Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

Nama

Usia

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

(Lingkari Jawabanmu)

A. PENGETAHUAN
1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada
orang di sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan
6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida

f. Benzaldehid
g. Lainnya, sebutkan
9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan
10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat
umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan
anak, tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu
B. SIKAP
Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
Keterangan S = Setuju, TS = Tidak Setuju
No.
Pertanyaan
1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan
asap rokok saya
2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
4. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
5. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
6. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
7. Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
8 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
9. Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok
10.

Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu

C. PERILAKU
1. Apakah kamu merokok
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Kurang dari 1 tahun

TS

b. Lebih dari 1 tahun


3. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
4. Alasan pertama kali merokok ?
a. Iseng
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/keren
e. Agar terlihat seperti tokoh idola
f. Lainnya, sebutkan
5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?
a. Tidak ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya, sebutkan
6. Dimana biasanya kamu merokok?
a. Di rumah
b. Di sekolah
c. Di tempat teman
d. Lainnya, sebutkan
7. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)]
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan
8. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ?
a. Teman
b. Orang tua
c. Membeli sendiri
d. Lainnya,sebutkan
9. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan
b. Saat stress/kesal/marah
c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/iseng
f. Saat melihat orang merokok
g. Lainnya,sebutkan
10. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu ?
a. Pernah
b. Tidak