FORM 001

DATA PRIBADI PELAMAR

SANGAT RAHASIA

APPLICANT INFORMATION SHEET

STRICTLY CONFEDENTIAL

Note:
Interview by

Tanggal Aplikasi
Application Date

Jabatan Yang dilamar

Position to be fullfiled

Foto

No Form :

NAN-001

KETERANGAN DIRI
PERSONAL DETAILS
Nama Lengkap

Telp Rumah (Fixed Line)

No Handphone

Tinggi Badan (Height)

Berat Badan (Weight)

Full Name
Nama Panggilan
Nick Name
Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth
Jenis Kelamin

Alamat Email (Email Address)

Sex
Alamat KTP (ID Address)

Agama
Relligion
No. KTP /Passpor
ID/Passpor No
No. NPWP
Tax ID

Alamat Tinggal (ID Address)

No. BPJS Tenaga Kerja

BPJS No.
No Rekening BCA
BCA Account No.

KETERANGAN KELUARGA
FAMILY DATA
Status Penikahan
Marital Status
Nama Anggota Keluarga
Name Of Family Members

Lajang
Single
Hubungan
Relationship
Istri/Suami

Menikah
Married
Tempat & Tgl Lahir
Place & Date Of Birth

Jumlah Anak Kandung

Bercerai
Divorced
Pendidikan
Education

Pekerjaan
Occupation

Perusahaan
Company

Anak
Anak
Anak
Bapak
Ibu
Kakak/Adik
Kakak/Adik

PENDIDIKAN FORMAL (MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR)

FORMAL EDUCATION (STRATING FROM THE MOST RECENT)
Tahun Lulus

Lembaga Pendidikan

Tempat

Jurusan

Hasil

Graduation Year

Name Of Institue

Location

Major

Result

PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS & PELATIHAN)

NON FORMAL EDUCATION (COURSE & TRAINING)
Tahun Lulus
Graduation Year

Lembaga Pendidikan

Tempat

Subjek

Name Of Institue

Location

Subject

PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS & PELATIHAN)

NON FORMAL EDUCATION (COURSE & TRAINING)
Tahun Lulus

Lembaga Pendidikan

Tempat

Subjek

Name Of Institue

Location

Subject

Graduation Year

PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS

LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIALS SKILLS
Lisan (oral)
Penguasaan Bahasa Asing
Language Proficiency Foreign

Aktif
Active

Pasif
Passive

Tulisan (Written)
Aktif
Active

Keterampilan Khusus
Special Skills

Pasif
Passive

Komputer
Computer

PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI POSISI AKHIR)

WORK EXPERIENCE STARTING FROM LAST POSITION
Pengalaman Kerja
Experience
Lama Kerja

Perdagangan
Distributor

Perdagangan
Retailer

Kontraktor
Contractor

Pabrikasi
Manufacture

Hotel
Hospitality

Years

1 Perusahaan

Jenis Perusahaan :

Name Of Company
Jabatan

Core Business
Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda

Position
Nama Atasan

Describe your scope of work and responsibilities

Name Of Supervisor
No Telepon Atasan
Phone Number Of Spv
Masa Kerja
Mulai

Sampai

Periode

Until

Start

Alasan Berhenti
Reason Of Leaving
Gaji dan Tunjangan
Salary & Benefit
Prestasi Kerja
Achivements

2 Perusahaan

Jenis Perusahaan :

Name Of Company

Core Business

Jabatan

Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda

Position
Nama Atasan

Describe your scope of work and responsibilities

Name Of Supervisor
No Telepon Atasan
Phone Number Of Spv
Masa Kerja
Mulai
Periode
Alasan Berhenti

Start

Reason Of Leaving
Gaji dan Tunjangan
Salary & Benefit
Prestasi Kerja
Achivements

Sampai
Until

Lainnya
Others

3 Perusahaan

Jenis Perusahaan :

Name Of Company

Core Business

Jabatan

Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda

Position

Describe your scope of work and responsibilities

Nama Atasan
Name Of Supervisor
No Telepon Atasan
Phone Number Of Spv
Masa Kerja
Periode
Alasan Berhenti

Mulai

Sampai

Start

Until

Reason Of Leaving
Gaji dan Tunjangan
Salary & Benefit
Prestasi Kerja :
Achivements

4 Perusahaan

Jenis Perusahaan :

Name Of Company
Jabatan

Core Business
Uraian Pekerjaan dan Tanggung Jawab Anda

Position
Nama Atasan

Describe your scope of work and responsibilities

Name Of Supervisor
No Telepon Atasan
Phone Number Of Spv
Masa Kerja

Mulai

Sampai

Periode

Start

Until

Alasan Berhenti
Reason Of Leaving
Gaji dan Tunjangan
Salary & Benefit
Prestasi Kerja :
Achivements

GAJI TERAKHIR & YANG DIHARAPKAN

LATEST & EXPECTED SALARY
Gaji Terakhir (Gross/Net)
Latest Salary (Gross/Net)

Gaji Yang Diharapkan (Gross/Net)

Expected Salary (Gross/Net)

Tunjangan dari Perusahaan terakhir

Fasilitas Tambahan yang Diharapkan

Benefits from the latest company

Expected Benefit

PENDIDIKAN FORMAL (MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR)

FORMAL EDUCATION (STRATING FROM THE MOST RECENT)
Tahun Lulus

Lembaga Pendidikan

Graduation Year

Name Of Institue

PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUSN & PELATIHAN)

NON FORMAL EDUCATION (COURSE & TRAINING)
Tahun Lulus

Lembaga Pendidikan

Graduation Year

Name Of Institue

PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS

LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIALS SKILLS
Lisan (oral)
Penguasaan Bahasa Asing
Language Proficiency Foreign

Aktif
Active

Pasif
Passive

Tulisan (Writtern)
Aktif
Active

DIDIKAN TERAKHIR)
HE MOST RECENT)
Tempat

Jurusan

Hasil

Location

Major

Result

SN & PELATIHAN)
E & TRAINING)
Tempat

Subjek

Location

Subject

MPILAN KHUSUS
IALS SKILLS

an (Writtern)
Pasif
Passive

Keterampilan Khusus
Special Skills

PENEMPATAN & UMUM

PLACEMENT & GENERAL
Apakah Anda bersedia ditempatkan Luar Kota ?
Are you willing to be placed to another city?
Ya
Tidak
Yes

Mohon jelaskan alasannya

Describe the reason

No

Mengapa tertarik untuk bergabung di perusahaan kami?

Why are You interested to join in our company?

Apa yang dapat Anda kontribusikan bagi perusahaan kami?

What can you contribute to our company?

Ceritakan kelebihan dan kekurangan anda dalam segi karakter:

Describe your strength and weakness

Mengapa kami harus menerima anda?

What should we hire you?

LATAR BELAKANG KESEHATAN

MEDICAL HISTORY
Terakhir Anda melakukan Check-Up
Last medical check-up
Tanggal
Date
Dimana

Riwayat Penyakit
Medical History
1.
2.
3.

Tahun
Tahun
Tahun

Where

4.

Tahun

REFERENSI
REFERENCES
Perusahan kami menghubungi:
Our Company may inquiry
Kapan Saja

Harap dengan Persetujuan Pelamar sebelum menghubungi

At Will
Indentitas Pemberi Referensi
Indentity of References

To check with applicant inquiring

1

Nama
Name
Jabatan
Position
Perusahaan
Company
Alamat & Telepon
Address & Telephone
Hubungan
Relationship

PERNYATAAN
CERTIFICATION
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengerti semua pertanyaan diatas dan seluruh jawaban dan informasi
yang diberikan adalah benar. Apabila saya diterima dan bekerja di perusahaan ini, saya mengerti bahwa bila ada
informasi yang salah yang pernah saya berikan pada waktu proses pelamaran pekerjaan ini, saya dapat
diberhentikan dari pekerjaan. Saya juga menyanggupi untuk tanduk terhadap seluruh ketentuan yang ada.
I certify that I understand the question and answer and information given herein are true, in the even of employment, I understand
that false or misleading information given in my application or interview(s) may result in discharge. I understand, also, that, I am
required to abide by all rules and regulation of the company.
Tanggal
Date

Tanda Tangan
Signature

Form Serah Terima Inventaris Perusahaan

Nama Pekerja
Departemen
Posisi/ Jabatan
Mulai Bekerja di Perusahaan
Nama Barang

Tgl. :
Jumlah

Keterangan

Tanggal Penyera

ahaan

Tanggal Penyerahan

Paraf
Pekerja

Atasan

HRD