PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BEJEN
Jln. Raya Sukorejo Bejen, Kecamatan Bejen,
Kode pos 56258, Telp (0294) 3653020
Email : bejen_puskesmas@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BEJEN

NOMOR:
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS BEJEN
KEPALA PUSKESMAS BEJEN,
Menimbang

Mengingat

: a.

bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen

agar
memudahkan
didalam
pengelolaan,
penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya;

b.

bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di

Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen
administrasi
Puskesmas
maupun
dokumen akreditasi Puskesmas;

1.

Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

2.

Undang undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;

3.

Undang-Undang
Kesehatan;

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang

Pedoman Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran
Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4262);

5.

Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38

Tahun
2007
tentang
Pembagian
Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi
an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;

6.

Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medik;

7.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;

Nomor 36 tahun 2009 tentang

9.

Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor

15 Tahun 2008 tentang Susunan, Kedudukan dan
tugas pokok Organisasi Dinas Daerah Kabupaten
Temanggung;

10.

Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor

26 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Kabupaten Temanggung;

11.

Peraturan Bupati Temanggung Nomor 28 Tahun

2008 tentang Tugas pokok, Fungsi, Uraian Tugas
Jabatan dan Tata Kerja Organisasi dan Tata Kerja
Organisasi
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Temanggung;

12.

Peraturan Bupati Temanggung Nomor 52 tahun

2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan
Tata
Kerja
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Temanggung;

13.

Peraturan Bupati Temanggung Nomor 58 tahun

2010 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Temanggung;

14.

Pedoman
Penyusunan
Puskesmas Tahun 2015;

Dokumen

Akreditasi

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KEPUTUSAN
KEPALA
PUSKESMAS
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS.

Kesatu

Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Bejen

disusun berdasarkan pedoman penyusunan akreditasi,
instrumen akreditasi dan pedoman tata naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung serta
wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini.

Kedua

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal

sebagai Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila
dari
upaya
Puskesmas
dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA= B/ KIA,
upaya promkes = B/ Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,

TENTANG

a. Bab VII, (C/ VII),

b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10.Manual Mutu disingkat MM.
11.Pedoman Mutu disingkat PM,
12.Audit Internal disingkat AI.
B.Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik
inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu dua tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum dan Jamkesda
b. BPJS Kesehatan : untuk resep yang diterima oleh
peserta BPJS kesehatan
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai
dengan sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Temanggung
4. Penyimpanan
dokumen
akreditasi
disimpan
dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program
C.Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Temanggung
2. Penomoran
kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengodean
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan,
Kode dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut
dokumen:

Contoh: B/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan

upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur
Operasional,6: bulan 6/ Juni, 15 tahun 2015, 005:
nomor urut SPO),
D. Sistem Penulisan
1. Pembuatan penulisan kop surat mengikuti
pedoman tata naskah dinas, dengan format :
a. Penulisan PEMERINTAH KABUPATEN
TEMANGGUNG ditulis dengan ukuran 12
b. Penulisan DINAS KESEHATAN ditulis dengan
ukuran 12
c. Penulisan PUSKESMAS BEJEN ditulis dengan
ukuran 14
d. Penulisan Jln. Raya Sukorejo Bejen, Kecamatan
Bejen, Kode pos 56258, Telp (0294) 3653020 ditulis
dengan ukuran 12
e. Penulisan email : puskesmasbejen@yahoo.co.id
ditulis dengan ukuran 12
f. Semua gambar logo dibuat berwarna dengan ukuran
yang proporsional,
gambar logo kabupaten
temanggung diletakan disebelah kiri dan gambar
logo puskesmas diletakkan disebelah kanan
2. Dokumen Naskah ditulis menggunakan kertas F4
(215 x 330 mm), jenis huruf times new roman,
ukuran 12, dengan jarak spasi 1
3. Khusus dokumen surat keputusan untuk kop
surat ditulis menggunakan huruf arial dan
penulisan peraturan surat keputusan ditulis
menggunakan huruf bookman old style
4. Penentuan batas/ruang tepi (batas kertas /
margin)
a. Ruang tepi sebelah atas 2 cm dari tepi kertas
b. Ruang tepi sebelah bawah 2,5 cm dari tepi
kertas
c. Ruang tepi sebelah kiri 3 cm dari tepi kertas
d. Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas
Ketiga

Kebijakan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Temanggung
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BEJEN

Dr. SUPRIYANTO

Penata
NIP. 19680304 200801 1 008

Salinan : Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1.
2.
3.
4.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung;

Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat;
A r s i p.

Lampiran I Keputusan Kepala Puskesmas Bejen

Nomor :
Tanggal
: 16 Apri
l 2015
JENIS-JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
PADA PUSAT KESEHTAN MASYARAKAT BEJEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED)
Pelayanan Rawat Jalan Umum 24 Jam Terbatas
Pelayanan Rawat Jalan Umum
Pelayanan Rawat Jalan Gigi
Pelayanan Rawat Jalan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Apotek
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan Konsultasi Gizi
Pelayanan Konsultasi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan Ambulance

Lampiran II Keputusan Kepala Puskesmas Bejen

Nomor :
Tanggal : 16 April2015

JENIS-JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PADA PUSAT KESEHTAN MASYARAKAT BEJEN
1. Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
2. Program Peran Serta Masyarakat dan Promosi Kesehatan
3. Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak
Menular (P2P)
4. Program Gizi Masyarakat
5. Program Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
6. Program Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
7. Program Perawatan Kesehatan Masyarakat