto. (1)
Se trata de una patologa que causa gran angustia en el grupo familiar por la inevitable relacin que se
establece con el Sindrome de muerte sbita del lactante y tambin en el equipo de salud para quienes
significa un desafo tanto desde el punto de vista del estudio, diagnstico, tratamiento y pronstico.
El ALTE afecta predominantemente a lactantes menores de 1 ao. La frecuencia y prevalencia en
nuestro medio es desconocida y existen controversias tanto desde el punto de vista diagnstico como de
su manejo. Adems se sabe que incluye un grupo heterogneo de patologas y evolucin.(2)
De hecho no existen guas estndar para su evaluacin y manejo. El pediatra debe decidir cul es la
investigacin ms apropiada de acuerdo a la presentacin clnica de cada caso, considerando los
hallazgos particulares de la historia y del examen fsico de cada paciente, lo que dificulta an ms su
categorizacin y diagnstico. Adems en muchos casos se ha logrado determinar que el motivo de
consulta no constituye un evento verdadero sino ms bien la sobrevaloracin de un fenmeno normal y
el pediatra debe ser capaz de diferenciarlos.(4)
En cuanto a la temida relacin con el Sindrome de muerte sbita del lactante o SIDS, la literatura
menciona que los lactantes que han sufrido un ALTE severo tienen riesgo mayor de morir de muerte
sbita y que slo alrededor de un 5% de las vctimas tienen historia de un ALTE previo.
Cabe sealar que en la mayora de los casos el ALTE puede ser un evento nico en la vida.
Definiciones: El trmino apnea del Lactante generalmente se refiere a lactantes con una edad
gestacional de 37 semanas o ms al inicio de los episodios.
Apnea central: Inexplicado episodio de cese de esfuerzo respiratorio por 20 segundos o ms, o un
episodio de menor duracin si se asocia a cianosis, bradicardia, palidez.y/o marcada hipotona.
Apnea obstructiva: Alteracin en el flujo areo nasal acompaado de movimientos respiratorios incluso
aumentados. No se mide por duracin, cualquier episodio por ms corto que sea es patolgico.
Apnea mixta: Cualquier combinacin de apnea central y obstructiva.
vigorosa, o el lactante presenta alteraciones al examen fsico, o si la importancia del evento permanece
dudosa, el lactante debe ser hospitalizado para evaluacin y observacin, y ser conectado a un monitor
cardiorrespiratorio con capacidad de memoria. Otros estudios dependern de los sntomas presentes y
de los hallazgos al examen fsico.
Un ALTE puede ser un sntoma de muchos desrdenes. Por otro lado, encontrar una condicin clnica
no necesariamente establece causalidad para el ALTE.
Al ingreso una evaluacin general con hemograma, glicemia, gases en sangre venosa y electrolitos
plasmticos parece estar justificada como una aproximacin inicial . Otros exmenes dependern de la
sospecha clnica orientada por la historia o bien por los hallazgos al examen fsico: Radiografa de
trax, IFD Bordetella, deteccin de agentes virales segn epidemiologa. EEG o video EEG, EKG, Rx
EED, estudio de pH esofgico de 24 horas, Ecografa enceflica, fondo de ojo, Rx huesos largos, TAC
cerebral, Espectometra de masas en Tndem, entre otras.
Tratamiento y seguimiento de los lactantes con ALTE:
Cuando una causa especfica es encontrada, un adecuado tratamiento mdico y/o quirrgico debe ser
implementado.
Uso de monitorizacin en domicilio: La monitorizacin de rutina en lactantes normales no est
indicada. Los lactantes que ingresan a un programa de monitorizacin domiciliara presentan factores
de riesgo identificados para repetir eventos de apnea y/o riesgo elevado de presentar bradicardia tales
como ALTE catalogado como severo, repetir eventos durante hospitalizacin, presentar causa
identificable que haga suponer que los eventos pueden seguir ocurriendo mientras el tratamiento
indicado sea efectivo o causa identificable sin tratamiento disponible.
Los monitores cardiorrespiratorios se prefieren a los monitores de apnea que simplemente sensan los
movimientos respiratorios. Ninguno de los monitores disponibles permite detectar apneas obstructivas.
La recomendacin de uso de monitor en domicilio es hasta permanecer 6 semanas libre de episodios
de apnea. Completado este plazo con una evolucin favorable, el uso del monitor puede ser suspendido.
En la Unidad de Lactantes del HLCM todo lactante que ingresa para estudio de ALTE recibe un
trptico informativo, dos clases en maniobras bsicas se Reanimacin cardiorrespiratoria y es
controlado peridicamente en el Policlnico de seguimiento de Apneas
Lecturas Recomendadas:
1.Kahn A: Recommended clinical evaluacin of infants with an Apparent-life Threatening Event.
Consensus document of the European Society for the Study and prevencin of Infant death, 2003.
European Journal of Pediatrics 2003.
2. Francis J. Di Mario, Jr.: Apparent-life threatening Event: What happens next?
Pediatrics 2008; 122; 190-191.
3. Committee on fetus and newborn. Apnea, Sudden Infant Death Sindrome and Home Monitoring.
Pediatrics 2003; 111; 914-917.
4. Farrell PA, Welner GM, Lemons JA: SIDS, ALTE, Apnea, and the use of Home Monitors.
Pediatrics in Review 2002; 23: 3-10.
5. Osorio P. Karin; Venegas C. Gerardo; Cosoi P. Eduardo ; Bercovich W. Mariana: Caractersticas
clnicas de lactantes con ALTE. Revista Chilena de Pediatra 2006, vol.77, n.2, 147-152.
Neumona
Definicin:
La neumona se define como la inflamacin aguda del parnquima pulmonar, que comprende los
bronquiolos y las unidades alveolares, pudiendo extenderse al intersticio que rodea los alvolos,
produciendo condensacin del tejido pulmonar, desde un segmento hasta un pulmon completo, con
foco unico o multiple.
Esta definicin anatomopatolgica, no implica etiologa. Sus causas son variadas: virus y bacterias
como las ms frecuentes. Se habla de neumona adquirida de la comunidad (NAC), cuando hay
ausencia de hospitalizacin en los 14 das previos a la enfermedad. Neumonia nosocomial es la que se
presenta despues de las 72 hrs del ingreso al hospital
Epidemiologa:
NAC es la primera causa de hospitalizacin en Servicios de Urgencias peditricos La mayor incidencia
se produce en meses de invierno y principios de primavera, y las de causa bacteriana se presentan
concomitantemente con los brotes virales alcanza incidencias de 36 a 40 episodios/1000 en menores de
5 aos y de 11 a 16 episodios/1000 en mayores de 5 aos a 14 aos. La mortalidad en Chile es 40
casos/100.000, siendo una de las etiologas peditricas que ms han disminuido, gracias a las
intervenciones que han generado los programas IRA.
Un gran nmero de microorganismos se asocian a neumona en nios, la determinacin del agente
etiolgico, es a menudo difcil por la no disponibilidad de tcnicas adecuadas para cada agente en
particular, bajo rendimiento del hemocultivo y el cultivo de secreciones altas que a menudo no refleja
la etiologa de la neumona.
Fisiopatologa: Normalmente existen barreras mecnicas de defensa frente a los patgenos, como
filtrado nasal del aire inspirado, reflejo epigltico, reflejo tusgeno y barrido ciliar. Adems existen los
mecanismos inmunologicos locales y sistmicos que ayudan al control de las infecciones. Al
sobrepasar estos mecanismos se produce una infeccin pulmonar, siendo la ms frecuente la inhalacin
del microorganismo la va de ingreso principal. Menos frecuente la va hematgena, contigidad o
reactivacin endgena. Los virus producen dao epitelial que puede llegar a la necrosis y compromiso
alveolar. Las bacterias producen preferentemente dao alveolar con exudado inflamatorio.
Diagnstico: Se establece por la clnica, laboratorio e imgenes
Agentes bacterianos
Las manifestaciones de la NAC bacteriana varan bsicamente segn la edad del paciente.
En los menores de 3 meses, los signos clsicos son reemplazados por manifestaciones
inespecficas de infeccin: hipotermia, apnea, compromiso del estado general, rechazo
alimentario, compromiso de conciencia y diarrea. Es importante no esperar mucho del examen
pulmonar a esta edad.
En Lactantes, los signos y sntomas son ms claros y orientadores de compromiso pulmonar.
Fiebre, compromiso del estado general, irritabilidad y palidez. Dificultad respiratoria, quejido,
polipnea y tos. A la ascultacin, puede existir disminucin del murmullo pulmonar,
crepitaciones finas localizadas y respiracin soplante.
En preescolares y escolares es ms probable encontrar la sintomatologa clsica de neumona
lobar. Fiebre, decaimiento, puntada de costado con tope inspiratorio y quejido. Se pueden
asociar sntomas abdominales como: dolor, vmitos y distensin. A la auscultacin,
disminucin murmullo pulmonar, matidez localizada, broncofona, respiracin soplante y
crepitaciones finas.
Los agentes bacterianos asociados a neumona han tenido un cambio epidemiolgico con la
introduccin de la vacuna conjugada
Haemophilus influenzae b
y recientemente la
antineumoccica
Cuadro Clnico de Neumonias:
Orientacin Etiolgica
Bacteriana
Viral
Mycoplasma
Edad
Cualquiera
Preferentemente < de 2
aos
4 15 aos
Estacin
Todo el ao, en
Invierno
Invierno
Todo el ao
Presentacin
Sbita
Variable
Insidiosa
Fiebre
Alta
Variable
Baja
Taquipnea
Comn
Comn
Poco Frecuente
Tos
++
+++
Sntomas Asociados
Dolor Torcico
Coriza conjuntivitis
Faringitis
Auscultacin
Consolidado
Variable, sibilancias
Crpitos, sibilancias
Hemograma
Leucocitosis con
desviacin a izquierda
Variable
Inespecfico
PCR
Alta
Baja a Intermedia
Variable
Hallazgos Radiolgicos
Condensacin
Infiltrado intersticial
difuso bilateral
Variable
Derrame Pleural
Comn
Rara (ADV)
Poco Frecuente
La sospecha habitual se realiza en pacientes con cuadro febril, con o sin compromiso del estado
general, hemograma con signos de infeccin bacteriana y PCR mayor a 60 mg/lt, radiografa de trax
con infiltrado intersticio alveolar, condensacin focal o multifocal con o sin derrame pleural. El estudio
laboratorio incluyen la obtencin de hemocultivos por bacteremia asociada, para S. pneumoniae el
rendimiento es bajo (10-20%), pero en los casos de infeccin por S. aureus, S. pyogenes son de gran
ayuda.
El neumococo es el bacterio por lejos de mayor frecuencia encontrados en las NAC. La incidencia de S
aureus como agente de NAC de acuerdo a recientes reportes ha disminuido, pero puede considerarse
en los casos de neumona grave. La neumonia por M pneumoniae y Cl pneumoniae se presenta con
mayor frecuencia en pacientes mayores de 4 aos, presentan un patrn intersticial y se acompaan de
signologa obstructiva, cuyo signo cardinal es la tos persistente. En general no altera el hemograma con
signos de infeccin bacteriana. Requiere un ndice de sospecha clnica y en ocasiones estn asociadas a
bacterias como S pneumoniae y agentes virales especialmente el VRS. El diagnstico se realiza con
estudio de IgM. Tcnicas de RPC se pueden usar en inmunocomprometidos o en casos de evolucin no
habitual.
Rx. Trax En proyecciones AP y lateral, til para confirmar el diagnstico, controlar evolucin y
pesquisar complicaciones como atelectasia , derrame, empiema. Ningun patrn radiolgico puede
establecer una etiologa, la prresencia de condensacin lobar es muy sugerente de una infecccion
bacteriana y el compromiso intersticial, de una infeccion viral o germen atpico.
Agentes Etiolgicos segn grupos etreos
Grupo de Edad
Etiologa ms probables
RN hasta 20 das
3 semanas a 3 meses
Chlamydia
trachomatis,
VRS,
Parainfluenza, Neumococo, H. influenzae
no tipificable, H. Influenza tipo B (raro
post vacuna ), Bordetella pertussis,
Stafilococo aureus (raro)
4 meses a 4 aos
5 a 15 aos
Mycoplasma
pneumoniae
Neumococo
pneumoniae,
Chlamydia
Agentes virales
Los agentes virales incluido: virus Respiratorio Sincicial (VRS), Adenovirus (ADV), virus
Parainfluenza especialmente el 3 (VPI) y virus Influenza (VI), se presentan especialmente en menores
de 2 aos. Dependiendo del momento epidemiolgico de la comunidad, ayudan en la orientacin
clnica la presentacin la mayora de las veces afebril, con un patrn intersticial o intersticio-alveolar
con atrapamiento areo, puede haber zonas atelectsicas, sintomatologa alta acompaante, como
congestin y coriza, exmenes de laboratorio sugerentes de etiologa viral con un hemograma con
leucocitos normales o disminuidos, linfocitosis y PCR en valores normales o menor de 40 mg/lt, con la
excepcin de ADV que pueden presentarse con leucocitosis y PCR incluso mayor a 60 mg/lt y una
evoucin febril.
El estudio se complementa con tcnicas para deteccin de antgenos rpidas como ELISA o
Inmunofluorescencia, aislamiento viral o deteccin de DNA por Reaccin en Polimerasa en Cadena
(RPC), las que se realizan en aspirado nasofarngeo.
El VRS puede detectarse por ELISA o IF con una sensibilidad de 88-94. La IF para ADV tiene una
menor sensibilidad que va desde 20 a 44% segn las series publicadas, con un mayor positividad en
aquellos pacientes que estn evolucionando con una neumonia grave por una mayor excrecin del
agente. La tcnica de referencia es el cultivo y aislamiento viral con una sensibilidad de 93%-95 % y
que permite adems la determinacin de especie, serotipo y genotipificacin.
Tratamiento
En los menores de 3 meses la norma nacional indica la hospitalizacin, por riesgo de apneas y paro
cardiorrespiratorio, lo que ha permitido prcticamente eliminar la mortalidad domiciliaria por
neumona.
Los criterios de hospitalizacin son:
Menor de 3 meses
Rechazo alimentario, hidratacion inadecuada
Hipoxemia, con Saturacion de Hb < 92%
Dificultad resratoria, con aumento del trabajo respiratorio
Falta de respuesta al tratamiento a las 48 hrs o sospecha de complicaciones
Pacientes con enfermedad de base, como cardiopatas, DBP, dao pulmonar crnico, Fibrosis
qustica, enfermedad neuromuscular, etc.
Dificulatad de acceso al centro asistencial
Consultas reiteradas al Servicio de Urgencia las ultimas 24 horas
Neumonia complicada, derrames, empiema, abceso o de gran extensin radiolgica
Neumonia grave con apneas, insuficiencia respiratoria, sepsis, inestabilidad hemodinmica, etc.
Medidas Generales:
Reposo, dieta fraccionada a tolerancia, con buena ingesta de lquidos, control de temperatura y
observar sntomas de agravamiento.
Mediadas Farmacolgica: Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis Ibuprofeno 5 a 10 Mg/kg/dosis (
Hasta cada 6 hrs) en caso de fiebre > 38.5 C. Broncodilatadores en caso de obstruccin
bronquial.
Antibiticos:
Supuracin pleuropulmonar .
Definicin: La gran mayora de las neumonias bacterias mejoran con el tratamiento adecuado. Si la
evolucin es desfavorable al tercer dia de tratamiento, se debe sospechar una complicacion, como las
supuraciones pleuropulmonares.
Derrame paraneumnico: acumulacin de lquido pleural asociado a una neumona.
Empiema: es la presencia de pus en la cavidad pleural
Abceso pulmonar: Es una cavitacin del parnquima, con paredes gruesas, delimitada, con contenido
purulento, producto de la inflamacin y necrosis del tejido pulmonar.
Neumatocele: Cavidad qustica, redondeada, de paredes delgadas, llena de aire, que se desarrolla en la
evolucin de una neumona.
Epidemiologia: El derrame paraneumnico, se desarrolla en el 0.6 al 2 % de las neumonas, pero hasta
en un 40 % de los cuadros que requieren hospitalizacin. Un 10% de ellos evoluciona a un empiema. El
abceso pulmonar es poco frecuente, estimndose en 0,7 x 100.000 ingresos ao. El neumatocele tiene
una incidencia variable, de 2-3% de todas las neumonas.
Fisiopatologa: El desequilibrio entre la produccin de lquido y la reabsorcin por parte de los
estromas linfaticos de la pleura parietal, determina su acumualcin en la cavidad. Esto puede deberse a
un aumento de la presin hidroattica vascular, disminucin de la presin onctica vascular,
disminucion del drenaje linftico, movimiento de fluido desde el peritoneo por linfticos
diafragmticos, aumento de presin negativa pleural y aumento de la permeabilidad vascular pleura,
siendo sto lo ms inportante en en derrame paraneumnico. La presencia de bacterias, activa la
inflamacin, con liberacin de citoqunas, llegada de neutrfilos, linfocitos, depsitos de fibrina, etc. lo
que determina caida del pH y glucosa y aumento de la LDH. Se describen clsicamente las etapas de
pleuritis sicca, fase exudativa, fase fibrinopurulenta y fase organizativa. El abceso se pruduce
habitualmente por una complicacion de neumona, incluyendo aspiracin de contenido gstrico o
diseminacin hematgena de un foco a distancia. El neumatocele se se desarrolla por necrosis alveolar
y bronquiolar localizada e hiperinsufacin del espacio intersticial.
Diagnstico: Al igual que en la neumona, se establece por la clnica, laboratorio e imgenes.
Los sntomas habituales de tos, fiebre y polipnea, que puede acompaarse de dolor torcico o
abdominal. Al examen fsico puede destacar ls disminucin de la excursin torcica, matidez,
abolicin del murmullo pulmonar, soplo pleurtico en el caso del compromiso pleral. Se debe sospechar
una neumona complicada ante la persistencia de la fiebre y compromiso del estado general despues de
la 48 horas de iniciado el tratamiento antibitico, con mantencin elevada de parametros inflamatorios
de laboratorio. El neumatocele suele ser asistomtico y es un hallazgo radiolgico en la evolucin.
El aislamiento del agente etiolgico en lquido pleural o hemocultivos es de variable rendimiento,
siendo el desarrollo de tcnicas moleculares muy importantes para identificar el microorganismo. Los
ms frecuente son el Streptococcus Pneumoniae en primersimo lugar, luego Staphylococcus Aureus,
Haemophilus Influenzae y Streptococcus Pyogenes. Los gram negativos y anerobios son menos
frecuentes en nios que en adultos.
Los estudios de imgenes es de gran utilidad. La Rx de trax, en 2 proyecciones nos puede mostrar
desde el ocupamiento del ngulo costofrnico, derrame pleural, excavacin de una condensacin o un
neumatocele.
La ecografa puede determinar la cuanta del lquido, su ecogenicidad, si esta libre o loculado. Puede
ayudar a determinar el sitio de puncin. La Tomografa Axial computada o TAC, tiene su mayor rol en
la sospecha de abcesos pulmonares, siendo excepcional su uso en patologa pleral.
El estudio de lquido pleural ayuda en bucar etiologia y etapificacin del derrame, para lo cual tenemos
estudios microbiolgicos, citolgicos y bioqumicos (pH, glucosa, LDH, protenas, etc.), lo que
determinar el manejo de la coleccin pleural.
Los derrames paraneumnicos son exudados, que puede ser simple o en la medida que cae el pH por
actividad metablica de celulas inflamatorias y bacterias, puede constituir un derrame complicado o un
empiema.
Caracteristicas bioqumicas del lquido pelural
Variable
Derrame
paraneumnico
simple
Derrame
paraneumnico
complicado
Empiema
pH
> 7.3
< 7.2
< 7.0
Leucocitos (mm3)
< 10000
> 10000
> 15000
Glucosa (md/dl)
> 60
< 40
< 40
LDH (UI/L
< 1000
> 1000
> 1000
Cultivo
(-)
(+)
(+)
Diagnstico diferencial: Se debe establecer la etapa del derrame pleural, para su manejo. En el caso de
absceso, descartar patologia de base, como malformaciones pulmonares o lesiones qusticas, como el
quiste hidatdico.
Tratamiento: El tratamiento se inicia con las medidas generales, oxigenoterapia, fluidos, antipirticos.
El tratamiento antibitico debe cubrir los patgenos mas frecuentes. De primera lnea penicilina o
ampicilina endovenosa. Dependiendo de la condicin clnica y gravedad se puede usar cefalosporina de
tercera generacin. Puede considerarse la cobertura a Staphylococcus Aureus con cloxacilina. La
terapia debe ajustarse con los resultados de los cultivos.
El manejo del lquido pleural va desde la puncin diagnstica, la instalacin de un tubo de drenaje
pleural hasta la cirugia video asistida (VATS) cuando se ha constituido un derrame tabicado o fracaso
de los tratamientos antibiticos y drenaje.
El tratamiento del abceso es en general conservador con antibioterapia y slo excepcionalmete puncin
evacuadora, en localizaciones muy cercanas a la pared.
En los neumatoceles, la conducta general es expectante, resolvindose habitualmente en 1 a 2 meses,
siendo muy infrecuente la necesidad de efectuar procedimeintos.
Complicaciones: Las propias de un cuadro sptico. Adems las neumonas con empiemas o abcesos se
pueden fistulizar a pleura, dando neumotrax, pioneumotrax, fistulas broncopleurales.
Excepcionalmente los neumatoceles se pueden romper a pleura.
An con estas complicaciones, las supuraciones pulmonares tienen buen pronstico, siendo de
evolucin favorables con el manejo adecuado en la mayora de los casos.
Prevencin: Similar a las neumopatas, oriendada a los factores de riesgo
Lecturas Recomendadas
1. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja . Minsal. 2010.
2. Herrera O, Fielbaum O. Neumona, Supuraciones pleuropulmonares. En: Herrera O, Fielbaum
O: Enfermedades Respiratorias Infantiles. 2 Ed. Editorial Mediterrneo 2002.
3. Holmgren N, Chateau B. Pleuroneumona. En: Snchez I, Prado F: Enfoque clnico de las
Enfermedades Respiratorias. 1 Ed. Ediciones Universidad Catlica de Chile, 2007.
4. Singh V, Aneja S. Pneumonia- Management in the Developing World. Paediatric Respiratory
Reviews 2011;12:5259.
5. Coria P. Recomendaciones para el manejo de nios con neumonas adquiridas en la comunidad.
Rev Chil Infect 2004;21 (supl 1): S: 7S:12.
Tratamiento: Se debe hospitalizar al paciente con grados III y IV en unidades de Pacientes Crticos .
Adems considerar la hospitalizacin en pacientes que en 2 horas tengan respuesta subptimas,
dificultad de acceso al centro asistencial, dificultad para realizar controles, presentacin atpica o
antecedentes de cuadros severos previos.
Grado 1: Observacin. Manejo ambulatorio. Instruir a la madre o cuidador en forma detallada de la
posibilidad de evolucin a un compromiso obstructivo mayor, con indicacin expresa de volver a
consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. Los antipirticos pueden usarse en caso
necesario. Los antiinflamatorios no esteroidales, antitusivos, descongestionantes, antibiticos,
inhaladores beta agonistas, no tienen evidencias que avalen su uso. Los corticoides orales pueden
considerarse en este nivel ante una segunda consulta o antecedentes de episodios previos
Grado 2: Esto debe hacerse en SAPU, Unidades de Emergencia u Hospital. Nebulizacin con
adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina. Nebulizar durante 10
minutos con flujo de 8 lt por minuto. Puede usarse tambin adrenalina corriente (1:1000) 0,5
mg/k/dosis ( En lactantes se recomienda 2 ml de adrenalina corriente en 2 ml de solucin fisiolgica)
Ambas presentaciones han demostrado ser efectivas y con patrn de efectos adversos similar. Se puede
repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces si se mantiene o vuelve a grado 2 despus de la
primera nebulizacin. Es muy importante observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin
por probable efecto rebote. Si requiere mas de una dosis de adrenalina nebulizada, hay que considerar
la observacin hospitalizada del paciente
Los corticoides, disminuyen el riesgo de hospitalizacin y de reconsultas a los Servicios de Urgencias.
De eleccin Dexametasona 0,6 mg/kg dosis nica endovenosa u oral, de acuerdo a la situacin clnica.
Se puede utilizar Prednisona 1 a 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg.
Se debe hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observacin post
tratamiento.
Grado 3: Hospitalizacin, considerar las demoras de traslado a UTI o UCI. Aplicar medidas de grado 2
y Oxigenoterapia
Debe evaluarse el ABC. Si el paciente no necesita una intervencin inmediata, evitar venopunciones y
solicitud de exmenes para evitar angustia, posicin cmoda, junto a sus padres
Grado 4: Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. Debe ser intubado
por la persona ms experta que se disponga. Debe disponerse tubos endotraqueales mas pequeos que
los recomendados para la edad. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede
intentarse la instalacin transcricodea de un trocar grueso (cricotirotoma).
Complicaciones: las derivadas del distrs respiratorio con hipoxemia que puede llevar al agotamiento
y al paro cardiorrespiratorio.
Prevencin: Educacin y manejo anticipado de las infecciones respiratorias altas para una consulta y
manejo oportuno.
Epiglotitis
Definicin : La epiglotitis aguda es una inflamacin de la epiglotis y las estructuras adyacentes de
instalacin brusca y rpidamente progresiva, que se produce sobre todo en nios pequeos. Su
consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin severa e incluso total de la
va area superior, pudiendo causar la muerte. Es considerada una emergencia medica.
Epidemiologa : De poca frecuencia en la actualidad. El principal agente causante era el Haemophillus
influenzae tipo B (Hib) . A partir de la introduccin de la vacuna contra este patgeno se ha reducido
notablemente la incidencia de esta patologa especialmente en los nios menores de 5 aos. Otros
microorganismos de menor frecuencia involucrados son Haemophillus parainfluenzae, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Klebsiellas,
Pseudomonas, candida y algunos virus.
Fisiopatologa : agresin directa de la mucosa de las estructuras supraglticas, produciendo una gran
respuesta inflamatoria y alta probabilidad de bacteremia.
Diagnostico : Debe sospecharse frente a hallazgos clnicos. Odinofagia, disfagia, cambios en la voz y
fiebre alta con aspecto txico. La visualizacin directa con laringoscopio permite confirmar el
diagnostico ( epiglotis edematosa con aspecto de cereza roja ) y solo debe ser hecha al momento de
entubar , ya que la estimulacin de la epiglotis puede provocar una obstruccin brusca y completa de la
va area y paro cardiorrespiratorio.
Diagnostico diferencial : La Epiglotitis aguda debe diferenciarse fundamentalmente de los procesos
subglticos. Estos ltimos incluyen como mximo exponente a la laringitis aguda o croup, cuadro de
mucho mayor frecuencia
Tratamiento : Fundamental en el tratamiento es el mantenimiento adecuado de la va area,
obtenindose tan pronto como se sospeche esta patologa. Inicialmente se debe administrar oxgeno sin
interferir en la posicin del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubacin con rapidez. Si
el paciente est estable, se intubar bajo anestesia general en pabelln, idealmente con la presencia de
un cirujano u otorrino, que pueda realizar una traqueostoma de urgencia. El paciente ingresar en
cuidados intensivos, donde se pondr especial cuidado en evitar una extubacin accidental. En
situaciones de extrema gravedad, con imposibilidad de intubacin o traqueotoma urgente, puede
recurrirse a una cricotiroidotoma urgente. El otro pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe
administrarse siempre por va intravenosa. El antibitico de eleccin es una cefalosporina de tercera
generacin, normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de 150-200 mg/kg/da, o ceftriaxona iv 100
mg/kg/da. Presentan una excelente biodisponibilidad y una actividad demostrada contra el Hib. En
pacientes alrgicos a beta-lactmicos puede utilizarse aztreonam asociado a vancomicina. La
antibioterapia debe mantenerse durante al menos 7-10 das.
Prevencin :
La aparicin de la vacuna conjugada contra el Hib ha sido y es un arma fundamental en la prevencin
de la enfermedad invasiva por este microorganismo, incluida la Epiglotitis Aguda. La transmisin
intrafamiliar del Hib parece disminuir si existe algn miembro de la familia vacunado.
Cuerpo extrao en Va Area
Definicin: La aspiracin de elementos extraos a la va area son cuadros importantes de morbilidad y
ocasionalmente de mortalidad en nios. En ausencia de un cuadro asfxico inicial, se requiere un alto
ndice de sospecha, para su diagnstico precoz y un tratamiento oportuno, para evitar las
complicaciones.
Epidemiologa: Desde que los nios comienzan a coger objetos, cercanos al primer ao de vida,
aparece el riesgo de aspiracin de un cuerpo extrao. Factor de riesgo es darle alimentos duros en
trozos pequeos sobrevalorando la funcionalidad de los escasos dientes a esa edad. La edad de mayor
riesgo es de 1 a 3 aos. El domicilio es el lugar de mayor frecuencia. En la mitad de los casos son
elementos vegetales como man, almendras, porotos, etc. El sitio de mas frecuencia es el bronquio
derecho.
Fisiopatologa: El primer contacto con la mucosa de la va area va a producir inflamacin local, que
puede desencadenar un evento asfxico inicial. La presencia del cuerpo extrao en el lmen de la va
area, producir atelectasias, secrecin purulenta, hipersinsuflacin por mecanismo de vlvula,
neumonas a repeticin, etc.
Clnica y Diagnstico: Las manifestaciones clnicas van a depender de la localizacin, composicin
(vegetal, metlico, plstico), grado de obstruccin y tiempo de permanencia en el rbol respiratorio.
Clsicamente se definen 3 etapas:
Post aspiracin inmediata: tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y
sibilancias. Puede no existir.
Reaccin de cuerpo extrao, dada por la inflamacin-infeccin con tos crnica, expectoracin,
fiebre, sibilancias, hemoptisis.
Cuerpo extrao larngeo: Obstruccin completa: dificultad respiratoria, cianosis, riesgo de muerte, es
una urgencia vital. Obstruccin parcial: estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal: Tos, estridor y sofocacin.
Cuerpo extrao bronquial: 80% bronquio principal derecho, tos y sibilancias Puede haber atelectasias
persistentes, zonas enfisematosas y reaccin inflamatoria con tos crnica, expectoracin, neumonas.
Se establece el diagnstico con el antecedente de evento asfctico inicial si este existe. Solo un alto
grado de sospecha puede facilitar el diagnstico previo a la aparicin de complicaciones, como
infeccin pulmonar crnica, bronquiectasia, atelectasias lobares, absceso pulmonar, etc.
La radiografa de trax es de gran utilidad, aun cuando la mayora son radiolcidos. Puede mostrar
hiperinsuflacin y enfisema obstructivo, asimetra de los campos pulmonares, atelectasias aireadas. Se
describe que hasta un 20% los cuerpos extraos en la va area puede tener una radiografa normal.
La radioscopia demuestra que en inspiracin, el hemotrax sin cuerpo extrao se insufla primero que el
contralateral y en espiracin el hemotrax con cuerpo extrao se vaca mas lentamente, lo que se
manifiesta como un bamboleo mediastnico.
El diagnstico definitivo, lo da el estudio endoscpico mediante fibrobroncoscopia, que puede llegar a
bronquios segmentarios.
Diagnstico diferencial: Laringitis, traumatismos larngeos, tumores, epiglotitis, asma,
traqueobronquitis, neumona, traqueomalacia, broncomalacia, malformaciones congnitas (anillos
vasculares y otras), tumores, enfermedad granulomatosa.
rgida bajo anestesia general, procedimiento que debe ser realizado por medico experimentado, no
exento de complicaciones.
El tratamiento de la crisis asfctica es mediante la maniobra de Heimlich, si hay obstruccin completa
de la va area, procedimiento que debieran manejar todo personal a cargo de nios, como padres,
parvularias, tcnicos paramdicos, etc.
Complicaciones : Se describen hemorragias, neumotrax, neumomediatno, formacin de granulomas,
diafragmas bronquiales, edema larngeo post extraccin. Debe haber un seguimiento hasta la
normalizacin de las alteraciones producidas durante la fase de reaccin inflamatoria.
Prevencin: Educacin a los padres en evitar que los menores manipulen objetos que puedan ser
aspirados. Cuidar el tamao de los alimentos y difundir la maniobra de Heimlich a padres, profesores,
parvularias y cuidadores.
Lecturas Recomendadas
1. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja . Minsal. 2010.
2. Herrera O, Fielbaum O. Inflamacin aguda de la va area superior. En: Herrera O, Fielbaum O:
Enfermedades Respiratorias Infantiles. 2 Ed. Editorial Mediterrneo 2002.
3. Caussade S, Holmgren N. Obtruccin de la va area superior; Herrera O. Manejo del cuerpo
extrao en la va area. En: Snchez I, Prado F: Enfoque clnico de las Enfermedades
Respiratorias. 1 Ed. Ediciones Universidad Catlica de Chile, 2007.
4. Bjornson C, Johnson D. Croup. Lancet 2008;371: 32939.
FIBROSIS QUSTICA
Definicin :
La Fibrosis Qustica (FQ) es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosmica recesiva
.Enfermedad que se produce por la mutacin del gen que codifica para la protena reguladora de
conductancia transmembrana de la FQ (CFTR), ubicada en el brazo largo del cromosoma siete. A la
fecha se han encontrado ms 1500 mutaciones que la producen , siendo la ms comn la llamada Delta
F 508 (AF508.).
Epidemiologa :
La incidencia es dependiente de la raza, en los Estados Unidos esta varia de la siguiente forma :
1/3200 en caucsicos, 1/9500 en latinos , 1/15300 en afroamericanos y 1/32200 en asiticos..En Chile
de acuerdo a la mezcla interracial existente y los estudios de mutaciones , se estima una incidencia
probable de 1:6000 a 1: 9000 recin nacidos con aproximadamente 30 a 40 nuevos casos anuales.
La sobrevida media de estos pacientes en pases desarrollados supera los 30 aos .En nuestro pas la
vida media no superaba los doce aos en el ao 2000.
Fisiopatologa :
El defecto del CFTR provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por la clula de los epitelios
.La alteracin de la funcin del canal del cloro lleva a una deshidratacin de las secreciones de las
glndulas exocrinas de las vas areas, pncreas, intestino, vasos deferentes y la eliminacin del sudor
con concentraciones altas de cloro y sodio.
El resultado final es una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia pancretica,
desnutricin secundaria e infertilidad.: Esto se produce condicionado por los siguientes fenmenos en
los distintos parnquimas.
1.- Pulmonar :
La falla del CFTR condiciona deshidratacin de las secreciones , esto hace que el movimiento de los
cilios se reduzca ,la va area en forma progresiva comienza a obstruirse y el clearence mucociliar se
hace ineficiente para eliminar patgenos y toxinas .Se condiciona un microambiente adecuado para la
colonizacin de bacterias especificas tales como Pseudomonas aeruginosas y Staphilococcus aureus .
Un alto grado inflamacin neutrofilica ha sido demostrado en pacientes portadores de FQ. no
infectados , los neutrfilos liberan muchos productos dainos , lo que contribuye en forma importante
al progreso de la enfermedad pulmonar en la FQ. La infeccin endobronquial es causa de inflamacin ,
con la consecuente destruccin de tejido bronquial. La infeccin crnica lleva a un deterioro rpido y
progresivo de la funcin y estructura pulmonar.
2.-Pncreas :
La mala funcin del CFTR altera la constitucin del jugo pancretico, se obstruyen lentamente los
conductos , la cantidad de bicarbonato en el duodeno es menor , se altera la digestibilidad por no
encontrar las enzimas condiciones adecuadas .La insuficiencia pancretica exocrina lleva a una mala
digestin y absorcin de grasas y protenas , y mala absorcin de hidratos de carbono . Cabe hacer
notar que la destruccin del pncreas comienza intrautero.
Diagnostico:
Existen dos formas de certificar el diagnostico de FQ.:
1.- Pacientes con dos test del sudor (+) mediante el mtodo de Gibson y Cook con valores de
sodio y cloro mayores de 60 meq/lt.
Este mtodo puede presentar falsos (+) en pacientes portadores de : SIDA, S. de Down , insuficiencia
suprarrenal, hipotiroidismo, fucosidosis, glicogenosis tipo 1, desnutricin severa, mucosacaridosis,
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Y falsos (-) en pacientes con edema, nios menores
de un mes, falla en la tcnica.
2.- Paciente con estudio gentico para FQ. (+).
Se debe sospechar FQ. En pacientes que presentan las siguientes caractersticas clnicas:
.- Sntomas respiratorios recurrentes ( cuadros bronquiales obstructivos recurrentes, neumonas a
repeticin, tos crnica ), con imgenes radiolgicas sugerentes.
.- leo meconial .
.- Ictericia del recin nacido prolongada.
.- Deshidratacin hiponatrmica, hipoclormica e hipokalmica con alcalosis metablica
( meses calurosos especialmente ).
.- Sndrome de mala absorcin ( diarrea crnica, mal progreso pondoestatural )
.- Edema e Hipoproteinemia del lactante.
.- Prolapso rectal.
.- Hepatomegalia Esplenomegalia.
.- Poliposis nasal.
.- Sinusitis crnica.
.- Sabor salado de la piel.
.- Antecedente de hermano portador de FQ. o hermano fallecido de causa respiratoria
.- Otros hallazgos que hacen pensar en FQ ( bronquiectasias, hipocratismo digital,
no precisada.
Por 14 das
Alternativa en exacerbacin menor
Ciprofloxacino ( oral ) 30 a 40 mg. / kg / da cada 12 hrs
Por 14 das
Staphylococcus aureus : Cloxacilina ( oral o EV ) 200 mg / kg / da - cada 6 hrs
( oxacilino sensible )
Por 21 das
o como alternativa
Flucloxacilina ( oral ) 100 mg / kg / da cada 8 hrs
Por 21 das
Staphylococcus aureus : Vancomicina ( EV ) 40- 60 mg / kg / da cada 6 hrs
( oxacilino resistente )
Por 21 das
Otros patgenos se deben analizar de acuerdo a situacin clnica y sensibilidad.
Infeccin crnica
Pseudomona aeruginosa :
a) Tratamiento (EV) peridico y electivo cada tres meses , con betalactamico y aminoglucosido de
acuerdo a antibiograma por catorce dias.
b) Antibioticos inhalados :
Tobramicina 300 mg ( una ampolla) adminisrada cada doce horas por periodos de 28 das con un
periodo de descanso de 28 das
Staphilococcus aureus :
Tratar por va (EV) solo frente a signos de exacerbacin.
Drenaje de secresiones
1.- Kinesiterapia respiratoria al menos dos veces por da , desde el diagnostico.
a) Convencional en el menor de tres aos
b) Drenaje autognico desde los tres a cuatro aos
c) Autodrenaje en mayor de seis aos
2.- Uso de Flutter en nio mayor.
3.- Ejercicios fsicos dosificados y regulares.
4.- rh Dnasa ( Pulmozyneo Viscozyme) en exacerbacin grave nebulizacin
de 2,5 mg (
una ampolla sin diluir ) a traves de nebulizador Jet Pari LC con compresor Pro Neb, una vez al da por
diez das.
Alternativa : Solucin cloruro de Sodio hipertnico 6% dos veces al da por diez a catorce das.
D.-Digestivo
Diagnostico del la funcin pancretica :
1.- Evaluacin del estado nutricional
2.- Exmenes :
.- Test de Sudan corriente se informa (-) o (+) cualitativo de una a cuatro cruces. ( se considera
normal en el menor de seis meses hasta ( ++ )).
.- Esteatocrito acido
.- Elastasa en deposiciones. ( idealmente )
.- Otros tiempo de protrombina , calcema , fosfema y carotinema.
Tratamiento de la Insuficiencia pancretica .
1.- Dieta de acuerdo al estado nutricional , siempre normograso.
2.- Enzimas pancreticas con cubierta entrica ( Creon ) .
Se recomienda al empezar :
a) Lactantes 1500 a 2000 U / kg / da dividido en el numero de alimentaciones
o
1000 a 2000 U por cada 120 cc de formula o alimento materno .
b) Preescolares 6000 a 8000 U de lipasa por cada comida
2000 a 4000 U de lipasa por cada colacin
O
1000 U/kg de peso para cada comida
500 U/kg de peso para cada colacin
c) Escolares 12000 U por cada comida
6000 U por cada colacin
3.- Vitaminas liposolubles en preparados hidrosolubles con agregado de Zn ( ADEKs ) .
Aportar el
doble de la dosis recomendada para la edad .
Lactantes 1 ml. 2 veces al da.
Nio mayor 1 grajea 2 veces al da.
Cobre , Selenio , Fierro en casos calificados
Calcio oral segn ingesta lctea
En ocasiones puede ser necesario utilizar Ranitidina u Omeprazol oral para mejorar la absorcin.
Las dosis sobre 6000 U de lipasa por kg de peso por comida han sido asociadas con fibrosis de colon (
colopata fibrosante ).
Lecturas Recomendadas
1. Guia Clinica Fibrosis Qustica Serie Guias Clnicas Minsal N51 2007
2. Fibrosis Qustica Enfermedades Respiratrias Peditricas Carlos N. Macri Alejandro M.
Teper McGraw-Hill / Interamericana Editores , S.A de C.V. 2007
3. Clinical Guidelines : Care of Children With Cystic Fibrosis Royal Brompton Hospital 4th
edition 2007
4. Cystic Fibrosis Deborah K. Froh M.D Rakel: Conns Current Therapy 2008, 60th ed.
5. Fibrosis Qustica en Neonatos y Lactantes Caro Minasian , Angela Mc Cullagh , Andrew Bush
Early Human Develoment (2005) 81,997 - 1004
Tuberculosis
Dra. Patricia Mardones
Unidad de Broncopulmonar
10% progresa a enfermedad especialmente en los primeros 5 aos de ocurrida la primera infeccin y el
resto ms tarde dando lugar a las tuberculosis de reinfeccin endgenas. Desde el momento que se
activan los macrfa-gos se produce el viraje del PPD.
La lesin histolgica tpica es el tubrculo de Kester constituido por un centro de necrosis caseosa,
rodeado de macrfagos activados que se disponen semejando un epitelio, algunas de ellas se fusionan
formando las clulas de Langhans, alrededor de las clulas epiteloideas se ubican linfocitos, se pueden
encontrar bacilos con tinciones . El conjunto de tubrculos forman los granulomas. Los tubrculos se
resblandensen en el centro y se finaliza en una masa necrtica que es el caseum.
Manifestaciones clnicas. Dependen de la ubicacin de la lesin, de la etapa evolutiva y del balance
entre la carga infecciosa y los mecanismos defensivos del husped. En la tuberculosis pulmonar que es
la localizacin ms frecuente, se distinguen:
Complejo primario: foco pulmonar inicial generalmente perifrico y pequeo con compromiso
linftico hiliar. Puede ser asintomtico y el diagnstico es por hallazgo radiolgico (imagen en
palanqueta) en el estudio de nios contactos de un enfermo bacilfero. Cuando hay sntomas stos son
inespecficos como fiebre, anorexia, prdida de peso, tos o presentarse como un cuadro febril de origen
desconocido. Generalmente va a la curacin completa en forma espontnea. Puede presentarse eritema
nodoso que es un cuadro febril con ndulos dolorosos rojo-violceos en la superficie de extensin de
las extremidades inferiores y queratitis flictenular, ambos son reacciones de hipersensibilidad al bacilo.
Formas progresivas: la infeccin tuberculosa sobrepas los mecanismos defensivos del husped.
Puede manifestarse como una condensacin segmentaria o lobar que se tratan como neumopatas
persistentes o por la presencia de atelectasias o hiperinsuflaciones segmentarias o lobares por efecto de
las adenopatas que comprimen a los bronquios, ocasionalmente se produce diseminacin broncgena
por vaciamiento de un ganglio caseoso hacia bronquio causando compromiso de otras zonas del
pulmn
Tuberculosis pulmonar tipo adulto: generalmente se presenta en escolares mayores, adolescentes por
una reactivacin endgena o reinfeccin, se manifiesta con compromiso del estado general, fiebre, tos,
expectoracin, puede haber desgarro hemoptoico o hemoptisis. La radiografa de trax muestra
infiltrados generalmente apicales y cavernas que son las cavidades que quedan al vaciarse el caseum.
Las diseminaciones linfohematgenas precoces que ocurren al comienzo del complejo primario
pueden provocar, especialmente en menores de 4 aos sin vacuna BCG o en inmunosupresin dos
cuadros graves:
Tuberculosis miliar que se presenta como un cuadro infeccioso inespecfico y una radiologa
caracterstica con un infiltrado nodular fino diseminado con aspecto de granos de mijo (semilla
de gramnea).
Meningitis tuberculosa de comienzo insidioso con fiebre, cefalea, cambio de carcter, luego
aparecen los signos de compromiso menngeo, parlisis de pares craneanos, compromiso de
conciencia que puede llegar al coma. El lquido cefalorraqudeo es claro con protenas altas,
glucosa baja, celularidad moderada con predominio de linfocitos. En el pronstico es
importante la precocidad del diagnstico y su tratamiento.
Generalmente las diseminaciones ocurren sin presentar manifestaciones, con siembras en diferentes
lugares las que pueden progresar y constituir las tuberculosis extrapulmonares. Entre ellas se
encuentran:
Imaginologa con radiografa de trax en dos proyecciones que se puede complementar con
tomografa axial computarizada y ecografa, tambin tiles en las formas extrapulmonares.
Reaccin de tuberculina ( PPD ) mide la hipersensibilidad tarda que acompaa a la inmunidad
celular. Se considera positiva una induracin de 10 mm. o ms, aunque valores menores son
significativos en lactantes, en inmunosupresin, o sin vacunacin BCG. Viraje tuberculnico es
el aumento del PPD de menos de 10 mm. a ms de 10 mm. con una diferencia mayor a 6 mm.
entre las dos reacciones, cuando ste viraje ocurre dentro de un plazo de 2 aos se estima una
infeccin reciente por el M. tuberculosis. La reaccin positiva indica infeccin por micobacteria
sin discriminar entre infectados por M. tuberculosis o por la cepa bovina atenuada de la vacuna
BCG.
IGRAs detectan la infeccin tuberculosa midiendo el interfern gama producido por el linfocito
sensibilizado al bacilo de Koch. Hay dos tcnicas el Quantiferon TB-Gold y el ELISPOT que
utilizan antgenos especficos del M. tuberculosis por lo que no son influidos por la vacuna
BCG. Disponibles en algunos laboratorios privados.
Microbiologa en el nio es de bajo rendimiento, pero debe efectuarse siempre. La baciloscopa
es la bsqueda del bacilo de Koch por la tincin de Ziehl-Neelsen que se observa al
microscopio de luz. Las muestras pueden ser de procedencia pulmonar como extrapulmonar. La
obtencin de muestra pulmonar es por expectoracin, contenido gstrico en ayunas o lavado
broncoalveolar. Se realiza cultivo en todas las muestras en medio slido o en medios lquidos
(BACTEC y MGIT) que son de mayor costo pero acortan el tiempo del resultado.
Histopatologa til en las tuberculosis extrapulmonares con la demostracin de granulomas. Se
debe complementar con el cultivo.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es la amplificacin de segmentos de ADN del
bacilo. Permite un diagnstico rpido e identifica diferentes micobacterias.
Adenosina deaminasa (ADA) enzima que participa en el catabolismo de las purinas. Un valor
superior a 7 U/L en LCR y mayor a 60 U/L en lquido pleural confirman el diagnstico en esas
localizaciones.
Tratamiento. Debe ser asociado para prevenir resistencia a las drogas, prolongado para evitar recadas,
supervisado para evitar abandono y obtener curacin definitiva. Comprenden una fase diaria seguida de
una bisemanal En el pas, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis tiene los siguientes
esquemas.
Complejo primario simple (2HR / 4H2R2 )
Fase diaria (50 dosis - 2 meses - 10 semanas) : Isoniacida 5mg/kg. + Rifampicina 10mg/kg.
Bisemanal (32 dosis - 4 meses - 16 semanas) : Isoniacida 15mg/kg. + Rifampicina 10 mg./kg.
Tuberculosis pulmonares o extrapulmonares con bacteriologa negativa (2HRZ / 4H2R2 )
Fase diaria (50 dosis - 2 meses - 10 semanas) : Isoniacida 5 mg/kg. + Rifampicina 10mg/kg.
+ Pirazinamida 25 mg/kg.
Bisemanal (32 dosis - 4 meses 16 semanas) : Isoniacida 15 mg/kg. + Rifampicina 10mg/kg.
Tuberculosis pulmonares o extrapulmonares con bacteriologa positiva y formas graves y
diseminadas ( 2HRZE / 4H2R2)
Igual al esquema anterior, solo que en la fase diaria se agrega Etambutol a dosis de 20mg/kg. En los
nios menores de 6 aos se podr reemplazar el Etambutol por Estreptomicina 15 mg/kg.
Meningitis tuberculosa (2SHRZ / 4H2R2)
Fase diaria (50 dosis - 2 meses - 10 semanas) : Isoniacida 5mg/kg. + Rifampicina 10mg/kg.
+ Pirazinamida 25 mg/kg. + Estreptomicina 15 mg/kg.
Bisemanal (32 dosis - 4meses - 16 semanas) : Isoniacida 15 mg/kg. + Rifampicina 10 mg/kg.
Se agrega Prednisona 2 mg/kg. da durante dos semanas con un mximo de 40 mg. y se reduce un
cuarto de la dosis semanalmente.
Dosis mximas diarias en mg. de Isoniacida 300, de Rifampicina 600, de Pirazinamida 1500,
Estreptomicina 750, Etambutol 1200.
Dosis mximas bisemanales en mg. de Isoniacida 900, Rifampicina 600.
Las drogas deben administrarse en una sola dosis y juntas bajo supervisin.
Prevencin. Esta dada por la vacunacin y la quimioprofilaxis.
Vacunacin BCG . Es una vacuna de cepas atenuadas del M. bovis. Se coloca en recin nacidos (R.N.)
con peso de ms de 2000 g. en el hombro izquierdo, no se aplica en R.N. con SIDA clnico o hijos de
madre VIH (+) hasta conocer si est infectado o no por el peligro de la diseminacin sistmica. Est
incorporada en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La vacuna no previene la infeccin la
infeccin por M. tuberculosis pero si de las formas diseminadas graves como la meningitis y la
tuberculosis miliar.
Quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniacida en nios que han estado en contacto con
un enfermo bacilfero (tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva al examen directo de
expectoracin) para evitar que desarrollen la enfermedad. La dosis es de de 5mg/kg./da, en una sola
toma con un mximo de 300 mg/da, por 6 meses. El estudio de los nios se realiza con PPD,
radiografa de trax y si hay sntomas o radiografa alterada se efectan baciloscopas. Las normas del
Programa Nacional de la Tuberculosis son:
Quimioprofilaxis primaria (nios PPD -).
R.N. de madre con tuberculosis bacilfera haya o no recibido BCG al nacer y sin evidencias
clnicas ni radiolgicas de tuberculosis.
Lecturas recomendadas.
1.- Farga V., Caminero J.A. Tuberculosis. Tercera edicin. Editorial Mediterrneo. 2010.
2.- Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de organizacin y normas tcnicas.
Gobierno de Chile. Ministerio de salud. 2005.
3.- La eliminacin de la tuberculosis como problema de salud pblica. Situacin de Chile en el ao
2008. Rev. Chil. Enf. Respir. 2009; 25: 117-126.
4.- World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report november 2010.
5.- Nuevos desafos en tuberculosis. Rev. Chil. Enf. Respir: 2011; 27: 161-168.
Shock en Pediatra
Definicin
Falla del sistema circulatorio para aportar oxgeno y nutrientes para satisfacer las demandas
metablicas celulares.
Estado de falla energtica aguda en el que no hay suficiente produccin de ATP para sostener las
funciones celulares sistmicas.
Causas de shock
Fisiologa
Flujo (Q) = P1-P2 / Resistencia
Gasto cardaco (Q)= PAM PVC / Resistencia vascular sistmica (RVS)
PAM PVC (Presin de perfusin)= Gasto cardaco * RVS
Gasto cardaco= volumen sistlico (precarga-contractibilidad-postcarga) * FC
Entrega de O2 (DO2)= Gasto cardaco * Contenido arterial de O2 (Ca02)
Signos de shock derivados de compensacin cardiovascular
Taquicardia, piel fra y sudorosa, llene capilar lento, pulsos perifricos dbiles, presin arterial
diferencial reducida, oliguria, vmitos e leo.
Clasificacin de shock
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Shock hipovolmico
Causas: diarrea, vmitos, hemorragia, poca ingesta lquidos, diuresis osmtica, prdidas a tercer
espacio, quemaduras y otras.
Hallazgos al examen fsico: taquipnea, taquicardia, presin arterial normal o disminuida, pulsos
perifricos disminuidos, pulsos centrales normales o disminuidos, llene capilar lento, piel
sudorosa y fra, oliguria y alteracin de estado de conciencia
Shock distributivo
Sptico
Anafilctico
Neurognico
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico
Shock cardiognico
Disminucin de gasto cardaco, taquicardia, RVS elevada, aumento de PVC, retencin renal de
lquidos, edema pulmonar, mecanismos de compensacin son perjudiciales
Hallazgos: Taquipnea, taquicardia, presin arterial normal o disminuida con presin arterial
diferencial disminuida, pulso perifrico dbil o ausente, llene capilar lento, piel fra, edema
pulmonar agudo, hepatomegalia, a veces cianosis, oliguria y alteracin de estado de conciencia.
Shock Obstructivo
Signos de alarma:
Taquicardia severa
Pulsos perifricos ausentes o centrales dbiles
Llene capilar muy prolongado
Presin arterial diferencial disminuida
Alteracin de conciencia
Hipotensin (tardo)
Aspectos fundamentales:
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hiperkalemia
Hipokalemia
Acidosis metablica
Pulsos normales
Llene capilar < 2segundos
Extremidades tibias
Estado de conciencia normal
Presin arterial anormal
Diuresis > 1 ml/kg/hora
Dismunucin de lactato srico
Dficit de base reducido
Saturacin venosa >70%
Oxgenoterapia mxima
Transfusin si prdida de sangre
Considerar ventilacin mecnica invasiva o no invasiva
Acceso vascular rpido (considerar intraseo)
Fluidos: bolos de suero fisiolgico 20 ml/kg en 5 minutos
Monitorizar SatO2, frecuencia cardaca, presin arterial, temperatura, diuresis y conciencia
Reevaluacin frecuente : tendencia y respuesta
Laboratorio: hemoglucotest, hemograma, gases, ELG, lactato
Soporte farmacolgico
Consulta a subespecialista
No hemorrgico:
Bolos de suero fisiolgico 20 ml/kg y si refractario (60 ml/kg):
Subestimacin de prdidas
Posibilidad de modificacin de fluido (coloide, sangre)
Prdidas continuas (hemorragia)
Etiologa de shock ms compleja o distinta
Hemorrgico:
Leve: prdida de volemia < 30%
Moderado: prdida de volemia 30-45% (hipotensin)
Severo: prdida de volemia >45% (pulsos filiformes)
Bolos de suero fisiolgico y refractario si ya 60 ml/kg:
Se requiere 3 ml de cristaloides/1 ml sangre perdida
60 ml/kg de cristaloides para reponer 25% de prdida
Transfundir glbulos rojos 10 ml/kg o sangre total 20 ml/kg
Transfundir siempre si hipotenso o mala perfusin resistente a cristaloides
Transfundir siempre si prdida de sangre significativa demostrada
Transfundir siempre si hemoglobina <7 g%
Manejo de shock anafilctico
Identificacin rpida
Considerar neumotrax, taponamiento, tromboembolismo , cardiopata
Tratamiento inicial ya descrito
Bolos de suero fisiolgico 10 20 ml/kg
Correccin de causa de obstruccin a gasto cardaco
Restablecimiento de perfusin de tejidos
0-5 minutos:
Bibliografa
Gua clnica 2007 de la Academia Americana de Medicina de Cuidados Crticos para el soporte
hemodinmico de shock sptico peditrico y neonatal
Soporte vital avanzado peditrico (PALS) de la Asociacin Americana del Corazn
Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care (fourth edition) 2008
Editorial Wolters Kluwer , Lippincot, Williams and Wilkins
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
Dra. Sara Soto Martinich
Unidad Paciente Crtico Peditrico
Hospital Luis Calvo Mackenna
Introduccin
El Traumatismo encefalocraneano (TEC) constituye un relevante problema de salud pblica en Chile y
el resto del mundo, siendo un motivo de consulta peditrica frecuente en los servicios de urgencia y
tambin una causa evitable de muertes y discapacidad .
El 5% de los TEC, en nios, son severos, con una mortalidad que vara entre 34 y 60%, por lo que el
manejo precoz y agresivo es de vital importancia.
Definicin
En nios, se define el traumatismo craneoenceflico como un intercambio brusco de energa
mecnica, que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se manifiesta con,
compromiso de conciencia, amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes
o cefalea holocranea progresiva. En lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la
presencia de palidez asociada a inmovilidad. Se distingue de la contusin de crneo, que es definida
como un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido
craneano, y que puede presentar dolor local.
Epidemiologa
Las cifras reales son difciles de obtener, ya que existe un nmero importante de casos de TEC
menores o leves que no solicitan atencin mdica. El nmero de casos en nios varones es el doble
que en las nias. De manera similar a la poblacin adulta, el 86% de los TEC en nios son leves, 8%
moderado y 6% severo. En la poblacin infantil chilena, el TEC constituye el 3% de las consultas
anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son accidentes
domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito. El TEC
es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos que fallecen por
traumatismo.
A su vez la letalidad se relaciona con el Glasgow inicial, reportndose una letalidad de un 3% en TEC
moderados y sobre 30% en los graves y ms del 97% de los pacientes con Glasgow 3 mueren o quedan
en estado vegetativo persistente.
Causas de TEC en pediatra:
Comparativamente, con el resto de la poblacin los nios presentan caractersticas anatmicas, que
favorecen, lesiones intracraneales, especialmente a menores edades:
-
Mayor superficie craneal y debilidad de los msculos del cuello determinan mayor riesgo de
TEC, con lesiones por rotacin y aceleracin - desaceleracin.
Plano seo ms fino y deformable.
El alto contenido de agua y viscosidad del cerebro los hace ms propensos a desarrollar lesin
axonal difusa.
La mayor plasticidad de los cerebros en desarrollo, permiten esperar un mayor recuperabilidad.
FISIOLOGA
DE
LA
AUTORREGULACIN CEREBRAL
En
condiciones
normales,
la
autorregulacin cerebral, permite
la
vasodilatacin o vasoconstriccin, con el
fin de mantener, un FSC acorde a las
necesidades metablicas cerebrales de O2
de cada momento. La autorregulacin est
determinada en gran parte por la presin
parcial de CO2 (PCO2), por la PAM y, en
menor medida, por la PaO2, adenosina, pH,
etc. As, cuando la PCO2 cerebral es alta
(mayor trabajo metablico) la RVC cae,
aumentando el FSC y la CDO2, y lo
contrario ocurre cuando la PCO2
disminuye (menor trabajo metablico).
Con la PAM ocurre algo similar, regulndose el FSC para proteger al tejido cerebral de cadas o alzas
bruscas de presin, que pudiesen comprometer la CDO2, sin embargo, estas autorregulaciones se
pierden en el TEC grave y el FSC se torna absolutamente dependiente de la PAM.
La presin intracraneana (PIC) se define como la presin dentro de la bveda craneana, que
depende de los tres grandes compartimentos, sangre, masa cerebral y LCR que en condiciones
normales se mantiene estable (teora de Monro-Kelly). El funcionamiento cerebral es adecuado con
presiones entre 10 a 20 mmHg en adultos, 3 a 7 mmHg en nios y 1,5 a 6 mmHg en recin nacidos.
Se puede medir mediante un dispositivo colocado en espacio subdural, intraventricular o
intraparenquimatoso.
La presin de perfusin cerebral (PPC= PAM-PIC) se define como la presin necesaria para
perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metablico. Una PPC menor de 50 mmHg
implica una disminucin severa del FSC, con el riesgo de isquemia cerebral.
LESIONES PRIMARIAS EN TEC (Producidas por impacto directo, golpe contragolpe, rotacin)
Hemorragias:
A. LESIONES FOCALES
Fracturas:
Lineares que no revisten tanta importancia excepto, que se relacionan con hemorragias
intracerebrales.
Fracturas con hundimiento que provocan efecto de masa y requieren intervencin
neuroquirurgica en algunos casos.
Fracturas de base de craneo, que cursan con algunos signos caractersticos como equmosis
retroauricular (Signo de Battle), hemotmpano secundario a fractura en hueso temporal,
equimosis periorbitaria (ojos de mapache), salida de lquido cefaloraquideo por oidos y nariz.
Extracraneales:
Heridas y laceraciones del cuero
cabelludo que pueden causar
sangramiento importante.
Hematomas subgaleales, por debajo de la
galea, que es la aponeurosis que cubre
la superficie externa del crneo.
Intracraneanas:
Hematoma extradural o epidural, coleccin de
sangre entre la duramadre y el crneo por
sangramiento de arterias o venas
meningeas, en TAC se aprecia como imagen localizada de alta densidad de forma convexa.
Requiere vaciamiento quirrgico.
Hematoma subdural, coleccin de sangre entre duramadre y aracnoides por sangramiento venoso
de vasos puente, en TAC se aprecia una imagen densa, crescentica de aspecto cncavo.
Hematoma intracerebral, cogulos en parnquima cerebral.
Hemorragia intraventricular, sangramiento dentro de los ventrculos.
Hemorragia subaracnodea,sangramiento entre piamadre y aracnoides.
B. LESIONES DIFUSAS
a) Conmocin, prdida transitoria de conciencia menor a 10min, con examen y TAC normales.
b) Contusin cerebral por golpe o contragolpe, con perdida de conciencia mayor a 10min.vmitos
y cefalea. TAC con lesiones puntiformes hiperdensas(sangre)o edema perilesional(hipodensas).
c) Dao axonal difuso.
d) Edema cerebral que lleva a hipertensin intracraneana, que se manifiesta por bradicardiahipertensin- respiracin irregular (Triada de Cushing) y alteraciones en TAC con disminucin
en tamao de los ventrculos.
Clasificacin de TEC
GCS
15 a 13
12 a 9
Menor a 8
LECTURAS RECOMENDADAS
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants
children and adolescents. Pediatric Crit. Care Med.2003;4 (3Suppl.)
Rev.Chil.Ped
Ahogamiento en Pediatra
Dr Carlos Acua
Unidad Pacente Crtico Peditrico
Hopital Luis Calvo Mackenna
Introduccin
Anualmente fallecen aproximadamente 500.000 personas por ahogamiento en el mundo. Alrededor de
la mitad son menores de 20 aos y un tercio son buenos nadadores. El ao 2006, fallecieron en Chile
cerca de 500 personas por ahogamiento, de ellas 100 fueron nios menores de 5 aos. La asfixia por
inmersin es un evento impactante, inesperado, repentino y catastrfico, sin embargo igualmente
prevenible.
Epidemiologa
Entre los factores de riegos que contribuyen en el ahogamiento se encuentran la edad, siendo ms
frecuentes en menores de 20 aos y en especial menores de 4 aos. Es ms frecuente en el sexo
masculino. La desatencin a nios en lugares con agua, al momento del accidente el 69% de los nios
estn supervisados por algn familiar y el 90% est a menos de 10 metros de una zona segura. El abuso
de drogas o alcohol que dan cuenta del 50% de los episodios en adolescentes y adultos. La poca
habilidad para nadar, agotamiento dentro del agua, traumas, conductas riesgosas, actividades violentas,
sumersin voluntaria prolongada e intentos de suicidio. Algunas condiciones mdicas preexistentes
asociadas a un mayor riesgo de ahogamiento: epilpticos, sndrome de QT prolongado u otras arritmias,
sncopes vasovagales . El 50% de los ahogamientos ocurren en la piscina, tambin ocurren en lagos,
mar, ros, baos y desages . Los principales factores de riesgo son:
Definiciones
En el ao 2002, en el congreso mundial de ahogamiento en msterdam, Holanda, se redact una gua
de definiciones de ahogamiento las que fueron aprobadas por ILCOR (International Liaison Committee
on Resucitation). Se defini ahogamiento como un proceso que da como resultado una falla respiratoria
secundaria a una inmersin o sumersin en un medio lquido, implcito en esta definicin es el hecho
de que la interfase lquido/aire est presente en la entrada de la va area del paciente, impidiendo una
adecuada respiracin. La vctima puede fallecer o sobrevivir luego de este evento, pero independiente
del resultado final, la vctima se vio envuelta en un incidente de ahogamiento. Se recomend abandonar
los trminos casi ahogamiento, ahogamiento hmedo o seco, ahogamiento pasivo o activo,
ahogamiento secundario, etc.
Fisiopatologa
Proceso de ahogamiento
Cuando la va area de la vctima se encuentra debajo de la superficie de algn lquido, se produce un
cese de la respiracin voluntaria seguido de un perodo de laringo espasmo involuntario secundario a la
presencia de lquido en la orofaringe, impidindose la respiracin. Esto conduce al desarrollo de
hipoxemia, hipercapnia y acidosis. En este momento la vctima traga grandes cantidades de agua, sus
movimientos respiratorios se hacen ms activos, pero no hay intercambio gaseoso por la obstruccin
Apoyo con ventilacin mecnica para proveer adecuada ventilacin y oxigenacin despus de
un evento hipxico y paro cardiorrespiratorio, con el mnimo riesgo de dao producido por la
ventilacin mecnica (VM). La reactividad al CO2 de los vasos cerebrales se mantiene en
pacientes comatosos, por lo que la hipo o hipercapnia debe evitarse.
Soporte hemodinmico en aquellos pacientes peditricos que evolucionan con disfuncin
miocrdica o alteraciones del ritmo cardiaco. Esto puede condicionar la necesidad de drogas
vasoactivas como intropos, vasopresores o inodilatadores, as como el uso de antiarrtmicos o
marcapasos.
Post paro, se pierde la autorregulacin cerebral y la perfusin cerebral es dependiente de la
presin arterial. Por esta razn es que la hipotensin debe ser evitada al mximo. Se debe evitar
el uso de concentraciones altas de O2 en el perodo de reanimacin, para disminuir la formacin
de radicales libres y el dao por reperfusin. La monitorizacin de la oxigenacin tisular
cerebral (PtiO2) puede ser interesante, pero no hay trabajos en ahogamiento que hayan usado
esta tcnica.
Manejo de la encefalopata hipxico isqumica (EHI) e hipertensin endocraneana en forma
estndar, con posicin de la cabeza, mantener volemia con soluciones isotnicas, uso de
soluciones hiperosmolares. Se recomienda terapia de soporte intentando normocapnia,
normoxia, normotensin y normoglicemia.. Manejo de convulsiones para evitar segundas
injurias.
En adultos la hipotermia controlada ha mostrado beneficios como protector cerebral en
pacientes en coma post PCR. Tambin se ha visto beneficios en la EHI del RN. En nios, la
evidencia es anecdtica. En las ltimas guas de manejo post paro cardiorrespiratorio, de la
Asociacin Americana del Corazn(2008)(17) la hipotermia es una recomendacin de tipo IIb
post PCR. Sugieren considerar hipotermia entre 32 a 34C por 12 a 24 horas. Se debe evitar la
hipertermia.
Existe evidencia que asocia la hiperglicemia a un peor pronstico vital y neurolgico. Lo
recomendado es mantener los niveles de glucosa en rangos entre 120 y 150 mg/dl en los
pacientes post PCR.
Prevencin
A pesar de la continua mejora de las tcnicas de soporte vital, no hay nada que salve mas vidas que la
prevencin y adecuadas leyes que regulen el uso de piscinas y aguas naturales (protecciones adecuadas,
salvavidas entrenados en reanimacin, evitar consumo de alcohol, etc.) La presencia de personas
adultas supervisando las actividades acuticas e idealmente entrenadas en reanimacin bsica puede
cambiar el pronstico, siendo deseable la exigencia de esta preparacin a las familias que tienen piscina
en su casa. Ha sido recomendado retrasar el aprendizaje de natacin a nios hasta que sean mayores de
4 aos .
Pronstico
Los estudios en nios con ahogamiento, muestran que aquellos que presentan ventilacin espontnea
despus de una reanimacin de 10 minutos o que llegan al servicio de urgencia con pulso, sobreviven
con nada o un mnimo de secuelas. Por otro lado, si llegan en asistolia o sin respiracin, o requieren
ms de 25 minutos de reanimacin cuando llegan a urgencias, mueren o quedan con secuelas
neurolgicas graves. Esto puede cambiar cuando la sumersin se produce en aguas heladas. El pH de
ingreso y una resucitacin mayor a 10 minutos se asociaron a peor pronstico. La alteracin de
potenciales evocados se asocia a peor pronstico. Un EEG con un leve enlentecimiento de la actividad
o una rpida mejora, estn asociados a un buen pronstico neurolgico y vital. En cambio, un EEG con
estallido-supresin, lentitud o silencio elctrico o hiporreactividad estn asociados a peores
pronsticos.
El TAC no es un mtodo til para evaluar pronstico al inicio, ya que los cambios en EHI aparecen
despus de la primeras 24 horas. La resonancia magntica (RM), muestra cambios mas precozmente,
correlacionndose cuando se realiza al 7 da en forma importante con el pronstico. En resumen, en las
primeras 24 horas, un examen neurolgico alterado, ausencia de PE, EEG con depresin importante o
estallido supresin y una RM anormal en difusin, son altamente predictivos de un mal pronstico.
Estos mismos exmenes son ms especficos despus de las 48 horas.
Bibliografa
1. Valverde C., Cordero J. Ahogamiento en pediatra. Rev. med. Clin. Condes 2009; 20(6) 860-867.
2. Biagas K. Drowning and Near Drowning: Submersion Injuries Rogers Textbook of Pediatric
Intensive Care, 4th edition, 2008. Chapter 28.
3. De Nicola L., Falk J., Swanson M., et al. Submersion injuries in Children and adults Crit Care
Clin 1997; 13: 477-502.
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Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 1. 32-39.
5. Cordero J., et al. Asfixia por inmersin. Rev. chil. pediatr., Dic 1990, vol.61, no.6, p.316-322.
6. Neumar R., Nolan J., Adrie C., Aibiki M., Berg R. Et al: Post_Cardiac Arrest Syndrome.
Epidemiology, Pathophysiology, Treatment, and Prognostication A Consensus Statement From the
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2008;118.
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
Dra. Paola Contreras Giuliucci
Servicio de Urgencias
H Luis Calvo Mackenna
Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Los ltimos datos informan
que corresponden al 0,5% a 0,6% de las consultas peditricas de urgencia.
Segn la edad, hay dos perfiles de intoxicacin: el grupo entre 1 ao a 12 aos y el grupo de los
adolescentes. El primer grupo, que abarca aproximadamente al 60% del total de consultas, en su
mayora entre 1 y 4 aos, el evento se produce en forma accidental , dentro de la exploracin habitual
de la edad y por un solo txico. En el grupo de los adolescentes, en general la ingesta es intencional,
por polidrogas y con fines recreacionales o suicidas.
En todos los casos la anamnesis es fundamental. Se debe interrogar:
En cuarto lugar como causa de intoxicaciones estn los plaguicidas de uso domstico en cuyo
grupo se encuentran los organofosforados en primer lugar seguido de las piretrinas y piretroides y los
anticoagulantes.
La va ms importante de entrada de txicos al organismo es la va digestiva ( 82%), luego sigue
la va inhalatoria y las mordeduras.
Manejo general de las intoxicaciones
Cuando se diagnostica un paciente con intoxicacin lo primero es estabilizarlo y luego
preocuparse del txico especifico. Para esto se debe realizar control de signos vitales, observar si
respira y realizar la secuencia ABC de la reanimacin:
A: va area permeable, aspirar secreciones. Asegurar la va area si es necesario.
B: ventilacin adecuada. Ver la respiracin y apoyarla en caso necesario con oxigeno o bolsa y
mascarilla.
C: circulacin. Ver la presencia o ausencia de pulsos, presin arterial y ritmo cardiaco.
Neurolgico:
Logrado estos 3 objetivos se hace evaluacin neurolgica que incluye el estado de conciencia de
acuerdo a la escala de Glasgow, examen pupilar y tono muscular.
En aquellos pacientes intoxicados que presentan compromiso de conciencia, es importante dado
que hipoventilan apoyar la funcin pulmonar con bolsa y mascarilla inicialmente y considerar
intubacin endotraqueal para asegurar va area dado el alto riesgo de aspiracin.
Todo paciente con compromiso de conciencia se debe hacer tempranamente una determinacin
de glucosa en sangre ( hemoglucotest y glicemia). Algunas intoxicaciones como alcohol o
hipoglicemiantes pueden producir hipoglicemia severa que si no se corrige pronto puede dejar secuelas
graves.
Cardiovascular
El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones
(barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin
es frecuente y se maneja inicialmente con suero fisiolgico, y si no hay respuesta puede ser necesario el
uso de drogas vasoactivas.
Si se sospecha arritmia se debe realizar ECG y manejo correspondiente.
Temperatura:
La hipertemia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos),
requirindose medidas para disminuirlas. El uso de medios fsicos pueden bastar. La hipotermia se ve
en intoxicaciones por barbitricos , fenotiazinas y carbamacepina. En este caso se aplicaran frazadas
calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.
Una vez que el paciente este estabilizado se procede a un tratamiento especifico de la intoxicacin,
donde es muy importante la anamnesis y el examen fsico ya que los anlisis de laboratorio
generalmente informan tardamente el origen de la intoxicacin.
Tratamiento de las intoxicaciones
El ABCD del tratamiento de las intoxicaciones consiste en:
A, evitar la absorcin del txico
B, favorecer la adsorcin del txico
C, favorecer la eliminacin del txico
D, antagonizar el txico
A.- Evitar la absorcin del txico:
1.- Descontaminacin de piel y fanerios: importante en pesticidas del tipo organofosforados as como
en ciertos hidrocarburos especialmente los aromticos y en los derivados del petrleo. Varios de estos
compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado lo que aumenta la posibilidad de
absorcin. Se debe retirar la ropa contaminada, lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el
efecto corrosivo u otro. Los antdotos qumicos no deben usarse ya que al liberar calor por las
reacciones qumicas pueden aumentar el dao.
2.- Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos: En el lugar que ocurre el accidente se debe
iniciar el lavado profuso y a presin del ojo con solucin salina, separando y levantando los parpados
por un tiempo no inferior a 15 minutos. La instilacin de algn anestsico local (dimecaina al 2%)
puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse la evaluacin por un oftalmlogo.
3.- Emesis: La provocada no es actualmente recomendada. Si esta llegase a producirse en forma
espontnea se debe tener cuidado de proteger la va area cuando hay compromiso de conciencia.
Es agente ms usado es el jarabe de Ipeca, que provoca vmitos a los 15 a 30 minutos de su
ingestin. No esta recomendado por falta de evidencia de que realmente vace el estomago, puede
producir letargia y puede provocar vmitos prolongados interfiriendo con la administracin de otras
medidas para evitar y tratar la intoxicacin. No hay evidencia clnica que el jarabe de Ipeca mejore el
pronstico del paciente.
4.- Lavado gstrico: Debe ser considerado un medio secundario para la remocin de un txico. En un
paciente sin compromiso de conciencia se introduce una sonda gruesa va nasal u oral y se hacen
lavados con suero fisiolgico 10 a 15ml/kg, mximo 250cc por ciclo y se debe aspirar todo el volumen
administrado. La recuperacin de tabletas enteras o la aspiracin de liquido transparente no asegura que
se retiro todo lo ingerido.
La American Academy of Clinical Toicology ( AACT) y la European Asociation of Poison Centres
and Clinical Toxicologists ( EAPCCT) desincentivan el uso rutinario de lavado gstrico en las unidades
de urgencia a menos que sea practicado por profesionales entrenados a menos de una hora de la ingesta
del txico.
Acetaminofeno ( paracetamol)
Anticoagulantes cumarinicos
Benzodiacepinas
Monxido de carbono
Organofosforados
Hierro
Opiceos
Metahemoglobinemia
Bloqueantes de canales de calcio
Etinelglicol/metanol
ANTIDOTO
N-acetilcistena
Vitamina K
Flumacenil
Oxigeno al 100% o cmara hiperbrica
Atropina, pralidoxima
Desferroxamina
Naloxona
Azul de metileno al 1%
Calcio/ glucagn
Etanol/fomepizol
Prevencin
La prevencin es probablemente el aspecto ms importante a considerar al hablar de la
intoxicaciones en pediatra. En los pases en los que se han desarrollado planes de educacin y
prevencin de las intoxicaciones, se han logrado reducirlas hasta en el 50% e incluso algunas
intoxicaciones han desaparecidos. Junto a esto se han reducido hasta en el 60% las consultas de
urgencia en intoxicaciones.
En todo hogar que vivan nios es absolutamente necesario el adecuado manejo y
almacenamiento de los medicamentos, detergentes, limpiadores, combustibles, etc. y cualquier
sustancia txica mantenerlas en muebles con llave y asegurarse de que permanezcan cerrados.
En los menores las intoxicaciones son eventos prevenibles.
Bibliografa
QUEMADURAS
Dr. Marcelo Ducheylard
Servicio de Urgencias
H Luis Calvo Mackenna
DEFINICIN
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de
diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro),
qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la
destruccin total de las estructuras.
EPIDEMIOLOGA
Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologas que con mayor frecuencia
ocupan las consultas de urgencia
Constituye la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos.
FISIOPATOLOGA
Alteraciones sobre la piel: al perder su continuidad por accin de los diversos agentes pierde su
papel de barrera contra el fro o calor, grmenes y evitar la prdida de lquidos.
Inmunolgicos: debida tanto a los factores metablicos negativos como a la accin txica de
grmenes. Afecta tanto la inmunidad humoral con descenso de inmunoglobulinas, como
celular (disminucin de opsonizacin, fagocitosis, actividad linfocitaria).
DIAGNSTICO.
Para el diagnostico de las quemaduras es fundamental considerar los siguientes aspectos de ella :
Extensin
Profundidad
Localizacin
Edad
Gravedad
Extensin
Para determinar la extensin de una quemadura se recomiendan los siguientes mtodos :
En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, en que el cuerpo se divide en 11 segmentos de 9% de
superficie y la zona genital que corresponde al 1% restante (ver esquema). Tambin es posible utilizar
la regla de la palma de la mano ,en que la superficie de esta corresponde a un 1% de la superficie
corporal.
Profundidad
Para Evaluar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres
clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA
(American Burns Association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse
presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.
Clasificacin de F. Benaim (ms usada y sencilla):
Localizacin
Existen zonas corporales que se consideran especiales , sea por su importancia funcional como tambin
esttica :Cara - Cuello - Manos y pies - Pliegues articulares Mamas - Genitales y perin. De tal
manera que el compromiso de alguna de eestas zonas representan mayor seriedad de la quemadura.
Edad
El pronstico de un paciente quemado es menos favorable en edades extremas de la vida, es decir en
menores de 2 aos y mayores de 60 aos.
Gravedad
Los pacientes quemados deben ser calificados en trminos de gravedad, como aproximacin
pronstica.
En las categoras graves y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:
Menores de 2 aos y mayores de 65 aos.
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas.
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin
perineal.
TRATAMIENTO
Rescate en el lugar del accidente, debe retirarse al paciente de la causa de la lesin, para detener su
accin; en especial:
Quemadura por llama: extinguir la llama (hacer rodar), retirar ropas (cortar), retirar objetos
metlicos; enfriar con agua (si extensin es menor de 10%), cubrir con paos limpios o mantas.
Quemadura qumica: eliminar toda la ropa cubierta por el qumico, lavar o irrigar
abundantemente con agua (permanente en ojos), no usar neutralizantes.
Quemadura elctrica: desconectar la corriente elctrica, retirar al paciente, utilizar materiales
no conductores.
Evaluacin y manejo inicial;
Como en todo paciente grave ABC:
A. Va area, (evaluar capacidad de ventilar) con control de columna cervical (en paciente
quemado politraumatizado). Si sospecha injuria inhalatoria, debe intubarse hasta establecer
indemnidad de la va.
B. Ventilacin, todo paciente con quemadura de va area o intoxicacin por CO debe recibir O2
al 100%.
C. Circulacin, establecer accesos venosos perifricos en reas no quemadas, reanimacin con
bolos de solucin fisiolgica. No instalar va central fuera de medio hospitalario. Mantener
perfusin de zona daada. Determinar quemaduras en manguito o sndrome compartamental.
Establecer monitoreo de signos vitales y registro completo de aportes y prdidas.
Las quemaduras sobre el 10% de superficie requieren reanimacin con fluidos
D. Dficit neurolgico, aplicar escala de Glasgow, descartar hipoxia o hipovolemia si hay dficit.
E. Exposicin, evaluar paciente delante y detrs, calcular extensin y profundidad; cubrir con
paos limpios, abrigar para evitar hipotermia; elevar cabeza en 30 y extremidades quemadas
sobre tronco, para evitar edema.
Una vez en medio hospitalario completar historia: mecanismo, condiciones, hora del accidente;
investigar comorbilidades; diagnosticar extensin y profundidad de quemaduras; realizar
analgesia y/o sedacin adecuada; establecer vas venosas adecuadas; cateterizacin vesical;
tomar exmenes; mantener normotermia y evitar contaminacin; evaluar lesiones asociadas.
Exmenes: Hemograma, Gases y electrolitos, Lactato, Creatinina, N ureico, Proteinemia,
Glicemia, Ca, P, Mg, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, PCR, Rg de trax; (ECG,
mioglobinuria y enzimas cardacas en quemaduras por alta tensin); (Niveles COHb si
procede).
Resucitacin de fluidos, utilizar frmula de Parkland:
4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg)
+
Requerimientos basales:
100 ml por kilo peso primeros 10 kilos
50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
20 ml por kilo peso > 20 kilos
De acuerdo a criterios de Carsillo, segn monitoreo, en las primeras 24 horas.
Desde el segundo da mantener aportes de acuerdo a diuresis horaria, (1 a 1,5 ml/kg/h). Puede
usarse albmina al 20% para mantener niveles plasmticos sobre 2,5 g%.
Soporte nutricional, lo ms precoz posible, de acuerdo a condiciones del paciente, con aporte
calrico, proteico y de micronutrientes por va digestiva oral o sonda enteral. Aumento
metablico de hasta 50% en caloras y protenas luego de primeros das. Evitar lceras de stress.
Se recomienda frmula de Galveston.
A. Analgesia, en infusin continua desde el inicio; incluyendo ambos componentes: dolor basal y
dolor asociado a procedimientos.
B. Profilaxis antibitica, no se recomienda el uso profilctico de antibiticos; pero debe tomarse
cultivos rutinarios de superficie al ingreso, y mantenerse conducta activa preventiva, con
cultivos de secreciones y superficies, hemocultivos, cultivos traqueales, urinarios, incluyendo
cultivos para hongos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes derivan de las prdidas lquidas y proteicas, a travs de las
superficies daadas, que pueden poner en riesgo vital al paciente; de la contaminacin de las
superficies quemadas, que secundariamente provoque infecciones sistmicas o locales; y de la
cicatrizacin que con frecuencia provoca retracciones o deformidades que comprometen la
funcionalidad; debiendo iniciarse precozmente terapias kinsicas rehabilitantes.
Adems debe considerarse el apoyo psicolgico y social necesario para su completa reinsercin en el
medio.
BIBLIOGRAFA
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Estupor: Falta de respuesta con escasa movilidad espontnea. El paciente solo puede ser
despertado con estimulacin dolorosa. Comunicacin verbal mnima o ausente.
Coma: Estado de inconsciencia mantenida, sin respuesta a estmulos, incluso dolorosos. Debe
durar al menos 1 hora para distinguirlo de estados transitorios. Los pacientes en coma no estn lucidos,
ni vigiles.
Respuesta
verbal
Puntaje
Lactantes
Espontnea
Espontnea
Al hablarle
Al hablarle
Al dolor
Al dolor
Ninguna
Ninguna
Orientada
Arullos, balbuceo
Confusa
Llanto irritable
Palabras
inapropiadas
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ninguno
Obedece
Movimientos Espontneos
Localiza dolor
Retira al tocar
Retira al dolor
Retira al dolor
Flexin anormal
Flexin anormal
Extensin anormal
Extensin anormal
Ninguna
Ninguna
Incomprensible
Ninguna
Respuesta
Motora
Estructural
No
estructural
Evaluacin Clnica
El coma es una emergencia mdica y neurolgica que requiere manejo inmediato que consta de:
En esta etapa inicial valorar el nivel de conciencia del paciente a travs de la Escala de Glasgow. El
control peridico del Glasgow permite valorar la gravedad de la encefalopata y su seguimiento
evolutivo.
2.- Identificacin de la etiologa
La anamnesis y el examen clnico son la base para la identificacin de la causa del coma. A esto se
suma la realizacin de exmenes especficos que pueden ser de ayuda en el diagnstico etiolgico.
Anamnesis:
Prxima: Presencia de fiebre, traumatismo o convulsiones. Historia reciente de
depresin o intento de suicidio en adolescentes. Ingesta de txico, etc.
Remota: Antecedentes de retraso psicomotor, problemas neurolgicos, presencia de
enfermedad sistmica, existencia de trauma previo o proceso expansivo cerebral,
portador de DM tipo I.
Examen fsico general:
Se debe realizar un completo examen fsico, donde ciertos hallazgos orientaran la causa del
compromiso de conciencia. Ejemplo de esto:
Laboratorio e Imgenes:
Tratamiento
Una vez realizado el soporte vital bsico inicial, se debe realizar el tratamiento especifico segn la
causa subyacente:
El paciente con compromiso de conciencia es un paciente grave, que tras la estabilizacin inicial y el
inicio del tratamiento antes expuesto en el servicio de urgencia, debe ser trasladado para completar
estudio y manejo en una unidad de cuidados intensivos peditricos.
Bibliografa
1.- Cerda M, Paris E, capitulo Compromiso de conciencia en pediatria, Urgencias y Cuidados
Intensivos en Pediatra, Segunda edicin, 2006; Editorial Mediterrneo.
2.- Alvarez G, Taboada L, Pinel G. Alteraciones de la conciencia. Coma., Tratado de urgencias
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3. Javier Lpez Pisn, captulo 31 Alteracin de la conciencia: estupor -coma, Protocolos
Diagnstico Terapeticos de la Asociacion Espaola de pediatria, Neurologa Peditrica, edicin 2008.
Existen antecedentes de referencias acerca de esta enfermedad desde 1646, sin embargo fue en 1887
que el mdico dans Harold Hirschsprung comunica por primera vez el cuadro clnico y
anatomopatolgico de la estenosis hipertrfica del ploro.
Definicin
Corresponde al desarrollo exagerado, durante las primeras semanas de la vida, de la capa muscular del
ploro, produciendo una obstruccin, prcticamente completa, del lumen del canal pilrico.
Epidemiologa
Afecta al recin nacido entre la 3 y 8 semana de la vida (existen casos descritos de nios mayores y
menores que este rango); su incidencia es de 1/ 500 - 1000 recin nacidos vivos y es ms frecuente en
hombres que en mujeres 4: 1. El 20 % de los nios afectados tiene antecedentes familiares de EHP y
la enfermedad se presenta con mayor frecuencia en el primer hijo varn. Existen varios casos
reportados de esta enfermedad en ambos gemelos uni vitelinos.
Etiologa
Se desconoce la causa precisa de esta afeccin y probablemente es multifactorial; sin embargo, la
evidencia actual apunta hacia una desregulacin a nivel de la matriz extracelular en la que participan
las clulas de Schwan, las clulas intersticiales de Cajal y la clula muscular lisa, generndose la
hipertrofia de sta. Existira una inervacin anormal de la musculatura circular junto a clulas
ganglionares inmaduras y una disminucin de la estimulacin de oxido ntrico a las fibras musculares
lisas del ploro. Existe tambin una relacin con hipergastrinemia neonatal e hiperacidez gstrica, los
que podran jugar algn rol. Tambin, se ha descrito una mayor incidencia en recin nacidos expuestos
a macrlidos.
Fisiopatologa
El crecimiento progresivo de la pared muscular del ploro se detecta por lo general en la 3 a 4
semana de vida (hay casos de inicio inmediatamente post natal). El engrosamiento de la pared pilrica
obstruye paulatinamente el lumen hasta llegar a una obstruccin prcticamente completa. La
manifestacin clnica de est obstruccin son los vmitos post prandiales claros (sin bilis) de frecuencia
e intensidad progresiva, muy propulsivas con un vmito abundante y explosivo. La perdida alta en
volumen y electrolitos generan: deshidratacin, hipokalemia e hipocloremia. Se produce acalosis
hipokalmica e hipoclormica, a consecuencia de la prdida de cido en el vmito, la compensacin a
nivel celular de la hipokalemia y la secrecin de ADH que retendr Na+ a costa de eliminar H+ a nivel
renal.
Manifestaciones Clnicas
El cuadro clsico corresponde a un nio de aproximadamente un mes de vida, previamente sano y bien
nutrido, que inicia alrededor de la 3 semana de vida vmitos post prandiales claros, sin bilis. Ellos son
claramente diferentes, para la madre, de la regurgitacin fisiolgica de todo recin nacido. La
intensidad del vmito va aumentando hasta llegar a ser explosivos de gran volumen y en proyectil. El
nio conserva su apetito y enflaquece por el dficit de aporte. Es frecuente que los padres refieran
constipacin. En las etapas avanzadas de la enfermedad aparecen los sntomas propios de la
deshidratacin y ayuno: oliguria, decaimiento sensorial, baja de peso, ojos hundidos, mucosas secas y
piel con turgor disminuido (cara de viejo). En algunos casos (10 %) se produce una ictericia de
predominio indirecto que parece estar relacionada con hipergastrinemia que determina falla en la
glucorinizacin heptica. Ocasionalmente se han descrito en relacin con otras malformaciones, como
p. ej. atresia esofgica, que en el perodo post operatorio presenta un sndrome pilrico causado por una
EHP, constituyendo un diagnstico muy difcil s no se piensa en l.
Al examen fsico el nio se ve decado con signos de deshidratacin en cuanta variable, hambriento y
enflaquecido. El abdomen se ve distendido en la parte superior pudindose observar una onda
peristltica del estmago si se lo alimenta. Estas ondas son patognomnicas por su direccin de
izquierda a derecha. En el examen abdominal ocasionalmente se logra palpar el ploro engrosado
(signo de la oliva pilrica). Este signo no se debe considerar como nico elemento al momento de
tomar la decisin quirrgica ya que se requiere bastante experiencia y pueden haber falsos positivos al
palpar el polo inferior del rin derecho o el reborde lateral del msculo recto anterior del abdomen.
Enfoque diagnstico y exmenes complementarios:
1. Diagnstico diferencial: son varios tales como: el reflujo gastroesofgico fisiolgico o
patolgico, la hernia hiatal, la malrotacin intestinal, el diafragma duodenal preampular o
pilrico, la hiperemesis de otra etiologa (ejs. hipertensin endocraneana, espasmo pilrico y
cualquier condicin orgnica o funcional que produzca gastroparesia).
2. Ecografa: es el principal examen en el estudio preoperatorio de la EHP. Su utilidad radica en
que realizada por radilogo especializado, tiene una sensibilidad y especificidad alta, cercana al
100%. Se consideran patolgicas las mediciones del grosor de la capa muscular del pilro (> 4
mm), el dimetro (> 12 mm) y longitud del canal pilrico (> 16 mm) (figura 1). Adems, se
puede apreciar el peristaltismo aumentado de la pared gstrica. El examen permite diferenciar
cuadros de espasmo pilrico o hipomotilidad o gastroparesia de otro origen. La utilidad de la
ecografa en el estudio de vmitos post operatorios en nios operados de EHP es discutible, ya
que los cambios hacia la normalizacin en las mediciones, no ocurren hasta varias semanas
despus de la intervencin.
3. Estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno: Es un examen muy til si no hay
ecografa disponible y en casos de duda diagnstica. Permite adems certificar un reflujo
gastroesofgico o una suboclusin de la primera porcin duodenal por bridas de Ladd
(malrotacin intestinal), diafragma, porta preduodenal etc. El examen demuestra la dificultad
del vaciamiento gstrico con estmago distendido y peristaltismo aumentado, el paso filiforme
del bario a travs del canal pilrico elongado y el contorno del msculo pilrico hipertrfico
insinuado en el antro prepilrico (signo de los hombros) (Figura 2). Al terminar el examen se
debe solicitar al radilogo que aspire todo el contenido gstrico con el objetivo de no dejar
medio de contraste en el estmago que pudiera ser aspirado en un nuevo episodio de vmito o
durante la induccin anestsica.
4. Gases venosos y electrolitos plasmticos: Se realizan para evaluar la condicin del medio
interno en el preoperatorio. Es muy frecuente la alcalosis hipoclormica e hipokalmica, la que
debe ser corregida antes de la ciruga y en forma lenta, lo que puede durar de 12 a 36 hrs.
Tratamiento
La resolucin quirrgica de esta condicin no constituye una emergencia por lo que el
tratamiento de la deshidratacin y los trastornos hidroelectrolticos asociados son lo inicialmente
urgente.
El uso de sonda nasogstrica en el preoperatorio ayuda a disminuir los vmitos y preparar al
paciente para la ciruga. La tcnica quirrgica comnmente utilizada es la Piloromiotoma, descrita en
1912 por Fredet y Ramstedt. Est tcnica se ha mantenido sin variacin hasta ahora por sus excelente
resultado y simpleza. Consiste en abordar el ploro por va laparoscpica o por una pequea
laparotoma transversa supraumbilical derecha (se ha descrito tambin el abordaje por va umbilical).
Se incinde la serosa y capa muscular de todo el canal pilrico hasta que se hernie la mucosa,
respetando la integridad de ella, sin abrir el lumen gstrico o duodenal. (Figura 3 y 4) La complicacin
ms temida de esta ciruga es precisamente la apertura de la mucosa duodenal en el lmite distal de la
miotoma, en cuyo caso se debe reparar la mucosa y la miotoma e incindir en otro sitio el ploro
hipertrfico. Para ver un detallado lbum fotogrfico de esta intervencin puedes consultar el sitio
web:
www.virtualpedsurg.com
o
la
siguiente
url:
http://www.virtualpedsurg.com/Atlas%20Virtual/MALFORMACIONES_CONGENITAS/ESTE
NOSIS%20HIPERTROFICA%20DEL%20PILORO/index.html
El acceso laparoscpico ha demostrado ser igualmente eficiente que la tcnica abierta, con ventajas en
la recuperacin post operatoria y mejores resultados estticos, sin cicatrices visibles. El lector puede
observar una pilorotoma de Fredet y Ramstedt, prcticamente en tiempo real, por va laparoscpica,
realizada por el autor en la siguiente direccin: http://www.youtube.com/watch?v=HHqJP6MWchc
No se debe dejar sonda nasogstrica en el post operatorio, debido al riesgo de que est perfore la
mucosa del canal pilrico, desprotegida de la capa muscular separada por la miotoma. (Esto se aprecia
en la figura 4)
El post operatorio es generalmente muy favorable, aunque no son extraos los vmitos en las
primeras 16 a 24 horas. La realimentacin se reinicia a partir de las 6 horas de terminada la
intervencin, siendo progresiva en volumen y composicin de la frmula alimentaria; inicialmente
solucin azucarada y luego de 2 3 tomas se reinicia la leche materna o frmula artificial. Est
demostrado que los esquemas ms agresivos de realimentacin logran una estada hospitalaria menor,
aunque con mayor emesis post operatoria. Un esquema propuesto de realimentacin es:
Bibliografa:
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2. Ultrasonographic follow up of Infantile Hypretrophic pyloric stenosis after pyloromyotomy: a
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Figura 1: Imagen ecogrfica de EHP, en que se observa el canal pilrico engrosado y alargado (17.8
mm), con un lumen muy disminuido.
Figura 2: Imagen radiolgica con contraste que muestra la cmara gstrica distendida y con mal
vaciamiento hacia el canal pilrico y duodeno. Note la hipertrofia de la musculatura pilrica creando
una identacin (hombros) a nivel del antro prepilrico(flecha)
Figura 4: La pared muscular del ploro ha sido abierta, exponiendo la mucosa que se hernia a travs
de la miotoma (flecha).
APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda del nio es una patologa que tiene diferentes formas de presentacin y su
expresin clnica tiene relacin con la fisiopatologa de la enfermedad. El diagnstico imagenolgico
ha progresado con el uso del ultrasonido y el scanner helicoidal multicorte. Habitualmente tiene un
curso que permite el diagnstico y tratamiento oportuno. Sin embargo, persiste una alta tasa de
apendicitis perforada en el nio pequeo en que ms del 50% se perfora antes de las 24 horas. En ellos
el diagnstico suele ser tardo por la dificultad anamnstica y de interpretacin de los sntomas y se
presentan con signos de peritonitis y obstruccin intestinal.
Incidencia
La mayor incidencia es en la edad escolar. Uno de cada 15 individuos tendr una apendicitis en el curso
de su vida. La edad de mayor incidencia peditrica es alrededor de los 11 aos. Slo un 5% se presenta
en menores de 3 aos y es muy rara en el menor de un ao.
Etiopatogenia
La apendicitis clsica tiene su origen en la obstruccin del lumen apendicular. La causa ms frecuente
es un coprolito impactado en el lumen, lo que puede ser ayudado por la inflamacin del tejido linftico
de la pared apendicular (virosis), invasin del lumen por oxiuros y finalmente por la predisposicin
heredada a tener apndices acodados o en posiciones anmalas que se obstruyen ms fcilmente.
El lumen apendicular puede contener hasta 1,5 ml de lquido. Al obstruirse, aumenta la presin
intraluminal, lo que determina un dao vascular que erosiona la mucosa y permite la invasin de la
pared apendicular por grmenes. El apndice transformado en una cavidad cerrada permite la
proliferacin rpida de las bacterias y con ello la progresin del dao de la pared hacia la serosa para
finalmente llegar a la perforacin de sta y vaciamiento del contenido purulento a la cavidad peritoneal.
Un 20% se perfora en las primeras 24 hrs., el 50% a las 36 y el 80% a las 48 hrs. de iniciado el cuadro
clnico.
En esta etapa el proceso se generaliza produciendo ya sea una peritonitis difusa (ms frecuente en los
nios menores) o localizada constituyendo un plastrn. El organismo recurre a lo que tiene a mano para
localizar el proceso. Es as como utiliza el epipln y las vsceras adyacentes para delimitar un absceso.
En ocasiones, sobre todo en nios mayores que consultan tardamente, el proceso inflamatorio se
localiza y apaga, formando lo que llamamos el plastrn fro. En estos casos se palpa una masa casi
indolora, en un nio afebril, y con poco compromiso del estado general. La anamnesis es crucial para
sospechar el origen apendicular del plastrn frio.
Experimentalmente, se ha demostrado que una vez que las bacterias alcanzan el peritoneo, ascienden
rpidamente hacia el rea diafragmtica, donde son absorbidas por sus estomas. Pasados 6 minutos ya
pueden detectarse en el conducto torcico y al cabo de una hora, en la sangre. De ah que en la
apendicitis aguda, la bacteriemia sea temprana y ello explica el rpido compromiso del estado general.
Sintomatologa
Analizaremos la sintomatologa en relacin a la fisiopatologa del proceso.
Anamnesis
En el diagnstico de apendicitis aguda, la anamnesis es un elemento muy importante. Si observamos
que la primera etapa corresponde a la inflamacin visceral del apndice, se puede concluir que la
mayora de las apendicitis comienzan en igual forma. Es lo que denominamos la forma de comienzo.
Lo importante aqu son dos hechos: 1) la secuencia de aparicin de los sntomas y 2) el cambio del
dolor visceral a dolor peritoneal.
1) La apendicitis comienza primero con dolor abdominal, que suele ser difuso y referido a la
regin periumbilical. Este dolor representa la estimulacin de receptores de estiramiento de los
vasos apendiculares, los que toman la va del 10 nervio dorsal a la corteza cerebral, la cual lo
interpreta como sensacin dolorosa del dermatoma periumbilical. Despus del dolor aparecen
los vmitos, que pueden ser abundantes o pasajeros, o incluso faltar. La fiebre aparece ms
tardamente, habitualmente despus de 12 hrs. y es de poca cuanta (37,5C).
2) El cambio en la localizacin del dolor ocurre cuando la inflamacin de la pared alcanza a la
serosa peritoneal (8 a 12 horas de evolucin), y representa una inflamacin localizada del
peritoneo parietal. Ese dolor ser referido al punto en el que se ubique la parte inflamada del
apndice. Si se apoya en la vejiga, habr dolor hipogstrico, sobre todo en la miccin. Si est
libre en la fosa ilaca derecha, doler esa regin y por ltimo, si es totalmente retroperitoneal
(retrocecal subseroso ascendente), el dolor ser ms tardo y podr referirse a la regin lumbar.
El cambio del dolor de visceral a peritoneal es un hecho muy importante en el diagnstico.
Si no se cumplen los dos elementos analizados y aparecen otros sntomas (diarrea, fiebre alta seguida
de dolor o vmitos) como formas de comienzo, hay que dudar del diagnstico de apendicitis aguda
pero en ningn caso excluirlo completamente.
Examen fsico
El examen fsico aporta mucho al diagnstico. El nio con apendicitis es un nio quieto, que se sube
lentamente a la camilla de examen y adopta una posicin en flexin. Su respiracin es superficial ms
torcica que abdominal (dolor) y tiene una facies plida y demacrada (bacteremia), con evidente
compromiso del estado general despus de las primeras 6 hrs.
En el examen abdominal, el signo clave es la presencia de dolor localizado con defensa muscular a la
palpacin, ya sea en la fosa ilaca derecha, especialmente en el punto de Mc. Burney, o en otras reas
del abdomen segn sea la ubicacin de la parte ms inflamada del apndice, que generalmente es la
punta apendicular.
Si la punta est cada hacia la fosa plvica, al palpar doler el hipogastrio y en el tacto rectal el dolor
ser percibido en el fondo de saco. En estos casos tambin se presenta una pseudodiarrea, con
deposiciones mucosas de poca cuanta, que se deben a una rectitis de vecindad. El peritoneo plvico es
menos reactivo y por ello la evolucin puede ser inicialmente con poco compromiso doloroso y del
estado general. Las diarreas profusas deben hacer dudar del diagnstico.
Si el apndice est en posicin retrocecal, retrocolnica y retroperitoneal, habr dolor en la fosa
lumbar. En estos casos es frecuente la ausencia de vmitos por no compromiso peritoneal, sobre todo
en las primeras horas. La anamnesis ayuda al diagnstico diferencial con la pielonefritis aguda. Estos
apndices suelen perforarse y dar abscesos retroperitoneales sin signos claros de compromiso peritoneal, simulando un flegmn perinefrtico.
Existen posiciones muy anmalas, por ejemplo, apndices largos y ascendentes que pueden alcanzar
hasta el rea de la vescula biliar y simular una colecistitis aguda.
Los signos peritoneales clsicos, como la hiperestesia cutnea y el signo de Blumberg, pueden ayudar
al diagnstico pero no son definitivos ya que este ltimo se puede obtener si hay distensin area
importante del ciego o leon. Los signos del psoas sern positivos si el apndice inflamado se apoya
sobre este msculo.
Si el enfermo consulta tardamente podr palparse un plastrn que por lo comn refleja perforacin
apendicular. En estos casos hay un absceso localizado, limitado por el epipln y las vsceras
adyacentes, que se palpa como una masa dolorosa. Otras veces no hay un plastrn y aparecen signos
peritoneales con un abdomen en tabla, lo que refleja una peritonitis difusa sin localizacin del proceso.
Sin embargo, un apndice inflamado y no perforado puede dar abdomen en tabla si se apoya en la
pared anterior del abdomen. Se sospecha cuando hay poco tiempo de evolucin como para pensar en
peritonitis. La diferencia de temperatura axilo rectal mayor de l C. tiene valor cuando est presente,
pero no descarta el diagnstico si falta. La mayor temperatura rectal est en relacin con la presencia de
seropus en el fondo del saco rectovesical o rectovaginal. Esta acumulacin de lquido se presenta en
forma relativamente temprana (12-24 h) en cualquier apendicitis ya sea que est lejos o cerca del fondo
de saco.
El tacto rectal es muy til. Se lo podra llamar tacto peritoneal a travs de la pared rectal. En l se busca
un dolor localizado en el fondo de saco y la presencia de una coleccin que abomba la pared rectal.
Tambin permite una palpacin bi manual, que puede definir mejor un plastrn. Su uso se ha ido
abandonando con el uso de la ecografa que permite una buena visualizacin del fondo de saco y de un
plastrn.
Exmenes de apoyo
El hemograma es til si hay leucocitosis importante (ms de 15.000 glbulos blancos con desviacin
izquierda y eritrosedimentacin elevada). Sin embargo, a menudo hay apendicitis aguda con hemograma levemente alterado o normal. La PCR tiene valor despus de 24 hrs de evolucin. Inicialmente
puede estar normal.
El examen de orina tiene utilidad para descartar una infeccin urinaria. La presencia de leucocituria o
piria asptica, debido a la inflamacin vesical de vecindad en apendicitis aguda, es excepcional y se
ve en relacin con el apndice abscedado y apoyado en la vejiga.
La radiografa simple de abdomen es de gran ayuda en la orientacin diagnstica. Nos puede informar,
por ejemplo, de una retencin estercorcea importante que est simulando una apendicitis (mejora con
un simple enema evacuante). Hay varios signos que apoyan el diagnstico de apendicitis, tales como:
la presencia de un coprolito calcificado en el rea apendicular, el borramiento por edema de las lneas
de la grasa preperitoneal, la presencia de pequeas cantidades de aire libre en la fosa ilaca derecha (en
el medio de un plastrn) y finalmente la presencia de un asa de intestino dilatado con nivel hidroareo
en fosa ilaca derecha (asa centinela), que representa un leo localizado en la zona. En los nios
pequeos, puede haber signos francos de obstruccin intestinal debida al aplastronamiento con asas
que se acodan y absceso que provoca leo.
La ecografa abdominal (ultrasonido) es el examen clave en el diagnstico de apendicitis aguda. Se
puede observar el apndice directamente en la imagen ecogrfica. Los signos de inflamacin aguda son
el engrosamiento de la pared apendicular con un dimetro mayor de 7 mm (normal 4 mm) y ausencia
de aire en su interior. Suele distinguirse el apendicolito impactado (fig 1). El apndice no se deforma
al comprimirlo y el dolor se ubica en relacin a l. La grasa periapendicular se aprecia ecorefringente
y puede haber lquido libre en el peritoneo. Esta tcnica es tambin til para definir las complicaciones
de la apendicitis perforada, tales como peritonitis y abscesos peri apendiculares o de los recesos peritoneales.
En relacin con el diagnstico diferencial, la ecografa ha demostrado ser til p.ej. en la visualizacin
de folculos ovricos rotos, pielonefritis aguda, colecistitis y colelitiasis, quiste ovrico torcido,
megaurter obstructivo, tumores, etc. El principal diagnstico diferencial es con la ileitis y adenitis
mesentrica, que se visualizan bien en la eco, Sin embargo, como la apendicitis tambin inflama
ganglios es importante que se haya visto el apndice normal en toda su extensin. La eco es de gran
ayuda para el cirujano, ya que informa la ubicacin del apndice inflamado y el dimetro de l
permitiendo una buena planificacin laparoscpica. Si hay poco tiempo de evolucin, es preferible
volver a examinar al enfermo en 4 a 6 hrs., lo que ayuda a aclarar el diagnstico y hace el examen
ecogrfico ms sensible y especfico, ya que las alteraciones anatmicas estarn ms marcadas. El
nico inconveniente de la ecografa es que es muy operador dependiente y los errores diagnsticos
pueden ser frecuentes en los diversos centros. Por ello, siempre debe primar la clnica a la hora de
tomar decisiones.
La tomografa axial computarizada con scanner multi corte se usa en aquellos casos complejos en su
evolucin, que tienen un diagnstico difcil o que la ciruga es de alto riesgo. Habitualmente requiere
de medio de contraste oral e intravenoso, lo cual es una dificultad adems de la irradiacin que
provoca. Es muy sensible y especfico (fig.2).
En la bacteriologa, los grmenes anaerobios frecuentes son el Bacteroides fragilis (70%) y el
peptoestreptococo, y entre los aerobios la E. coli (68%) y el enterococo. Experimentalmente se ha visto
que unos se potencian con los otros en su desarrollo, por lo tanto el esquema antibitico que se use
Peritonitis primaria
Estos nios presentan un cuadro bastante caracterstico, si no hay antibiticos de por medio. Estando
sano, bruscamente el paciente comienza con dolor abdominal intenso y fiebre alta, muchas veces sin
vmitos, y llega rpidamente al abdomen en tabla. Hay signos peritoneales alarmantes y grave
compromiso del estado general. Este cuadro se ve con ms frecuencia en niitas escolares y se discute
su origen ascendente por las trompas. La va habitual de contaminacin es la hematgena. Muchas
veces el cuadro es previo a una neumona neumoccica. Tambin se ve en nios con antecedentes de
sndrome nefrtico, que si estn recibiendo corticoides pueden tener una evolucin solapada. En el
hemograma la leucocitosis y la desviacin izquierda es intensa (mayor de 25.000). Frente a la sospecha
diagnstica es til la ecografa abdominal que a veces puede demostrar el pus libre en la cavidad
abdominal.
Es conveniente hacer una puncin abdominal, tomando una muestra para Gram y cultivo. Si el Gram
muestra diplococos grampositivos, se est autorizado para iniciar una terapia antibitica en dosis altas
(penicilina sdica intravenosa 200.000 U/kg/da u otro antibitico especfico). Se observa la evolucin
del enfermo y se espera la confirmacin del neumococo en el cultivo. Cualquier otro germen
demostrado en el Gram obliga a una laparoscopa ya que en esta situacin el diagnstico de peritonitis
primaria es solamente presuntivo.
Hay casos en los que una operacin temprana, por el alarmante cuadro abdominal, no logra hacer el
diagnstico ya que no se encuentra pus (no alcanz a formarse en cantidad suficiente?). Se puede
interpretar como apendicitis aguda simple, lo que retrasa el diagnstico de peritonitis primaria con el
consecuente agravamiento del enfermo si el antibitico no es el adecuado. Es til enviar siempre el
apndice para estudio anatomopatolgico y cualquier lquido peritoneal para Gram y cultivo, por muy
escaso que sea. Tambin es frecuente que coexista con la peritonitis primaria neumoccica una
neumona que suele estar en sus comienzos, por lo cual es conveniente hacer una radiografa de trax
previo a la indicacin quirrgica, en un cuadro dudoso y sugerente de peritonitis primaria.
Divertculo de Meckel
El divertculo de Meckel representa la persistencia del conducto onfalomesentrico en su extremo
intestinal. Se ubica en el borde antemesentrico del leon, a 25-30 cm de la vlvula ileocecal. Puede
contener mucosa gstrica ectpica (20% de los hallazgos en autopsias), o tejido pancretico. La
presencia de mucosa gstrica ectpica genera las complicaciones del divertculo. Estas son: 1)
diverticulitis, 2) ulceracin, 3) hemorragia 4) perforacin.
Existen complicaciones poco conocidas, tales como la torsin del intestino alrededor de una brida que
une el Meckel con el ombligo, y la invaginacin intestinal en la que el divertculo es el espoln
invaginante. Asimismo, si el conducto onfalomesentrico est completo y permeable se manifestar en
el recin nacido por descarga umbilical de jugo intestinal. En ocasiones se producir un prolapso del
conducto onfalomesentrico permeable por el ombligo.
El divertculo que se inflama y se perfora puede producir un cuadro muy similar a la apendicitis aguda
con formacin de plastrn. En estos casos, el cuadro evoluciona como una perforacin de vscera
hueca con neumoperitoneo. Sin embargo, la mayora de las veces el divertculo de Meckel evoluciona
con una hemorragia digestiva baja, asintomtica o con dolor abdominal moderado. En el examen
abdominal puede palparse o no una masa en el hemiabdomen inferior, generalmente centrada o algo
hacia izqda.
El examen de certeza de Meckel con mucosa gstrica ectpica es el estudio isotpico con tecnecio. Este
examen es positivo si la mucosa gstrica del Meckel capta el istopo. El estudio tiene mayor
rendimiento si se prepara al enfermo con bloqueadores H2 durante 2 a 3 das antes del examen. Los
estudios radiolgicos con bario no aportan al diagnstico, pero la ecografa abdominal, en manos
expertas, puede mostrar el divertculo inflamado.
El tratamiento del divertculo de Meckel complicado es quirrgico. Debe resecarse incluyendo los
bordes entre el Meckel y el intestino, ya que frecuentemente all se ubica la mucosa gstrica ectpica.
La va de eleccin es la laparoscopa.
Si en una operacin abdominal se produce el hallazgo de un Meckel no complicado, no est indicada
la extirpacin salvo que se encuentren signos indirectos de complicaciones anteriores (bridas, epipln
adherido, etc.). Ms de alguna vez se ha agravado un enfermo por extirpar un Meckel no complicado.
En el posoperatorio hay que realizar un estudio isotpico para ver si hay mucosa gstrica y extirparlo
en forma electiva si se demuestra su presencia.
Otros diagnsticos diferenciales
Existen muchas patologas que pueden imitar una apendicitis aguda.
Es frecuente el sndrome de folculo ovrico roto con irritacin peritoneal debido a la sangre que lo
inflama. Se sospecha en nias que ya tuvieron su menarqua, cuando presentan dolor abdominal
cercano al hipogastrio, sin fiebre, en la mitad del ciclo menstrual. En estos casos el diagnstico se
puede certificar con una ecografa pelviana si el folculo es visible. El tratamiento consiste en reposo
y analgsicos. Rara vez el hemoperitoneo es tan severo que requiere una laparoscopa para hacer
hemostasia en el ovario y aspirar la sangre. Otra causa de hemoperitoneo en las nias, ahora cercano
a la menstruacin o al inicio de ella, es la endometriosis. Puede ser un hallazgo en la laparoscopa ya
que se entra a operar un apndice algo inflamado y se encuentra un hemoperitoneo y
caractersticamente nidos de endometriosis desde el Douglas hacia arriba segn el grado de
compromiso. Se aspira la sangre, se toma biopsia y se cauterizan los nidos endometrisicos si son
pocos. La paciente debe ser referida a ginecologa para tratamiento y seguimiento posterior.
Tambin es necesario hacer el diagnstico diferencial con neumona del lbulo inferior derecho. Aqu
llama la atencin que el dolor es ms alto hacia el hipocondrio derecho, y que hay fiebre elevada y
polipnea, con un quejido que puede ser muy sutil. Ayuda la radiografa de trax, pero el foco
neumnico puede ser poco evidente.
La infeccin urinaria, con todas sus formas clnicas siempre est rondando como etiologa en los
cuadros dudosos. El examen de orina completo es rpido y si se hace en forma rutinaria se evitarn
operaciones innecesarias.
Por ltimo, siempre hay que recuperar hemodinmicamente al enfermo, compensar los electrlitos y el
equilibrio cido-base antes de proceder a la ciruga. A veces una observacin horaria y cuidadosa aclara
un diagnstico difcil y evita una operacin. La tomografa axial computarizada es el examen de
eleccin cuando la ecografa no ha sido clara, las dudas persisten y no hay mucho tiempo para dejar el
paciente en observacin. La laparoscopa es hoy la va quirrgica de eleccin para la mayora de los
abdmenes agudos peditricos.
Fig. 2 TAC pelviano que muestra apndice cado en fosa de Douglas y absceso periapendicular
Fig 3 Apndice disecado en forma laparoscpica y a punto de seccionarse para su extraccin por el
trocar de 10 mm umbilical.
Bibliografa
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Dentro de las patologas neonatales, las malformaciones digestivas y la obstruccin intestinal del recin
nacido es una de las emergencias quirrgicas ms comunes. Se presenta con una frecuencia de 1 en
1500 recin nacidos vivos. El xito en su manejo depender de un diagnstico precoz junto con un
manejo mdico y quirrgico oportuno, especialmente en los casos ms catastrficos en donde la
irrigacin intestinal se ve comprometida por la posibilidad de perder una gran cantidad de intestino y
generar un sndrome de Intestino Corto. La mayora de los recin nacidos con cuadros de obstruccin
intestinal son de fcil diagnstico y tratamiento efectivo. La sobrevida general de estos nios alcanza a
ms del 95% de los casos.
Las patologas ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2. PRESENTACION CLINICA
Los signos de obstruccin intestinal ms frecuentes son:
1. Residuo gstrico aumentado o vmito.
2. Distensin abdominal.
3. Retraso en el paso de meconio.
Estos signos estarn presentes en la gran mayora de los casos, aunque dependiendo del lugar
anatmico de la obstruccin, se presentarn de modo y en momentos diferentes. Cabe resaltar que
cualquier recin nacido que presente vmitos o residuo gstrico bilioso debe ser considerado como una
obstruccin intestinal hasta no desmostar lo contrario, adquiriendo carcter de urgencia su evaluacin
para descartar un vlvulo intestinal con isquemia de las asas.
Los pacientes con obstrucciones intestinales altas proximales a la ampolla de Vater, presentan
precozmente vmitos claros y residuo gstrico elevado. Sin embargo en la mayora de los casos son
distales a la ampolla por lo que el vmito es bilioso. En general no tendrn distensin abdominal y si la
hay ser slo de hemiabodmen superior. Puede haber paso de meconio en las obstrucciones altas, ya
que parte de l est compuesto por la descamacin normal de las clulas intestinales.
Las obstrucciones intestinales bajas (yeyuno medio, leon, colon) presentan una importante distensin
abdominal, el vmito es ms tardo (24 48 horas) y en general de contenido intestinal con mal olor.
La distensin abdominal puede producir restriccin ventilatoria del debido al ascenso y bloqueo del
movimiento de los diafragmas. En estos casos tambin puede producirse paso de meconio, aunque es
menos frecuente. (Figura 1)
examen abdominal se evidencia dolor o edema con eritema de la pared abdominal, se debe sospechar
algn evento isqumico o necrtico intestinal.
Hasta un 32% de los pacientes con algn tipo de obstruccin intestinal pueden presentar ictericia (de
tipo indirecta) debido al aumento del circuito ntero-hepatico.
3. Estudio Imagenolgicos
Los estudios de imgenes son una ayuda muy importante en el diagnstico de la obstruccin intestinal
neonatal. En un gran nmero de casos, una simple radiografa de abdomen, con el aire ingerido como
medio de contraste, ser el nico estudio necesario para llegar a un diagnstico preciso y tratamiento
oportuno. Otros estudios, como la ecografa abdominal, el enema baritado o estudios con contraste
hidrosoluble pueden ser tambin necesarios.
El aire es un excelente medio de contraste radiogrfico. As la presencia de asas dilatadas y niveles
hidro-areos pueden no solo confirmar la sospecha, sino tambin dar un diagnstico preciso.
Importante es tener en cuenta el tiempo que demora el aire deglutido en avanzar por el tracto digestivo,
desde el nacimiento (12 hrs. al menos en llegar hasta el ano)
Dentro de los hallazgos ms frecuentes en radiologa abdominal simple encontramos el signo de
Doble-Burbuja, que seala una obstruccin duodenal (atresia duodenal, pncreas anular), la que
puede en ocasiones adems presentar pequeas cantidades de aire a distal (estenosis duodenal,
diafragma perforado, malrotacin intestinal). Tambin se pueden observar diferentes cantidades de asas
de intestino dilatadas, teniendo en cuenta que entre mayor es la cantidad de asas dilatadas, la
obstruccin es ms distal en el tracto intestinal (atresia o estenosis yeyuno ileal, de colon o
enfermedad de Hirschsprung).
El estudio ecogrfico contribuye en los pacientes en que se sospecha malrotacin intestinal, ya que se
puede demostrar una posicin invertida de los vasos mesentricos o cuando haya algn tipo de
obstruccin secundaria a alguna masa intrabadominal (tumor o quiste). En los casos de peritonitis
meconial se observaran calcificaciones intraperitoneales tanto en la radiografa simple como en la
ecografa.
El estudio contrastado del tracto intestinal superior se utiliza ante la sospecha de malrotacin intestinal,
sobretodo buscando el vlvulo del intestino delgado y las bridas obstructivas de la segunda porcin del
duodeno (bridas de Ladd). Tamben se utiliza en estenosis u obstrucciones parciales dudosas en la
radiologa simple de abdomen.
El enema baritado se utiliza en los casos de obstruccin intestinal baja o distal (Atresia de Colon o
Enfermedad de Hirschsprung).
ATRESIA DE INTESTINO
La atresia de intestino es un trmino usado ampliamente para describir una obstruccin completa del
lumen en cualquier lugar del intestino. La Estenosis intestinal se refiere a una obstruccin parcial que
resulta en un estrechamiento del lumen intestinal. Estas 2 condiciones pueden estar presentes en
cualquier porcin del tracto gastro-intestinal, siendo el intestino delgado el segmento ms afectado y el
colon el de menor incidencia. La atresia intestinal es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en
los recin nacidos, estando presente en 1 de cada 5,000 recin nacidos vivos. La embriopatogenia de la
atresia y estenosis intestinal es multifactorial, teniendo al menos 3 teoras:
a. Falta de recanalizacin del lumen intestinal.
b. Alteraciones o accidentes vasculares de la irrigacin intestinal.
c. Torsin, vlvulos o invaginaciones intestinales.
Las alteraciones del lumen intestinal pueden verse asociadas a otras malformaciones congnitas tales
como:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Figura 2a. Radiografa Abdomen simple con signo de Doble Burbuja Obstruccin duodenal
completa
Tipo I
Tipo II
Figura 2b. Atresia duodenal (Tipo I, II y III)
Tipo III
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico de obstruccin intestinal e independiente del tipo y localizacin de esta,
el tratamiento comenzara con la estabilizacin y resucitacin del recin nacido previo a su correccin
quirrgica. Esto incluir la colocacin de una sonda naso u oro-gstrica, instalacin de vas venosas
con reposicin hidro-electroltica y estabilizacin trmica. Se debe realizar un estudio de laboratorio
basal (Hemograma, pruebas de coagulacin, electrolitos plasmticos, gases sanguneos y clasificacin
de grupo y Rh). En los pacientes que presenten sospecha de alteraciones isqumicas o necrosis
intestinal, se realizara una estabilizacin rpida y abreviada para conseguir un traslado a pabelln en el
menor tiempo posible.
El objetivo primario del manejo quirrgico de la obstruccin intestinal en los recin nacidos es la de
restablecer la continuidad del tracto intestinal. Para conseguir esto, existen diferentes tcnicas
quirrgicas dependiendo del tipo de malformacin o problema anatmico que se presente. El cirujano a
cargo de resolver este tipo de patologa deber conocer y manejar las diferentes formas de abordar
estas variables anatmicas. En frecuencia las ms usadas son: a) Anastomosis Primaria, b) Reseccin
intestinal + anastomosis primaria, c) Reseccin intestinal + remodelamiento y anastomosis intestinal y
d) Ostoma (Ileostoma o Colostoma) en los casos en que no exista seguridad de la vitalidad intestinal.
Tradicionalmente la correccin quirrgica de las atresias intestinales se realiza mediante una
laparotoma. Actualmente y cada vez en mayor nmero de alteraciones de atresia intestinal se est
utilizando el abordaje mnimamente invasivo para el tratamiento quirrgico (laparoscopa). Este tipo de
abordaje adems de ser seguro y eficaz, produce una recuperacin ms acelerado y un menor dolor
postoperatorio asociado a un resultado esttico excepcional.
MALROTACION INTESTINAL
Durante el desarrollo embrionario, el intestino medio (porcin intestinal que es irrigada por la arteria
mesentrica superior que incluye desde el duodeno hasta la mitad derecha del colon transverso) realiza
una serie de movimientos y rotaciones que concluyen con la posicin final y elementos de fijacin
normales del intestino en la cavidad abdominal.
La malrotacin intestinal es definida como una alteracin en la rotacin del intestino alrededor de la
arteria mesentrica superior. Esto a su vez conlleva un trastorno en las estructuras de fijacin del tracto
intestinal en la cavidad abdominal. Esta malformacin posee un amplio rango de presentaciones, que
van desde una malrotacin mnima que no produce ninguna alteracin y tampoco conllevan riesgo,
hasta una no rotacin completa intestinal con un alto riesgo de producir obstruccin (bandas
mesentricas o de Ladd) y un vlvulo intestinal con resultado de sndrome de intestino corto e incluso
la muerte del recin nacido. (Figura 5a y 5b )
Las alteraciones de rotacin intestinal se presentan en 1 de cada 500 recin nacidos vivos. La
mortalidad asociada a malrotacin y especficamente a vlvulo intestinal va del 2 al 24%. Hasta un
60% de estos nios pueden tener asociado otra alteracin congnita, dentro de las cuales destacan las
malformaciones intestinales, cardiacas, esplnicas y hepticas. La mayora de estos pacientes presentan
sntomas dentro de la primera semana de vida y un 75% de los pacientes son diagnosticados antes del
primer ao.
PRESENTACION CLINICA
La presentacin clnica de una malrotacin intestinal puede ser aguda o crnica y vara segn el tipo de
malrotacin que presente. La presentacin dentro del periodo neonatal en general es aguda y se
manifiesta precozmente por residuo o vmitos biliosos. Algunos pacientes pueden debutar con
sntomas relacionados con un vlvulo intestinal en donde el compromiso del estado general, dolor y
distensin abdominal con o sin sangramiento intestinal sern los primeros en aparecer. Estos pacientes
deben ser considerados una urgencia quirrgica. (Figura 6a y 6b)
Todo recin nacido que presente residuo o vmitos biliosos, en donde la causa infecciosa se haya
descartado, deber sospecharse una malrotacin intestinal. En consecuencia los estudios para
diagnosticarla debern ser realizados en forma oportuna, ya que el riesgo de un vlvulo siempre estar
presente. Dentro de los diagnsticos diferenciales se deben incluir todas las alteraciones que produzcan
una obstruccin intestinal (Atresia duodenal y atresia intestino delgado entre otras), reflujo gastroesofgico y las patologa infecciosas (enterocolitis y sespis). Entre los estudios diagnsticos se
incluirn:
a. Estudio infeccioso: Hemograma, Protena C reactiva, recuento de plaquetas, gases venosos,
electrolitos plasmticos, sedimento urinario y pruebas de coagulacin.
b. Radiografa de Trax: para descartar algn proceso infeccioso pulmonar.
c. Radiografa de abdomen simple:
a. Puede ser normal en algunos pacientes.
b. Lo ms frecuente es encontrar una imagen de obstruccin duodenal con el signo de
doble burbuja (estomago y duodeno proximal dilatado sin aire intestinal a distal).
c. Los pacientes con vlvulo intestinal pueden presentar una radiografa sin aire intestinal
(en blanco).
d. Si hay presencia de pneumatosis se debe sospechar una enterocolitis necrotizante.
d. Estudio contrastado superior (Estudio esfago-estomago-duodeno): (Figura 7)
a. Es el estudio de eleccin en los pacientes que estn estable.
b. Busca definir principalmente la rotacin duodenal (forma de C que cruza hacia la
izquierda de la lnea media hasta el ngulo de Treitz)
c. El hallazgo ms caracterstico es una alteracin de la anatoma duodenal que muestra
una alteracin en su disposicin anatmica, usualmente con la ausencia de la C
duodenal.
d. Si se demuestra una obstruccin completa o en sacacorchos del contraste se deber
sospechar algn tipo de obstruccin o vlvulo intestinal
e. Enema Baritado
a. En general es poco utilizado y solo sirve para ubicar anatmicamente la regin del
ciego, que no excluye una malrotacin si esta ubicado en su posicin normal.
f. Ecografa
a. El estudio ultrasonogrfico tiene por objetivo el ubicar e identificar la anatoma de la
arteria y vena mesentrica superior. En presencia de una malrotacin intestinal ests
estarn invertidas de su posicin habitual.
MANEJO
El manejo de la malrotacin intestinal neonatal es quirrgico. El objetivo principal es el de resolver el
vlvulo intestinal si estuviese presente (urgencia quirrgica), solucionar la obstruccin intestinal
(dividiendo las bandas mesentricas o de Ladd) y posicionando el duodeno e intestino delgado en la
regin izquierda abdominal y el intestino grueso a la derecha. En general una apendicetoma tambin
es realizada dado que en los casos de malrotacin el apndice esta localizada fuera de la fosa iliaca
derecha. Hoy el abordaje quirrgico de la malrotacin se puede realizar con ciruga laparoscpica con
todos los beneficios que esta incluye.
ILEO MECONIAL
El Ileo Meconial se define como una obstruccin intestinal en el periodo neonatal que se produce por la
presencia a nivel distal (Ileon terminal y/o Colon) de un meconio espeso y muy adherente que se
impacta en el lumen intestinal. El 75 al 95% de los casos de Ileo Meconial posee Fibrosis Quistica
(mucoviscidosis), la que puede ser estudiada en el periodo neonatal.
El ileo meconial puede llegar a ser la causa de obstruccin intestinal hasta en un 30% de las
obstrucciones neonatales. Afecta por igual a ambos sexos. La presencia de otras alteraciones
congnitas asociadas es muy poco habitual, aunque alteraciones pancreticas han sido asociadas.
DIAGNOSTICO PRENATAL
La presencia de polihidramnios, dilatacin de asas intestinales y en ocasiones la presencia de imgenes
hiper-refringentes intra-abdominales debe poner en alerta al equipo perinatal. Cuando esto se asocia a
ascitis e imgenes de calcificaciones abdominales, un ileo meconial complicado debe ser sospechado.
MANIFESTACION CLINICA
El Ileo Meconial puede presentarse como: 1) Ileo Meconial simple (no complicado) y 2) Peritonitis
Meconial (ileo meconial complicado)
1. Ileo Meconial simple
Los recin nacidos con Ileo Meconial simple debutan con signos y
sntomas de obstruccin intestinal dentro de las primeras 12 a 48
horas de vida. Presentan vmitos (usualmente biliosos), distensin
abdominal y ausencia de paso de meconio por recto. Generalmente
no presentan sntomas pulmonares derivados de la fibrosis qustica
durante el periodo neonatal. (Figura 8).
2. Peritonitis Meconial
La peritonitis meconial es el resultado de una obstruccin (atresia intestinal o vlvulo) in tero con una
perforacin intestinal asociada que tiene la capacidad de cerrar en forma espontanea antes del
nacimiento. Esta perforacin da salida a meconio a la cavidad peritoneal provocando una peritonitis
qumica que conlleva el depsito de calcio en las paredes del intestino. Esto puede producir en ciertos
casos la formacin de un pseudoquiste intra-abdominal. En el ileo meconial complicado los sntomas y
signos estn presentes al momento del parto o rpidamente posterior a este. Se observa una gran
distensin abdominal que generalmente produce dificultad respiratoria. Esto puede estar asociado a
acidosis metablica y shock hipovolmico.
DIAGNOSTICO
1. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPLE
En la gran mayora de los casos de Ileo Meconial no complicado, la radiografa de abdomen simple
mostrar mltiples asas de intestino delgado distendidas con el patrn caracterstico de panal de abeja
o burbujas de jabn (meconio espeso mezclado con aire). Cuando esta imagen est presente en todo
el abdomen y es de caracterstica fina se denomina en vidrio esmerilado. En los casos de Peritonitis
Meconial, la presencia de calcificaciones es caracterstica a nivel abdominal junto con ascitis. Tambin
pueden observarse calcificaciones en el escroto. Es poco frecuente la presencia de pneumoperitoneo,
que traduce la presencia de una perforacin intestinal no sellada. (Figura 9)
2. ENEMA CONTRASTADO
Frente al diagnostico de Ileo Meconial no complicado deber realizarse un enema contrastado (Bario u
otra sustancia hiperosmolar hidro soluble) que identificar un colon pequeo, colapsado y de longitud
normal (microcolon) asociado a nivel del leon terminal a pequeas concreciones (pequeas pelotitas)
de meconio espeso. En algunos casos se podr demostrar una atresia
intestinal. El enema contrastado solo deber realizarse en pacientes con
sospecha de ileo meconial no complicado y que estn estables. Figura 10.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de todo paciente con un cuadro de obstruccin intestinal ser el de estabilizarlo
tanto del punto respiratorio, hemodinmico e hidro-electroltico si as lo requiriese. Adems se instalara
una sonda gstrica y se evaluar la necesidad de comenzar antibiticos.
Casi el 50% de los casos de ileo meconial simple respondern al enema contrastado, ya que los agentes
utilizados logran movilizar el meconio espeso e impactado por su efecto hiperosmolar. Esto puede
repetirse en pacientes estables y sin complicaciones que respondan parcialmente en forma inicial.
En los pacientes en que el enema contrastado no pueda resolver el cuadro obstructivo, en los que se
detecte una atresia intestinal asociada y en los pacientes con un ileo meconial complicado el
tratamiento ser quirrgico. Este tendr como objetivo el resolver la obstruccin intestinal mediante la
remocin del meconio espeso del lumen intestinal. Esto se podr conseguir con o sin una enterostoma
para poder lavar. La necesidad de realizar una Ileostoma deber ser evaluada individualmente en cada
caso. La reseccin de los segmentos atrsicos con o sin creacin de una ostoma y el aseo peritoneal en
los casos de peritonitis meconial tambin sern necesarios en algunos pacientes.
SINDROME DE TAPON MECONIAL
El sndrome de tapn meconial o Colon inmaduro funcional se refiere a la falla en el paso de meconio
en el periodo neonatal. Es una alteracin transitoria del colon del recin nacido y se caracteriza por
falta de paso meconial ms all de 24 a 48 horas asociado a dilatacin intestinal y en ocasiones residuo
vmitos biliosos. La causa de esta alteracin es una inmadurez del plexo nervioso mientrico intestinal
o de sus receptores, que se traduce en una hipomotilidad colnica que en la gran mayora de los casos
se resuelve espontneamente o con medidas conservadoras. (Figura 11)
Sus causas estn asociadas a Prematuridad, Diabetes materna, uso de sulfato de Magnesio, Infeccin
con-natal, Ictericia y drogas. Afecta a ambos sexos por igual y es propio del periodo neonatal.
CLINICA
La mayora de los pacientes con sndrome de tapn meconial se encuentran en buenas condiciones
generales. Al examen fsico demuestran distensin abdominal sin dolor y residuo gstrico con o sin
vmitos biliosos dentro de las primeras 24 horas de vida. Esto asociado a la falta de paso de meconio
CLINICA
Los sntomas de la EH en la mayora de los casos se presentan rpidamente despus del nacimiento. El
cuadro clnico ms comn es la de una obstruccin intestinal baja con falta de eliminacin de meconio
durante las primeras 48 horas, distensin abdominal progresiva, residuo gstrico elevado y vmitos
biliosos. El examen fsico demuestra distensin abdominal, generalmente no dolorosa al inicio. Si esto
continua, el paciente puede comenzar con sntomas se shock hipovolmico (tercer espacio) y dificultad
respiratoria (elevacin de diafragmas por distensin intestinal). Hay pacientes que pueden debutar con
una enterocolitis necrotizante en el periodo neonatal o con perforacin intestinal. Una de las
caractersticas ms relevantes en el examen fsico es durante el tacto rectal, el cual revela un ano
estrecho y contrado que al ser estimulado puede dar salida a deposiciones y gas en forma explosiva
(sobre todo en la EH ultracorta y corta). Tambin la utilizacin de enemas salinos puede aliviar en
forma transitoria la obstruccin intestinal baja.
DIAGNOSTICO
1. Radiografa Abdomen simple: Demostrara un cuadro de obstruccin intestinal baja con dilatacin
de asas intestinales con falta de aire a nivel rectal.
2. Enema Baritado: El hallazgo caracterstico es el encontrar un colon distal estrecho con una
dilatacin hacia proximal (inversin de la relacin Recto-Sigmoidea), con una zona de transicin
denominada Cono de Transicin.
3. Manometra Anorectal: Busca el demostrar la ausencia o presencia del reflejo de relajacin
anorectal, el cual est ausente en la enfermedad de Hirschsprung. Su utilizacin es an
controversial.
4. Biopsia Rectal: Por definicin el diagnstico de la enfermedad de Hirschsprung es histolgico.
Este puede realizarse durante el periodo neonatal mediante el mtodo de succin de mucosa rectal.
El diagnstico se realiza cuando la histologa demuestra ausencia tanto del plexo mientrico de
Auerbach y submucoso de Meissner de la capa muscular de la pared intestinal. Adems se puede
evidenciar troncos nerviosos hipertrofiados con mtodo de acetilcolinesterasa. La
inmunohistoquimica con calretinina puede ayudar en los casos dudosos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung est enfocado en 3 medidas principales:
1. Manejo de inicial de la obstruccin intestinal: Accesos venosos, hidratacin parenteral,
instalacin de una sonda naso u orogstrica a cada libre y antibiticos endovenosos.
2. Descompresin Intestinal: Se debe asegurar la descompresin del intestino mediante enemas
con solucin fisiolgica, los cuales tienen como meta el poder asegurar que el recin nacido
logre el vaciamiento del Colon. En general se necesitan varios para poder lograr este objetivo.
Esto evita la distensin abdominal y disminuye el riesgo de enterocolitis y perforacin
intestinal. Estos lavados se debern mantener hasta lograr el tratamiento definitivo. Si no se
logra el vaciamiento del colon y el paciente mantiene o aumenta su distensin abdominal, se
deber realizar una colostoma. Esta tambin est indicada en los pacientes que debutan con una
enterocolitis, perforacin intestinal o un abdomen agudo.
PARTE X. DERMATOLOGIA
ECTOPARASITOSIS
Dr. Alejandro Viovy A.
Unidad de Parasitologa.
Corresponde a las infecciones parasitarias capaces de comprometer la piel y/o los fanereos
del ser humano. Por su relevancia en salud pblica y afectar fundamentalmente a la edad
peditrica, este captulo se centrar en los aspectos mdicos de la pediculosis y la escabiosis.
PEDICULOSIS
Definicin. Ectoparasitosis causada por insectos de la familia Pediculidae, comnmente
conocidos como piojos.
Etiologa. Son parsitos hematfagos permanentes que afectan exclusivamente a mamferos
y son muy estrictos en cuanto a la especificidad del hospedero. Carecen de alas, poseen tres
pares de patas y tres segmentos corporales: cabeza, trax y abdomen. Dos gneros de piojos
infestan al ser humano: Pediculus y Phthirus, cada uno con una sola especie propia del
hombre: Pediculus humanus y Phthirus pubis. El P. humanus presenta dos variedades de
morfologa muy similar, pero de localizacin y potencial patgeno diferentes: P. humanus
capitis o piojo de la cabellera y P. humanus vestimentis (corporis) o piojo de la ropa ( del
cuerpo) . Este ltimo es capaz de actuar como vector biolgico de agentes infecciosos de
enfermedades transmisibles no zoonticas: el tifus exantemtico, la fiebre recurrente y la
fiebre de trincheras. El P. pubis o ladilla es morfolgicamente distinto y se localiza
clsicamente en la regin pilosa gnito-abdominal propia del adulto. La infeccin se
denomina ftiriasis (ftirosis) y corresponde a una infeccin de transmisin sexual (ITS).
Cuando afecta al nio prepber compromete cejas y/o pestaas; en estos casos se debe
descartar posible abuso sexual y estudiar otras ITS eventualmente concomitantes.
Fisiopatologa. Para alimentarse el piojo perfora la piel con su aparato bucal retrctil,
infunde saliva para evitar coagulacin y penetra los capilares con sus estiletes. Las
manifestaciones clnicas, especialmente las relacionadas con el prurito, son consecuencia de
la sensibilizacin alrgica a la saliva inoculada al picar.
Pediculosis capitis
El piojo de la cabeza mide entre 3 y 4 mm de largo, y aproximadamente 1 mm de ancho. Su
color natural es blanquecino grisceo; sin embargo, este puede variar asemejndose al de la
cabellera del individuo portador.
La hembra vive alrededor de 40 das, perodo en el que produce diariamente entre 7 y 10
huevos o liendres. Los huevos miden cerca de 1 mm, son de forma oval y color blanquecino.
Se ubican adheridos con una sustancia "cementante" cerca de la base del cabello, localizacin
que les asegura ptimas condiciones de temperatura y humedad para su incubacin. Al cabo
de 7 a 10 das emergen las ninfas, tambin hematfagas, que alcanzan su madurez en un
lapso de 10 das.
Epidemiologa.. En Chile, los estudios muestran una prevalencia del 20-25%. Predomina en
el sexo femenino y afecta prioritariamente a preescolares y escolares de bajo nivel
socioeconmico; no obstante, puede presentarse a cualquier edad e incluir todos los estratos
sociales Las personas infestadas constituyen el principal reservorio de esta parasitosis, puesto
que los piojos no viven ms de 48 h fuera del hbitat que les permite alimentarse Dado que el
contacto directo "cabeza con cabeza" es el principal mecanismo de infeccin, el
hacinamiento humano es factor clave en su propagacin; sin embargo, tambin es posible su
transmisin al compartir elementos como peinetas, pinches, cepillos, colets, sombreros,
gorros, bufandas, aparatos de audio personales, etc.
Manifestaciones clnicas. El prurito del cuero cabelludo es el sntoma principal,
acompaado de ppulas eritematosas pruriginosas y lesiones por gratage, especialmente en la
regin occipital y retroauricular. En las infestaciones masivas los pelos de la cabeza se ven
aglutinados por exudados inflamatorios, que al organizarse pueden constituir una coraza
pilosa dura y de mal olor, llamada "plica palnica", bajo la cual se ubican gran cantidad de
piojos
Diagnstico. Se hace generalmente por la visualizacin directa de los huevos adheridos al
cabello.. La mayora de los pacientes est parasitado por no ms de 10 a 15 ejemplares
adultos, por lo que su hallazgo es menos frecuente. El tiempo de evolucin de la infestacin
puede estimarse observando la distancia de las liendres con respecto al cuero cabelludo; as
una distancia menor de 5 mm indica una infestacin activa o reciente.
Diagnstico diferencial. Incluye dermatitis seborreica, psoriasis, tia capitis e imptigo
Complicaciones. Como consecuencia del rasquido, las escoriaciones y costras, pueden
infectarse secundariamente con bacterias produciendo piodermitis y linfadenitis reactiva
regional.
Tratamiento. Se utilizan pediculicidas que se usan en forma tpica sobre todo el cabello.
Dado que los huevos son ms resistentes que el piojo adulto al efecto de estos insecticidas, es
recomendable siempre una segunda aplicacin a los 7 das, para eliminar las formas juveniles
del parsito, generadas con posterioridad a la primera. El esquema teraputico debe incluir,
simultneamente al caso ndice y sus contactos habituales, en especial a los miembros del
grupo familiar. Se debe recordar que para un mismo frmaco la forma farmacutica en locin
es ms efectiva que la de champ. Una vez aplicado el medicamento, es til para desprender
las liendres de los pelos, enjuagar con una solucin de cido actico (una cucharada sopera
de vinagre por cada litro de agua) y a continuacin pasar un peine metlico de dientes finos
en que el espacio entre ellos no sea superior a 0,5 mm.
Adems de realizar el tratamiento antiparasitario especfico, es necesario evaluar la
indicacin de antihistamnicos orales en caso de prurito significativo o de antibiticos
sistmicos si hay infeccin bacteriana asociada.
Las piretrinas es el tratamiento de eleccin, son biodegradables, muy neurotxicos para
insectos y de escasa o nula accin contra mamferos. En los pases desarrollados, la
permetrina al 1%. es el derivado piretroide ms usado. Sobre el pelo seco, se deja actuar
durante 6 horas, y luego de desprender las liendres con un peine fino, se procede a lavar con
champ. Se utiliza en lactantes mayores de 6 meses, nios de mayor edad y adultos. Las
escasas reacciones adversas reportadas se limitan a dermatitis de contacto. Existen frmulas
en que se adiciona piperonil butxido (P.B.) a otros derivados piretroides, que por su efecto
superficie de la piel, por lo que el mecanismo de infeccin habitual es por contacto directo
persona a persona.
Fisiopatologa. Mecanismos de dao: Mecnico (directo) el caro produce lesiones en la
epidermis con reaccin inflamatoria,. engrosamiento de la capa crnea y aumento de las
papilas drmicas.. Toxialrgico (indirecto) genera lesiones por reacciones de
hipersensibilidad al cuerpo del caro, sus huevos y deyecciones.
Manifestaciones clnicas. El sntoma principal es el prurito de predominio nocturno.
Aparece despus de 15 a 30 das en caso de una primoinfeccin, en cambio en pacientes
sensibilizados por infecciones previas el prurito comienza a las 24 a 48 horas despus del
contagio. Tpicamente, las lesiones cutneas, respetan cara, palmas de manos y plantas de los
pies; sin embargo, en lactantes puede afectar estas zonas, incluyendo el cuero cabelludo.
Lesiones directas: Surco acarino, de varios milmetros a 1,5 cm de longitud que corresponde
a la manifestacin externa de los tneles .Vescula perlada, de 1 mm de dimetro.
corresponde al sitio de entrada de la hembra fecundada. Estas lesiones se ubican
preferentemente en los pliegues interdigitales y muecas (63%), cara interna de antebrazos,
axilas, surco mamario, regin genital, periumbilical, rodillas y tobillos. Lesiones indirectas:
Maculoppulas, escamas, vesculas, bulas, erupcin micropapulosa, ndulos, costras y
escoriaciones por grataje. Son de distribucin bilateral y simtrica, intensamente
pruriginosas, generalizadas y no necesariamente asociadas a los sitios que invade el caro.
Los ndulos acarinos se pueden observar en codos, axilas, flancos, escroto, pene y pliegue
subglteo..
Aparte de la sarna comn, se distingue la sarna noruega, costrosa o equina, que se
caracteriza por una hiperqueratosis generalizada de la piel, escaso prurito y alta
contagiosidad. Se observa en individuos con inmunocompromiso severo y lactantes tratados
con esteroides tpicos por tiempo prolongado.
Diagnstico: La triada clsica es: Prurito de predominio nocturno., presencia de lesiones
caractersticas en las ubicaciones sealadas y la existencia de ms de un caso familiar. El
diagnstico clnico puede certificarse con el caro test ( estudio microscpico de raspado de
piel), examen muy especfico, pero poco sensible en la sarna comn.
Diagnstico diferencial. Debe plantearse con: dermatitis de contacto, dermatitis atpica,
reaccin por picadura de insecto y acropustulosis infantil
Complicaciones: La infeccin bacteriana secundaria y sus consecuencias, es la complicacin
ms frecuente.
Tratamiento. Medidas generales: Tratar simultneamente a todos los que viven en la misma
casa y a otros contactos estrechos. Prescribir una cantidad apropiada de medicamento para el
paciente y sus contactos; el preparado debe ser aplicado sobre todo el cuerpo a partir del
mentn hacia distal, y en lactantes, desde la cabeza a la punta de los pies. Se debe advertir a
la familia que el prurito puede persistir al menos por un par de semanas y de los riesgos de
tratamientos excesivamente prolongados o reiterados en forma injustificada.
Complementariamente, se recomienda lavado de sbanas y ropa de dormir al inicio del
tratamiento.
El tratamiento especfico de la sarna comn se realiza de preferencia con permetrina al 5%, o
deltametrina al 0,02% ms piperonil butxido al 2,5%, como alternativa se dispone de
Lecturas Recomendadas
1. Moreno C. Ectoparasitosis de importancia en Chile. Epidemiologa y terapia. Rev Chil
Infect 2011; 28(5): 435-439
2. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362:
717-725.
3. Saavedra T. Sarna y otras acarosis. En: Atas A. Parasitologa Mdica, Santiago de Chile,
Ed Mediterneo; 1999, p. 484-489.
El 1% de los recin nacidos presentar alguna cardiopata congnita, de estos el 35% requerir
tratamiento de algn tipo durante el primer ao de vida (ciruga, terapia endovascular u otra). El 5% del
total presenta algn tipo de anomala cromosmica, el 25% presenta alguna malformacin adicional de
otro sistema. El riesgo de tener un segundo hijo con cardiopata es del 3% y este puede aumentar hasta
el 10% si es uno de los padres el portador de la anomala. El pronostico a corto y largo plazo depende
de manera importante de un alto ndice de sospecha y diagnstico precoz de la patologa, especialmente
en las ms complejas y graves, de manera de poder instituir las terapias de sostn adecuadas y poder
trasladar en las mejores condiciones posibles al paciente hacia el centro cardioquirrgico.
RECIN NACIDO
El mdico general, pediatra o neonatlogo que se enfrenta a un recin nacido deber sospechar la
posibilidad de una cardiopata congnita cuando:
1. Presencia de soplo
2. Cianosis
3. Saturacion de pulso alterada
4. Pulsos amplios
5. Pulsos distales disminuidos
6. Polipnea u otra alteracin respiratoria no explicada
7. Hallazgos radiolgicos (cardiomegalia, flujo pulmonar aumentado)
8. Alteraciones del ritmo
9. Malformaciones (sndromes, genopatas, antecedentes maternos etc)
Al enfrentarse al paciente en esta etapa, la inspeccin es fundamental:
Determinar presencia de dificultad respiratoria
Buena o mala perfusin tisular
Ciantico o rosado
El resto del examen fsico aportar elementos como presencia o no de soplo, signologa pulmonar,
caractersticas de los pulsos, regularidad del ritmo cardaco, presin de 4 extremidades, etc.
Se complementa la evaluacin con apoyo de imgenes y laboratorio bsicos, Rx de Trax (permite
evaluar cardiomegalia, flujo pulmonar, derrames etc) saturometra de pulso (cianosis, saturacin
diferencial pre y post ductal)
Se debe intentar descartar otras causas que expliquen el cuadro clnico: Hipertensin pulmonar
persistente, policitemia, sndromes de distress respiratorio severos (membrana hialina,
bronconeumonia, sindrome aspirativo), enfermedades del sistema nervioso central (apneas, hemorragia
Estenosis
Pulmonar
Soplo
Crtica
Estenosis
Artica
Coartacin
Artica
Cardiopata aciantica
Soplo
Pulsos disminuidos
Cardiomegalia,
congestin,
posibles
Ductus
Soplo
Canal AV
Pulsos amplios
Cardiomegalia,
CIV
congestin,
posibles
Saturacin sube
>30-100%
Figura 2.
Sin distress
respiratorio
Test de hiperoxia
Causa pulmonar
Cianosis
Con distress
respiratorio
Test de hiperoxia
Sube 30-100%
P l
Ecocardiograma
Cardiopata
Figura 3.
- T Fallot extremo
Flujo pulmonar
dependiente de
ductus (PGE1)
- AP+CIV
- AP con Septum intacto
- Ebstein con atresia pulmonar
funcional
diopata
tica
- D-TGA (PGE1)
Anomalas de las
conexiones AV, VA,
drenajes venosos
- Tronco arterioso
- Drenaje venoso pulmonar
anmalo total
Doble salida de ventrculo derecho
Acianticos
Pacientes con
cardiomegalia y flujo
pulmonar aumentado
Cianticos
En general estos pacientes necesitan medidas tendientes a regular el flujo pulmonar limitndolo y
favorecer el flujo sistmico: vasodilatacin sistmica, hematocrito elevado, uso de diurticos, evitar la
hiperventilacin y la hiperoxia. Algunos podrn diferir temporalmente su tratamiento corrector (CIA,
CIV pequeas, ductus restrictivos), los dems requerirn ciruga correctora inmediata.
Cianticos
USO DE OXGENO
Se debe mantener saturaciones entre 80 85 %, y utilizarlo una vez iniciada infusin de prostaglandina
E1. Es riesgoso utilizarlo en altas concentraciones si hay signologa de insuficiencia cardiaca, podra
incluso empeorar el cuadro.
APORTE DE VOLUMEN Y ALIMENTACIN
Se puede mantener volumen normal de alimentacin si el paciente est estable, pero no debe
alimentarse si el paciente presenta signos de shock cardiognico o hay severa insuficiencia cardiaca. En
algunos centros se es an ms estricto dejando en regimen 0 a todos los pacientes con compromiso del
dbito sistmico significativo, con acidosis o elevacin del cido lctico. Una buena alternativa es
aportar slo un estimulo por va enteral con exclusividad de leche materna.
EVALUACIN GENTICA Y DE MALFORMACIONES ASOCIADAS
Se sugiere un examen fsico minucioso en bsqueda de malformaciones asociadas, ante la sospecha de
genopata debe realizarse evaluacin gentica, cariograma y exmenes complementarios pertinentes
(FISH u otros) adems de ecografa enceflica y abdominal.
RECOMENDACIONES DEL MINSAL PARA TRASLADO DE PACIENTES
Se debe planificar el traslado en forma conjunta con el centro cardioquirrgico. Una vez acordado el
traslado se debe definir el equipo humano y la va de transporte ms adecuada para la situacin
particular de cada paciente. En lo referido a la va de transporte, el MINSAL propone la terrestre para
distancias iguales o inferiores a 500 Km hasta el centro terciario, y la va area para los pacientes en
condiciones crticas y distancias mayores o localidades de difcil acceso por geografa o condiciones
climticas.
Para ambos medios de transporte se debe definir la implementacin necesaria que optimice el traslado,
de acuerdo a las condiciones clnicas del nio. Desde la necesidad slo del transporte hasta contar con
incubadoras de cuidados intensivos, ventilador mecnico, bombas de infusin etc.
TRATAMIENTO DE PATOLOGAS ESPECFICAS
En la actualidad el tratamiento de la gran mayora de las cardiopatas congnitas es corrector, con una
disminucin significativa de los procedimientos paliativos, este puede ser quirrgico o endovascular
realizado por cirujanos y cardilogos intervencionistas respectivamente.
Comunicacin Interauricular: El tratamiento de esta patologa puede ser quirrgico o intervencional.
Este ltimo est reservado para pacientes portadores de una comunicacin bien centrada, habitualmente
ubicada en relacin a la fosa oval, con buenos rebordes septales hacia los lmites de la cavidad auricular
y especialmente estructuras vecinas. Se realiza sin inconvenientes a partir de los 2 o 3 aos, con muy
bajo riesgo, sin embargo tambin puede ser realizada en pacientes seleccionados muy sintomticos con
pesos inferiores a los 10 kg. El resto de los pacientes (otros tipos de CIA, sin rebordes, ostium primum,
seno coronario o seno venoso, anomalas asociadas) son beneficiarios de tratamiento quirrgico, el que
consiste habitualmente, bajo circulacin extracorporea, en el cierre del defecto directamente con puntos
o eventualmente con parche de pericardio autlogo.
de la cada de la resistencia vascular de este territorio. Si hay obstruccin izquierda, deber realizarse
lo que se conoce como procedimientos tipo Norwood (recuperacin de un flujo sistmico sin obstculo
usando la vlvula pulmonar para este fin con aortoplasta amplia) y la creacin de un flujo pulmonar
restrictivo con un shunt de Blalock o una anastomosis ventrculo-pulmonar (operacin de Sano).
En la segunda etapa de los pacientes univentriculares se realiza lo que se denomina anastomosis de
Glenn (unin de vena cava superior derecha, izquierda o ambas con la o las arterias pulmonares,
habitualmente la derecha). Finalmente en la tercera etapa se realiza la unin de la vena cava inferior
con las arterias pulmonares, a travs de un tubo extracardaco fenestrado o no (ciruga de fontan).
Ciertamente por motivos de espacio no es posible realizar un anlisis detallado de todas las cardiopatas
y sus tratamientos. Se remite a la bibliografa sugerida para complementar la lectura.
BIBLIOGRAFA
10. 1. Allen H, Driscoll R, Shaddy R, et al, Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children,
and Adolescents: Including the fetus and young adult, Philadelphia, PA, Lippincott, Wiliams
and Wilkins, 2007.
11. Nichols D, Ungerleider R, Spevak P, Greeley W et al, Critical Heart Disease in Infants and
Children, Mosby, July 2006.
12. Ministerio de salud. Gua clnica cardiopatas congnitas operables en menores de 15 aos. 1st
Ed. Santiago: Minsal,2005
13. Jonas R, Comprehensive surgical Management of congenital heart disease, Arnold, 1st edition,
2004
14. Driscoll DJ, Long-Term results of the Fontan operation. Pediatr Cardiol. 2007 NovDec;28(6):438-42.
15. Atz AM, Hawkins JA et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Dec 14 (epub ahead of print)
16. Shuhaiber JH, Ho SY, Rigby M, Sethia B. Current options and outcomes for the management of
atrioventricular septal defect. Eur Cardithorac Surg. 2009 May; 35 (5): 891-900.
17. Martins P, Castela E. Transposition of the great arteries. Orphanet J Rare Dis. 2008 Oct 13;3:27
La incidencia general en pediatra es cercana al 1% pero por mayor sobrevida de nios con
Cardiopatas Congnitas, esta cifra aumentar. Los trastornos pueden ser primarios en nios sanos,
secundarios a enfermedades cardiacas congnitas o posterior ciruga cardiaca. Entre los factores
causales se enumeran: cardiopata congnita, ciruga cardiaca previa, tumores cardiacos,
cardiomiopatas, anomalas coronarias, alteraciones hidroelectrolticas, hipoxia, alteraciones del SNC,
nefropatas, medicamentos, alteraciones hormonales y otros. Para comentarlas, las agruparemos en:
extrasstoles, taquiarritmias y bradiarritmias.
Las EXTRASSTOLES son muy frecuentes en la poblacin infantil, especialmente entre los
adolescentes y pueden verse hasta en el 30 % de ellos. En general, se debe descartar cardiopata
estructural, analizar la morfologa de los complejos ectpicos y evaluar su comportamiento en
ejercicio. De esta manera podremos establecer si se trata de una alteracin benigna o si estn en el
contexto de constituir factor de riesgo. En ocasiones requieren tratamiento farmacolgico.
Las Taquiarritmias y las Bradiarritmias pueden tener sntomas de presentacin similares:
palpitaciones, signos insuficiencia cardiaca, hidrops fetal, sincope, paro cardiaco, muerte sbita. En
nios pequeos el dbito es muy dependiente de la Frecuencia Cardiaca por lo que las arritmias
pueden llevar a deterioro hemodinmico e hipodbito rpidamente.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Representan el 80% de las taquiarritmias en pediatra. Tienen buen pronstico en general, ya que
solo el 15 % se asocia a anomala estructural y el ndice de recurrencia es del 10 30% a 12 meses.
Segn el mecanismo se clasifican en reentradas (85%) y automatismo (15%). La forma ms frecuente
es el sndrome de Wolf Parkinson White (60%): por presencia de va accesoria con conduccin
bidireccional, demostrable en el ECG basal al observar PR corto y onda delta y ocasiona TPSV por
reentrada.
La Taquicardia Auricular Ectpica representa el 15% de las TPSV. Es una forma de automatismo y su
manejo es difcil, pues en general no responde a las medidas habituales. Tienen carcter paroxstico o
incesante y pueden desarrollar CMPD secundaria al retardar el diagnostico o al no lograr control de
FC.
El Flutter Auricular corresponde a una reentrada auricular. Se observa en el periodo recin nacido y
tambin en nios con ciruga cardiaca previa, especialmente ciruga a nivel de aurculas. La frecuencia
atrial es sobre 300 lpm y puede haber bloqueo en la conduccin AV, observndose frecuencia
ventricular menor. En su forma recurrente, predispone a la formacin de trombo auricular y riesgo de
embolizacin a nivel de SNC.
MANEJO TPSV
Importante:
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Corresponden al 15 % de las taquicardias en la infancia. Son la causa de 4 19% de los PCR en nios.
En pacientes con cardiociruga previa, puede ser difcil diferenciar si de trata de TV o TPSV con
bloqueo de rama perifrico, por lo que los antecedentes son la clave. En el 85 % de estos casos existe
sustrato orgnico y el diagnostico es importante por el riesgo de MS y FV. En portadores de sd. QT
Largo se presenta la forma denominada Torsades de pointes, que es una TV polimorfa. En el 15 % de
los casos, la TV ocurre en paciente sano, generalmente son inducidas por ejercicio y son relativamente
bien toleradas.
BRADIARRITMIAS
Bloqueo AV completo congnito, afecta a 1/27.000 RN. En el 90% la causa es autoinmune, por
presencia de anticuerpos maternos que se transfieren al feto va transplacentaria y ocasionan dao
irreversible del sistema de conduccin elctrico. Se presenta en hijos de madres con enfermedad del
sistema conectivo, especialmente lupus y los anticuerpos involucrados son anti Ro y anti La. Durante el
embarazo, se debe realizar vigilancia fetal estricta, para pesquisa precoz del bloqueo y evaluar signos
de hidrops. Al nacer, se debe programar el implante de marcapasos cardiaco definitivo.
La segunda causa importante es Sindrome de QT Largo Congnito, que afecta a 1/5000 RN.
Enfermedad causada por mutacin gentica de los canales de potasio, sodio o de las protenas
relacionadas con los canales inicos que participan en el potencial de accin cardiaco. La
repolarizacin est prolongada y se altera la estabilidad elctrica del corazn, observndose una
prolongacin del intervalo QTc. En el periodo fetal - neonatal se puede manifestar como bradicardia
sinusal marcada o por bloqueo AV 2x1 funcional. Los nios mayores debutan con Taquicardia
Ventricular, sincope o muerte sbita. El diagnostico es de vital importancia pues es causa de arritmias
ventriculares y muerte sbita durante los primeros meses de vida. La mortalidad sin tratamiento es de
50% al 1 mes y 75% a los 18 meses.
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SINCOPE EN PEDIATRIA
Dra. Paulina Perez
Centro Cardiovascular Unidad de Arritmias
SINCOPE : Se define como la prdida brusca , transitoria de conciencia con prdida del tono postural.
Incidencia: 0,5 3 casos / 1000 menores de 18 aos. En la edad Peditrica la causa mas frecuente de
sincope cardiolgico es el sincope Vasovagal. La mortalidad es dependiente de la etiologa:
neurocardiogenico 0%, causa no aclarada 5%. Cardiopata es el factor de riesgo de muerte sbita ms
importante hasta 30%.
PRIMER ENFOQUE : diferenciar entre las causas benignas ( las mas frecuentes ) y las que pueden
tener riesgo vital y determinar si es de causa cardiolgica , neurolgica o metablica.
Historia y anamnesis detallada son siempre el primer screening.
SIGNOS DE ALARMA en la evaluacin de Sncope de origen cardiolgico: Sncope relacionado con
un ruido fuerte, sobresalto o stress emocional , Sncope durante el ejercicio fsico o natacin ,
Sncope sin prdromo, en cama o durmiendo, precedido de precordalgia o palpitaciones , Historia
familiar de muerte sbita en menores de 35 aos
y Sncope con historia atpica.
Evaluacin Cardiolgica:
1.
2.
3.
4.
A veces se asocia a gatillantes : dolor , miedo , punciones , traccin del pelo, periodo menstrual ,
stress y otras.
Del total de pacientes que presentan un sincope vasovagal el 25 % repetir nuevos sincpese sugiere no
estudiar con Tiltil test a los sincopes nicos.
Si existe historia de sincope recurrente con caractersticas vasovagales y evaluacin cardiolgica
normal que descarta causa cardiolgica esta indicado realizar tilt test. (Sincope recurrente 3
episodios / ao. )
El tilt test es una prueba que se realiza en una mesa basculante a 70 segn diferentes protocolos e
intenta reproducir y gatillar el sincope y registrar su alteracin hemodinmica.
Segn la repercusin Hemodinmica al Tilt test los sincopes vasovagales se clasifican en: Mixto (I),
Cardioinhibitorio (II) y Vasodepresor (III).
TRATAMIENTO:
El objetivo es mejorar la calidad de vida y prevenir daos a si mismo o a otros.
El 95 o mas % de los pacientes portadores de sincope vasovagal respondern bien a las medidas
generales , que incluyen aumentar el consumo de agua y sal y cambios de posicin cuando aparecen los
prdromos.
Un pequeo porcentaje requerir tratamiento con frmacos y en forma muy extraordinaria , en sincope
maligno , el uso de un tipo especial de marcapasos (Sincope maligno: es aquel que tiene ausencia de
prdromos y el paciente sufre trauma al no poder protegerse).
SINCOPE DE CAUSA CARDIOLOGICA
Toda evaluacin de sincope debe ser capaz de excluir las causas cardiologicas de sincope ( las menos
frecuentes ) que requieren tratamiento especifico y que tienen riesgo de vida.
Las mas frecuentes causas de sincope de causa cardiolgica son las obstrucciones del tracto de salida
izquierdo , las arritmias y las anomalas coronarias
Todo sincope debe ser referido para evaluacin del especialista.
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Pubertad Normal Definicin y rangos de normalidad: Se define como el periodo de la vida en que
se obtiene la maduracin sexual completa, se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se
alcanza la talla adulta.
La pubertad hace referencia principalmente a los caracteres sexuales y maduracin sexual.
La adolescencia se refiere a todo el perodo que se extiende desde los primeros signos de la pubertad
hasta que el individuo adquiere la madurez fsica y psicolgica acorde a su gnero.
La definicin de pubertad normal est basada en criterios estadsticos. La aparicin de los caracteres
sexuales y se encuentra dentro de las 2.5 desviaciones standard (SD) de la curva de Gausse para esa
poblacin determinada y para su sexo.
Se considera normal la que ocurre entre los 9 y 14 aos en los hombres y 8 y 13 aos para inicio de los
primeros signos puberales en la nia. Tambin en la nia se considera pubertad atrasada cuando hay
una detencin en la progresin de la pubertad o cuando no hay menarquia despus de los 15 aos.
Fisiologa del inicio de la pubertad
El eje hipotlamo hipfisis gonadal que ya est activo y funcional desde la infancia temprana, se
reactiva para iniciar la pubertad
Se libera la inhibicin central del eje hipotlamo- hipfisis. El GnRH
( factor liberador de
gonadotrofinas) acta como liberador de impulsos, en forma pulstil inicialmente nocturno y
posteriormente diurno. Estimula la secrecin de FSH y LH desde la hipfisis lo que lleva a la
estimulacin de la produccin de esteroides sexuales en ovarios testculos. Estos esteroides
promueven la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, la aceleracin del crecimiento somtico
y otros cambios caractersticos en esta etapa de la vida.
Est ampliamente aceptado que los factores metablicos y nutricionales influencian la pubertad. Se ha
demostrado en animales que la leptina, pptido secretado a la circulacin sistmica por los adipositos,
incrementa la frecuencia y amplitud de pulsos de LH
Pese a la variabilidad individual, la progresin de los cambios puberales es predecible
Cualquier desviacin de la secuencia normal debe ser evaluada. Tiene una distribucin gaussiana , con
DS +/- 2 aos. Por lo tanto la diferencia estadstica entre normal y anormal es arbitraria, basado en la
media. Esto explicara porqu la mayora de los adolescentes con pubertad retrasada o precoz carecen
de patologa que lo explique
Desarrollo Puberal
Secuencia ordenada y previsible.
Aparicin de caracteres sexuales secundarios.
Aumento de velocidad del crecimiento
estirn puberal
Maduracin sea.
Aumento de masa corporal (IMC aumenta).
Estos cambios conducirn al desarrollo de los caracteres sexuales del adulto.
Hombre: Se inicia con el aumento del tamao testicular sobre 4 cc.. Ocurre entre los 9 y
14 aos.
Mujer: Se inicia con la aparicin del botn mamario: telarquia en la mayora de los
casos (85%). Ocurre entre los 8 y los 13 aos de edad.
Grado I
No existe desarrollo puberal. Genitales Infantiles.
Grado II
Empieza a desarrollarse la mama, sin sobrepasar la arola. (botn mamario telarquia)
Vello pubiano liso, a lo largo de labios mayores
Grado III
Inicio del crecimiento del pezn. Vello se extiende sobre el pubis
Grado IV
Crecimiento de mama, arola y pezn, constituyendo tres contornos. La areola y el
pezn se proyectan sobre la mama,Vello pubiano tipo adulto pero no se extiende hacia
las piernas.
Grado V
Crecimiento y protrusin del pezn,
desaparece el contorno areolar.
Distribucin del vello pubiano
femenino, horizontal sobre el pubis
Se ha demostrado en animales que la leptina, pptido secretado a la circulacin sistmica por los
adipositos, incrementa la frecuencia y amplitud de pulsos de LH
Pubertad precoz
La experiencia clnica ha demostrado que no todos los casos tienen deterioro de la talla final.
Se ha observado que el pronstico de talla final que se hace al inicio no corresponde con la realidad y
muchas veces la talla adulta alcanzada es menor.
La decisin de tratamiento debe ser individual y no todos los casos deben ser tratados,
Hay una gran variacin en la presentacin clnica y la velocidad de la evolucin de la pubertad;
algunas lo hacen en forma lenta y otras rpidamente progresivas.
Pubertad precoz clasificacin:
Pubertad precoz central o Gn-RH dependiente
Idioptica
Secundaria: tumores (hamartoma, glioma, craniofaringioma, astrocitoma) infecciones,
traumatismos, malformaciones, irradiacin del SNC, etc. Tambin en tratamiento tardo del
hipotiroidismo y de la hiperplasia suprarrenal congnita.
Pubertad precoz isosexual perifrica o GnRH independiente
Sindrome de Mc Cune Albright, tumores ovricos o suprarrenales productores de estrgenos,
iatrogenia (exposicin a estrgenos)
Pubertad precoz heterosexual:
La progresin a pubertad precoz central puede ocurrir algunos aos despus de iniciarse la
telarquia precoz: es importante el seguimiento.
La telarquia precoz puede ser la forma de manifestacin del sindrome de Mc Cune- Albright
que no siempre se acompaa de manchas caf con leche o lesiones seas caractersticas
Pubarquia precoz o adrenarquia precoz:
Aparicin de vello axilar o pbico sin otros signos puberales antes de la edad normal para la
edad (en Chile 8 aos en la mujer y 9 aos en el hombre).
Es ms frecuente en nias
No progresa
La pubertad es normal a la edad que le corresponde
La velocidad de crecimiento y edad sea son normales o estn ligeramente aumentadas.
Se ha relacionado con antecedentes de ser PEG al nacimiento y posteriormente con
insulinorresistencia y Sindrome de Ovario Poliqustico( SOP)
Diagnstico:
Anamnesis
Test de LHRH: Es un examen que debera ser solicitado a nivel de especialidad para su
interpretacin
Colpocitograma Es un examen que debera ser solicitado a nivel de especialidad. Es prepuberal
cuando solamente hay clulas basales.
Estudio de imgenes de SNC
Progresiva
No progresiva
Clnica: progresin
Estable o
Velocidad de crecimiento
(VC)
De acuerdo a edad
cronolgica por curva ( de
VC)
Edad sea
Desarrollo uterino y
ovarios
Ovarios mayores de 2 cm
Ovarios < de 2 cm
Niveles puberales
Niveles prepuberales o
limtrofes
Hormonas
Tratamiento
Es importante el seguimiento:
Test de LHRH tres semanas despus de la tercera inyeccin (12 hrs despus)
Evolucin clnica con regresin de signos puberales y disminucin de la velocidad de
crecimiento.
Determinacin de edad sea cada 6 meses
Ecotomografa ginecolgica
Suspensin: Edad ptima an no clara pero no ms all de lo 12 aos en la mujer y 14 aos de
edad sea en el varn.
Efectos adversos del tratamiento mdico :
Aumento de peso
Alteraciones en metabolismo seo: Osteopenia
Criterios de derivacin: Todo caso en que se sospeche pubertad precoz clnicamente o por
exmenes iniciales: Edad sea y Ecotomografa plvica-ginecolgica en la mujer. Recordar que en
el varn hay 50% de posibilidades que sea causa secundaria: Derivar.
RESUMEN
Ausencia de aumento de volumen testicular ( mayor de 4ml de volumen 2.5 cms de diametro)
con o sin vello pubiano a los 14 aos de edad ( 2DS despus de la edad considerada normal)
Falta de progresin de la pubertad sin alcanzarse madurez completa 4 aos despus del inicio
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Hipotiroidismo congnito
Dra. M. Virginia Prez F.
Unidad Endocrinologia
Tratamiento
Ajuste de dosis segn edad
Edad cronolgica
Meses (m) o aos (a)
0-1m
10 a 15
1-2m
7 a 10
3-5
4a6
6 -12m
4a6
1-2a
4a6
3-10 a
3a4
16ng/dl, T4 libre 1.4 y 2.4 ng/dl desde los 30 dias de tratamiento, favorece el crecimiento
desarrollo normal.
Es importante efectuar una adecuada educacin inicial a los padres y la familia en relacin a la
importancia de mantener un control permanente y no discontinuar el tratamiento.
Evaluacin neurolgica:A los: 3 - 12 - 18 meses. Luego una vez al ao.
Evaluacin psicolgica: Aplicar prueba de Bayley a los 4 - 12 -18 meses de edad. Luego una vez al
ao, hasta los 42 meses de edad. En nios mayores a 42 meses, utilizar la prueba de inteligencia
Stanford-Binet. Se aplicar una vez al ao o cada 2 aos hasta la adolescencia.
Evaluacin bioqumica: Medicin de valores sricos de TSH, T4 , T4 L en suero, a los 15 das
de haber iniciado el tratamiento a fin de ajustar la dosis de evotiroxina. Posteriormente los controles
hormonales se distanciarn cada 3 meses durante el 1 y 2 ao de vida. Al tercer ao de vida cada
6 meses y posteriormente una vez al ao.
Estudio por imgenes Realizar radiografa de edad sea en rodilla al iniciar el tratamiento, luego a los
6 meses de edad. Despus del ao de edad, realizar radiografa de carpo anual
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NOMBRE PACIENTE:
SEXO:
HISTORIA:
FONO:
DOMICILIO:
HOSPITAL:
POLICLINICO :
F. NACIMIENTO:
PESO:
TALLA:
.EG:
ANTECEDENTES:
EDAD 1 CONSULTA:
Madre:
Talla:
Escolaridad:
Padre:
Talla:
LABORATORIO
Fecha
Edad
TSH
T4
T3
T4 L
T.G.
TSH
mat/t4l.
Test TRH
Escolaridad:
RUT:
RUT:
RUT:
Cintigrafa
Captacin
Edad Osea
Otros
Tratamiento
Peso
Talla
CC
Ex. Neurol.
Sicometria
CD Mental
CD Motor
Prximo
Control
Otras
Dismorfognesis
tiroidea familiar.
Subaguda.
Resistencia perifrica
a la accin de la
hormona tiroidea.
Dficit de yodo
Neoplasias,
enfermedades
infiltrativas.
Radiacin.
Presentacin clnica:
La forma ms comn es el bocio difuso eutiroideo que puede ser el nico signo. Al examen
fsico la tiroides puede estar atrfica (fibrosis marcada, hipotiroidismo) o de tamao normal o
aumentado. Es frecuente el retraso del crecimiento y de la pubertad. En etapas ms tardos se presenta
el hipotiroidismo.
La tiroiditis crnica autoinmune en raras ocasiones puede debutar como tirotoxicosis.
El hipotiroidismo se presenta en forma diferente segn la edad del debut. Cuando se inicia antes
de los 3 aos de edad se presenta con velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja, retraso del
desarrollo psicomotor, retardo en el cierre de fontanelas, fascie tosca, macroglosia, llanto ronco, piel
seca y mixedematosa, retardo en la erupcin dentaria y hernia umbilical ( ver captulo hipotiroidismo
congnito). Cuando debuta en edad escolar se presenta con velocidad de crecimiento inadecuada y/o
talla baja, retraso de la edad sea, pseudohipertrofia muscular (extremidades), aumento del vello
corporal (tipo lanugo), sndrome edematoso, constipacin, rendimiento escolar disminuido o normal;
cuando se inicia en la adolescencia se caracteriza por retraso en el inicio o progresin puberal, pubertad
precoz (muy ocasionalmente), constipacin, fatiga, somnolencia, sntomas depresivos, amenorrea y
galactorrea.
El diagnstico de hipotiroidismo se hace con medicin de T4 libre que est disminuida, se
solicita tambin la TSH que al ser un hipotiroidismo primario est aumentada, adems debe solicitarse
anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y/o antiperoxidasa) que confirman diagnstico de tiroiditis
de Hashimoto
El tratamiento es terapia de reemplazo con Levotiroxina 100 mgr/m2/da 1-1,5 mgr/kg/da, si
el diagnstico se realiza antes de los 2 aos de edad y el inicio del tratamiento debe hacerse a la
brevedad usando dosis mayores (4-8 mcg/kg/da).
Ndulo tiroideo
Se define como ndulo tiroideo a toda masa de consistencia distinta a la glndula normal, tiene una
incidencia en escolares entre 11 y 18 aos de 1,8%, es 4-6 veces ms frecuente en sexo femenino.
Es muy importante recalcar que estos ndulos tienen una mayor probabilidad de diagnstico de
carcinoma de tiroides que en adultos (2-40%) y que en su evolucin si son malignos suelen tener una
enfermedad ms avanzada que los adultos al diagnstico, pueden presentar extensin extracapsular con
compromiso de la trquea o nervio laringeo y metstasis en pulmn, hueso y cerebro.
Enfrentamiento:
En la anamnesis debe detallarse el tiempo de evolucin, sntomas de hipo/hiperfuncin tiroidea,
sntomas locales, compresin (disfagia, disfona, tos), crecimiento rpido o doloroso, sntomas de
inflamacin aguda.
Se debe investigar si tiene antecedente de exposicin a irradiacin local (cabeza, cuello, parte
superior del trax) o general, sustancias bocigenas, frmacos, su residencia habitual, aportes de yodo
que recibe, antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes, sordera, retardo mental, patologa
tiroidea, Cncer de tiroides, endocrinopatas asociadas y neoplasia endocrina mltiple.
Sugieren malignidad el sexo masculino, proceder de una zona con carencia de yodo,
antecedente de exposicin a radiaciones de cabeza o cuello, crecimiento rpido del ndulo, masa firme,
adherida, nica, bordes irregulares, odinofagia, disfagia, adenopatas cervicales.
Al examen fsico adems del peso, talla, velocidad de crecimiento, desarrollo puberal,
desarrollo sicomotor, se debe enfatizar la bsqueda de lesiones cutneas, examen de cuello (posicin
normal y en hiperextensin), palpacin de tiroides tamao y consistencia, definir existencia de bocio,
ndulos y si existe un ndulo caracterizarlo como fluctuante o no, consistencia dura o dolorosa,
adhesin a planos superficiales o profundos, presencia de sdenopatas y sus caractersticas.
El estudio inicial se realiza con ecografa cervical y puncin espirativa bajo visin ecogrfica..
Talla Baja
Dra. Clarita Ferrada
Dra. M. Virginia Prez F.
Unidad Endocrinologia
Velocidad de crecimiento
Primer ao
23-25 cm/ao.
Segundo ao
12 cm/ao.
4 a 6 cm/ao.
Estirn puberal
8-10 cm/ao.
Definiciones:
Talla baja: Curva Talla/Edad bajo percentil 3 esperado para su edad y sexo.
Ameritan estudio independiente del percentil de talla/edad:
Velocidad de crecimiento bajo percentil 10 de las curvas de crecimiento de Tanner.
Discordancia con talla diana: 1 DS menor.
Cambio de carril en la curva de crecimiento.
Talla diana: Clculo de la talla final segn el potencial gentico del nio.
Se calcula sacando el promedio de talla padre-madre +/- 13, tiene una desviacin estndar de +/- 4,5
cm en mujeres y +/- 5 cm en hombres.
Talla baja idioptica: Talla baja en la que desconocemos la causa de la misma y que cumple los
siguientes criterios:
Talla baja proporcionada: La relacin entre el segmento superior e inferior vara segn la edad
predominando el segmento superior sobre el inferior en una relacin de 1,7:1 desde el nacimiento hasta
que termina el perodo de lactante; posterior a esto la relacin disminuye a 1,1:1 en la segunda infancia
hasta llegar a 1:1 en la adultez. La envergadura a su vez debe ser igual a la talla o no menor al 5% de
sta.
Una talla baja proporcionada es cuando la relacin segmento superior versus inferior es acorde a la
edad y la envergadura normal, una talla baja desproporcionada siempre se debe sospechar displasias
seas, raquitismo o hipocondroplasia.
Edad sea: Es una aproximacin a la edad biolgica a travs de una radiografa de carpo de la mueca
izquierda. La edad sea es concordante con la edad cronolgica cuando la diferencia entre ellas es
menor a un ao o dos desviaciones estndar.
Etiologa
Talla baja
constitucional
Causas Maternas
Desnutricin.
Enfermedades vasculares
diabetes)
Drogas
Alteraciones placentarias
Malformaciones uterinas
Transtornos de implantacin
(hipertensin,
Desnutricin.
Deprivacin
psicosocial.
Secundaria
medicamentos.
Cardiopatas.
Pulmonares.
Fibrosis qustica
Enfermedad celaca.
a Renales.
Enteroparasitosis
(giardiasis).
Hematolgicas
(anemia).
Congnito
Adquirido
Sindrome de Cushing
Uso crnico de corticoides
Enfrentamiento inicial:
Anamnesis:
Debe recopilarse informacin que nos oriente a las etiologas ya expuestas: control y patologas
durante el embarazo, crecimiento intrauterino, antecedentes perinatales, peso y talla de nacimiento,
antecedentes mrbidos, uso de medicamentos, desarrollo sicomotor, sntomas especficos: ritmo de
evacuacin intestinal, piel seca, cabello quebradizo, crecimiento de fanreos, cefalea.
En hbitos realizar una encuesta alimentaria completa, actividad fsica, horario, calidad y horas de
sueo.
En antecedentes familiares registrar la talla padre, madre y otros miembros de la familia, idealmente
medirlos en la consulta; preguntar sobre la edad de desarrollo de los padres (aparicin de caracteres
sexuales secundarios, menarquia de la madre), enfermedades familiares de posible carcter hereditario,
antecedentes de consanguinidad.
Examen fsico:
Talla, peso, permetro ceflico, ndice de masa corporal en mayores de 6 aos, clculo de la
velocidad de crecimiento y talla diana.
Otras medidas antropomtricas de importancia:
Circunferencia de crneo, relacin segmento superior/ inferior, envergadura.
Registrar el desarrollo puberal segn Tanner y de la denticin, hacer una evaluacin detallada por
sistemas, buscar presencia de estigmas o dismorfias que orienten a un sndrome determinado.
Medir a los padres para el clculo de la talla diana
Estudio inicial:
Hemograma y VHS: Anemias crnicas, enfermedad inflamatoria intestinal.
Perfil bioqumico: Funcin renal, heptica, metabolismo CA/P.
Orina completa/urocultivo: ITU.
Gases y Electrolitos: Acidosis tubular renal.
Parasitolgico seriado de deposiciones: Giardiasis.
Rx carpo edad sea (mueca izquierda):
Talla baja constitucional/hipotiroidismo/dficit GH.
TSH y T4 libre.
Anticuerpos antitransglutaminasa o antiendomisio con inmunoglobulina A total.
El estudio de la hormona de crecimiento (GH) y de los factores de crecimiento ( IGF1 e IGFBP3 debe
hacerse a nivel de especialidad.
Dficit de GH:
Sospecha dficit de GH:
Talla baja proporcionada.
Voz aguda.
Velocidad de crecimiento disminuida Fascies caracterstica: frente
despus de los 6 meses de edad.
amplia, macizo facial poco
desarrollado, nariz cncava.
Sexo masculino.
Hipoglicemia neonatal
Defectos en la lnea media
facial (labio leporino, incisivo
nico, vula bfida).
Micropene
Pubertad retrasada
Asociacin a otros
hormonales.
dficit
Ms frecuente en varones
Talla y peso de nacimiento normal.
Desacelera su crecimiento despus de los 6
meses.
Estabiliza su curva a los 2-3 aos.
Crece a una velocidad normal en un canal
bajo -2 DS paralelo a la curva normal.
Edad sea se retrasa entre 2 y 4 aos.
Inicio puberal tardo Una vez que se inicia la
pubertad, la progresin de los caracteres
sexuales y del crecimiento lineal sigue un
ritmo normal .
Talla final de acuerdo a su carga gentica.
Antecedente de retardo del desarrollo puberal
en los padres o familiares cercanos.
Bibliografa recomendada:
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Definiciones bsicas:
Se entiende como Retraso del Desarrollo Psicomotor (RDSM) un lento progreso en la adquisicin de
los hitos del desarrollo psicomotor durante los perodos de lactante y preescolar. En trminos prcticos,
ste se considera global cuando existe un retardo significativo en el desarrollo en dos o ms de los
siguientes dominios: - Motricidad fina o gruesa
- Habla y/o Lenguaje
- Cognitivo
- Social
- Actividades de la vida diaria
Se considera retraso significativo
cuando se ha superado el plazo en el cual
el 95% de los nios han alcanzado los
hitos en consideracin. Por ejemplo, en
poblacin latinoamericana el hito marcha
autnoma (ms de cinco pasos sin
apoyo),
muestra
una
frecuencia
acumulativa de logro de 25% a los 11
meses, 50% a los 12 meses, 75% a los 13
meses y 95% a los 15 meses. Es decir, si a
los 15 meses, camina en forma autnoma
el 95% de los lactantes, se considera que
un lactante tiene retraso de la marcha si
an no la ha conseguido pasados los 15
meses, con diferentes grados de
severidad. Sobre este tem especfico, si lo
que se aprecia es solamente que el nio
teme
soltarse,
teniendo
fuerza,
coordinacin
y
otros
aspectos
neurolgicos normales, podra esperarse
hasta los 18 meses. Para otros hitos del
desarrollo psicomotor ver la Tabla adjunta
de
frecuencias
acumulativas.
Se
Desde otro punto de vista, pueden clasificarse las causas segn momento de instalacin, en pre, peri o
postnatales, como se muestra en la siguiente Tabla.
Causas prenatales
Cromosomopatas
Causas perinatales
Encefalopata hipxicoisqumica
Genopatas
Prematurez de alto riesgo y sus
complicaciones
Infecciones intrauterinas
Metablicas
Malformaciones del SNC
Infecciosas (meningitis
neonatal)
Deficiencia unidad materno-fetal Convulsiones neonatales
Embarazo mltiple
Diabetes materna pregestacional
Teratgenos (alcohol, drogas,
radiaciones, etc.)
Causas postnatales
Meningoencefalitis
Traumatismos
Metablicas
Accidentes cerebrovasculares
Deprivacin severa
Cardiopatas
Displasia Broncopulmonar
En un porcentaje significativo (hasta 40% en algunas series), la etiologa del RDSM es indeterminada.
Diagnstico diferencial:
Como se explic, el principal diagnstico diferencial a plantear en trminos sindromticos es la
Regresin del desarrollo.
Un segundo diagnstico diferencial sindromtico importante lo constituyen los Trastornos
Generalizados del Desarrollo o Espectro Autista (que se refieren a alteraciones en el desarrollo de
funciones cerebrales superiores que afectan de manera central al desarrollo social). Los indicadores
precoces de estos cuadros aparecen ya en el lactante y se desarrollarn en otro captulo.
Se deben considerar adems los dficits sensoriales, en particular la hipoacusia, incluso leve (que puede
conducir a retraso de lenguaje, y secundariamente cognitivo, de no corregirse oportunamente).
Los principales diagnsticos diferenciales en trminos etiolgicos se presentaron en la tabla anterior y
en el algoritmo que sigue.
Estudio:
Tratamiento:
El tratamiento debe ser multidisciplinario e incluir fuertemente a la familia.
En cuanto se haga el diagnstico de RDSM, se debe derivar al paciente a equipo de rehabilitacin, que
habitualmente est integrado por mdico Fisiatra, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudilogo y
Kinesilogo. Adems, puede ser necesaria intervencin familiar con Psiclogo y/o Asistente Social.
Las condiciones mdicas asociadas debern abordarse con las especialidades que corresponda.
En los casos en que se determina una etiologa clara, se debe tratar rpidamente lo tratable (p.ej.
hipotiroidismo, enfermedad metablica).
Se deben hacer los manejos sintomticos segn el caso (p.ej. tratamiento antiepilptico).
Todo dficit auditivo, debera ser corregido o intentar su correccin.
Se debe mantener seguimiento al menos Peditrico, Neurolgico y Fisitrico.
Cefaleas
Dra Krina Tirado
Dra. Ximena Carrasco
Servicio de Neurologa y Psiquiatra
Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna.
Definicin:
Sndrome doloroso que afecta a la cabeza (incluyendo estructuras faciales y craneanas), global o
parcialmente. Puede ser sntoma de una enfermedad que afecta al sistema nervioso, de una condicin
local crneo-facial no-neurolgica, de una enfermedad sistmica o de un cuadro psiquitrico.
El objetivo primordial del mdico al abordar a un paciente con cefalea, ser descartar lo ms pronto
posible si existe a la base una enfermedad grave, en segundo trmino identificar su causa y junto con
ello, aliviar el dolor que el nio padece.
Epidemiologa:
Es el sndrome doloroso ms referido en toda la medicina y muy frecuente en Pediatra, siendo motivo
de consulta en servicios de urgencia y en policlnicos. A los 7 aos hasta un 51% de los nios han
experimentado al menos un episodio de cefalea y a los 15 aos hasta un 82%. La prevalencia de
migraa (la ms frecuente causa de cefalea en el escolar), sera de 3.9% entre los 7 y 15 aos: 1,7% a
los 7 aos de edad y 5.3% a los 15 aos de edad, con leve predominio en hombres en estadio
prepuberal y en mujeres pasada la pubertad.
Fisiopatologa:
Las estructuras sensibles al dolor en la cabeza son mayoritariamente extracraneanas: nervios cervicales
y craneales, arterias y venas, msculos insertados en el crneo, periostio craneal, senos paranasales,
rbitas y su contenido, odos, cavidad oral, dientes, articulacin tmporo-mandibular. De las estructuras
intracraneanas, slo poseen inervacin sensitiva las arterias cerebrales y menngeas, las venas y senos
venosos durales y la duramadre de la base del crneo; el parnquima enceflico no es por s mismo
fuente de dolor.
Los mecanismos de dolor pueden ser inflamacin (p.ej. arteritis, neuritis), irritacin (p.ej. sangrado
intracraneal), infeccin (p.ej., sinusal, intracraneal), disfuncin autonmica (p.ej. postconvulsiva,
hipoglicemia), alteracin vascular no-migraosa (p.ej. aneurisma, MAV), neuro-vascular migraosa (en
los diversos tipos de migraa), traccin-desplazamiento-presin (p.ej. tumores, hidrocefalia, edema
cerebral, meningo-encefalitis, traumatismo), tensin muscular (p.ej. cefalea tensional, patologa
cervical o de ATM), psicgenas (p.ej. cefalea como somatizacin ansiosa o depresiva).
Clasificacin:
Uno de los criterios ms tiles para clasificar las cefaleas es el criterio temporal, que distingue:
-
Cefalea aguda
Cefalea aguda-recurrente
Intensidad
Aguda
Aguda recurrente
Crnica No-Progresiva
Crnica Progresiva
Del punto de vista etiolgico, la clasificacin actualmente vigente es resultado del trabajo del comit de
clasificaciones de la International Headache Society. Esta clasificacin distingue:
- Cefaleas Primarias: Existe indemnidad anatmica de las estructuras tanto intra como
extracraneanas. En ellas, la cefalea es en s misma la enfermedad y foco del tratamiento.
- Cefaleas Secundarias: Se pesquisa una anormalidad en cualquiera de las estructuras intra o
extracraneanas que es la causa de la cefalea como sntoma; en ellas el tratamiento est dirigido a
resolver el problema de base.
Cefaleas Secundarias
Cefaleas por trauma ceflico o cervical
Cefaleas por trastorno vascular craneal o
cervical*
Cefaleas por trastorno no-vascular intracraneal*
Diagnstico:
El diagnstico es clnico. Con una acuciosa anamnesis y completo examen fsico general y neurolgico,
en la mayor parte de los casos se puede llegar a un diagnstico oportuno y evitar estudios innecesarios.
Los exmenes complementarios deben indicarse segn la orientacin clnica.
La anamnesis debe incluir:
-
Segn las circunstancias, para un control ambulatorio posterior, se recomienda solicitar al paciente que
confeccione un Calendario de Cefaleas, donde consigne todos los episodios que ha sufrido en ese
lapso y sus principales caractersticas. Es una herramienta de mxima utilidad, tanto para un preciso
diagnstico como para el seguimiento de la evolucin y control del efecto de los tratamientos.
El examen fsico del paciente con cefalea debe incluir el examen neurolgico, haciendo hincapi en
descartar que la cefalea se deba a hipertensin endocraneana. Dentro del examen neurolgico, debe
incluirse el examen oftalmoscpico del fondo de ojo, que puede poner de manifiesto edema de papila,
signo de hipertensin endocraneana. Sin embargo, se debe recordar que an en tumores cerebrales, el
porcentaje de alteracin fundoscpica es bajo, en otras palabras, que el fondo de ojo sea normal, no
descarta hipertensin endocraneana. Se debe destacar que las principales causas de cefalea graves
dan signos observables en el examen, por ejemplo fiebre, compromiso de conciencia, irritabilidad,
cambios de conducta, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneales, dficit motor, dficit visual,
cualquier focalidad neurolgica, incremento del permetro ceflico y/o fontanela a tensin en lactantes,
etc., etc.
Los criterios diagnsticos de las principales cefaleas primarias, en las cuales el examen fsico general y
neurolgico debe ser NORMAL, son los siguientes:
Microcefalia
Dra Krina Tirado
Dra. Ximena Carrasco
Servicio de Neurologa y Psiquiatra
Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna.
Definicin:
Permetro ceflico, o circunferencia craneana, menor a 2 DS o menor al percentil 3 segn criterio
OMS, segn edad y sexo (menor a percentil 2 segn Nellhaus). Bajo 3 DS, se denomina microcefalia
severa.
El crecimiento del crneo en el lactante es mximo (aproximadamente 12 cm. en el primer ao) y
obedece a la gran expansin que va experimentando el encfalo, especialmente los hemisferios
cerebrales. De all que la microcefalia es un signo alarmante, porque refleja que, por alguna razn, el
encfalo no est logrando un crecimiento y desarrollo normal. De hecho, casi el total de los portadores
de microcefalia tienen inteligencia subnormal. Por la misma razn, tambin deben estudiarse aquellos
lactantes que experimentan una desaceleracin del crecimiento craneano o cada en su canal de
crecimiento. Tanto o ms importante que la comparacin con estndares por edad y sexo, es obtener el
perfil de crecimiento craneano de cada nio y verificar que se mantenga el mismo canal.
La medicin del permetro ceflico se debe realizar con una huincha inextensible, pasando por la
glabela (prominencia medio-frontal) y por la protuberancia occipital externa. Se debe comparar esa
medida con normas estandarizadas para poblacin peditrica, ms la comparacin con el propio canal
de crecimiento ceflico. Se sugiere regirse por las siguientes curvas, publicadas por Nellhaus, quien
efectu una sntesis de lo publicado desde 1948 y no encontr diferencias significativas raciales ni
geogrficas.
En menores de 2 aos con talla baja, se puede otorgar el beneficio de corregir la circunferencia de
crneo (CC) segn la talla. La CC esperada segn la talla se calcula con la siguiente frmula:
CC= [Talla/2 + 10] 2.
El que la CC sea pequea, pero proporcional a la talla, es un hecho slo relativamente tranquilizador,
porque se puede estar frente a un sndrome gentico con talla baja, una endocrinopata o una severa
desnutricin, todo lo cual puede tambin incidir en el desarrollo enceflico. Estos pacientes deben ser,
por lo tanto, tambin controlados en su desarrollo psicomotor y estudiados segn su cuadro clnico.
Epidemiologa: Se estima en un 0.56% de los RN vivos. La microcefalia severa se estima en 0.1%.
Clasificacin:
Se puede clasificar segn tres criterios:
Criterio
Tipos
Primaria:
Secundaria:
Momento de
aparicin
Congnita:
Adquirida:
Es evidente al nacer.
Clnica
acompaante
Aislada:
Sindrmica:
La microcefalia se da en el contexto de
mltiples dismorfias y/o compromiso
multiorgnico.
Etiologa
Etiologas:
Segn el momento de instalacin de la causa, se pueden clasificar stas en:
Causas prenatales
Causas perinatales
Causas postnatales
Genopatas
Traumatismos
Infecciones intrauterinas
Metablicas
Metablicas
Accidentes cerebro-vasculares
Txicos
Las causas principales segn los diferentes tipos de microcefalia, se presentan a continuacin:
Criterio
Tipos
Primaria:
Secundaria:
Hipoxia-isquemia, hemorragia
ventricular/periventricular o infarto
hemorrgico del prematuro, meningitis
neonatal, infartos extensos post
infecciones, hipoglicemias severas, VIH,
enfermedades metablicas, etc.
Momento de
aparicin
Congnita:
Adquirida:
Formas autosmicas-dominantes,
formas autosmicas-recesivas y formas
ligadas a X.
Clnica
acompaante
Aislada:
Sindrmica:
Etiologa
Diagnstico diferencial:
Un diagnstico diferencial a considerar es la crneo-sinostosis (cierre anticipado y con hiperostosis de
una o varias suturas del crneo), ello porque la no expansin enceflica determina secundariamente un
cierre precoz de las suturas. Sin embargo, en las craneosinostosis propiamente tales se produce
generalmente, en lugar de microcefalia, un crecimiento del crneo deformado, a expensas de las suturas
no consolidadas. Las braquicefalias pueden determinar una reduccin del permetro occipito-frontal,
aunque el crecimiento del encfalo contina a expensas del dimetro biparietal y hacia el vrtex, con lo
que el volumen intracraneal se conserva relativamente. Ante un cierre precoz de suturas, se sugiere
solicitar una radiografa simple de crneo AP y lateral como primer examen, a lo que se le puede
agregar la medicin del mdulo craneano, que entrega la estimacin del volumen intracraneal,
parmetro ms relevante que la circunferencia de crneo. Solicitar una TAC craneana con ventana sea
y reconstruccin 3D, si bien muestra muy bien las suturas, significa una irradiacin excesiva que no
siempre se justifica. De confirmarse una crneo-sinostosis, se debe derivar a neurocirujano, para
evaluar el requerimiento de ciruga.
Estudio y manejo:
Todo paciente con microcefalia o con desaceleracin de su crecimiento craneano debe ser estudiado. Es
esencial contar con la curva de crecimiento craneal, como asimismo con el dato del permetro ceflico
al nacer, para poder hacer la distincin entre una microcefalia congnita y una adquirida. La
clasificacin del tipo de microcefalia segn los diferentes criterios expuestos, ayuda a la orientacin
etiolgica.
Si bien la microcefalia por s misma es una condicin no reversible, la importancia del estudio
etiolgico radica en determinar el riesgo de recurrencia y evitar la posibilidad de microcefalia en nios
siguientes de la misma familia. En pocos casos, habr factores causales an activos, que por cierto,
deben ser tratados para evitar an ms dao (p. ej. hipoglicemias recurrentes, errores innatos del
metabolismo con posibilidad de tratamiento, infeccin por HIV y otros).
En la investigacin etiolgica es fundamental la historia prxima y remota. Se deben buscar factores de
riesgo o sugerentes de TORCH, de sufrimiento fetal intrauterino, de condiciones de riesgo perinatales,
de consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias por parte de la madre en el embarazo, de exposicin a
radiaciones, de antecedentes familiares de microcefalia o enfermedades neurolgicas, de
consanguineidad, entre otros (ver posibles causas).
Se debe obtener una nocin precisa acerca del desarrollo psicomotor del lactante o nio.
En el examen se deben buscar estigmas fsicos, cutneos y dismorfias que orienten a sndromes
especficos. Se debe recordar que el fenotipo conductual puede ser relevante (hiperamigable en el
sndrome de Williams, estereotipia de lavado de manos y conducta autstica en el sndrome de Rett,
marioneta feliz en sndrome de Angelman, por citar algunos).
Se debe realizar una neuroimagen para toda microcefalia, especialmente la severa. Es preferible la
RNM enceflica sobre el scanner.
El estudio metablico bsico (estudio de pH y gases, amonemia, cido lctico/cido pirvico en sangre,
espectrometra de masa en tndem), debera plantearse especialmente en las microcefalias adquiridas
y/o cuando hay una desaceleracin significativa del crecimiento craneal.
En caso de sospecha de microcefalia congnita sindromtica, se debe pedir evaluacin por genetista en
busca de un sndrome especfico, como asimismo examen exhaustivo de los diversos rganos y
sistemas, incluyendo RNM, buscando malformaciones congnitas.
Slo si hay evidencia o sospecha de crisis epilpticas, se debera realizar EEG.
Una evaluacin del desarrollo psicomotor por terapeuta ocupacional puede ser til para establecer ms
objetivamente el estado del paciente y luego realizar sus seguimiento.
Si el examen neurolgico y el desarrollo psicomotor son normales y el estudio completo resulta
negativo, podra tratarse de una variante familiar no sindrmica. En microcefalia vera podra
encontrase a veces tambin un desarrollo normal.
Macrocefalia
Dra Krina Tirado
Dra. Ximena Carrasco
Servicio de Neurologa y Psiquiatra
Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna.
Definicin:
Permetro ceflico mayor a 2 DS o mayor a percentil 97 segn la OMS (98 segn Nellhaus), de acuerdo
a la edad y el sexo, utilizando como referencia curvas estandarizadas de crecimiento ceflico para
poblacin peditrica (mismas de la seccin Microcefalias).
Fisiopatologa:
Las macrocefalias se producen por el aumento patoilgico de cualquiera de los compartimientos
intracraneanos cuando el crneo an es expansible, es decir, en un estadio previo al cierre de las
suturas, en lactantes [procesos expansivos en edades posteriores no generan crecimiento craneal, sino
hipertensin endocraneana].
Los compartimientos del crneo que pueden expandirse y originar macrocefalia son:
-
Los espacios con LCR, dando diferentes tipos de hidrocefalias. Se llaman comunicantes a
aquellas en las cuales la circulacin del LCR entre ventrculos est libre; la falla es
hiperproduccin (como en un tumor de plexos corodeos) o un mecanismo reabsorcin
insuficiente en las vellosidades aracnoidales (como en caso de meningitis, especialmente
granulomatosas). Se llaman hidrocefalias no-comunicantes, las que estn determinadas por
una obstruccin en algn punto de la circulacin de LCR entre los ventrculos (por ejemplo,
estenosis acueductal), producindose expansin de los compartimientos proximales a la
obstruccin.
- El parnquima enceflico propiamente tal, originndose las llamadas megalencefalias, entre
cuyas causas estn las enfermedades de depsito (p. ej., acumulacin de mucopolisacridos en
los lisosomas de neuronas y otras clulas), las enfermedades neurocutneas (p. ej. hamartomas
mltiples en el tejido enceflico en neurofibromatosis) y los sndromes de sobrecrecimiento (p.
ej. en el sndrome de Sotos).
- El compartimiento vascular intracraneal, como en el caso de malformaciones arterio-venosas de
gran tamao (la mayor es probablemente la malformacin congnita de la vena de Galeno).
- Espacios virtuales intracraneales (que normalmente no se reconocen), a expensas de colecciones
patolgicas en diferentes localizaciones, como por ejemplo abscesos e higromas, que pueden
generar, adems de crecimiento patolgico, una deformidad local craneal.
Los tumores cerebrales en lactantes pueden dar macrocefalia, por el propio tumor y/o por una
hidrocefalia secundaria.
La macrocefalia puede ser tambin un rasgo familiar benigno (macrocefalia familiar benigna), en que
los compartimientos intracraneanos estn en la proporcin correcta y sin colecciones patolgicas (a
veces se observa un espacio subaracnodeo levemente mayor o complaciente) y el paciente tiene un
examen fsico, neurolgico y del desarrollo psicomotor del todo normal, con antecedente de un cuadro
similar en familiares directos.
Un hecho de inters, an no bien comprendido en su fisiopatologa, es la aparicin de macrocefalia
leve, o una desviacin hacia arriba en el canal de crecimiento craneano, en lactantes que posteriormente
desarrollan Espectro Autista. Ello estara en asociacin con incrementos regionales de sustancia blanca
y sustancia gris cerebral.
Etiologas:
1. Hidrocefalias
3. Enfermedades metablicas (especialmente de
depsito)
5. Enfermedades neurocutneas
7. Causas malformativas
Estudio y manejo:
Un lactante con macrocefalia debe ser estudiado rpidamente, especialmente por la sospecha de una
hidrocefalia activa u otro proceso expansivo que requiera tratamiento urgente. Signos particularmente
alarmantes son:
-
Una muy rpida elevacin del canal de crecimiento craneano y/o macrocefalia de instalacin
rpida.
- Una fontanela abombada, a tensin (estando el lactante tranquilo, sin llanto ni maniobras de
valsalva).
- Separacin de suturas, especialmente aparicin de la sutura escamosa, que normalmente nunca
debera palparse.
- Signos neurolgicos asociados.
En nios de mayor edad, la urgencia suele no ser tanta, pero la necesidad de estudio persiste.
Como siempre, se debe hacer una anamnesis prxima y remota, ms examen fsico general y
neurolgico completo. Se debera obtener la curva de crecimiento craneano del paciente. Se debe
valorar acuciosamente la normalidad o anormalidad del desarrollo psicomotor. El examen de fondo de
ojo podra no mostrar edema de papila, por la misma mayor compliance del crneo del lactante (se
genera macrocefalia y no hipertensin endocraneana), aunque en procesos hiperagudos o severos, s
podra darse hipertensin endocraneana, con edema de papila o sin l, y otros signos neurolgicos
(irritabilidad, alimentacin deficiente, compromiso de conciencia, VI par, III par, crisis epilpticas u
otros signos focales).
El scanner cerebral es un excelente examen para descartar hidrocefalia; de existir la sospecha, se
requerir evaluacin urgente por neurocirujano.
En casos en que la macrocefalia se acompae de estigmas fsicos o dismorfias sugerentes de algn
sndrome gentico, debe solicitarse evaluacin por esa especialidad.
Si la historia o el examen orientan a una causa metablica se debe orientar el estudio segn sea la
sospecha.
La macrocefalia familiar puede ser planteada tras un estudio negativo y paciente asintomtico.
FENOTIPO:
INATENCIN
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
ENDOFENOTIPOS:
DEFECTO DE
MEMORIA DE TRABAJO, DFICIT DE CONTROL
INHIBITORIO, AVERSIN POR EL RETARDO,
DEFECTUOSA COMPETENCIA ENTRE REDES, MALA
ESTIMACIN TEMPORAL, DFICIT DE
ATENCIN FOCALIZADA, DFICIT DE SISTEMAS
DE VALORACIN Y MONITOREO DEL ERROR...
ETIOLOGAS:
DFICIT DE NEUROMODULACIN DOPAMINRGICA (NA-5HT)?
GENTICAMENTE DETERMINADA (VARIANTE TEMPERAMENTAL
FAMILIAR, 76%)
Y/O
ADQUIRIDA POR NOXAS SOBRE EL NEURODESARROLLO TEMPRANO
DFICIT DEL
CONTROL
COGNITIVOCONDUCTUAL?
Evolucin y comorbilidades:
El espectro de severidad del TDAH es bastante amplio. En algunos casos son dficits sutiles, que se
encuentran casi en el lmite de la normalidad. En otros casos sin embargo, la desregulacin conductual
es significativa, con gran dificultad en el autocontrol, la autodisciplina, la formacin de hbitos y la
perseverancia, lo que conduce a un desarrollo biogrfico menoscabado en mltiples aspectos: una
conducta disruptiva en la mayor parte de los contextos, un desarrollo social deficitario, retrasos en los
aprendizajes que hacia la adolescencia son ya defectos complejos y difciles de recuperar, fracaso
escolar, autoestima baja, por citar los ms frecuentes.
El TDAH es tambin un terreno de susceptibilidad para desarrollar otros trastornos en la esfera de la
salud mental, o comorbilidades psiquitricas. En orden aproximado de frecuencia, tales comorbilidades
son: Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastornos Ansiosos de diverso tipo (ansiedad generalizada,
ansiedad de separacin, fobia escolar, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrs
postraumtico), Trastorno de Conducta (disocial), Consumo Problemtico de Substancias, Trastornos
Depresivos, Trastorno Bipolar, Trastornos adaptativos.
La comorbilidad con Trastornos Especficos de Aprendizaje (por ejemplo Dislexia), se da en un 15 a
25% de los casos.
La adolescencia, etapa crtica en el desarrollo, puede ser an ms crtica en pacientes con TDAH, dado
que las conductas de riesgo propias de cualquier adolescente se ven incrementadas por la escasa
reflexividad, por el descuido/inatencin y por la gran impulsividad que el trastorno conlleva. Es as que
en adolescentes con TDAH se observa una mayor frecuencia de accidentes graves, embarazos
adolescentes, enfermedades de transmisin sexual, abuso de substancias, desercin escolar, fracaso
escolar y delincuencia juvenil, todos hechos con consecuencias potencialmente irreversibles, que deben
ser oportunamente prevenidos.
En la etapa adulta y pese a los mejores tratamientos, persiste un handicap en una proporcin
significativa de casos y en aproximadamente un 60% de los pacientes contina el trastorno propiamente
tal (TDAH del adulto). Se presenta adems una mayor proporcin de trastornos ansiosos y depresivos,
mayor fracaso conyugal, mayor fracaso laboral, menor xito econmico, mayor proporcin de
adicciones.
La comorbilidad con Trastorno de Conducta es un hecho que debe preocupar particularmente. Se sabe
que entre la poblacin de reos, la proporcin de sujetos con historia de TDAH, o con caractersticas no
diagnosticadas de TDAH, es muy alta. Ello no quiere decir que todo nio con TDAH sea un potencial
delincuente porque, desde la perspectiva del TDAH, el Trastorno de Conducta slo afecta al 15% de los
casos, ms a quienes estn en condiciones de adversidad psicosocial. Lo mismo ocurre cuando se
observa a poblaciones de drogadictos, aunque nuevamente, mirado desde el TDAH, el abuso de
sustancias afectara a un 15 a 40% de los adolescentes, segn diferentes series. En consecuencia, ambos
son cuadros a vigilar en pacientes con TDAH, dado que su manejo es mucho ms complejo y sus
consecuencias eventualmente devastadoras.
En sntesis, es un desafo hacer un correcto diagnstico del TDAH y todas sus comorbilidades, para
luego implementar un abordaje teraputico cabal.
Diagnstico:
El gold-standard para el diagnstico es el juicio clnico de un profesional idneo. En otras palabras,
hasta la fecha, nada logra reemplazar a lo que se obtiene en la entrevista clnica al paciente y a sus
familiares ms directos, lo cual debera acompaarse de reportes de los profesores. El trastorno se pone
de manifiesto en los contextos que demandan mayor capacidad de disciplina y esfuerzo (por ejemplo, el
colegio) y que no sea observable directamente por el examinador, no permite descartarlo.
Por la complejidad de diagnsticos diferenciales y porque adems la atencin (especialmente la
focalizada) y las funciones ejecutivas en general, altamente exigentes por ser funciones de orden
superior (que requieren del funcionamiento ptimo de redes cerebrales ampliamente distribuidas), son
lbiles, y se pueden deteriorar por mltiples factores, es que se requiere que el diagnstico de este
trastorno sea hecho por profesionales con suficiente experiencia, que cuenten con informacin
fidedigna de diversas fuentes y con un tiempo de observacin suficiente. Adems, todo nio en quien
se sospecha TDAH debe ser examinado fsica y neurolgicamente. Exmenes complementarios o
pruebas neuropsicolgicas hasta ahora slo sirven como herramientas de apoyo al diagnstico clnico, y
se usan ms bien en el mbito de la investigacin.
Diagnstico diferencial:
Neurolgico
Ciertas epilepsias
Trastornos del sueo
Enfermedades neurodegenerativas (especialmente
las que se inician comprometiendo substancia gris)
Defectos sensoriales
Hipo/Hipertiroidismo
Tumores cerebrales
Espectro alcohlico-fetal
Neurofibromatosis I
Espectro velo-cardio-facial
Espectro Dandy-Walker
Ciertos tipos de retardo mental
Sndrome DAMP
Sndrome de Tourette
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos especficos de aprendizaje
Psiquitrico*
Trastornos ansiosos
Trastornos del nimo, incluida bipolaridad
Trastorno oposicionista-desafiante
Trastorno de conducta (disocial)
Trastornos del desarrollo de la personalidad
Exmenes Complementarios:
Ninguna prueba es de suficiente sensibilidad, especificidad y confiabilidad en TDAH. Ello se debe, al
menos en parte, a que las funciones afectadas en este trastorno no son exclusivas de l, una
caracterstica de los pacientes es que sus rendimientos son muy fluctuantes y existe adems gran
heterogeneidad entre casos (por ejemplo, por las comorbilidades).
La electroencefalografa aporta probablemente la informacin ms confiable: mayor proporcin de
ondas lentas que lo esperado para la edad de desarrollo, ello visto con anlisis cuantitativo del EEG (QEEG). Esta sera la herramienta complementaria con mayor poder predictivo de TDAH.
Las neuroimgenes estructurales son normales, aunque con anlisis ms finos, an sin ninguna validez
clnica, se han visto algunas diferencias, por ejemplo, menor volumen enceflico total en relacin a
nios de desarrollo normal y menor grosor cortical, especialmente prefrontal (anomalas que se van
corrigiendo con el desarrollo).
Funcionalmente, los potenciales evocados relacionados a eventos muestran, entre otros, diferencias en
la onda p300, onda que se genera ante un cierre de tarea cognitiva, un darse cuenta o la percepcin
de una diferencia, como asimismo anormalidades de los potenciales relacionados con deteccin de
errores. Estudios de resonancia magntica funcional tambin muestran que reas crticas para ciertas
tareas (por ejemplo test de Stroop o pruebas Go/No-go), se activan de manera insuficiente: corteza
prefrontal, corteza cingulada anterior. Con la misma tcnica, lapsos (interrupciones) de atencin en
tareas que exigen atencin focalizada y control de interferencia, se han visto en correlacin con
activaciones espontneas de redes por defecto (resting state networks), que interrumpen la
activacin de las redes del estado tarea; ello se correlaciona conductualmente con aumento de la
variabilidad en los tiempos de respuesta, caracterstica de los sujetos con TDAH.
Entre las funciones neuropsicolgicas ms constantemente alteradas en TDAH se encuentran memoria
de trabajo visuo-espacial, memoria de trabajo verbal, control de interferencia, go/no-go.
El estudio de genes candidatos es un captulo muy extenso en lo referente a investigaciones en TDAH.
Ms de 50 variantes genticas se han descrito en diferentes familias, en diferentes poblaciones.
Tratamiento:
El tratamiento es de largo plazo, personalizado de acuerdo al completo diagnstico del paciente y
multimodal, farmacolgico y no-farmacolgico.
Las conclusiones del Subcomit de TDAH de la Academia Americana de Pediatra, obtenidas luego de
una exhaustiva revisin de la evidencia cientfica sobre el tratamiento de escolares con TDAH, son las
siguientes:
1) El TDAH es una condicin crnica, que debe ser tratada como tal, con un plan de tratamiento
individualizado, que debe incluir educacin del nio y sus padres y monitorizacin peridica.
2) La evidencia apoya el uso de psicoestimulantes para tratar los sntomas centrales del TDAH, y
en menor grado para mejorar el funcionamiento.
3) La terapia conductual exclusiva tiene efectos limitados sobre los sntomas y el funcionamiento.
Colegio:
Manejo
pedaggico y
psicopedaggico
Paciente con
TDAH
Profesionales
de la salud:
Frmacos
Educacin
Psicoterapia
Familia:
Manejo
familiar /
Educacin
parental
Parlisis Cerebral
Dra. Ximena Carrasco
Dra Krina Tirado
Servicio de Neurologa y Psiquiatra
Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.
Definicin:
La Parlisis Cerebral (PC) corresponde a un sndrome clnico, de variada etiologa, fisiopatologa y
clnica, pero con necesidades teraputicas relativamente constantes, lo que justifica su agrupacin. Se
caracteriza esencialmente por un trastorno permanente en el control del movimiento y la postura, de
origen enceflico, que provoca una limitacin en la actividad del paciente de variable intensidad. Si
bien las etiologas son diversas, se trata siempre de una lesin no progresiva (esttica), irreversible y
precoz sobre el encfalo en desarrollo (primeros 2 aos*), que produce un retraso en el desarrollo (no
prdida de funciones adquiridas), y una alteracin en el control del movimiento voluntario de
caractersticas variables; en otras palabras, la PC es una secuela. Al trastorno motor se suelen asociar
otros dficits neurolgicos y sistmicos.
De esta entidad se excluyen las enfermedades neuromusculares, las neoplasias y las enfermedades
neurodegenerativas, como asimismo lesiones enceflicas estticas producidas pasado el perodo
sealado.
* Algunos autores extienden este plazo a 3 aos e incluso hasta los 5 aos.
Epidemiologa:
La incidencia mundial es de 2 a 2,5 por 1.000 recin nacidos vivos. En la poblacin de recin nacidos
de muy bajo peso, una poblacin con ms alto riesgo de esta condicin, la incidencia de PC es de 515% de los sobrevivientes (que son el 90%), en Estados Unidos. La PC representa, por las necesidades
de atencin crnica y por el costo alternativo, un importante problema de salud pblica.
Etiologas:
Las principales etiologas segn momento de presentacin, se muestran en la siguiente tabla. Se estima
que proporcionalmente seran ms importantes las causas prenatales (hasta 70% en algunas series),
seguidas por las perinatales (20%) y en tercer lugar las postnatales (10%). Sin embargo la asfixia
intraparto es una causa cuya incidencia real ha sido propsito de revisin reciente, e impresiona dar
cuenta an de una importante proporcin de casos, pese a los significativos avances de la obstetricia. Si
se considera adems la cada vez mayor sobrevida de recin nacidos prematuros de alto riesgo,
poblacin con particular susceptibilidad al desarrollo de PC, la proporcin de causas perinatales de PC
es probablemente mayor que lo indicado.
Causas prenatales
Causas perinatales
Causas postnatales
Genopatas/Cromosomopatas
Asfixia perinatal /
Encefalopata hipxicoisqumica perinatal
Meningitis/encefalitis en
lactantes
Malformaciones congnitas
(displasias corticales,
esquizencefalia, paquigiria,
lisencefalia, hidrocefalias
congnitas, holoprosencefalia,
hipoplasia cerebelosa, etc.)
Eventos hipxico/isqumicos:
ALTE, apneas severas,
patologas cardiorespiratorias,
complicaciones de cardiopatas
y/o cardiociruga, etc.
Insuficiencia placentaria
Meningitis neonatal
Sepsis temprana
Infecciones intrauterinas
(TORCH, corioamnionitis)
Hipoglicemia
Traumatismos
Metrorragias severas
Trauma obsttrico
Accidente cerebro-vascular
Endocrinopatas maternas
Exposicin a txicos
Embarazos mltiples
Fisiopatologa:
El encfalo en desarrollo, especialmente en la etapa perinatal, tiene caractersticas peculiares que hacen
que las lesiones que sobre l ocurren, su distribucin y consecuencias, sean diferentes a las que se
aprecian en otros momentos de la vida.
Una peculiaridad es la existencia de la matriz germinal en la regin periventricular de los RN
prematuros. Se trata del conjunto de clulas progenitoras periventriculares, ricamente irrigadas, que dan
origen a los neuroblastos y los glioblastos, localizada en torno a los ventrculos laterales (periatrial
especialmente). En el ltimo trimestre del embarazo est consagrada a la produccin de clulas gliales,
dado que la produccin neuronal ocurre en etapas anteriores. Es un tejido frgil, por varios factores
susceptible de sangramientos, y metablicamente demandante. Es precisamente all donde se produce,
con cierta facilidad, hemorragia en los RN prematuros, especialmente si son sometidos a cambios
bruscos en la presin de perfusin cerebral (como ocurre, por ejemplo, en condiciones de ventilacin
mecnica). Es la llamada hemorragia ventricular/periventricular del prematuro (con gradacin de I a IV
segn su extensin), que puede complicarse con un infarto venoso periventricular. En la zona contigua
a los ventrculos laterales cursan las fibras de la va piramidal, que llegan hasta diversos segmentos de
la mdula espinal, siendo ms centrales las que controlan las extremidades inferiores (inmediatamente
periventriculares) y ms laterales las que controlan a las superiores; de all la presentacin ms
frecuente de diparesia espstica en prematuros (ver seccin Clnica). La lesin de la matriz germinal
Adems, el cuadro clnico del paciente debe ser evaluado en cuanto a su severidad, en trminos de cun
afectada est su autovalencia. Existen diversas escalas que pretenden objetivar el grado de limitacin
en las actividades de la vida diaria y que pueden ser de bastante utilidad, especialmente para ir
controlando el progreso de la rehabilitacin. Una propuesta simplificada, pero prctica, es la siguiente:
-
PC leve: Hallazgos neurolgicos constantes, pero que no limitan las actividades cotidianas. El
paciente es autovalente.
PC moderada: Existen problemas concretos, pero salvables para la ejecucin autnoma de las
actividades cotidianas, gracias al uso de frulas, rtesis, muletas, silla de ruedas u otros
accesorios.
PC severa: Limitacin muy importante o franco impedimento para la ejecucin de actividades
cotidianas. Es imprescindible el cuidado y ayuda de terceros.
En base a lo antes descrito, una correcta clasificacin clnica de la PC deber incluir los tres criterios:
1) Tipo de compromiso motor (piramidal, extrapiramidal, cerebeloso o mixto)
2) Distribucin topogrfica (hemiparesia, diparesia, hemiparesia doble, paraparesia), vlido ms
para las formas espsticas.
3) Grado de compromiso funcional (leve, moderada, severa o una cuantificacin ms fina)
Por otra parte, se deduce del tipo de lesiones causales de PC, que la afectacin enceflica conducir a
manifestaciones neurolgicas que exceden lo motor. De hecho esto ocurre en alrededor del 70% de los
casos, aunque varan los porcentajes segn el tipo de PC. Entre ellas estn:
-
Dficit intelectual: De magnitud variable, llegando al RM profundo (52% del total de las PC)
Epilepsia sintomtica: Generalmente focal de clnica diversa, pero puede ser generalizada y
grave, como un sndrome de West, una epilepsia mioclnica o un sndrome de Lennox-Gastaut;
pueden darse adems combinaciones (en 34 a 94% de las PC segn diversas series; en promedio
43%).
Dficit visual: Desde leve hasta amaurosis con o sin estrabismo (en 28% de las PC)
Dficit auditivo: De magnitud variable, de tipo sensorio-neural, conductivo o mixto (12%).
Trastornos del habla y de lenguaje: Disartria, disritmias y trastornos del lenguaje (38%).
Dficits cognitivos especficos: Dficit atencional, trastorno de aprendizaje, trastorno de
lenguaje.
Alteraciones conductuales: Desregulacin emocional, crisis de descontrol episdicos.
Trastornos del sueo: Inversin de fase, insomnio.
Trastorno de deglucin: Como parte de un cuadro pseudobulbar, mal control voluntario de esta
funcin en PC de variada magnitud, ms en las severas, con necesidad de gastrostoma.
Disfuncin neurovegetativa: Trastornos vasomotores, disregulacin trmica, extremidades fras,
hipotensin ortosttica, diskinesia intestinal, arritmias respiratorias, mayor riesgo de muerte
sbita.
Microcefalia: No es sino el reflejo de un severo dao enceflico, ms en PC moderada a severa.
Para terminar con el cuadro clnico, en la esfera no-neurolgica, estos pacientes deben ser prevenidos y
tratados de complicaciones secundarias de diversa ndole:
-
En sntesis, el cuadro clnico de un paciente con PC suele ser muy complejo y es obligacin del mdico
tratante detectar y describir, en el diagnstico sindromtico, todo lo que aqueja al paciente, para
orientar adecuadamente la terapia.
Diagnstico:
Frente a la sospecha de PC, lo ms importante en primera instancia ser investigar la causa del cuadro
neurolgico del paciente. Como ya se seal, las causas de PC deben ser lesiones estticas sobre el
encfalo; se desprende entonces que en la investigacin etiolgica tiene particular relevancia descartar
que el nio est afectado por una enfermedad neurodegenerativa (cuadros que tienen otra urgencia de
enfrentamiento clnico, especialmente porque algunos de ellos son potencialmente tratables, antes de
que causen mayor dao neurolgico).
En la mayora de los casos, se puede llegar al diagnstico etiolgico mediante una acuciosa anamnesis
y examen fsico.
El examen complementario de mayor utilidad para el diagnstico lo constituyen las neuroimgenes. El
hallazgo de anormalidades en scanner cerebral en PC asciende a un 77% en promedio, y la positividad
de la RNM enceflica alcanza un 89% (es por ende, el examen de eleccin, aunque no siempre
posible).
Ante el hallazgo de un infarto cerebral de etiologa no precisada, se debe considerar la necesidad de
mayores estudios, entre ellos, desrdenes de la coagulacin, ya sea protrombticos o hemorragparos.
A travs de la semiologa bsica se debe clasificar el tipo de PC, segn los criterios ya descritos (tipo
de compromiso motor, topografa y severidad).
Se debe hacer un chequeo auditivo y visual en todos los pacientes, como asimismo verificar la
competencia de la deglucin y el estado nutricional.
La aplicacin de EEG slo se recomienda ante la sospecha clnica de crisis epilpticas.
Valga sealar que, con el fin de iniciar pronto un programa de rehabilitacin, no se debe retardar el
diagnstico de PC; ello quiere decir que se debera plantear ya en los primeros meses de vida. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que pueden existir manifestaciones sugerentes de PC en lactantes que
pueden ser slo transitorias, ya sea por algn factor agudo que se supera, un error de apreciacin
mdico, o gracias a una compensacin dada por la enorme plasticidad del SN en los primeros 2 aos de
vida. Por esta razn, es una sugerencia atendible que el diagnstico categrico de PC sea planteado
abiertamente a los padres pasados los 2 aos, lo que no quiere decir que no se inicie antes la
neurorehabilitacin.
Una sntesis del algoritmo de abordaje diagnstico en PC se presenta al trmino de este captulo.
Diagnstico diferencial:
La mxima debe ser descartar que el paciente se encuentre aquejado de una patologa progresiva y no
esttica, o de cualquier cuadro en el cual exista un tratamiento etiolgico o ms all del que impone la
propia PC.
Los errores innatos del metabolismo son la principal causa de cuadros neurodegenerativos. De ellos, se
han reportado como mal diagnosticados como PC casos de aciduria glutrica, de sndrome de LeschNyhan, de argininemia, de dficit de ornitina-trans-carbamilasa y de enfermedades mitocondriales.
Se debe recordar que el hallazgo de una malformacin del desarrollo cerebral puede darse en el
contexto de una metabolopata hereditaria o una genopata.
Tratamiento:
Se trata de pacientes crnicos, que requieren un abordaje teraputico multidisciplinario, de todos los
aspectos comprometidos. La rehabilitacin en centros especializados es el eje central en el tratamiento.
El Neuropediatra, el Fisiatra y el Pediatra, deberan ser los principales especialistas involucrados en la
conduccin del paciente y su familia. En la rehabilitacin sern clave Terapeutas Ocupacionales,
Kinesilogos, Fonoaudilogos y Psiclogos.
Segn las necesidades particulares puede ser necesaria la intervencin de Oftalmlogo, Otorrino,
Nutrilogo, Traumatlogo, Cirujano digestivo, Broncopulmonar, Endocrinlogo, Psiquiatra y otros.
Los pacientes deberan recibir todas las inmunizaciones posibles, especialmente para prevenir cuadros
respiratorios, que suelen ser el principal motivo de morbi-mortalidad. La intervencin peridica del
Odontlogo permite mantener una higiene bucal aceptable y evitar potencial dolor, en un paciente que
muchas veces no puede manifestar lo que le aqueja.
Los pacientes con PC severas pueden ser objeto de deliberacin tica, en trminos de limitacin de
esfuerzo teraputico (por ejemplo, procedencia tica de ventilacin mecnica), lo cual debe ser
enfrentado con un equipo y en conjunto con la familia.
El apoyo a la familia es fundamental. Se debe vigilar especialmente el estado psicolgico y bienestar
general del cuidador principal de nios con PC moderadas a severas, como asimismo, el de sus
hermanos.
El gasto econmico que significa un paciente con PC moderada a severa afecta incluso a quienes
cuentan con altos ingresos. Por ello, es una responsabilidad del mdico tratante gestionar todos los
beneficios que el Estado pueda otorgar a la familia.
Alteraciones conductuales: alteracin en las relaciones con los pares con incremento de la
agresividad e impulsividad o retraimiento social, cambio inexplicado de la conducta,
comportamiento perturbador y agresivo, tienden a ser ms rechazados y menos populares que
sus compaeros, pueden presentar comportamientos como balanceo, darse golpes en la cabeza y
automutilacin. Presentan mayor tendencia al abuso de sustancias. Se describe comportamiento
delictivo violento durante adolescencia y hacia la adultez.
2.
3.
5. Tratamiento
Se ha evidenciado que los nios con gran resistencia o capacidad de adaptacin del yo, un control
importante del yo y una autoestima adecuada evolucionan mejor en su adaptacin global. Por lo tanto,
el objetivo del tratamiento se enfoca en un mayor control de impulsos y acciones, as como tambin de
mayor autoconciencia.
Los principales objetivos del tratamiento son: la proteccin del nio y el refuerzo de la familia; y
abordar el impacto del maltrato cometido mediante el tratamiento del nio y de la familia. El
tratamiento debe abordar aspectos de la vulnerabilidad individual del nio y de los padres, la disfuncin
familiar y las variables de estrs del entorno.
La terapia familiar busca mejorar la autoimagen devaluada de los padres. La psicoterapia del nio
busca crear un entorno teraputico que le permita controlar el trauma, en parte mediante las
repeticiones controladas de ste con el uso de representaciones simblicas. El clima de aceptacin
generado por el terapeuta permite la mejora gradual de la autoestima, neutralizando la desconfianza y
vigilancia excesiva. Es importante sealarle al nio que el maltrato no fue culpa suya y que nadie lo
acusa por ello. La terapia de juego y la farmacoterapia tambin pueden ser de utilidad.
En lo posible, el nio debe permanecer en el hogar a menos que signifique amenaza a su seguridad
fsica o psicolgica.
Dado que el desarrollo cerebral se asocia a los factores ambientales, la intervencin rpida, intensa,
temprana y efectiva favorece una buena evolucin.
Abuso sexual
1. Introduccin
Se refiere a la implicacin de nios en actividades sexuales inapropiadas a su grado de desarrollo y que
violan las leyes o las convenciones sociales. Pueden ir desde tocamientos inapropiados hasta el coito o
la violacin. Tambin son considerados vctimas de abuso aquellos forzados a contemplar material
pornogrfico. Todo contacto de tipo sexual entre un adulto y un nio es considerado abuso sexual, y
habitualmente incluye la participacin forzada o la explotacin del nio en el contexto de una
desigualdad manifiesta entre los participantes. Si el perpetrador y la vctima son menores de edad, se
considera abuso sexual siempre y cuando haya una diferencia significativa en cuanto a la edad o bien
exista coercin.
2. Etiologa
En cuanto al abuso sexual, se considera una etiologa multifactorial. Se describe como denominador
comn los problemas familiares de aislamiento social, promiscuidad y confusin de roles,
especialmente familias incestuosas. Se describe estructura patriarcal rgida y mala relacin conyugal.
Es probable que los padres que cometen abuso sexual tengan antecedentes laborales inestables, de
abuso de alcohol y de haber sido emocional y sexualmente rechazados por su cnyuge. Se seala que el
abuso sexual es ms frecuente en padres con problemas adaptativos, que hayan sido criados por padres
adoptivos, y que realizan actividades ilcitas o delictivas. Son comunes la inestabilidad y disfuncin
familiar significativa, asociada a trastornos de carcter o de personalidad de los padres. Y en aquellas
familias en que se da el abuso sexual, son frecuentes la violencia y otras formas de maltrato fsico y
emocional.
A diferencia del maltrato infantil que es ms frecuente en los niveles socioeconmicos bajos, la
prevalencia del abuso sexual es similar todos los niveles.
3. Manifestaciones clnicas
Los sntomas iniciales suelen ser vagos, adoptando formas como dolor abdominal, cefalea, dificultad
para andar o sentarse, eneuresis, encopresis, alteraciones del sueo o cambios inexplicables de la
conducta. Adquieren una actitud de secretismo o vaguedad respecto a sus sntomas por temor al
perpetrador.
Algunos hallazgos fsicos con la irritabilidad de la vulva, infecciones urinarias recurrentes, hematuria,
presencia de sangre en la heces, fisuras anales, dilatacin del himen o del ano, hematomas cicatrices y
desgarros en la zona perineal.
Son sugerentes de abuso sexual: hemorragia rectal o genital y las enfermedades de transmisin sexual
como VIH, clamidiasis o condilomas acuminados.
Pueden confirmar actividad y un posible abuso sexual: enfermedades de transmisin sexual como la
gonorrea, herpes genital y sfilis (diagnosticados fuera del perodo perinatal), embarazo y presencia de
semen.
Si el abuso sexual ha ocurrido durante las ltimas 72 horas, la exploracin fsica debe realizarse en
forma inmediata. Se recomienda que sea efectuada por mdico con formacin especfica, el menor
nmero de veces y por el menor nmero de mdicos posibles. La exploracin no debe causar un
traumatismo emocional adicional, cada paso de esta debe explicarse cuidadosamente al nio, y debe
estar presente un adulto conocido por l y un profesional de enfermera.
4. Consecuencias del abuso sexual en el desarrollo evolutivo
La edad de inicio desempea un rol importante en los sntomas. Se observan conductas agresivas y
perturbadoras. Los ms pequeos tienden a sufrir reacciones de ira con sntomas externalizados. Los
menores de 7 aos presentan conductas hipersexualizadas con autoexposicin y comportamientos
sexuales de victimizacin hacia los dems. Son frecuentes el comportamiento ertico, la representacin
sexual, el exhibicionismo, la masturbacin excesiva, la actividad sexual simulada y el comportamiento
sexual provocador, en condiciones y momentos inapropiados. Los dibujos y los juegos pueden reflejar
cuestiones de actividad o agresin sexual. Los nios mayores tienden a presentar abuso de sustancias o
conductas delictivas. Tambin se ha descrito comportamiento pirmano. No son infrecuentes las
conductas internalizadas con retraimiento y aislamiento. Muchos tienen sentimiento de culpa y
consideran que son responsables del comportamiento del perpetrador, o que merecen el abuso. Pueden
considerar idlica la relacin abusiva y que evidencia una actitud positiva hacia el perpetrador.
La intensidad con la que queda el nio traumatizado depende los siguientes factores: sexualidad
traumtica, impotencia, estigmatizacin y traicin.
La impotencia y falta de control conllevan a experimentar temor, ansiedad e indefensin. Las
reacciones negativas de los padres o de otros adultos pueden hacer creer al nio que es malo o que ha
causado dao, lo que exacerba su vergenza y culpa. La desesperanza e ira aparecen en forma
secundaria a travs del sentimiento de traicin por el comportamiento de la persona en que el nio
confiaba.
Los factores que influyen en la sintomatologa y la evolucin de los nios que sufren de abuso sexual
son la edad y el grado de desarrollo del nio, duracin y frecuencia del abuso, el grado de coercin y
del traumatismo fsico, la relacin existente entre el nio y el perpetrador, la personalidad preexistente
del nio, y la interaccin entre las variables agudas y crnicas. La forma en que el entorno maneja el
caso y la reaccin de la familia tras el descubrimiento del problema.
Las vctimas de abuso sexual a menudo presentan comorbilidad: depresin, deterioro del autoestima,
intentos de suicidio y comportamiento autolesivo, trastorno disociativo, trastornos de nimo, trastorno
de ansiedad (en distintas formas, como fobia, ansiedad social, trastorno por ansiedad generalizada y
TEPT), trastornos psicosomticos, trastorno del vnculo, perturbacin en el desarrollo del lenguaje o
del aprendizaje global, trastorno del comportamiento perturbador, sntomas de hiperactividad, agresin
e inquietud motora, y trastornos de la conducta alimentaria, abuso de sustancias adictivas y trastornos
en la organizacin de la personalidad. Cuando el abuso ocurre en la adolescencia puede generar dudas
en cuanto a la identidad sexual o desarrollar una vinculacin anormal con personas del mismo gnero
del agresor.
A mediano y largo plazo se puede observar:
Alteracin de la relacin con otros por experiencia de transgresin del cuerpo. Temor a la
cercana fsica de otros, dificultad para establecer relaciones de mayor intimidad y
sentimentales.
No son infrecuentes las acusaciones falsas que pueden surgir por querer agradar al padre o un adulto, o
por venganza contra alguno de estos. Es importante una evaluacin cuidadosa aplicando entrevistas y
documentacin que aborde tanto a la vctima como a los miembros de la familia.
El pronstico depende de muchos factores: caractersticas familiares, demogrficas y del tratamiento.
La estabilidad familiar cumple un rol importante, as como tambin el apoyo de los padres y su
implicacin en el tratamiento.
Los factores que aumentan la probabilidad de que aparezca psicopatologa son el grado intenso de la
violencia, coito consumado y la respuesta negativa de los padres al descubrir el abuso sexual.
En cuanto a la prevencin, los programas de prevencin primaria aplicados mediante el sistema escolar
han demostrado ser eficaces incrementando el grado de concienciacin.
Referencias
1. Abuso fsico infantil. J. Wiener, M. Dulcan. Tratado de Psiquiatra de la infancia y de la
adolescencia. (2006) Barcelona.
2. Maltrato en la adolescencia. M. Valdivia, M. Condeza. Psiquiatra del adolescente. (2006),
Santiago.
3. Abuso sexual infantil. J. Wiener, M. Dulcan. Tratado de Psiquiatra de la infancia y de la
adolescencia. (2006) Barcelona.
4. Consecuencias en el desarrollo del abuso sexual en la adolescencia. M. Valdivia, M. Condeza.
Psiquiatra del adolescente. (2006), Santiago.
5. H. Moya, F. Olivari, F. Chavez. Maltrato Infantil Gua Clnica. Hospital de nios Roberto del
Ro.
6. Camargo S. Manual para la deteccin de casos de maltrato a la niez. Save the children. 1994.
Bogot.
Definicin
El Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuentra dentro de los trastornos por ansiedad del Eje
I de la DSM IV. Se caracteriza por:
1. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) que aparece en mltiples contextos
de la vida diaria durante ms de 6 meses.
2. Dificultad para controlar esta preocupacin.
3. Al menos un sntoma (en nios slo se requiere un sntoma a diferencia de los adultos en que se
requiere de tres) fsico la mayora de los das durante los ltimos 6 meses: inquietud, fatiga
precoz, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y trastorno del sueo. La
tensin muscular es el sntoma ms caracterstico de TAG.
4. No se explica por una enfermedad mdica (ej.: hipotiroidismo), efectos fisiolgicos de una
sustancia (medicamento, droga) y no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno
del nimo, trastorno psictico o trastorno generalizado del desarrollo
5. La preocupacin, ansiedad o los sntomas fsicos alteran el desarrollo normal del nio o del
adolescente, generando un deterioro en el funcionamiento familiar, social o escolar.
6. Estas alteraciones pueden exacerbarse por perodos generalmente asociados a estrs.
La preocupacin se define como una cadena de pensamientos e imgenes cargadas con afecto negativo,
relativamente incontrolable y que est orientada hacia un peligro futuro que es percibido como
incontrolable. El trmino excesivo alude a que su intensidad, duracin o frecuencia son
desproporcionadas en relacin a la probabilidad o impacto real del evento temido.
A diferencia de las preocupaciones propias de la edad, en las propias de este trastorno existe una
persistencia y carcter poco realista. Las preocupaciones hacen referencia a la escuela, familia, amigos,
rendimiento, competencia, aprobacin, puntualidad, salud, guerras, catstrofes. Tambin les preocupan
acontecimientos futuros y situaciones nuevas. Estos pacientes suelen mostrar aprensin sobre temas de
adultos como la muerte, enfermedad, vejez, situaciones conflictivas de relaciones, problemas
econmicos, etc. Adems de los sntomas descritos pueden aparecer otros sntomas como temblor,
sacudidas, dolores o entumecimiento muscular, dolor abdominal, manos fras y hmedas, boca seca,
sudoracin, nuseas, diarrea, poliuria, dificultad para deglutir y respuestas exageradas de sobresalto. De
todos modos, los sntomas autnomos no parecen ser tan frecuentes en TAG como en otros trastornos
de ansiedad. Por el contrario, los pacientes con TAG suelen presentar mayor activacin del sistema
nervioso central. Los adultos describen a estos nios como perfeccionistas, conformistas y rgidos, y en
ocasiones oposicionistas. Buscan ser tranquilizados por los dems, pero esto solo tiene un efecto
transitorio en ellos.
Edad de comienzo y curso
Se estima que la mitad de los pacientes adultos con TAG comenzaron su trastorno en la infancia o
adolescencia. En los nios y adolescentes la edad de inicio oscila entre los 10,8 y 13,9 aos. (Keller et
al., 1992; Last et al. 1992). El curso del trastorno es crnico, aunque con fluctuaciones dependientes de
la presencia o ausencia de perodos de estrs. Las remisiones se hacen menos probables cuando hay
malas relaciones familiares y trastorno del desarrollo de la personalidad. Su curso pone en evidencia la
continuidad entre los trastornos de ansiedad en nios, adolescentes y adultos.
Epidemiologa
Vicente y cols. (2008) realizaron un estudio de prevalencia de trastornos psiquitricos en poblacin
infantil y adolescente en Chile en los ltimos 12 meses. La prevalencia total de trastornos psiquitricos
que produjera discapacidad en este grupo etario fue de 22,3%, ubicndose los trastornos ansiosos en
segundo lugar (8,3%) despus de los trastornos conductuales (14,7%). La prevalencia de TAG que
causa discapacidad fue de un 3,2%, siendo ms frecuente en el sexo femenino, y en nios que en
adolescentes en esta muestra.
Estudios internacionales muestran que el TAG en la infancia presenta una prevalencia entre 2,7 y 4,6%
sin diferencia entre sexos (Costello, 1989). Mientras que en la adolescencia es ms frecuente en
mujeres.
Comorbilidad
Raramente el TAG se manifiesta solo. Presenta alta comorbilidad especialmente con otros trastornos de
ansiedad y depresin. Puede asociarse a trastorno de pnico, fobia social, fobia especfica, trastorno de
ansiedad por separacin, trastorno de conducta o trastorno negativo desafiante, TDAH y trastornos
asociados al estrs como el sndrome de colon irritable, cefalea e insomnio.
Los nios y adolescentes con TAG, en comparacin a aquellos con otros trastornos de ansiedad, son los
que presentan ms trastornos comrbidos de ansiedad.
Estudios indican un peor pronstico en nios y adolescentes que adems de un TAG tienen un trastorno
depresivo mayor.
Gnesis y mantencin
Los hijos de pacientes con trastorno de ansiedad tienen ms riesgo de sufrir tambin un trastorno de
ansiedad. Aunque el rasgo de ansiedad se da en familias, no est claro an que el TAG sea ms
frecuente en familiares de pacientes con TAG. Sin embargo, se ha descrito que familiares de primer
grado de pacientes con TAG tenan mayor proporcin de TAG. Los factores genticos parecen tener un
rol ms moderado que en otras patologas, parecen ms bien predisponer de forma inespecfica tanto a
la ansiedad como a otros trastornos como la depresin.
Es posible que haya una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada. Esta
vulnerabilidad biolgica puede interactuar con una vulnerabilidad psicolgica (sensacin de que los
eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables basada en experiencias evolutivas
tempranas), de modo que ante la ocurrencia de eventos estresantes o problemticos, la persona puede
responder con preocupacin y ansiedad. Esta respuesta estara moderada por factores como habilidades
de afrontamiento y el apoyo social.
Normalmente frente a una situacin de peligro, el organismo responde preparndose para la huida o
lucha. Ante el estmulo se activa el sistema noradrenrgico que se inicia con la hiperactivacin del
locus ceruleus, activndose zonas del tlamo e hipotlamo y desencadenndose la activacin del
sistema simptico y parasimptico. En la angustia patolgica el estmulo es la interpretacin psquica
alterada de una situacin de peligro interna o externa. Este genera una alteracin neurobiolgica del eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Se compromete la regulacin de hormonas tiroideas, de crecimiento y
de neurotransmisores como serotonina, GABA, adenosina y adrenalina.
Se han distinguido dos componentes en la vulnerabilidad psicolgica: la percepcin de amenaza
generalizada y el sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad puede surgir
de la experiencia de traumas y vivencias de rechazo por parte de los padres. Se ha descrito que
aquellos que padecen de TAG han experimentado mayor frecuencia de eventos traumticos en el
pasado, acontecimientos vitales estresantes y condiciones psicosociales adversas. Otros factores
histricos asociados a TAG han sido la prdida de un progenitor antes de los 16 aos de edad, padre
alcohlico, maltrato verbal, y haber tenido que cuidarse anticipadamente de los padres y de s mismos
en la infancia. Todas estas variables pueden predisponer al TAG, aunque existen otras interpretaciones,
como por ejemplo que el TAG haya sido anterior al trauma o que la ansiedad crnica pudo influir en la
percepcin o reaccin a los traumas.
Los pacientes con TAG pueden presentar una vinculacin o apego ms inseguro a su principal ser
querido en la infancia. Se ha descrito que estos pacientes se sienten ms rechazados por este ser
querido, presentan sentimientos fluctuantes hacia ste (aprecio, enfado), necesidad de protegerlo y
miedo a perderlo. Los recuerdos sobre la infancia pueden ser vagos o ausentes, lo que sugiere la
evitacin cognitiva.
Estudios sealan que estos pacientes informan ms problemas familiares durante la infancia: conflictos
con los padres, entre los padres y falta de atencin de ellos. Suelen presentar rasgos de personalidad
tales como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad. Estas caractersticas, junto con la
intolerancia a la incertidumbre, contribuyen al desarrollo y mantencin de las preocupaciones e
interfiere en la aplicacin de las habilidades para manejar diversas situaciones problemticas o a
dificultades para aplicar dichas habilidades.
Estos pacientes aprenden a estar hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas y tienden a
percibir la informacin ambigua como amenazante. Los padres de hijos con TAG refuerzan las
conductas de evitacin ms que los padres de hijos sin este trastorno. Las madres de hijos ansiosos se
implican ms y dan ms ayuda que la necesaria al nio en situaciones de estrs. Los padres ansiosos
proporcionan modelos de conducta ansiosa a sus hijos. Una vinculacin afectiva ambivalente se asocia
a mayor riesgo de ansiedad.
La experiencia de falta de control sobre el propio entorno especialmente en la infancia temprana parece
jugar un papel central en el desarrollo de la ansiedad, aunque factores como el apoyo social moderan
esta influencia. Es importante considerar la edad y el desarrollo cognitivo que pueden afectar el
pronstico.
Diagnstico
La caracterstica central de este trastorno es la existencia de una preocupacin excesiva que aparece en
mltiples contextos por al menos 6 meses, en ausencia de una alteracin orgnica que explique estos
sntomas. Adems se refiere una incapacidad para controlar este grado de preocupacin, alterando el
desarrollo normal del nio o adolescente y generando deterioro social o acadmico. Estas alteraciones
tienden a exacerbarse por perodos. Los nios y adolescentes con TAG pueden experimentar
irritabilidad, tensin muscular, fatiga, dificultad para dormirse, preocupacin excesiva por el
rendimiento, menor concentracin, quejas somticas, perfeccionismo y ser extremadamente
cuidadosos. Con frecuencia los padres los describen como nios excesivamente preocupados e
hiperalertas. Los nios con TAG tienden a sobreestimar la probabilidad de consecuencias negativas,
predicen desenlaces catastrficos sobre acontecimientos futuros y subestiman su capacidad de afrontar
situaciones desfavorables
Para diagnosticar acertadamente a un nio o adolescente con TAG es necesario una evaluacin
completa, lo que incluye evaluarlo a l y sus padres, juntos y por separado, adems de otros individuos
significativos en la vida del nio (ej.: hermanos, abuelos que vivan en la casa, etc). Es til tener un
informe escolar, del pediatra y psicoterapeuta si lo hubiese. Es necesario revisar la historia del
desarrollo, mdica y familiar. Adems es fundamental evaluar a la familia para descartar una
disfuncin parental (problemas con los roles y puesta de lmites) o conyugal (conflictos de pareja),
crianza, maltrato psicolgico o fsico.
Diagnstico diferencial
En el TAG la ansiedad es generalizada y no se centra en la separacin (como en el trastorno de
ansiedad de separacin) ni tampoco en las situaciones sociales (como en la fobia social). En el trastorno
de angustia o pnico, la ansiedad radica en sufrir un ataque de pnico, y la ansiedad no es difusa como
en el TAG. Los nios con TAG pueden experimentar activacin simptica (ej.: sudoracin, temblor,
taquicardia) cuando se enfrentan a la causa de preocupacin, pero se diferencian de las crisis de pnico
pertenecientes a un trastorno de pnico, en que stas se presentan de repente y son difciles de eludir.
En el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) el nio o adolescente tiene pensamientos especficos
recurrentes e intrusivos que intenta ignorar o neutralizar con otro pensamiento o accin. Si bien los
nios con TAG reconocen que sus preocupaciones pueden ser excesivas, que les cuesta controlarlas y
que pueden tener rumiaciones, se diferencia del TOC por el contenido de estas preocupaciones
(factores estresantes cotidianos en el TAG, ms que algo concreto como la contaminacin en el TOC) y
adems por la ausencia de rituales. El centro de las preocupaciones tampoco es el padecer mltiples
sntomas fsicos como en el trastorno por somatizacin, ni padecer de una enfermedad grave como en
la hipocondra, y los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs
postraumtico, trastorno psictico, trastorno del nimo o un trastorno generalizado del desarrollo.
Un trastorno adaptativo con sntomas ansiosos se produce por un estresante psicosocial especfico, y la
sintomatologa aparece en los tres meses despus de dicho evento y remite luego de seis meses de la
desaparicin del factor estresante. Las preocupaciones normales de un nio o adolescente son muy
frecuentes y se diferencian de las de un TAG en varios aspectos: Estudios indican que los nios con
este trastorno tienen ms preocupaciones especficas (en promedio seis), comparado con nios
normales en que slo tenan una preocupacin central, adems los menores con TAG refieren mayor
ansiedad relacionada con la preocupacin y mayor dificultad para contralarla. Un tercio de los
pacientes sin el trastorno considera que estar preocupado puede tener un aspecto positivo, mientras que
los con TAG, no. Los nios con TAG adems participan menos en actividades que los distraen de sus
preocupaciones, y dedican un mayor tiempo en hablar de ellas con los dems.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas de activacin autonmica, disminuir la ansiedad
anticipatoria y las conductas evitativas, bloquear las crisis de pnico situacional (si las hay) y tratar las
condiciones comrbidas.
El tratamiento es multimodal: es importante la psicoeducacin al nio o adolescente, sus padres y
profesores. La psicoterapia (terapia cognitivo conductual (TCC), psicoanaltica u otra) es un pilar
fundamental del tratamiento. La TCC es la que cuenta con mayor evidencia cientfica y en ella se
trabaja la reestructuracin cognitiva de los pensamientos ansigenos, entrenamiento acerca de tcnicas
de relajacin y tareas de exposicin ante las preocupaciones.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) debieran ser usados como primera lnea
para el tratamiento farmacolgico de los trastornos ansiosos, por su seguridad y escasos efectos
colaterales. El escitaloprn est aprobado por la FDA para nios mayores de 12 aos. Tambin hay
estudios con fluoxetina, flovoxamina y sertralina que avalan su eficacia y seguridad. Las
benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam) pueden administrarse al inicio del tratamiento con ISRS o
ADT hasta que se observe respuesta teraputica (3-4 semanas). Los antidepresivos tricclicos y
buspirona debieran ser usados slo si los ISRS no han dado resultados. Se recomienda una duracin de
6 a 12 meses y luego evaluar.
Se debe tener en cuenta que siempre ser de utilidad la intervencin familiar debido a que generalmente
existe un patrn de interaccin ansiosa padres-hijo.
Prevencin
Intervenciones preventivas selectivas destinadas a identificar menores con sntomas ansiosos que an
no constituyen un trastorno, o intervenciones cuyo objetivo sea la deteccin precoz del trastorno,
previenen que el desarrollo del nio no se vea interrumpido por la patologa, y adems mejoran el
pronstico en cuanto a recurrencia de este trastorno como de otros.
Una mejor percepcin del funcionamiento familiar se correlaciona con bajo riesgo de desarrollar
trastorno ansioso (trastorno de conducta y depresin tambin). La presencia de psicopatologa severa
parental, vivir con un slo padre y el nivel socioeconmico bajo, son factores de riesgo importantes
para desarrollar un trastorno ansioso. Identificar a estos nios y adolescentes y dirigir intervenciones
preventivas puede hacer que su futuro sea diferente.
Lecturas recomendadas
Garca R. Trastornos ansiosos en nios y adolescentes. En: Almonte C, Montt ME. Psicopatologa
infantil y de la Adolescencia. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo, 2012; 451-459.
Recart MC, Ziga M. Trastornos ansiosos. En: Valdivia M, Condeza MI. Psiquiatra del
Adolescente. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo, 2006; 165-183.
Bernstein G, Layne A. Trastornos de ansiedad de separacin y trastorno de ansiedad generalizada. En:
Wiener J, Dulcan M. Tratado de psiquiatra de la infancia y adolescencia. Londres, Inglaterra: Ed.
Masson, 2006; 559-575.
I.
Definicin
El trastorno depresivo mayor (TDM) se define, al igual que en adultos, como humor disfrico
(nimo depresivo o irritable) ms al menos cuatro de los siguientes sntomas: disminucin o aumento
del apetito o peso, insomnio o hipersomnia, falta de energa, agitacin psicomotora o retardo,
prdida de inters en actividades usuales, tendencia al autorreproche o exceso de culpa, disminucin
de la capacidad de concentracin, ideacin o conducta suicida. En nios menores de 6 aos, basta con
al menos tres de estos sntomas. Debe estar presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un
perodo de al menos 2 semanas. Su curso es episdico con una recuperacin parcial o total entre los
episodios. Este trastorno altera el desarrollo normal del nio, y genera discapacidad social, escolar y
emocional.
La depresin no especificada o subsindromtica tiene nimo bajo, anhedonia, irritabilidad ms al
menos tres sntomas de los referidos anteriormente. La distimia consiste en un cambio persistente y
prolongado del estado de nimo, menos intenso, de al menos 1 ao de duracin. Para hacer el
diagnstico se requiere adems de al menos dos de los siguientes sntomas: aumento o disminucin del
apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa, baja autoestima, dificultad para concentrarse y
desesperanza. La psicosis depresiva se caracteriza por sntomas psicticos como alucinaciones,
generalmente auditivas, y delirios con contenidos depresivos, paranoides o de minusvala personal.
II.
Epidemiologa
La prevalencia del TDM en estudios internacionales es del 2% en nios y 4% en adolescentes.
En prepberes la relacin hombre: mujer es de 1:1, mientras que desde la adolescencia es ms
frecuente en mujeres siendo la relacin 1:2. Un 20% de la poblacin refiere haber experimentado un
episodio depresivo mayor antes de los 20 aos. La prevalencia de la distimia en nios es del 0,6% al
1,7%, y en adolescentes del 1,6% al 8%.
El ao 2007 Vicente y cols. realizaron un estudio nacional en poblacin general de 4 a 18 aos
mostrando una prevalencia de 5,9% para TDM (5,1% corregido por discapacidad). La prevalencia de
distimia fue de 0,2% (0,1% corregido por discapacidad), cifras bajas comparadas con estudios
internacionales, que muestran porcentajes de distimia incluso ms altos que los de TDM en
adolescentes.
La prevalencia nacional de trastornos psiquitricos segn este estudio fue de 38,1% y 22,3% si se le
corrige por discapacidad. Los trastornos del nimo son los terceros ms prevalentes, despus de los
trastornos conductuales y ansiosos. Al igual que en los trastornos ansiosos, los nios identifican mejor
su episodio depresivo que sus padres.
III.
Etiopatogenia
Si bien no se sabe con precisin la causa del TDM, todo indica que sobre una vulnerabilidad
biolgica actan estresores medioambientales que desencadenan los estados depresivos. Se estima una
heredabilidad de un 40 a 65% y que el resto se debe a factores no genticos, por ejemplo a factores
ambientales adversos.
Factores genticos: Se ha encontrado que existe una relacin gentica con los trastornos ansiosos, la
vulnerabilidad depresiva es cotransmitida con la vulnerabilidad ansiosa en un 65%. Tambin se ha
encontrado cierta superposicin gentica con el trastorno bipolar. Los genes candidatos para el TDM
de inicio temprano son el gen transportador de serotonina (5-HTT; Poseen mayor riesgo los portadores
de la variante corta del alelo), el gen catecolamina - O transferasa (COMT) y un polimorfismo en el
gen codificador del factor neurotrfico cerebral (BDNF).
Factores ambientales: Las prdidas, stress y mal funcionamiento familiar son factores de riesgo para el
desarrollo de un TDM. Tambin lo es tener padres deprimidos, por la deficiente relacin que se da con
ellos.
Factores neurofisiolgicos: Los circuitos ms involucrados son los lmbicos-subcorticales frontales.
Esto coincide con los estudios de neuroimgenes realizados en adultos con TDM que muestran una
disminucin del lbulo frontal, ncleo caudado y putamen. Los neurotransmisores ms relacionados
son la serotonina y noradrenalina que estn disminudos en el espacio intersinptico lo que genera
cambios a nivel de receptores y dentro de la clula como cambios enzimticos, del BNDF, etc
IV.
Diagnstico.
El diagnstico es clnico. La evaluacin requiere entrevistar al nio o adolescente y su familia,
muchas veces tambin es necesario comunicarse con el colegio, pediatra, etc. La entrevista debe
evaluar diagnsticos psiquitricos, comorbilidad, eventos negativos, antecedentes mdicos del nio y
familiares psiquitricos, uso de sustancias y funcionamiento global (acadmico, familiar, social). Es
indispensable realizar un buen examen mental que adems de mostrar los sntomas y signos ya
descritos, suele mostrar una espontaneidad y creatividad disminuida, adems sus juegos y dibujos
estarn teidos por su vivencia deliroide.
Los padres suelen informar sobre los sucesos biogrficos del nio, la irritabilidad y aislamiento
social; mientras que los nios y adolescentes son mejores informantes de su tristeza, culpa, ideacin
suicida, delirios y alucinaciones.
Las manifestaciones clnicas varan segn edad: en el lactante y preescolar puede haber menor
progreso pondoestatural y retraso psicomotor. En el preescolar y escolar son frecuentes las quejas
somticas como cefaleas y dolor abdominal, conductas agresivas, sntomas ansiosos como ansiedad de
separacin y fobias, letargo o hiperactividad. Desde la edad escolar en adelante, el nio ya siente culpa
y se percibe una disminucin de su capacidad de concentracin. En el adolescente son habituales las
conductas de riesgo, incluso antisociales, aparece la desesperanza y los delirios, tambin son ms
frecuentes la ideacin y conducta suicida. Adems de tristeza e irritabilidad, en todas las edades el
TDM suele acompaarse de alteraciones del sueo y apetito, sntomas ansiosos y aislamiento social.
Los sntomas se presentan como un cambio en el funcionamiento previo y producen deterioro de las
relaciones familiares, sociales y el rendimiento escolar. Algunos escolares y adolescentes presentan una
depresin sobre una distimia, lo que se llama depresin doble.
Existen entrevistas que ayudan al diagnstico y monitorizacin de sntomas. Para fines de
investigacin se realizan el DISC y el K-SADS-E. Y en la consulta individual se suelen usar el
Children Depression Inventory (CDI) y el Children Depression Rating Scale Revised (CDRS-R). Un
registro diario del nimo y su relacin con factores ambientales, suele ser tambin muy til.
Diagnstico Diferencial:
Depresin bipolar: Como ya se refiri anteriormente, alrededor de un tercio de los nios y
adolescentes que se diagnostican como depresivos, terminan siendo bipolares en los prximos 5 aos.
Sntomas que deben hacernos sospechar de una depresin bipolar son: sntomas psicticos, retardo
psicomotor o anergia de aparicin brusca, hipersomnia, historia familiar de trastorno bipolar e
hipomana inducida farmacolgicamente. Adems puede haber sntomas depresivos en un episodio
mixto o ciclaje rpido en un paciente con trastorno bipolar.
Trastornos ansiosos: generalmente son comrbidos al episodio depresivo, sin embargo, hay ocasiones
en que se puede observar humor disfrico relacionado a situaciones ansiognicas que desaparece al
tratar el cuadro ansioso.
Trastorno por dficit atencional (TDA): Un nio o adolescente deprimido va a tener problemas para
concentrarse, lo que debe diferenciarse de un TDA. Este ltimo es un trastorno en el desarrollo de las
funciones ejecutivas que se manifiesta tempranamente, por los que en la historia del paciente se ver
una capacidad de atencin/concentracin alterada desde edades tempranas y sin sntomas anmicos.
Trastorno oposicionista desafiante: en este trastorno tambin se observa irritabilidad, pero en una
actitud de desafo a la autoridad. Lo habitual es que exista una disfuncin parental (inconsistencia en
puesta de normas y lmites)
Abuso de sustancias: puede generar amotivacin, anergia, disminucin de la concentracin, bajo
rendimiento escolar, irritabilidad y alteraciones en el sueo y apetito. Una historia acusiosa personal,
social y de los cuidadores, ms exmenes de rastreo de drogas harn el diagnstico.
Anorexia nerviosa: un alto porcentaje de pacientes con este trastorno presentan nimo bajo. Sin
embargo este cede cuando recuperan su peso normal.
Trastorno del desarrollo de la personalidad: como su nombre lo dice es un desarrollo, por lo que la
evaluacin del funcionamiento previo, modo de relacionarse consigo mismo y con otros, nos
orientarn.
Duelo: Los sntomas de un duelo normal pueden ser muy parecidos a un TDM. Hay autores que
describen algunas diferencias como por ej., que el duelo adems de ser una experiencia transitoria,
reversible y proporcional a la prdida, no debera generar intentos suicidas. Describen tambin que
tampoco se perdera el inters por el mundo externo, ni el goce con actividades placenteras.
Enfermedades mdicas que pueden simular un trastorno depresivo son: cncer, hipotiroidismo,
anemia, DM, epilepsia, LES, SIDA. Adems de una historia detallada de los sntomas, antecedentes
mdicos y un exmen fsico completo, es necesario muchas veces pedir exmenes de laboratorio
especficos.
Uso de medicamentos: corticoides, psicoestimulantes y neurolpticos puede causar en algunos
individuos sntomas depresivos.
La comorbilidad en el TDM es muy alta, por lo tanto siempre hay que buscarla, ya que empeora el
pronstico si no se trata. Entre el 40 y 90% de los jvenes con trastorno depresivo presentan otro
diagnstico psiquitrico. Los ms frecuentes son distimia, trastornos ansiosos, trastornos disruptivos
(trastorno de conducta y trastorno oposicionista desafiante), trastorno de dficit atencional, trastornos
del aprendizaje (dislexia, discalculia y disgrafia) y abuso de sustancias.
VI.
Tratamiento
El tratamiento debe ser multimodal, con intervenciones individuales, familiares y sociales
(colegio, pares). Las intervenciones son psicoeducacionales, psicoterapeticas y farmacolgicas.
Se debe psicoeducar al paciente, padres y profesores, favorecer el cuidado y adecuar las exigencias al
paciente. Adems se debe especificar a quien recurrir en casos de ideacin o intento suicida, o si
necesitaran mayor informacin.
La psicoterapia en la fase aguda es til en las depresiones leves y moderadas. En las severas, se
recomienda comenzar con frmacos y luego agregarla. Las ms conocidas son la terapia cognitivo
conductual (TCC), interpersonal, psicoanaltica y la terapia familiar, siendo las dos primeras las que
cuentan con mayor evidencia cientfica. En preescolares son aconsejable las intervenciones familiares,
y en terapia individual trabajar con el juego, tcnicas en que se cambia el final de una historia o
imaginera. La TCC es muy til en escolares y adolescentes, y la interpersonal se realiza
principalmente en adolescentes. Si existe una disfuncin familiar que est favoreciendo o manteniendo
el TDM es necesario indicar Terapia Familiar.
Farmacoterapia: No se tiene an certeza de los efectos a largo plazo de dar un psicofrmaco en
un cerebro en desarrollo, por lo que su uso debe ser extremadamente cauteloso en nios y adolecentes.
Se debe balancear entre la severidad del cuadro y los efectos secundarios indeseados, que adems son
ms frecuentes en este grupo etario. Los frmacos antidepresivos estn indicados en nios y
adolescentes con depresin que no responden rpidamente a psicoterapia, depresin severa o psictica.
Cuando hay alteracin del sueo, apetito y psicomotricidad se ha demostrado que ayuda a que la
recuperacin sea ms rpida. Como los nios y adolescentes tienen ms hepatocitos y menos tejido
adiposo, se suele llegar a dosis adecuadas rpidamente, pero la vida media es menor.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) estn considerados el tratamiento
farmacolgico de eleccin para la depresin debido a su efectividad, fcil uso, seguridad y perfil de
efectos adversos. Slo existen estudios doble ciego controlados para fluoxetina (20-80mg) en nios y
adolescentes y para paroxetina (20-50mg) en adolescentes, que demostraron ser ms eficaces que el
placebo. Estudios abiertos tambin muestran a la sertralina (25-200mg) como eficaz y segura en el
tratamiento de nios y adolescentes. Los efectos secundarios de los ISRS son dosis dependiente y
tienden a disminuir con el tiempo. Los ms frecuentes son nuseas, acatisia, diaforesis, cefalea,
cambios en el apetito, sueo y funcionamiento sexual. Un meta-anlisis describi un leve aumento en
el autorreporte de suicidalidad en la fase inicial del tratamiento con ISRS. Adems se debe educar a los
padres sobre la posibilidad de inducir mana en pacientes con factores de riesgo para bipolaridad. Por
estas razones se aconseja un monitoreo estricto semanal el primer mes, luego cada 15 das los
siguientes 2 meses y luego segn el caso.
Estudios muestran mayor eficacia en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes con la
combinacin de TCC y ISRS (fluoxetina) que cada uno por separado. Adems es fundamental
adicionar psicoterapia en depresiones resistentes a tratamiento farmacolgico.
Actualmente los antidepresivos tricclicos (ADT) no se recomiendan como primera eleccin, debido a
sus efectos adversos (sedacin, boca seca, visin borrosa, aumento de peso, aumento del QT,
hipotensin ortosttica, hipertensin) y reportes de muerte sbita. Ningn estudio doble ciego
controlado ha demostrado que sean mejor que el placebo en este grupo etario, posiblemente debido a
que el sistema noradrenrgico en nios culmina su desarrollo despus que el serotoninrgico.
Los algoritmos de consenso internacional para el tratamiento de la TDM en nios y
adolescentes, sugieren luego de una evaluacin diagnstica rigurosa, evaluar la severidad: potencial
suicida, comorbilidad y estresores psicosociales. Y segn esto evaluar la necesidad de hospitalizacin.
Si se trata de una TDM leve o moderado, se recomienda psicoterapia (TCC, interpersonal u otra). Si no
responde adicionar un ISRS (fluoxetina o paroxetina), subir la dosis slo despus de 4 semanas si es
necesario, y si no hay respuesta adecuada luego de 6 semanas, cambiar a otro ISRS. Si la depresin es
severa se debe comenzar con farmacoterapia, si se sospecha depresin bipolar se debe agregar un
estabilizador del nimo al tratamiento antidepresivo. Si hay presencia de sntomas psicticos, es
necesario adicionar un antipsictico atpico. Como segunda lnea se puede usar nefazodona en caso de
insomnio o ansiedad. Bupropin (con precaucin pues baja el umbral convulsivante) y venlafaxina se
usan de segunda lnea en adolescentes con hipersomnia o comorbilidad con TDA. Si an no se tiene
respuesta, como tercera lnea se puede adicionar un ADT, mirtazapina, o un iMAO, adems de
psicoterapia. La terapia electroconvulsiva es eficaz en casos de refractariedad al tratamiento
farmacolgico. Se recomienda mantener la farmacoterapia al menos 6 a12 meses luego de la remisin
de sntomas. En caso de cuadros muy severos o recurrentes, debe evaluarse la mantencin por ms
tiempo.
VIII. Prevencin
La depresin es un grave problema de salud pblica. Es uno de los trastornos mentales ms comunes y
con mayor morbimortalidad en el mundo. En las ltimas dcadas se ha observado un aumento,
sobretodo de las depresiones leves y moderadas, con un comienzo a edades cada vez ms tempranas.
La depresin est relacionada con muchos otros problemas de salud pblica, como el abuso de
sustancias, embarazo adolescente, desercin y mal rendimiento escolar, suicidio, etc. Es por todas estas
razones que es fundamental invertir en prevencin.
Como intervenciones preventivas universales, o sea las destinadas al pblico general, parece interesante
por ej. el efecto que tendr la extensin del postnatal, y el esperado mejor vnculo que desarrollen estas
madres con sus bebes. Dentro de este grupo tambin se encuentran las intervenciones preventivas en
los colegios, las destinadas a mejorar la calidad de vida de la poblacin (aumentar las reas verdes,
seguridad, condiciones habitacionales, laborales) y los programas para prevenir el stress (actividades
deportivas, artsticas, etc).
Las intervenciones preventivas selectivas son las destinadas al subgrupo que tiene un riesgo
significativamente mayor a la poblacin general. En este grupo estaran, por ejemplo, los hijos de
padres deprimidos o con otra psicopatologa parental y los con familias disfuncionales.
Las intervenciones preventivas indicadas estn dirigidas a sujetos con alto riesgo de desarrollar el
trastorno, con sntomas iniciales, pero sin todos los criterios de l. Dentro de stas se cuenta con
intervenciones cognitivo-conductuales centradas en el desarrollo de habilidades para regular el estado
de nimo, habilidades sociales y resolucin de problemas, entre otras.
IX.
Lecturas recomendadas
Brent D, Weersing R. Depressive disorders in childhood. En: Rutter M, Bishop D, Pine
D, Scott S, Stevenson J, Taylor E et al. Rutters Child and Adolescent Phsychiatry.
Oxford. Ed. Blackwell, 2008.
Garca R. Trastornos del estado de nimo. En: Almonte C, Montt ME. Psicopatologa
infantil y de la Adolescencia. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo, 2012; 478-93.
Larraguibel M. Trastorno depresivo en el Adolescente. En: Valdivia M, Condeza MI.
Psiquiatra del Adolescente. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo, 2006; 145-52.
Weller E, Weller R y Danielyan A. Trastornos del estado de nimo en nios
prepuberales. Trastornos del estado de nimo en adolescentes. En: Wiener J, Dulcan M.
Tratado de psiquiatra de la infancia y adolescencia. Londres, Inglaterra: Ed. Masson,
2006; 413-483.
de altura o arma blanca) siendo el mtodo utilizado por los nios tanto ms violento y traumtico
cuanto menor es su edad.
Psicopatologa
Se han descrito dos tipos de nios y adolescentes que intentan suicidarse:
1) Suicidas puros: son nios con una funcin del yo relativamente estable, con buen manejo de la
realidad, pero que se descompensan ante un estrs externo.
2) Suicidas agresivos: son nios con dficit en las funciones del yo, se tienden a identificar con
conductas perturbadas de sus padres, quienes presentan patologa psiquitrica. Presentan mal
manejo de la agresin.
Caractersticas del adolescente suicida
La mayora de los jvenes que intentan suicidio lo hacen como respuesta inmediata e impulsiva a una
situacin angustiosa, frustrante o punitiva que sobrepasa su capacidad adaptativa. Ocurre un bloqueo
cognitivo y una interferencia emocional que les impide razonar y medir las consecuencias de su accin.
Las caractersticas particulares de la conducta suicida en el adolescente son:
En general tienen un carcter manipulatorio, donde el adolescente trata de centrar la atencin en s y
sus problemas, crear sentimientos de culpa o movilizar el contexto social.
Muchas veces el intento representa una forma desesperada de pedir ayuda en ambientes poco sensibles
o que no perciben las necesidades afectivas del adolescente.
Puede deberse a una expresin de incapacidad de controlar la impulsividad en este perodo crtico que
es la adolescencia, donde la vulnerabilidad psiclogica es mayor.
Existe dificultad en la modulacin afectiva durante la adolescencia, con bruscos cambios de humor que
sumado al bajo autocontrol pueden producir conductas autodestructivas.
Se suelen presentar en jvenes con autoestima baja o inestable, con dificultad para expresar sus
emociones. Se pueden agregar escasas habilidades sociales y sentimientos de desesperacin y
desamparo.
Caractersticas de los nios suicidas
Los intentos de suicidio en la niez son extremadamente raros y pueden resultar de la imitacin de
conductas suicidas efectuadas por mayores . Son generalmente resultado de actos impulsivos en que no
se evala el peligro y puede aveces ser imposible diferenciar de accidentes. Se asocia muchas veces a
vivencias depresivas o situaciones de abuso sexual.
Caractersticas de la familia del adolescente
Las familias de nios o adolescentes que intentan suicidarse se caracterizan falta de empata escaso
compromiso con dificultades de los distintos subsistemas que lo conforman.
El subsistema parental y conyugal suele ser rgido, sin capacidad para adpatarse a los cambios de los
adolescentes. Existen vinculaciones afectivas inestables o desapegadas, inconsistencia en el
establecimiento de lmites y normas, escaso desarrollo de la empata, violencia familiar, procesos de
separacin y falta de reconocimiento recproco. Adems, este subsistema no logra un eficiente
desarrollo en la resolucin de conflicto y sus miembros, frecuentemente presentan trastornos
psiquitricos o alcoholismo y drogadiccin.
Trastornos psiquitricos asociados al intento de suicidio
Los intentos de suicidio en nios y adolescentes se diferencian de los de adulto en que la mayora no
tiene un trastorno psiquitrico concomitante en el eje I.
En un 20-25% de los adolescentes los intentos se asocian a maltrato fsico, psicolgico, abuso sexual,
trastorno afectivo, trastorno de conducta, trastorno del desarrollo de la personalidad, abuso o adiccin
de alcohol o drogas y psicosis.
Factores de riesgo
Existen factores desencadenantes, mantenedores y precipitantes. Lo habitual es que se produzca una
sumatoria de ellos y un acontecimiento inmediatamente previo al intento suicida como elemento final
de todas estas interacciones. Dentro de los factores de riesgo asociados al intento suicida estan:
Biolgicos: sexo masculino, dificultades en el periodo perinatal, caractersticas neurobiolgicas,
epilepsia y trastornos del desarrollo psicomotor
Psicolgicos : baja autoestima, impulsividad, inmadurez y desesperanza
Psicopatolgicos: maltrato y abuso sexual, trastornos afectivos, de conducta, de aprendizaje y trastorno
de personalidad
Familiares: prdidas interpersonales, VIF, inestabilidad y desorganizacin
Sociales: dificultades de integracin y rendimiento escolar, creencias religiosas
Diagnstico
Es difcil evaluar si una conducta tuvo intencionalidad de muerte en un nio, por su incapacidad de
verbalizar, por negacin o por ansiedad. Es posible que una conducta pase inadvertida en una entrevista
clnica de rutina. Aveces no es posible distinguir entre conducta suicida y muerte por accidente. En la
evaluacin debe considerarse en forma detallada el comportamiento del paciente, su expresin
emocional, sus relaciones interpersonales, su situacin social, sus motivaciones y el sentido que el nio
le da a su muerte. Desde la entrevista inicial es necesario involucrar a los padres informandoles de la
seriedad del problema y estimulando su participacin en el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinario e incluir a la familia. El nio o adolescente que ha intentado
suicidarse debe hospitalizarse, por su inestabilidad emocional que hace impredecible su
comportamiento. Debido a la necesidad de responder a una crisis suicida, el tratamiento debera ser
provisto idealmente dentro de un servicio de contencin que incluya recursos para pacientes internados,
pacientes ambulatorios a corto y largo plazo, e intervencin de emergencia.
El estado mental predictivo de dificultades a corto plazo incluyen la incapacidad de formar una alianza
con el clnico, carencia de sinceridad o incapacidad para regular la emocin y el comportamiento,
pensamiento psictico, intoxicacin actual por drogas o alcohol, o mltiples intentos de suicidio serios
previos. Los diagnsticos que indican la necesidad de hospitalizacin incluyen: trastorno depresivo
mayor con sntomas psicticos, ciclado rpido con irritabilidad y comportamiento impulsivo, y abuso
de alcohol o sustancias. Entre los factores sociales que afectan la decisin de hospitalizar a un nio o
adolescente, se incluye la carencia de suficiente apoyo del entorno para ayudar a estabilizar el estado
psiquitrico del nio o adolescente. Otra situacin que amerita la hospitalizacin es el antecedente de
mltiples intentos suicidas anteriores, disfuncin familiar severa y violencia intrafamiliar.
El tratamiento ambulatorio debe estar orientado a prevenir nuevos intentos de suicidio, lo que se logra a
travs de asistencia psicoterapia individual, apoyo farmacolgico, terapia familiar, intervenciones
ambientales y manejo de los factores de riesgo.
Por ltimo, existen varios mitos respecto a la conducta suicida que es importante conocer y combatir en
la prctica clnica.
Mitos referentes a la conducta suicida y sus respectivas correcciones:
1. Los jvenes que intentan suicidarse no tienen realmente la intencin de hacerlo y solo
persiguen manipular a otras personas.
El adolescente muchas veces no sabe comunicar que tiene serios problemas. Existe un riesgo
real de morir con un intento manipulatorio.
2. Los jvenes que hablan de suicidio nunca llegan a atentar contra su propia vida.
El 75% de las personas que han cometido suicidio han comunicado las semanas o meses previos
algn malestar, por lo que cualquier expresin de ideas suicidas debe considerarse seriamente.
3. La persona que se suicida est loca
El porcentaje de nios y adolescentes que presenta conductas suicidas que se encuentra
psictico o con trastornos psiquitricos graves es muy bajo.
4. Los problemas de los jvenes no son suficientemente graves como para intentar suicidarse.
Los problemas pueden actuar como precipitantes o como desencadenantes. Los jvenes son
muy sensibles y vulnerables ya ante un problema pueden desesperarse.
5. Si alguien quiere suicidarse nadie podr impedirlo
Al joven suicida es ambivalente con respecto a su idea de morir y vivir, por lo que es posible
ayudarlo y contenerlo, buscando una alianza con la parte de l que quiere vivir.
6. Al hablar con un adolescente de sus ideas suicidas se le puede inducir a la ejecucin a la
ejecucin de ellas
Al conversar sobre las ideas en un ambiente receptivo y contenedor el joven puede sentir alivio
y puede lograr disminuir la tensin psquica que lo lleva a la autoagresin.
7. Despus que un adolescente intenta suicidarse y sobrevive, debe ser castigado para que no
repita la conducta
Una conducta punitiva, solo aumenta la tensin e impide la aceptacin de la ayuda teraputica
por parte de ste.
Referencias
1. Almonte C, Montt ME, Correa A. Psicopatologa infantil y de la adolescencia, 2003, 1 edicin;
p 343-352
2. Raheb C. Conducta suicida en nios y adolescentes. Centre Londres 94
www.centrelondres94.com
3. Shaffer D, Pfeffer C.Revista de Psiquiatra del Uruguay. Volumen 65 N 2 Octubre 2001.
Parmetros prcticos para la evaluacin y tratamiento de nios y adolescentes con
comportamiento suicida
4. Rutter M. Child and Adolescent Psychiatry, 2005
Definicin:
Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de condiciones que se caracterizan por
presentar una detencin, involucin, retraso y/o desviacin en el desarrollo de mltiples funciones
cerebrales, lo que se traduce en una alteracin de las caractersticas esperadas para la edad.
Clsicamente se describe una trada sintomtica para estos trastornos:
Alteracin en la interaccin social
Alteracin en la comunicacin
Comportamiento caracterizado por restriccin en las actividades e intereses.
La tabla 1 muestra los cuadros clnicos que describen las clasificaciones en uso actualmente. (CIE -10 y
DSM-IV)
Tabla 1. Clasificaciones Actuales de los Trastornos generalizados del desarrollo
DSM-IV Trastornos generalizados del
desarrollo.
Tastorno Autista
Trastorno de Asperger
Trastorno de Rett
Trastorno desintegrativo infantil
Trastorno generalizado del desarrollo no
especificado
Es posible que las nuevas clasificaciones eliminen de esta categoras al trastorno de Rett y al trastorno
desintegrativo infantil, permaneciendo por lo tanto el trastorno autista, trastorno de Asperger y el
trastorno autista no especificado, conocidos como trastornos del espectro autista (TEA) y que son a los
que se referir este artculo.
Epidemiologa
Los primeros estudios reportaban una prevalencia de 2 a 4 por 10.000, mientras que estudios
sistemticos ms recientes dan cuenta de una prevalencia de 30 a 100 por 10000 para todos los
trastornos del espectro autista, incluyendo 13 a 30 por 10000 para el trastorno autista y 3 por 10000
para el trastorno de Asperger. Este aumento podra explicarse por diferencias metodolgicas de los
estudios y por la ampliacin de los criterios clasificatorios, aunque persiste la duda de si ha existido un
aumento real de estas condiciones.
Los trastornos del espectro autista, al igual que otros trastornos del neurodesarrollo de inicio temprano,
como el sindrome de dficit atencional y la dislexia, son ms comunes en hombres que en mujeres, con
una razn de 4/1. En los casos en que hay CI (coeficiente intelectual) normal, esta proporcin es mayor,
con una razn de 6/1.
Existe una alta tasa de coexistencia de trastornos del espectro autista con retardo mental (RM). As, un
40% de los pacientes presentan RM severo, 30% RM leve a moderado y slo un 30% presenta un CI
normal.
Etiologa
Los trastornos del espectro autista son mayoritariamente de origen gentico. Hay evidencia que indica
que estos trastornos se encuentran entre los trastornos complejos ms heredables, con una 90% de la
varianza atribuble a factores genticos. La concordancia entre gemelos homocigticos es del 60 al
90% y entre hermanos es del 5%.
Los modelos estadsticos derivados de estudios familiares y de gemelos han revelado el compromiso
de diferentes genes interactuando entre s, postulndose un modelo polignico complejo.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse con presencia de dficit sensoriales, especialmente audicin,
trastornos severos de lenguaje, retraso mental, deprivacin psicosocial y de estimulacin.
Tratamiento
No existe en la actualidad ningn tratamiento curativo para los TEA, por lo que el tratamiento de los
TEA est dirigido a habilitar a los nios en sus reas deficitarias y participa un equipo
multidisciplinario compuesto por fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, pedagogos, psiquiatras y
psiclogos que intervienen a nivel individual y familiar.
Pronstico
Los TEA son trastornos crnicos y sus sntomas varan con el desarrollo.
Slo un mnimo porcentaje de los pacientes autistas logra un funcionamiento aceptable laboral
alcanzando independencia (1-2%). La presencia de lenguaje a los 5 aos y el menor compromiso
cognitivo son factores de mejor pronstico.
En la adolescencia alrededor de un 40% de los pacientes presenta crisis epilpticas.
Los pacientes con trastorno de Asperger pueden lograr grados de desenvolvimiento aceptables, an
cuando son muy frecuentes los sntomas en la esfera depresiva y ansiosa.
Lecturas recomendadas
1. Psicopatologa infantil y de la adolescencia. 2 Edicin, Carlos Almonte, M Elena Montt,
2. Rutters Child and adolescent Psychiatry. 5 Edicin, Captulo 46