biolgicos e histolgicos
Jorge Frydman
EL ESCENARIO
Periodonto de proteccin
El periodonto de proteccin est compuesto por
la enca y la unin dentogingival.
Enca
la enca se debe a que se transparenta el corion gingival subyacente, vascularizado. El epitelio gingival es
avascular y se nutre a travs del complejo basal. Las
clulas que integran este epitelio son los queratinocitos, que se descaman continuamente en la cavidad
bucal y se renuevan por mitosis en el estrato basal.
Las clulas nuevas migran hacia la superficie gingival
y en ese camino experimentan modificaciones morfolgicas y funcionales dentro de ellas y en el complejo de unin con las clulas vecinas. La superficie
bucal de la capa ms externa de queratinocitos no es
lisa sino que tiene surcos, valles y crestas de diverso grado.
Tambin se encuentran en el epitelio gingival otras
clulas, en una proporcin mucho menor y con distintas funciones, a saber: a) clulas de Langerhans,
presentadoras de antgenos, que forman parte del sistema de defensa inmunolgica, b) clulas de Merkel,
vinculadas con un filete nervioso; son neurosensoriales, c) melanocitos, clulas dendrticas que producen
melanina, la cual pasa a los queratinocitos por secrecin paracrina y es en parte responsable de la pigmentacin gingival. Estos tres tipos de clulas tienen
un origen embriolgico diferente del de los queratinocitos. Tambin se halla en el epitelio una poblacin
infiltrada y transitoria de leucocitos.
Por debajo del epitelio gingival se encuentra el corion, un tejido conectivo denso, fibroso. Sus fibroblastos producen las fibras colgenas que se agrupan
en haces en torno del diente y en relacin con el periostio y la cresta sea alveolar (fig. 1-2). Otras clulas son los macrfagos y los mastocitos. En el corion
se hallan vasos sanguneos y linfticos y nervios.
Entre el epitelio y el corion gingival se establece
una relacin por medio de papilas coriales delomor1
FIG. 1-1. Partes de la enca: enca libre (EL) y enca adherida (EA). Entre los dientes se halla la enca interdentaria o papilas interdentales. CCA, conexin cementoadamantina. CMG, conexin mucogingival entre la mucosa alveolar y la enca.
Periodonto de insercin
FIG. 1-2. Fibras colgenas gingivales. La mayora de estas fibras se disponen en grupos de haces con una orientacin clara. De acuerdo con su insercin y recorrido dentro del tejido conectivo del corion, los haces orientados de la enca se dividen en los siguientes grupos: FDG, fibras dentogingivales o gingivodentales; FC, fibras circulares; FT, fibras transeptales; FDP,
fibras dentoperisticas o periostiodentales. SG, surco gingival.
FIG. 1-3. Diferenciacin celular en los tejidos periodontales. En el ligamento periodontal hay clulas madre o stem-cells multipotenciales. La expresin del factor de ligado nuclear para el gen maestro osteognico (cbfa a) es un acontecimiento clave que orienta la diferenciacin segn las vas respectivas, hasta formar
osteoblastos, cementoblastos y fibroblastos, es decir, las clulas clave del periodonto de insercin. En esta progresin influyen tambin el ambiente fsico, los factores de crecimiento y las citocinas. La diferenciacin celular ocurre durante la formacin de los dientes, el movimiento ortodntico, la reparacin periodontal, etc.
mentoblastos y osteoblastos, restos epiteliales de Malassez. Las fibras periodontales se agrupan en haces
cuyas diferentes direcciones (fig. 1-4) corresponden a
las fuerzas fisiolgicas que deben resistir. Las fibras
son de colgeno I y adems hay fibras de oxitalano
(parecidas a las elsticas) cerca de los vasos, las cua-
Cemento
El cemento es un tejido duro dentario que sirve como anclaje para las fibras del ligamento periodontal,
que se extienden entre l y el hueso alveolar. Posee fibras colgenas intrnsecas, de su matriz orgnica mineralizada y fibras extrnsecas, que son las del ligamento
periodontal. El cemento se forma por accin de los cementoblastos que segregan la matriz orgnica que los
rodea; cuando la matriz se mineraliza pasan a denominarse cementocitos y residen en lagunas cementocticas.
Los cementocitos poseen numerosas prolongaciones
que miran hacia el espacio periodontal, de donde reciben su nutricin. Las prolongaciones se conectan entre
s en los conductos calcforos, de manera similar a lo
que ocurre en el hueso compacto. El cemento primario
es acelular y est en los dos tercios coronarios de la
raz; el cemento secundario es celular, se halla en el tercio apical y tiene aposicin continua para compensar el
desgaste que ocurre en el borde incisal o la cara oclusal de los dientes.
Ligamento periodontal
El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso alojado en el espacio periodontal, limitado por
el cemento y el hueso fasciculado de la apfisis alveolar. Sus clulas principales son los fibroblastos, que
tambin actan como fibroclastos en la renovacin
del ligamento. Posee adems mastocitos, macrfagos,
vasos sanguneos y linfticos, pericitos, nervios, ce-
FIG. 1-4. Dibujo esquemtico de un canino inferior en su alvolo. Se observa cmo el ligamento periodontal se ubica entre el hueso alveolar propiamente dicho
(HA) y el cemento radicular (CR), con lo que constituye la articulacin alveolodentaria. Los haces de fibras colgenas del ligamento periodontal se sistematizan en los siguientes grupos: FCA, fibras de la cresta alveolar; FH, fibras horizontales o de transicin; FO, fibras oblicuas o principales; FA, fibras apicales.
Los maxilares consisten en un hueso basal y apfisis alveolares dependientes de la formacin y permanencia de los dientes. Estas apfisis se forman por
osificacin directa o intramembranosa y constan de
tablas de hueso compacto, hueso esponjoso con espacios medulares que contienen mdula sea, revestimiento externo de periostio e interno de endostio.
FIG. 1-5. El dibujo ilustra cmo los osteocitos (OC) del hueso mineralizado
se comunican por medio de canalculos o conductillos (CAN) con los osteoblastos (OB) situados en la superficie del hueso.
FIG. 1-6. Dibujo ilustrativo de la funcin del osteoclasto. Esta clula multinucleada se forma por agregacin de monocitos.
Los alvolos se originan junto con el resto del periodonto de insercin y consisten en una tabla vestibular de hueso compacto laminar y haversiano de
origen peristico y de origen medular en el interior
(Erausquin, 1960). Por dentro se halla hueso esponjoso, con trabculas rodeadas por mdula sea hematopoytica o adiposa contenida en cavidades revestidas por endostio. Las trabculas tienen distinta disposicin en los maxilares superior e inferior. Hacia la
superficie dental se encuentra de nuevo una cavidad
compacta de origen medular fusionada y, por ltimo,
una de origen periodontal. Esta ltima tiene laminillas paralelas a la superficie alveolar, est perforada
por aberturas de los espacios medulares y contiene fibras de Sharpey insertadas, haces del ligamento periodontal que estn calcificados. Por la presencia de
estos haces, la parte inervada del alvolo seo se denomina hueso fasciculado. Esta cara alveolar interna
tambin se denomina lmina dura por la radioopacidad que exhibe, que en verdad no se debe a una densidad mineral mayor del hueso, sino a la sumatoria
de planos representados en la radiografa.
Irrigacin e inervacin del periodonto de insercin
Irrigacin: las ramas alveolodentarias de las arterias dentarias superior e inferior emiten ramas denominadas arteriolas terminales, que se capilarizan. El
retorno sanguneo tiene lugar por vnulas poscapilares. En los tejidos nacen, en fondo de saco, los linfticos que drenan el ligamento periodontal. Los vasos
ingresan en el espacio periodontal desde el hueso y
forman plexos, uno en torno de la raz, como si los vasos fueran los alambres de un cesto para papeles, y
otros en el corion gingival, el plexo gingival. Este ltimo acta como rgano linfoideo defensivo debajo del
epitelio de unin. Su funcin en las apfisis alveolares
se asemeja a la del anillo linftico de Waldeyer en la
proteccin de la orofaringe y la rinofaringe.
La irrigacin sangunea del ligamento periodontal
es esencial en el movimiento dental ortodntico, pues
su alteracin por isquemia retarda el proceso. Esto debe considerarse en relacin con la intensidad de las
fuerzas aplicadas.
Inervacin: los nervios, mielnicos y amielnicos,
ingresan en el espacio periodontal a travs de la regin apical y tambin desde las paredes laterales del
alvolo. Los nervios sensitivos son ramas del nervio
trigmino. Tambin hay filetes autonmicos que van a
FIG. 1-8. El modelado ortodntico del hueso ocurre a lo largo de las superficies del ligamento periodontal y del periostio. La remodelacin o recambio se produce dentro del hueso alveolar, a lo largo de la lnea de fuerza a
ambos lados del diente.
que respecta a los aspectos tericos y prcticos; sin embargo, como orientacin, para el diseo de un aparato
ortodntico deben tomarse en cuenta: 1) la magnitud,
el sentido y la duracin de la fuerza, 2) la forma en que
se disipa la fuerza durante el movimiento dental, 3) la
direccin de la fuerza aplicada, 4) la distribucin de la
presin creada en el ligamento periodontal, relacionada
con la topografa de la superficie alveolar.
Las fuerzas aplicadas al diente en ortodoncia son
mediadas por el ligamento periodontal y dan por resultado la remodelacin de los tejidos periodontales.
En rigor de verdad, lo que hace la ortodoncia es modificar en ltima instancia el proceso natural de la remodelacin sea para dar cabida a los dientes en la
posicin planeada.
Fuerzas teraputicas
Segundo grado: fuerza inferior a la presin sangunea capilar (20-26 g/cm2) a nivel del ligamento periodontal. Produce resorcin sea directa en el rea
de presin. Al cesar, el periodonto de insercin retorna a la normalidad, sin resorcin radicular.
Tercer grado: fuerza superior a la presin capilar
que origina isquemia por la compresin del ligamento periodontal, reas de necrosis del tejido
seo y resorcin radicular.
Cuarto grado: fuerza tan intensa que produce resorcin a distancia (socavante o indirecta) y compromiso pulpar por lesin del paquete neurovascular a nivel del pice radicular.
De esto se puede deducir que las fuerzas leves y
continuas que no superan el nivel de presin capilar
seran las ms favorables.
Sin embargo, en un trabajo de 1944, Oppenheim
lleg a la conclusin de que las fuerzas intermitentes
son las ms adecuadas, ya que su duracin no es suficiente para causar problemas en el ligamento periodontal. Por eso se recomienda utilizar tambin fuerzas en perodos de activacin distantes para mover
los dientes sin efectos iatrognicos.
Las caractersticas histolgicas que acompaan a las
modificaciones generadas por las fuerzas ortodnticas
incluyen: cambios en el nmero y el tipo de clulas, alteraciones vasculares y en la matriz extracelular
En el movimiento dental ortodntico interviene el
mecanismo de transduccin, es decir, la conversin de
una fuerza fsica (mecnica, electrosttica) en una respuesta biolgica.
Las seales iniciadoras de cambios metablicos
en las clulas y los tejidos periodontales son: alteracin del flujo sanguneo y linftico, cambios de presin y volumen en el espacio periodontal, distorsin
de molculas de la matriz, distorsin de la membrana plasmtica y el citoesqueleto, efectos bioelctricos
generados por estrs (flexin del hueso) inducido
mecnicamente en las fibras colgenas y en los cristales de hidroxiapatita (las cargas electronegativas producen osteognesis, mientras que las cargas positivas se
perciben en las superficies convexas y dan lugar a resorcin), influencias hormonales, fenmenos inflamatorios y otros acontecimientos nerviosos e inmunocelulares.
En la actualidad se estn investigando molculas
de seal exgenas, que pueden administrarse por inyeccin local para acelerar el movimiento ortodntico (PTH, prostaglandinas, etc.), pero los trabajos an
no estn en la fase clnica.
y crean espacio para el movimiento dental, por resorcin sea. Aparecen pocas horas despus de iniciada
la aplicacin de la fuerza. En el ligamento ocurre adems una proliferacin vascular (mediada por factores
de crecimiento como el factor endotelial de crecimiento vascular, VEGF) y alta actividad celular. Se
produce el recambio de fibras colgenas periodontales; en este proceso, los fibroblastos tambin actan
como fibroclastos.
Fenmenos en el lado de tensin
Conclusin
El profesional debe seleccionar un nivel de fuerzas y un aparato que sean eficaces, eficientes y seguros. El control regular del progreso del tratamiento es
esencial para poder alterar las fuerzas y los aparatos
segn necesidad.
Inclinacin
La traslacin pura ocurre cuando el Crot del movimiento dental se sita en el infinito. Cada punto del
diente se mueve paralelo a la direccin de la fuerza,
siguiendo una lnea recta. La fuerza se distribuye de
manera uniforme por todo el alvolo en el lado
de compresin y su correspondiente lado de tensin.
Es el movimiento horizontal del diente (con respecto a la apfisis alveolar) en el que la inclinacin
axial de la raz no es modificada.
Rotacin
El diente gira en torno de su Cres. La corona se mueve para un lado y la raz para el lado opuesto. Aqu el
Crot es el eje mayor del diente. Es un movimiento poco
nocivo desde el punto de vista de la resorcin, pero la
recidiva es frecuente. Constituye una de las indicaciones de la fibrotoma para prevenir la recurrencia.
Intrusin y extrusin
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La extrusin, tambin llamada erupcin forzada, es el movimiento ms fcil de conseguir porque el diente se desplaza en el mismo sentido que
el de su erupcin. Cuando un diente pierde su antagonista, la extrusin ocurre naturalmente (sobreerupcin). La neoformacin del alvolo acompaa a
la erupcin, pues se produce traccin en todas las
paredes.
LA ORTODONCIA EN ADULTOS
Y LAS MODIFICACIONES TISULARES
QUE EL PASO DE LOS AOS PRODUCE
EN EL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
El ambiente extrauterino en el que viven las personas despus de nacer provee para la subsistencia, pero tambin para el deterioro orgnico ineludible desde ese momento. En la vida posnatal, los sistemas orgnicos experimentan crecimiento y degeneracin en
una proporcin variada (fig. 1-11) y el sistema estomatogntico responde ante el estrs que generan sus
funciones (fig. 1-12).
El crecimiento (aumento de tamao) y el desarrollo (que tambin incluye cambios en la forma y en las
funciones) se producen de un modo diferencial en la
infancia y en la adolescencia. Al concluir sta, el ser
humano es adulto. La duracin de la vida humana se
ha prolongado notablemente desde fines del siglo XIX
por causas bien conocidas, como lo prueban los estudios demogrficos. Las condiciones imperantes
tambin causan modificaciones en la fisiologa, como
el adelantamiento de la menarca, y modificaciones
antropomtricas demostrables. Estos dos factores son
significativos en ortodoncia.
Potencial elctrico
(electrocintico)
Presin hidrosttica
Estrs de corte
(mecnico)
Mensajeros qumicos
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implica el riesgo de desarrollo de problemas mucogingivales, en especial si las tablas seas y la enca
son delgadas. Este movimiento ortodntico es desfavorable. Las papilas interdentales tambin tienen mucha importancia esttica y su retraccin crea espacios oscuros antiestticos entre los dientes. Estos
problemas se deben tratar junto con el especialista
en periodoncia.
El ligamento periodontal no experimenta alteraciones cuando la higiene bucal es correcta. Sin embargo,
el aumento de la corona clnica por la recesin gingival reduce la insercin de tejido conectivo y esto puede aumentar la movilidad dental. Las oclusiones traumticas coadyuvan en el deterioro periodontal.
En los huesos maxilar superior e inferior, las paredes
de los alvolos tienen menos celularidad (rarefaccin
del hueso relacionada con la edad); la mdula sea
contenida en el hueso esponjoso es adiposa y no hematgena. El envejecimiento reduce el metabolismo
seo y el recambio o turn over del tejido seo. En
la edad senil, las corticales se adelgazan.
La osteoporosis posmenopusica o estrgeno deficiente afecta a ms del 50% de las mujeres mayores de
50 aos, pero no es inevitable; tiene factores contribuyentes, como la rarefaccin relacionada con la dieta, por deficiencia de calcio, protenas, vitaminas C y
D y la rarefaccin sea por desuso. La osteoporosis
posmenopusica aumenta la resorcin de las apfisis
alveolares y el hueso trabecular, pero no es obstculo
para la ortodoncia. Kingsmill y Boyde (1998) estudiaron la mineralizacin de la mandbula, que por la
gran variabilidad en su densidad sea no es un hueso til para evaluar la osteoporosis (fig. 1-13).
El mantenimiento de la masa esqueltica se logra
mediante suplementos de calcio, hormonas, vitaminas
y ejercicios fsicos diarios. El fluoruro de sodio usado en odontologa tambin se emplea en la terapia de
la osteoporosis.
Bibliografa
Brudvik P, Rygh P. Non-clast cells start orthodontic root resorption in the periphery of hialinized zones. Eur
Orthod 1993;15:467-80.
Brudvik P, Rygh P. Multi-nucleated cells remove the main
hialinized tissue and start resorption of adjacent root
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Brudvik P, Rygh P. The initial phase of orthodontic rooth
resorption incident to local compression of the periodontal ligament. Eur J Orthod 1993;15:249-63.