Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1

KUESIONER SURVEI KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN


MASYARAKAT DI PUSKESMAS BATEALIT
A. DATA RESPONDEN

Nama

Umur
Alamat
Pendidikan
terakhir

:
:
:

Pekerjaan

: 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta

Jenis Kelamin

Tahun
1. SD
2. SLTP
3. SLTA

4. Diploma
5. Sarjana
6. Tidak Sekolah

1. Laki-laki

4.Pelajar/mahasiswa 7.Lainnya..
5. Buruh/petani
6. Tidak Bekerja
2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat
anda terhadap pelayanan di Puskesmas
1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah
No
1.
2.

3.
4.

Pertanyaan
Keterjangkauan geografis
Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Batealit
mudah untuk ditemukan atau tidak ?
Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Batealit
mudah untuk dijangkau atau tidak ? ( dari segi akses
jalan, penunjuk arah, papan plang Puskesmas )
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Batealit ? . m/km
Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Batealit
mudah dijangkau oleh transportasi umum ?
Menurut pendapat anda, bagaimana waktu yang
dibutuhkan untuk menuju Puskesmas Batealit?
1. Lama
2. Cukup lama
3. Cepat

Skor
3

4. Sangat cepat
Berapa waktu yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Batealit ? . menit/jam.
Keterjangkauan ekonomis
5. Menurut pendapat anda apakah biaya transportasi
menuju ke Puskesmas Batealit mudah dijangkau oleh
masyarakat ?
6. Menurut pendapat anda apakah biaya pelayanan di
Puskesmas Batealit mudah dijangkau oleh
masyarakat ?
Keterjangkauan bahasa
7. Apakah petugas Puskesmas Batealit menggunakan
bahasa yang mudah anda mengerti ?
Keterjangkauan sosial
8. Apakah anda mengetahui jenis jenis pelayanan yang
di Puskesmas Batealit ? Ya ( ) / Tidak ( )
Jika Ya, Jenis Pelayanan apa yang pernah anda
dapatkan ?
o KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) dan KB
( Keluarga Berencana )
o Pencegahan penyakit menular dan tidak
menular
o Suplementasi gizi (Vit A, Fe, Multi gizi
mikro)
o Poliklinik Umum
o Imunisasi
o Promosi Kesehatan
o Puskesmas Keliling
o Poli gigi
o Rawat Inap
9. Apakah menurut anda jenis-jenis pelayanan tersebut
mudah anda dapatkan ?
10.Apakah informasi tentang jenis-jenis pelayanan
tersebut mudah anda dapatkan ?
11. Apakah menurut anda pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas Batealit sesuai jadual yang ditentukan ?
Hari pelayanan : Senin - Sabtu
Jam Pelayanan : Senin Kamis pukul 08.00-14.00
Jumat pukul 08.00-11.00
Sabtu pukul 08.00-12.30
Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja

12. Menurut anda, media apa yang sebaiknya digunakan


untuk dapat memudahkan akses pelayanan kesehatan
di Puskesmas Batealit ?
Selebaran (leaflet)
Poster
Brosur
Diberitahukan lewat kegiatan puskesmas di Desa
(seperti PKD, Posyandu, Posyandu lansia)
Lainnya, (tolong tuliskan)
..
Saran untuk kemudahan pelayanan di puskesmas Batealit
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai