TRABAJO DE:

ENFERMEDADES CRONICAS

TEMA:
OBESIDAD

INTEGRANTES:
JESSENIA BARRIOS RANGEL
JHON TRIANA BONILLA
LEIDY CASTILLO
MAYRA RIVERA
JORGE AVELLANEDA

TECONOLOGIA DEPORTIVA A-101

UTS

- SEPTIEMBRE - 2016

QU ES?
La obesidad es una enfermedad crnica tratable que aparece cuando existe el
exceso de grasa corporal, por encima del 20% del peso medio de individuos de la
misma edad, del mismo peso y de la misma talla. La obesidad no es slo el
aumento de peso provocado por un acumulo excesivo de grasa, sino la prdida de
armona por el depsito de grasa en todo el cuerpo o en ciertas zonas del mismo.
Los expertos advierten de que sus efectos ms negativos se producen
porque acta como un agente que acenta y agrava a corto plazo y de forma muy
evidente patologas graves como la diabetes, la hipertensin, las complicaciones
cardiovasculares (especialmente la cardiopata isqumica), e incluso algunos tipos
de cncer, como los gastrointestinales.

CAUSAS
Hay muchas causas implicadas en la aparicin de esta patologa. Adems de una
mala alimentacin y/o la falta de ejercicio fsico es la relacin inadecuada entre
el gasto energtico y el consumo de energa uno de los principales
problemas; sin embargo, existen factores genticos que aumentan la
probabilidad de su aparicin.
As mismo, influyen los factores socioeconmicos. En algunos pases
desarrollados, la frecuencia de la obesidad es ms del doble entre las mujeres de
nivel socioeconmico bajo que entre las de nivel ms alto. El motivo por el cual los
factores socioeconmicos tienen una influencia tan poderosa sobre el peso de las
mujeres no se entiende por completo, sin embargo una de las hiptesis planteadas
se relaciona con el tipo de alimentacin (grasas, almidon y azucares) en las
mujeres de bajo nivel socieconmico. Las mujeres que pertenecen a grupos de un
nivel socioeconmico ms alto tienen ms tiempo y recursos para hacer dietas y
ejercicio que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales.
Por ltimo, estn los factores psicolgicos, que durante un tiempo fueron
considerados como una importante causa de la obesidad. Se consideran
actualmente como una reaccin a los fuertes prejuicios y la discriminacin contra
las personas obesas. Se ha convertido en uno de los tipos de trastorno emocional,
ms grave para muchas mujeres jvenes. Ello conduce a una inseguridad extrema
y malestar en ciertas situaciones sociales.

Algunas veces, problemas de salud o tratamientos mdicos causan aumento de

peso, incluyendo:

Glndula tiroides hipoactiva (hipotiroidismo)

Medicamentos tales como pldoras anticonceptivas, antidepresivos y
antipsicticos
Tratamiento con corticoides de altas concentraciones
Otras situaciones que pueden causar aumento de peso son:

Estrs, ansiedad, sentirse triste o no dormir bien.

Menopausia. Las mujeres pueden subir de 12 a 15 libras durante la
menopausia.
Embarazo. Es posible que las mujeres no bajen el peso que aumentaron
durante este perodo.

DIAGNSTICO (MENCIONEN EL IMC COMO UNA MEDIDA DE

TAMIZAJE INICIAL PARA LA RELACION PESO/ESTATURA SIN
EMBARGO RECUERDEN QUE ES EL PORCENTAJE DE GRASA EL
QUE ME ESTIMA LA CANTIDAD DE GRASA EN EL CUERPO
La forma ms comn de determinar si un paciente padece obesidad es calcular
su ndice de masa corporal, por el cual se obtiene la cantidad de grasa corporal
y, dependiendo de los resultados, se determina el riesgo para la salud.
Por medio del IMC se identifica el sobrepeso, la obesidad. El IMC se basa en la
altura en metros y el peso en kilogramos del paciente. Esta clasificacin esta
vlida para casi todos los pacientes (hombres y mujeres) excepto para los que
tienen una altura y masa muscular extrema ya que las proporciones corporales
afectan el clculo.

El IMC no aplica a nios en crecimiento, adultos mayores sedentarios,

mujeres embarazadas o en periodo de lactancia o en individuos con una
gran cantidad de masa corporal.
A partir de esto, el especialista podr determinar si se ha producido algn dao
colateral en el resto del organismo y diagnosticarlo para su tratamiento.

TIPOS DE OBESIDAD

La obesidad se clasifica en dos tipos: central o androide y perifrica o imoide.

La primera es la ms grave y puede conllevar importantes complicaciones
patolgicas.

EVALUACIN ANTES DEL EJERCICIO DE LOS PACIENTES

OBESOS O CON SOBREPESO

Antes de iniciar un programa de ejercicio, el mdico tendr que considerar varios

factores que impacten en la seguridad del paciente
a- Evaluacin mdica de pacientes antes del ejercicio.
-La frecuencia cardiaca mxima (FCM) se calcula de la siguiente manera:
220 menos la edad del paciente es el 100%.
-El exceso de peso se asocia a factores de riesgo, sobre todo para eventos
ateroesclerticos, dentro de stos se incluye la hiperlipidemia, la
hipertensin y la hiperinsulinemia.
-Si no se hace un programa adecuado de ejercicio pueden incrementar la
posibilidad de tener un evento
-La intensidad del ejercicio deber de ser moderado, esto es con el 55 al
70%.de la FCmax

b- Cmo valorar si el paciente est listo para adoptar un programa de

ejercicio
Una vez que se establezca que no existe una contraindicacin mdica, el
paciente tendr que ser convencido del beneficio del ejercicio fsico,
reconocindose 6 etapas del comportamiento de los sujetos para iniciar
un programa.
1-Etapa de pre contemplacin: La persona no reconoce lo benfico del
ejercicio, en esta etapa se dar la informacin de los beneficios que
tendr en la salud.
2-Etapa de contemplacin: el individuo puede reconocer los beneficios
de la prdida de paso para su salud, sin embargo no ha aceptado el
programa por otro tipo de circunstancias, se debe trabajar para romper
las barreras que tiene el sujeto.
3- Etapa de preparacin: est listo para iniciar un programa y se
discutirn los siguientes pasos a seguir.
4- Etapa de transicin hacia la accin: el individuo ya ha empezado un
programa de ejercicios pero no est encajado un nivel a seguir para
tener beneficios en la salud, se le indica que siga en el mismo nivel y
posterior mente se sube a otro nivel ms fuerte.
5- Etapa de accin: el individuo ya fue encajado en un nivel que l trae
beneficios a su salud. Lo importante es estimular al sujeto para que
contine en el mismo nivel.

6- Etapa de mantenimiento: mantener el mismo nivel de ejercicio e

incluso discutir si es conveniente aumentar el nivel para impactar en el
control del peso a largo plazo.

c- Prescripcin del ejercicio fsico ( PARA ESTO MIREN ESTE LIBRO QUE
ESTA EN INTERNET Y MIREN EL CAPITULO 8 Y 9 DONDE SE
ENCUENTRAN LAS PRESCRIPCIONES DEL EJERCICIO PARA UN
CONTROL DEL PESO) FIJENSE COMO PRESENTE HOY EN LA CLASE
DE ACV LA PRESCRIPCION Y PUEDE SER UN MODELO PARA SU
GUIA
https://es.scribd.com/doc/216659148/Evaluacion-de-Aptutud-Fisica-yPrescripcion-Del-Ejercicio-5-Edicion-Vivian-Heyward-Cap-1-2-3-4-5-6-10-y11
La prescripcin del ejercicio en sujetos con sobrepeso y obesos tendr que
ser tomado en consideracin en un programa integral, incluyendo el
cuidado de la alimentacin con objetivos preventivos y teraputicos.
Se enfocan los objetivos a varias perspectivas
- manejo de los factores de riesgo relacionados con enfermedades crnicas
como cardiopatas, diabetes y cncer
- mejorar la calidad de vida a travs de incrementar la autoestima, quitar las
molestias musculo-esquelticas o la posibilidad de sentirse bien a travs del
ejercicio
El nivel de ejercicio recomendado para mejorar la salud por el Centro de
Control y Prevencin de Enfermedades), as como del Secretario de Salud
de los Estados Unidos es de mnimo 30 minutos de moderada intensidad,
en la mayora de los das de la semana. La recomendacin tpica es de 150
minutos de ejercicio moderado a la semana. Este nivel de ejercicio deber
ser establecido como un nivel inicial en todos los adultos, sin importar su
peso, para mejor su salud
impactar sobre los factores de riesgo
relacionados con enfermedades crnicas.
El Colegio Americano de Medicina del Deporte el Instituto de Medicina y la
Asociacin Internacional del Estudio de la Obesidad recomiendan exceder
los 30 minutos por da para lograr un control de peso a largo plazo.
El Colegio Americano sugiere 60 minutos por da por 5 das, mientras que
para el Instituto de Medicina entre 45 minutos a una hora es suficiente.
Por lo tanto, de inicio es recomendable prescribir ejercicio fsico hasta
alcanzar 30 minutos por 5 das a la semana (150 min/semana), y para
mantenimiento del peso se sugieren 60 minutos por 5 das (300
min/semana).

d- Intensidad del ejercicio fsico

El utilizar la frecuencia cardiaca como parmetro de intensidad moderada
por supuesto que tiene problemas, tanto tcnicos (la dificultad de tomar el
pulso, aunque ahora contamos con monitores externos porttiles muy
exactos que miden las pulsaciones), como fisiolgicos (un sujeto obeso
grado III, sedentario, alcanzar la frecuencia cardiaca mxima en los
primeros minutos del ejercicio), pero indudablemente este mtodo
constituye una forma prctica para hacerlo.
e- Tipo de ejercicio fsico
Previo a la prescripcin del ejercicio fsico, el individuo tendr que ser
valorado desde el punto de vista musculo-esqueltico, es decir, que si por el
grado de obesidad tiene problemas articulares, difcilmente le podremos
recomendar la caminata rpida o el trote, siendo ms factible la natacin o
el ergmetro (bicicleta).
Para iniciar (en pacientes sin problemas musculo esquelticos) se sugiere
la caminata rpida, o el trote-correr. Esto es por la facilidad de hacerlo en
cualquier sitio, sin gran equipo (slo tenis apropiados) y esta demostrado
que 30 minutos en una sesin, 15 minutos en 2 sesiones, o 3 sesiones de
10 minutos son suficientes para mejorar la condicin fsica y la reduccin de
peso.
f- Auto monitoreo del ejercicio fsico
Es muy til no slo para conocer aproximadamente la distancia recorrida,
sino tambin de estmulo de mejora a travs del tiempo A travs de un
podmetro se podrn calcular el nmero de pasos recorridos. Un sujeto
sedentario acumula aproximadamente 6,000 a 7,000 pasos diarios. Si se le
invita a caminar 3 a 4 mil pasos ms (es decir recorrer 10 mil pasos al da)
lograr recorrer cerca de 5 kilmetros diarios.
g- Mtodos para mantener el inters del sujeto a continuar el ejercicio
fsico
El mejor mtodo para demostrar los beneficios en la salud y la reduccin de
peso es la pltica entre el mdico y el paciente), esto le permitir al mdico
ayudar en las dudas que el paciente tenga, as como solventar las barreras
que aparezcan. Y en caso de no poderse, el siguiente mtodo ser a travs
del seguimiento por telfono en donde se tenga un contacto en vivo,
mtodo muy barato que hace sentir bien al paciente.

Qu es la dislipemia?
Es la alteracin en los niveles de lpidos (grasas) en sangre (fundamentalmente
colesterol y triglicridos).
La obesidad ginoide tambin es llamada obesidad gluteofemoral, perifrica, imoide
o, comnmente, de tipo pera. Este tipo de obesidad se caracteriza por la
acumulacin de grasa en caderas y muslos y es ms frecuente en mujeres.
Obesidad mrbida
La obesidad mrbida es una de las enfermedades ms caractersticas de nuestro
tiempo, sobre todo por el nmero de complicaciones que tiene asociadas
Restrictivas: consiste en reducir la cavidad gstrica para limitar la ingesta de
alimentos. De eleccin en grandes comelones.
Las segundas son menos agresivas, ya que no precisan resecar nada; basta con
reducir el tamao del estmago para que el paciente no pueda comer grandes
cantidades. La ciruga reseccionista es la nica forma de que el enfermo pierda
peso en muchos casos de obesidad mrbida.
las tcnicas reductoras se producen menos efectos secundarios, pero no se pierde
peso con la misma facilidad. Existen tres tcnicas quirrgicas principales para
la obesidad mrbida: la gastroplastia vertical o tcnica de Maxon, la gastroplastia
con banda gstrica ajustable o el "by-pass" gstrico.

PREVENCIN
Un estilo de vida saludable puede ayudarle a prevenir el sobrepeso y la obesidad.
Muchos hbitos que forman parte del estilo de vida vienen de la infancia. Por lo
tanto, los padres y las familias deben estimular a sus hijos a tomar decisiones
sanas, como consumir una alimentacin saludable y mantenerse activos.
Procure que un estilo de vida saludable sea la meta de toda la familia. Por
ejemplo:

Siga un plan saludable de alimentacin. Tome decisiones sanas respecto a

las comidas; tenga en cuenta sus necesidades calricas y las de su familia; y

concntrese en el balance entre la energa que ingiere en los alimentos y la

energa que gasta.

Preste atencin al tamao de las raciones. Fjese en el tamao de las

raciones de los expendios de comidas rpidas y de otros restaurantes. Las
raciones que se sirven all a menudo son suficientes para dos o tres personas. El
tamao de las raciones de los nios debera ser menor que el de las raciones de
los adultos. Disminuir el tamao de las raciones le ayudar a lograr el balance
entre la energa que ingiere y la energa que gasta.

Mantngase activo. Asegrese de que el tiempo que dedica para usted

mismo y para su familia incluya actividad fsica. Busque actividades que todos
disfruten. Por ejemplo, salgan a caminar a paso rpido, a montar en bicicleta o a
patinar, o entrenen juntos para una caminata o una carrera.

Disminuya el tiempo que pasa frente a la pantalla. Limite el uso de

televisores, computadoras, reproductores de DVD y juegos de video, porque
restringe el tiempo que se dedica a la actividad fsica. Los expertos en salud
recomiendan 2 horas o menos al da frente a la pantalla, sin contar con el tiempo
relacionado con el trabajo o las tareas.

Est pendiente de su peso, su ndice de masa corporal y su circunferencia

de cintura. Adems, est al tanto del crecimiento de sus hijos.
Llevar una dieta sana y equilibrada, junto con la prctica regular de ejercicio fsico
son claves para la prevencin de la obesidad.
Los expertos aconsejan realizar un mnimo de cinco ingestas de alimentos al da
en raciones reducidas, as como seguir un patrn alimentario cercano a la dieta
mediterrnea, es decir, bajo en grasas y rico en frutas y verduras.
En cuanto al deporte, la constancia es fundamental. La recomendacin es
practicarlo de forma habitual al menos tres veces por semana durante 45 minutos.
La intensidad debe adecuarse a las necesidades y al estado fsico de la persona.

TRATAMIENTOS
Cmo se tratan el sobrepeso y la obesidad?
Los tratamientos exitosos para bajar de peso consisten en fijarse metas y hacer
cambios en el estilo de vida, como consumir menos caloras y mantenerse
fsicamente activo. Las medicinas y la ciruga para bajar de peso tambin son
alternativas

1- FIJARSE METAS REALISTAS

Fijarse metas que se puedan lograr es un primer paso importante para bajar de
peso.
Para adultos

Trate de bajar entre un 5 por ciento y un 10 por ciento de su peso actual en

un plazo de 6 meses. As disminuir el riesgo de padecer enfermedad de
las arterias coronarias y otras enfermedades crnicas no transmisibles

La mejor manera de bajar de peso es hacerlo lentamente. Bajar 1 o 2 libras

por semana se puede lograr, no es peligroso y le ayudar a no volver a
subir de peso. Tambin le dar tiempo de hacer cambios saludables en su
estilo de vida.

Para nios y adolescentes

Si un nio tiene sobrepeso o corre el riesgo de sufrir sobrepeso u obesidad,

el objetivo es mantener el peso que tiene actualmente y concentrarse en
consumir una alimentacin saludable y en mantenerse activo

Si su nio tiene sobrepeso o es obeso y tiene un problema de salud

relacionado con el sobrepeso o la obesidad, el mdico debe remitirlo a un
centro de tratamiento para la obesidad infantil.

2-CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Los cambios en el estilo de vida pueden ayudarle a las personas a bajar de peso
a largo plazo. Entre esos cambios del estilo de vida se cuentan:

Concentrarse en balancear la energa que se ingiere (las caloras de los

alimentos y bebidas) con la energa que se gasta (la actividad fsica).

Consumir una alimentacin saludable.

Aprender a adoptar hbitos ms saludables de estilo de vida.

Caloras que se deben consumir si sufre de obesidad o sobrepeso

Consumir menos caloras (la energa que se ingiere) le ayudar a bajar de peso.
Si un adulto desea bajar 1 o 2 libras de peso por semana debe consumir entre 500
y 1,000 caloras menos al da.

En trminos generales, casi todas las mujeres pueden bajar de peso sin
peligro si consumen entre 1,000 y 1,200 caloras diarias.

En trminos generales, casi todos los hombres pueden bajar de peso si

consumen entre 1,200 y 1,600 caloras diarias ya sea para quienes hacen
ejercicio con regularidad.

No debera hacer dietas que contengan menos de 800 caloras al da a menos que
su mdico lo est controlando.
En el caso de los nios y los adolescentes que tienen sobrepeso, es importante
disminuir la rapidez con que se aumenta de peso. Sin embargo, las dietas con
bajo contenido de caloras no son recomendables a menos que usted consulte con
un proveedor de atencin mdica.
3- ALIMENTACIN SALUDABLE
Una alimentacin saludable le da al cuerpo los nutrientes que necesita todos los
das. Contiene suficientes caloras para una buena salud, pero no tantas que lo
hagan aumentar de peso.
Una alimentacin saludable contiene cantidades bajas de grasas
saturadas, colesterol, sodio (sal) y azcar aadida. Seguir un plan de alimentacin
saludable disminuye el riesgo de sufrir la enfermedad de las arterias coronarias y
otros enfermedades crnicas no transmisibles .
Entre los alimentos saludables estn:

Productos lcteos descremados y con poca grasa, como yogur, queso y

leche bajos en grasa.

Alimentos ricos en protenas, como carnes magras (sin grasa), pescado,

pollo sin piel, frijoles y guisantes (chcharos o arvejas).

Alimentos con cereales integrales, como pan de trigo integral, avena y arroz
integral. Otros alimentos que contengan cereales, como pasta, cereal para
el desayuno, tortillas y galletas de sal.

Frutas frescas, enlatadas, congeladas o secas.

Verduras frescas, enlatadas (sin sal), congeladas o secas.

-Alimentos que hay que limitar. Los alimentos que contienen cantidades altas de
colesterol y de grasas saturadas que te elevan las concentraciones de colesterol
en la sangre y adems podran contener muchas caloras. Las grasas y el

colesterol elevan el riesgo de sufrir la enfermedad de las arterias coronarias, de

modo que hay que limitar su consumo.
Las grasas saturadas se encuentran principalmente en:

Cortes grasosos de carne, como carne molida, salchichas y carnes

procesadas, como la salchicha ahumada ,los perros calientes y las carnes
fras

Pollo con piel

Productos lcteos con alto contenido de grasas, como quesos preparados

con leche entera, leche entera, crema, mantequilla y helado

Manteca de cerdo, aceites de coco y de palma que se encuentran en

muchos alimentos procesados

El colesterol se encuentra principalmente en:

Yemas de huevo

Carne de rganos (vsceras), como el hgado

Camarones y langostinos

Leche entera o productos preparados a partir de ella, como mantequilla,

crema y queso.

4-ACTIVIDAD FSICA
Mantenerse activo y consumir menos caloras le ayudar a bajar de peso y a no
subir de peso de nuevo con el paso del tiempo. La actividad fsica tambin lo
beneficiar de otras maneras:

Disminuir el riesgo de sufrir enfermedad coronaria, ataque cardaco,

diabetes y cncer (de mama o seno, de tero y de colon).

Le fortalecer el corazn y contribuir a que los pulmones funcionen mejor.

Le fortalecer los msculos y mantendr sus articulaciones en buen estado.

Retardar la descalcificacin de los huesos.

Le dar ms energa.

Le ayudar a relajarse y a manejar mejor el estrs.

Le permitir quedarse
profundamente.

Le dar una forma agradable de pasar tiempo con sus amigos y familiares.

Le ayudara a controlar su estado de animo y mejorar su salud

dormido

con

ms rapidez y dormir

ms

La cantidad de actividad fsica necesaria para controlar el peso es diferente en

cada persona. Muchas personas pueden mantenerse en su peso si hacen entre 2
horas y 30 min a 5 horas de actividad fsica moderada a la semana (por ejemplo,
caminar a paso rpido).
No es necesario hacer toda la actividad fsica de una vez. Se puede distribuir en
perodos cortos de por lo menos 10 minutos cada uno.
Los nios deben hacer una actividad fsica por lo menos 60 minutos o ms todos
los das. La mayor parte de la actividad fsica debe ser aerbica y de intensidad
moderada. El tipo de actividad debe ser variado y adecuado a la edad y el
desarrollo fsico del nio.
Si usted es obeso o no ha hecho ejercicio en el pasado, inicie la actividad fsica
lentamente y aumente la intensidad poco a poco.
5-MEDICINAS PARA BAJAR DE PESO
Las medicinas para bajar de peso que han sido aprobadas por la Administracin
de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en ingls) podran ser una
alternativa para algunas personas.
Sibutramina (Meridia)
A partir de octubre de 2010, la sibutramina (Meridia), una medicina para bajar de
peso, se retir del mercado en los Estados Unidos. Las investigaciones indicaron
que esta medicina puede elevar el riesgo de sufrir un ataque cardaco y un
accidente cerebrovascular
Orlistat (Xenical y Alli)
El orlistat (Xenical) causa un descenso de peso que vara entre 5 y 10 libras,
aunque algunas personas adelgazan ms. El mayor descenso de peso ocurre en
los primeros 6 meses de tomar la medicina.

Las personas que toman Xenical necesitan chequeos mdicos peridicos,

especialmente en el primer ao de tomar esta medicina. En los chequeos el
mdico lo pesar, le tomar la presin y el pulso, y tal vez le ordene unas pruebas

Clorhidrato de lorcaserina (Belviq) y Qsymia

En julio de 2012, la FDA autoriz el uso de dos medicinas nuevas para el control
constante del peso. El uso de clorhidrato de lorcaserina (Belviq) y de Qsymia
se aprob en adultos con un ndice de masa corporal de 30 o ms. (Qsymia es
una combinacin de dos medicinas aprobadas por la FDA: fentermina y
topiramato).
6-CIRUGA PARA BAJAR DE PESO
La ciruga para bajar de peso podra ser una alternativa para personas con
obesidad extrema (ndice de masa corporal de 40 o ms), cuando los otros
tratamientos han fracasado.
Tipos de ciruga para bajar de peso
Dos cirugas comunes para bajar de peso son la gastroplastia con banda y la
anastomosis en Y de Roux.
- En la gastroplastia con banda se usan grapas o una banda elstica para formar
una bolsa pequea en la parte superior del estmago. Esta ciruga limita la
cantidad de comida y de lquidos que el estmago puede contener.
La gastroplastia tiene pocos efectos secundarios a largo plazo, pero usted tiene
que limitar considerablemente la ingesta de alimentos.
-En la anastomosis en Y de Roux se crea un estmago pequeo en forma de
bolsa que se comunica mediante una anastomosis (bypass) con el intestino
delgado, saltndose una parte de ste en la que se absorben la mayora de las
caloras que uno come. Esta ciruga limita la ingesta de alimentos y disminuye las
caloras que el cuerpo absorbe.
La anastomosis en Y de Roux tiene ms efectos secundarios. Entre ellos se
cuentan: nuseas (ganas de vomitar), sensacin de llenura, diarrea y desmayos.
Estos efectos secundarios forman parte de una afeccin llamada sndrome de
evacuacin gstrica rpida.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007297.htm
FISIOPATOLOGIA: Es una rama de la medicina que se dedica al estudio de los
mecanismos por los cuales se origina dicha enfermedad.
Que es.
Causas.
Diagnstico.
Evaluacin antes del ejercicio de los pacientes obesos o con sobrepeso (buscar en
el correo documentos obesidad 1 ah esta este punto son 7 pasos estn por orden
alfabtico.)
Fisiopatologa.
Tipos: central, perifrica. Obesidad mrbida.
Sntomas.
Prevencin.
Tratamientos.