Nama (bolehdisamarkan)

Kelas

Umur

Tinggibadan

Beratbadan

:
Daftar Cek Masalah (DCM)

Masalah masalah yang dihadapi siswa:

a. Kesehatan
1. Merasa kurang berat badan
2. Sering tidak ada nafsu makan
3. Sering pilek
4. Mempunyai alergi
5. Sakit hidung atau sinus
6. Seringsakitkepala
b. Keadaan rumah dan keluarga
1. Orang tua saya sering marah-marah
2. Orang tua saya tidak memberikan kebebasan (menekan)
3. Orang tua berkorban terlalu banyak untuk saya
4. Orang tua saya banyak memberikan tuntutan kepada saya
c. Keadaan kehidupan/ekonomi
1. Saya merasa berhutang budi pada orang yang membiayai sekolah saya
2. Uang saya sering di pinjam teman
3. Orang tua saya membatasi jumlah uang saku
4. Uang saku saya kurang
5. Uang saku saya tidak sebanyak uang teman-teman
6. Saya tidak bisa menghemat uang saku
7. Pemberian uang dari orang tua tidak teratur
d. Agama dan moral
1. Saya sering berbohong
2. Saya sering meninggalkan sholat
3. Saya mudah merasa kasihan dengan penderitaan orang lain
4. Sering tidak mengakui kesalahan sendiri
5. Ingin merasa lebih dekat dengan Tuhan

6. Tidak dapat melupakan kesalahan yang telah saya buat

7. Terganggu dengan perbuatan buruk orang lain
8. Sayasukamenggangguteman-temansaya

e. Hubungan sosial/pergaulan
1. Saya senang bermain di rumah teman
2. Kurang lancar dalam berbicara
3. Saya merasa gugup berbicara dengan banyak orang
f. Kebiasaan Belajar
1. Sering terganggu saudara saat belajar
2. Saya belajar dengan cara menghafal
3. Saya hanya belajar pelajaran yang saya senangi
4. Beberapa pelajaran terlalu banyak menghabiskan tenaga
5. Khawatir mempunyai nilai jelek
6. Cemas menghadapi ujian
7. Belajar apabila besok ada ulangan atau kalau ada PR (PekerjaanRumah)
8. Saya belajar dengan melakukan hal-hal lain seperti bermain atau menonton televisi
g. Penggunaan waktu luang
1. Saya tidak punya waktu luang di rumah
2. Waktu luang saya, saya pergunakan untuk mengembangkan apa yang sayasenangi
(hobby)
3. Waktuluangsaya, sayapergunakanuntukbermain
4. Saya sering nonton televisi
5. Merasa tidak diberi kesempatan untuk bermain di luar rumah
h. Penyesuaian terhadap sekolah
1. Sering cemas kalau ada ulangan
2. Merasa bahwa pelajaran di sekolah sulit di mengerti
3. Saya ingin pindah ke kelas lain
4. Merasa kurang di mengerti guru
5. Seorang teman selalu menjengkelkan saya

i. Masalah Pribadi
1. Sering menyesali diri sendiri
2. Saya ingin lebih menarik
3. Mudah merasa kasihan terhadap orang lain
4. Merasa tidak memiliki apa-apa yang bisa di banggakan
j. Cinta dan Asmara
1. Saya mulai tertarik dengan lawan jenis
2. Merasa dicintai dan diperhatikan seseorang
3. Punya keinginan untuk pacaran tetapi tidak berani mengungkapkannya
4. Sering melamun memikirkan si dia
5. Sayamenyukaitemansekolahsaya
k. Masalah Kurikulum
1. Saya takut terhadap ulangan
2. Saya selalu khawatir kalau-kalau mendapat giliran maju ke depan
3. Sekolah sangat berarti bagi saya

Checklist Kebiasaan Belajar (Study Habit)

a. Saya mempunyai cukup waktu untuk belajar di rumah
b. Saya belajar setiap hari secara teratur
c. Saya terlalu banyak membantu orang tua di rumah
d. Saya mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
e. Ada ruang belajar di rumah
f. Lampu ruang belajar di rumah cukup memenuhi syarat
g. Anggota keluarga saya sering kali mengganggu waktu belajar
h. Orang tuasayaselalumengingatkansayauntukbelajar
i. Saya tidak biasa istirahat siang
j. Saya biasa mengulang pelajaran yang baru saya terima di sekolah
k. Saya dapat mengikuti sistem pendidikan di sekolah ini
l. Alat-alat pelajaran di sekolah sangat membantu belajar saya
m. Saya belajar karena kebutuhan atau dorongan saya sendiri
n. Buku pelajaran saya lengkap
o. Catatan saya cukup lengkap
p. Saya sering membaca buku-buku di perpustakaan
q. Saya sering bertanya kepada bapak/ibu guru tentang pelajaran
r. Kadang-kadang saya bertanya kepada teman-teman mengenai pelajaran
s. Saya biasa belajar di tempat yang sepi
t. Saya biasa belajar sambil mendengarkan musik
u. Sayabelajarsambilmenontontelevisi
v. Saya biasa belajar dengan membaca dari awal sampai akhir baru kembali di ulang
w. Saya biasa belajar dengan membaca dalam hati
x. Saya biasa belajar menghafal sedikit demi sedikit
y. Saya lebih senang belajar dengan catatan saya sendiri