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ENTREVISTA A PADRES

Fecha de aplicacin
DATOS DEL NIO (A)
NOMBRE DEL NIO(a):
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:
COLONIA

PERSONAS QUE VIVEN CON EL NIO


MADRE_________________________________________________
PADRE________________________________________________
AMBOS___ otro_______________________________________
SI NO VIVE EL PADRE Y LA MADRE CON EL NIO ESPECIFIQUE LA CAUSA
_________________________________________________________________

DATOS DE LOS PADRES


NOMBRE: __________________________________________
EDAD _______________

NIVEL ACADEMICO ____________________

OCUPACION: ___________________________________________________

NOMBRE: _________________________________________________________
EDAD ______________

NIVEL ACADEMICO _______________

OCUPACION: ______________________________________________________
TIENE HERMANOS EL NIO (a)
NO _______________________ SI______________________

ENTREVISTA A PADRES
MOTIVO DE LA CONSULTA ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

A. Descripcin del problema


1. cul es problema que el nio(a) presenta actualmente?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Como fue detectado
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. Edad actual ___________________________
B. Estado general del nio(a)
1. se le han realizado estudios al nio?
NO____________________ SI_____________________
ESPECIFIQUE_____________
TIPO DE ESTUDIOS
NEUROLOGICO_____________________
DIAGNOSTICO______________________
PSICOLOGICO______________________
DIAGNOSTICO______________________
AUDITIVO___________________________
DIAGNOSTICO______________________
VISUAL_ ___________________________
OTROS______________________________
DIAGNOSTICO_______________________
2. Actualmente presenta el nio algn problema fsico? (pie plano. sobre
peso, problemas motrices)
NO___________________ SI_________________
ESPECIFIQUE__________________
Utiliza zapatos ortopdicos_____________________
C. ANTECEDENTES FAMILIARES.

ENTREVISTA A PADRES

1. Existe algn caso semejante al del nio en la familia por parte de la


madre
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Por parte del padre
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Existen antecedentes de drogadiccin o alcoholismo en la familia?
Por parte de la madre
___________________________________________________
Por parte del padre
______________________________________________________
D. CONDICIONES DEL EMBARAZO.
1. Se plane el embarazo?
SI____________________________ NO___________________________
Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
El embarazo se detect a tiempo?

2. Qu numero de embarazo fue?


________________________________________________________
3. Hubo prdidas (abortos) antes de este embarazo?
NO______________________ SI__________ Cuntos?____________
CAUSAS________________________________________
4. Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?

ENTREVISTA A PADRES
NO_________ SI____________
ESPECIFIQUE EL PROBLEMA___________________________________
5. Ingiri la madre algn medicamento durante el embarazo?
No___ Si_______ Especifique ________________________________
E. CONDICIONES DEL PARTO
1. Edad de la madre al nacer el nio.

2. Edad del padre al nacer el nio.


____________________________________________________________
3. El parto fue a trmino.

Causa_______________________________________________________
___________________________________________________________
Prematuro___________________ Causa_______________________
4. Tipo de parto:
Natural__________ Mediante frceps ___________
Mediante cesarea_________
Causa
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. En donde fue atendida la madre durante el parto?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
6. Hubo llanto inmediato del bebe al nacer.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Cual fue el peso del nio al nacer.
_______________________________

ENTREVISTA A PADRES
8. Se observ alguna caracterstica anormal del nio al momento de su
nacimiento.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F. DESARROLLO GENERAL DEL NIO
1. Aproximadamente a qu edad el nio logro:
Sostener su cabeza____________________________________
Sentarse sin ayuda______________________________________
Gatear__________________________________________________
Caminar sin ayuda_______________________________________
Decir sus primeras palabras______________________________
Controlar esfnteres ____________________________
2. Cul es el grado de autosuficiencia del nio al:
T= TOTAL

P= PARCIAL

N= NULO

DESVERTIRS
E
VESTIRSE
BAARSE
COMER

3. Alguna vez el nio se ha accidentado o ha enfermado.


No_________________________ Si___________________
Especifique_______________________ Edad__________________
4. Ha presentado crisis convulsivas.
No_________________ Si_____________________
Con que frecuencias y periodicidad?
_________________________________________

ENTREVISTA A PADRES
5. Ha presentado el nio algn retroceso en el desarrollo ( ha prendido algo que
despus ha olvidado o dejado de hacer en un aspecto de coordinacin visomotriz,
lenguaje, control de esfnteres etc
No _____________ Si_____________________
Especifique_____________________________________
G. COMPORTAMIENTO DEL NIO
1. Describa la manera de ser del nio con respecto a:
Socializacin (le gusta estar con otros nio, prefiere a los adultos o tiende a
aislarse)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Agresividad (agrede a las personas sin motivo alguno, destruye materiales)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Obediencia (es obediente? Bajo condiciones?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nivel de actividad (es exageradamente inquieto o pasivo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nivel de atencin (es capaz de concentrarse en alguna actividad?
Aproximadamente cunto tiempo? Especifique las actividades?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ENTREVISTA A PADRES
H. HISTORIA ESCOLAR EL NIO
Ha estado incorporado el nio en alguna escuela o institucin especializada.
No____________ Si_________________
Nombre de la escuela______________________
Tiempo que asistio
______________________________________________________________
Razones por las que dejo la escuela
_____________________________________________________________
Considera que el nio se adapta fcilmente a la situacin escolar? ( muestra
agrado por asistir o requiere llevar a cabo un proceso de familiarizacin?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
I. ASPECTOS GENERALES RELACIONADOS CON EL PROBLEMA

1. Como ha afectado este problema a la situacin familiar?


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Que piensan acerca del futuro del nio (cules son sus expectativas) y
cules son los aspectos que considera de mayor importancia para su
desarrollo como ser humano?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autosufiencia
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Habilidad de comunicacin
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Desarrollo de habilidades acadmicas

ENTREVISTA A PADRES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Aspectos financieros ( independencia econmica)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Existen restrinsiones particulares con respecto a la alimentacin del nio o a las
actividades que puede realizar?
No_______ Si ________
Especifique________________________________________________________
__________________________________________________________________
DATOS MEDICOS
MEDICAMENTOS PERMANTES _______________________
ALERGIAS ________________________________________
ENFERMEDADES____________________________________