SURAT PERNYATAAN PINDAH GEREJA

PROTESTAN KATOLIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: AGUSTIAN

Tempat, Tanggal Lahir

: Balai Sepuak, 17 Agustus 1988

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Dusun Balai Sepuak

RT/RW

: 001/-

Kelurahan / Desa

: Balai Sepuak

Agama

: Kristen Protestan

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Wiraswasta

Kewarganegaraan

: WNI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak berada dalam paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
2. Keputusan untuk pindah Gereja dari Protestan ke Katolik saya ambil atas dasar
kesadaran pribadi dan dalam kondisi sehat walafiat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekadau, 24 September 2016

Yang membuat pernyataan

AGUSTIAN