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El trax inestable.
Fisiopatologa y tratamiento
Doctor Joaqun Checa CebaUos
Preferimos los trminos de "trax inestable" o "trax flccido" al de "volet torcico" por ser trminos castellanos y suficientemente expresivos.
La prdida de la estabilidad torcica provoca serias alteraciones del fisiologismo de los organos intratorcicos, afectndose fundamentalmente ventilacin, saturacin alveolar, oxigenacin de la sangre y funcionamiento cardiaco. Ello explica la
gravedad del cuadro, que tarda o deficientemente tratado va
a causar la muerte.
En la relacin con el tratamiento, siempre urgente, es pre.m isa fundamental la permeabilidad y mantenimiento de las vas
areas (intubacin, traqueotoma) y, ulteriormente, la estabilizacin y supresin de la respiracin paradjica, que podemos
conseguir con traccin continua, osteosntesis o respiracin
asistida, analizando las indicaciones de cada una de ellas.
De modo resumido se dan las indicaciones teraputicas de
distintas lesiones intratorcicas, posibles en estos traumatizados, en los que no hay que olvidar lesiones sobreaadidas (cerebro, miembros, abdomen, etctera), que obligan, para obtener buenos resultados, al trabajo en equipo.
El aum ento de la circu lacin rodada lleva
con sigo un a mayor frecuencia de traumat i smos cerrados. En los Estados Unidos.
una estadstica reciente (5) muestra que,
de 972 accidentados de trfico, el 1 1 ,7 por
100 sufrieron traumatismo torcico. En Espaa las cifras son similares.
La contusin parietal y la fractura de una
o varias costill as son situacines diarias en
cua lquier hospita l. Esta s lesiones parieta les,
en ocasiones aparentemente triviales. pueden coincidir con serias lesiones de rganos o estructuras intratorcicas (desgarros
Jefe adjunto de Patologia Quirrgica. Hospital
"Santiago Apstol", de Vitoria.
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FISIOPATOLOGIA
En el trax normal, indemne. la presin
negativa intrapleural es fundamental para el
correcto funcionamiento de los rganos.
principalmente respiratorios y circulatorios,
en l contenidos.
Gracias a esa negatividad tensional. la
ampliacin de todos los dimetros torcicos
por la accin de los msculos inspiratorios
intensifica la presin negativa. lo que obliga a la distensin sincrnica de ambos
pulmones, venciendo a la fuerza elstica
pulmonar intrnseca. El gradiente de presiones fuerza a que el aire ambiente llegue a
bronquiolos y alveolos.
En la espiracin normal, la relajacin de
los msculos insoiratorios vuelve a acortar
los dimetros torcicos. disminuye la presin negativa. predomina la fuerza elstica
del pulm n, cuyo parnquima resulta exprimido, expulsando el aire.
El juego de presiones intrapleurales oscila de ese modo entre - 1O y -2 centmetros cbicos de HzO : en la maniobra de
Mller pueden llegar a alcanzarse valores
de - 60. y en la de Valsalva , alcanzar cifras
positivas de + 60 centmetros cbi cos de
Hz O.
La simetria de los va lores tensionales es
imprescindible para el funcionalismo mediastnico. Las fases de mayor negatividad
favorecen la ap ertura de amb"as venas
cavas y , por tanto , e l correcto aflujo de
sangre venosa al corazn.
La situacin fisiolgica intratorcica descrita se ve seriamente comprometida si se
pierde la estabilidad del trax seo.
Los aplastamientos. las cadas desde
grandes alturas .y, en lo s accidentes automovilsticos, el choque del trax contra el
volante o el tablero de instrumentos pueden fracturar varias costillas contiguas en
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ms de un punto. De ese modo, un segmento de trax. ms o menos amplio. resu Ita desconectado del resto de la jaula
torcica y afecto de la llamada "respiracin
paradjica".
En la inspiracin, el segmento se deprime, mientras el resto del trax se expande;
en la espiracin ocurre lo contrario: depresin del trax y abombamiento del fragmento afecto. La movilidad anormal del
segmento lesionado puede remedar una
placa que se hunde y protruye o el giro
sobre una charnela. al modo de una puerta
que se abre y se cierra.
Esta inestabilidad torcica altera la dinmica intratorcica. El hecho de que cuando
el trax ampla sus dimetros en la inspiracin un sector de la pared se deprima
cohbe la expansin del pulmn subyacente
y, por tanto, su ventilacin , pero es que,
adems, y ms importante. por ese fallo E!n
la estabilidad de la pared, no se pueden
alcanzar las cifras de presin negativa intrapleura l que est consiguiendo el hemitrax sano. Esa desigua ldad de presiones
condi.ciona el que el mediastino en la inspiracin se vea atrado hacia el lado sano,
dificultando tambin la expansin del pulmn del hemitrax indemne (figura 1 ).
En la espiracin, por la protusin del
segmento flccido, la presin intrapleural
del hemitrax lesionado va a ser siempre
ms negativa que la del hemitrax sano.
Por tanto. en la espiracin el mediastino va
a desplazarse hacia el lado afecto.
Estos desplazamientos rtmicos de l mediastino han recibido los nombres ' de bamboleo, aleteo y flutter, y adems de comprometer la ventilacin pulmonar , sus
movimientos angulan y torsionan las venas
cavas. dificultando el normal aflujo venoso
al corazn y disminuyendo el gasto cardiaco.
Otro fenmeno es el llamado "aire pndulo" . En el sistema bronquial de.i pulmn
del hemitrax afecto queda aire, que est
sujeto al juego de presiones intrabronquiales. Cuando e l pulmn del lado sano inspira. parte de ese aire pasa a su sistema
bronquial; cuando se espira, parte del aire
pasa al sistema bronquial del pulmn homolateral al trauma. que acta como receptculo ms o menos inerte. De ese modo,
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Figura 1.- Esquema donde se representan el trax normal (a), y los desplazamientos del mediastino y de la zona
inestable de la pared torci ca en inspiracin (b) y en espiracin (c).
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o
abdomina les (ruptura diafragmtica. desgarros hepticos o esplnicos. estallidos de
vsceras huecas, etctera). Por otra parte,
en el 23 por 100 de los casos (.19) coincide la lesin torcica con traumatismos
craneoenceflicos.
Todas y cada una de estas posibles lesiones sobreaadidas comprometen an
ms la supervivencia del sujeto afecto del
trax inestable.
CUADRO CLINICO
Los sntomas y signos se desprenden de
la fisiopatologa descrita. La respiracin
paradjica preside el cuadro. si bien puede
no ser muy ostensible . en sujetos obesos o
muy musculados si el segmento inestable
corresponde a los arcos posteriores de las
costillas. Mu cho ms frecuente es que las
costillas se afecten en la zona lateral, anterolateral y, sobre todo , en la regin paraesternal, donde la respiracin paradjica
es fcilmente perceptible a la inspeccin y
al tacto.
Es posible, sin embargo. que, aun con
estas localizaciones fracturaras, el accidentado a su ingreso no muestre movilidad
paradjica y que sta se objetive ms tarde. Antes se crea que los fragmentos quedaban empotrados y luego se desengarzaban al respirar el sujeto ms ampliamente.
H oy se ha comprobado que la aparicin
tarda de la respiracin paradjica coincide
y se intensifica con los fenmenos obstructivos traqueobronquiales.
En ocasiones, la palpacin cuidadosa a
mano plana es til para detectar fracturas
mltiples. antes de que aparezca la respiracin paradjica visible.
En los casos tpicos. el accidentado
muestra inquietud y agitacin, se queja
entrecortadamente de dolor intenso, respira
con considerable dificultad.
Los signos clnicos fundamentales del
shock. hipotensin y taquicardia, son frecuentsimos. Los moti vos son varios: por
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una parte, siempre hay un shock traumtico. en ocasiones con hipovolemia por hemorragia, la cual puede estar localizada en
trax (hemotrax asociado o prdidas hemticas parietales perifracturarias), en abdomen o en fractu ra s sobreaadidas de
pelvis o de extremidades. lugares donde la
hemorragia es habitualmente mayor de lo
que suponemos.
La anoxia que el trax inestable provoca
favorece y potencia tambin el shock. siendo el fallo circulatorio de tipo central.
La evolucin del trax flccido no t ratado
es in exo rable. Los signos de shock se intensifican y la ahoxia aumenta . Si pueden
analizarse los gases en sangre arterial.
podr observarse en los primeros perodos
anoxemia, que es progresiva y se ve acompaada ms ade lan te por h ipercapnia y
acidificacin del pH.
La obstruccin de vas areas va a insta urarse rinuy pronto en estos casos graves. E!
estridor puede observarse. pero ms frecuentemente llaman la atencin , a la auscultacin o a la simple audicin, los ruidos
de burbujeo traqueal.
A todos estos sntomas propios del trauma parietal y de la inestabilidad del trax
pueden aadirse los correspondientes a
lesiones internas. frecuentes. como hemos
dicho, en estos intensos traumatismos.
El neumotrax es muy frecuen te. Los
fenmenos anxicos sobreaadidos dependern de la magnitud del neumotrax. al
igual que su deteccin por los signos fsicos. Sin embargo, quiz por la hipoventilacin del pulmn subyacente, el grado de
neumotrax rara vez es masivo; es mucho
ms frecuente el neumotrax laminar. en el
que una delgada capa de aire separa el
pulmn de la pared torcica.
El neumotrax bilateral. sobre todo si se
acompaa de enfisema mediastnico, que
rpidamente infiltra la piel de la fosa supraesternal, debe hacernos pensar en rotura
de trquea o bronquios principales y obligarnos, tan pronto como sea posible, a la
traqueobroncoscopia diagnstica.
El hemotrax es frecuentsimo en sus
grados mnimos, y en ocasiones la hemo. rragia intrapleural es masiva.
Slo las grandes hemorragias podrn
detectarse por percusin- auscultacin. Pue-
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TRATAMIENTO
Todo traumatizado torcico corre e l riesgo de morir por asfixia, por infeccin y por
hemorragia. En el caso del trax inestable,
las dos primeras situaciones son las ms
frecuentes e importantes. La asfixia amena za en los primeros momentos: la infeccin
es de aparic in ms tard a . Mediante el
tratamie n to. debemos evita r ambas.
El tratamient o del trax inestable es urgente. Es preciso conseguir una estabilizacin inme.diata, incluso postergando exploraciones de otra s regiones, porque es difcil
encontrar una lesin tan grave como l a
insuficiencia respiratoria aguda qu e aquej a
al accidentado.
No hace mu chos aos se aconsejaba
para la estabilizacin acostar al lesionado
sobre la zona flccida del trax o colocar
un vendaje compresivo manteniendo impactado el segmento mvil. Estas medidas
se consideran hoy da slo tiles para prestar los primeros auxilios y para el traslado
del accidentado al centro donde va a recibir
asistencia.
Hay un punto comn aceptado por todos
los autores. Puesto que la permeabilidad de
las v a s areas es fundamental y est reconocido que su obstruccin su pone un
aumento de la respiracin paradj ica y el
agravamiento consiguiente de la dinmica
intratorcica, debemos empezar por asegurar el paso fran co de aire a travs de trquea y bronquios, y ello se consigue fundamentalmente mediante dos medidas: la
in tubacin y la traqueotoma.
La primera carece de las complicaciones ,
infectivas de la traqueotoma , pero su ap licaci n slo puede ser tempora l con un
espacio de tiempo cmodo no superior a
las sete nta y dos horas. Otro inconveniente
reside en proporcionar un pa so estrecho al
aire, reproduciendo el sndrome de la estenosis traqueal.
La traq1.1eotoma, por el contrario, permite una aireacin fcil durante todo el tiempo necesario para que consol id en las
fra cturas costales. Disminuye adems el
espacio muerto y el trabajo respiratorio. La
tc nica cuidadosa, la h umedificacin del
aire, la mxima asepsia en las manipulaciones posope rato rias y el empleo de cnulas
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Traccin continua.
Osteosntesis.
Ventilacin con presiones positivas.
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RESUME
SUMMARY
We ' prefer the terms of "unstable thorax"
or "flaccid thorax" more than such of "thoracic volet" so far they are Spanish ones
and expressive enough.
Loss of thoraci c stability causes deep
changes on intrathoracic organs physiologism with ground affecting of ventilation.
alveolar satu ration , blood oxygenation
and cardiac operation. This account for the
graveness of this picture which when a
tardy of deficient treatment is performed,
may be cause of death.
ZUSAMMENFASSUNG
Wir ziehen die Begriffe "Unstabil- oder
Schlaffthorax" vor als "volet thoracique"
weil jene spanischer und ausdrckvoller
sin d.
Das Verlorengehen der thoraka le Stabi litat hat fr Folge schwere Veranderungen
der Physiologie der des Thoraxraumes sich
b,efindende Organen mit Strungen der
Belftung, der Alveolarsattigung, Blutsauerstoffaufnahme und Herzfunktion. Das verursacht ein schweres
welches
zu spat oder zu mangelhaft behandelt, zum
Tode fhrt.
In Zusammenhang mit der Behandlung,
welche immer drinoend ist, steht im Vordergrund die Permeabilitat- und die Luftwegeaufrechterhaltung (lntubation . Tra cheotomie) und ferner die Abstellung der
paradoxe Atmung mittels anhaltender Zug,
Osteosynthese oder untersttzte Atmung.
Die betreffende lndikationen werden analysiert.
Zusammenfassend folgen therapeutische
lndikationen fr verschiedene intrathorakale Verletzungen. Hinzufgte Schaden (Hirn.
Gliedmassen, Bauch) sollen nicht vergessen
we rden und um gute Erfolgen zu erreichen
mssen sie im Teamarbeit Behandlung
bekommem.
BIBLIOGRAFIA
Abrams, L. O .: "Chest Injuries". Brit. J. Surg. ,
56, 722 (1969).
2. Alix Trueba, A.: "Urgencias tor cicas". Bol.
Fund. Jimnez Dlaz, 11 , 139 (1970).
3. Argelles. R .: Manual de Patologa Quirrgica.
Editorial Cientfico- Mdica. Barcelona. 1954.
4. Baker. R. J .; Boyd, D . R . v Condon, R . E .:
"Prioridades en el. trata miento de pacientes con
lesiones mltiples". Clin. Quir. Norteamrica, 3
febrero 1970.
1.
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8.
9.
10.
11 .
12.
404
14.
15.
16.
17.
18.
19.
London, P. S.: "Pitfalls in Diagnosis and Treatment after Serious Inj uries ... Brit. J. Surg., 56.
718 (1969).
Lloyd, J. W .. y Rucklidge. M. A.: "The Management qf Closed Chest Injuries". Brit. J. Surg.,
56, 721 (1969).
Mackler. S. A .. : En Physiologic Principies ot'
Surgery. W . B. Saunders Co. Philadelphia-London.
1964.
Rossier, P . H.; Bh lmann, A., y Wiesinger,
K.: Physiologie und Pathophysiologie der A tmung. Springer Verlag. Berlin- Heidelberg-Gttingen, 1958.
Saegesser. M. : Tratado de teraputica quirrgica especial. Editorial Labor, S. A. Barcelona,
1951.
Sommelet, J.; S_c hmitt, D.; Richaume. B.;
Leonard, A., y Bouchet, J. L. : ''Rupture traumati que de l'aorte thoracique. A propos d'un cas
sutur ... Presse Med., 78. 2507 l 1970).
Mesa redonda sobre 'Trauma"t ismos torcicos".
Moderador. doctor C. Gil Turner. Hosp. Gral., X.
467 (1970) .