CANCER DE PROSTATA

El cncer de prstata ha cobrado gran inters en los ltimos aos debido a que
representa un importante problema de salud pblica en la mayora de pases. El cncer
de prstata es el ms frecuente del aparato genitourinario masculino y constituye la
segunda causa de muerte por cncer en varones, siendo superado por el cncer
pulmonar. Sin embargo con el aumento de la esperanza de vida se prev tambin un
aumento de la incidencia del cncer de prstata, ya que su incidencia se incrementa
despus de los 50 aos.
Epidemiologa
La incidencia del cncer de prstata ha aumentado ms de un 100% en los ltimos 10
aos. Entre los posibles factores que han provocado este incremento destacan: el
envejecimiento de la poblacin, disminucin de otras causas de mortalidad, mejoras en
las tcnicas diagnsticas, programas de deteccin precoz y mayor informacin en la
poblacin de riesgo.
El cncer de prstata es una neoplasia maligna que se presenta en los varones de edad
avanzada. Su incidencia se incrementa rpidamente despus de los 50 aos y la mediana
de edad al momento del diagnstico es de 72 aos. Esta enfermedad muestra grandes
diferencias en su distribucin de acuerdo con la raza y la regin geogrfica. Se ha
observado que es particularmente comn en los negros americanos y que Suiza tiene la
tasa de incidencia ms elevada del mundo en poblacin blanca. El 90% de las muertes
por cncer de prstata ocurren despus de los 65 aos de edad.
La prstata se divide en cuatro zonas. La zona perifrica, que ocupa el 75% de la
glndula es la ms grande y en esta se originan la mayora de los cnceres; la zona
central que est en relacin con los conductos eyaculadores y corresponde a un 25% del
tejido glandular; la zona de transicin que ocupa entre el 4 5% rodea la uretra y es
donde se origina la hiperplasia benigna prosttica, y por ltimo la zona periuretral que
ocupa el 1% de la glndula. El cncer de prstata se origina mayormente en la zona
perifrica aproximadamente un 70%, en la zona central se origina un 10% y finalmente
en la zona de transicin se origina el 20%.
Aproximadamente el 95% o ms de los cnceres de prstata son adenocarcinomas y el
5% restante son en su mayora carcinomas de clulas transicionales y una mnima parte
son carcinomas o sarcomas neuroendocrinos.
Factores de riesgo
Los factores hereditarios son importantes en la determinacin del riesgo de desarrollar
cncer de prstata clnico, y los factores exgenos pueden tener una influencia decisiva
sobre esta predisposicin. La pregunta clave es si hay suficientes datos para recomendar
cambios en el estilo de vida para disminuir ese riesgo. Hay algunos datos al respecto y

esta informacin se podra dar a los parientes varones de pacientes con cncer de
prstata que preguntasen por la influencia de la dieta. Si un familiar de primer grado
tiene la enfermedad, el riesgo por lo menos se duplica. Si dos o ms familiares de
primer grado estn afectados, el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces. Una pequea
subpoblacin de pacientes con cncer de prstata (alrededor del 9%) tiene un verdadero
cncer de prstata hereditario, definido como tres o ms familiares afectados o dos
parientes que hayan desarrollado precozmente la enfermedad, es decir, antes de los 55
aos de edad.
Numerosos estudios se han realizado procurando demostrar la posible influencia de las
hormonas masculinas en la etiologa del cncer de prstata. El crecimiento y las
funciones de la glndula prosttica dependen de las hormonas sexuales y se han
encontrado elevados niveles de andrgenos circulantes en el cncer de la prstata. Estos
estudios promovieron el desarrollo de la orquiectoma o la administracin de hormonas
antagnicas, los estrgenos, en el tratamiento de esta localizacin tumoral. Se sabe, por
otra parte, que la cirrosis heptica, enfermedad en la que se observa un exceso de
estrgenos circulantes, est asociada con una disminucin de la frecuencia del cncer de
prstata. En las autopsias de los cirrticos es muy difcil encontrar un cncer de la
glndula prosttica como puede suceder, a veces, en las autopsias de los no cirrticos.
Cuando se estudia la actividad sexual en relacin con el cncer de la prstata, aparece
como ms frecuente el cncer en los hombres con vida sexual ms activa, tanto por la
mayor frecuencia del coito como por el mayor nmero de compaeras sexuales. Incluso
se ha observado una mayor frecuencia de enfermedades venreas en el pasado de los
hombres afectados por el cncer de la prstata.
Clasificacin
Existen distintas formas de clasificar al paciente con cncer de prstata: segn la
extensin del tumor (TNM), el grado histopatolgico del tumor (Gleason), su estadio
clnico o histopatolgico, o su riesgo.
o

TNM

Es la clasificacin ms utilizada para clasificar al cncer de prstata, con respecto a

la clasificacin del tumor primario (T) se usan los resultados obtenidos en el
examen de Tacto rectal y el Ultrasonido transrectal, pero no utiliza los resultados de
la biopsia.

Score de Gleason

El sistema de gradacin propuesto por Gleason et al. est reconocido

internacionalmente; se basa en la realizacin de un examen, por parte de un
anatomopatlogo, de tejido prosttico obtenido por biopsia. Los anatomopatlogos
asignan un grado primario al patrn de cncer que predomina y un grado secundario
al segundo patrn ms comnmente observado en el tejido, los grados varian 1 5,
el resultado es un ndice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores
entre 2 y 10. La clasificacin segn Gleason es la siguiente:
GX: No se puede evaluar el grado de diferenciacin.
G1 (Gleason 24): Bien diferenciado (anaplasia dbil)
G2 (Gleason 56): Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)
G34(Gleason 710): Pobremente diferenciado/indiferenciado
(marcada anaplasia)

Segn estadio clnico

En el cncer de prstata, la fase en la que se encuentra el paciente se define de forma

clnica (estadio que se sospecha antes de extraer la prstata, teniendo en cuenta la
informacin clnica y analtica de la que se dispone en ese momento.
Cncer de prstata localizado, es aquel en el que se comprueba la
presencia de un adenocarcinoma de prstata sin extensin fuera de la
cpsula prosttica (T1-T2), sin invasin linftica (N0) y sin metstasis
(M0).
Cncer de prstata localmente avanzado, es aquel en el que se
comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata con invasin
extracapsular (T3a) o de vesculas seminales (T3b), sin invasin linftica
(N0) y sin metstasis (M0).
Cncer de prstata en progresin bioqumica, es aquel que, tras haber
recibido un tratamiento primario con intencin curativa, tiene un
aumento del PSA (antgeno especfico de la prstata) definido como
recidiva bioqumica.
Cncer de prstata diseminado, es aquel en el que se comprueba la
presencia de un adenocarcinoma de prstata con invasin linftica (N1)
y/o con metstasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade
estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales (T4).
o

Segn el riesgo

El estadio clnico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento ms adecuado en

pacientes con cncer de prstata localizado. Los pacientes diagnosticados de cncer de
prstata en estadios clnicos localizado o localmente avanzado pueden encuadrarse en
subgrupos de riesgo o pronstico en funcin de los factores de riesgo conocidos,
fundamentalmente PSA y Gleason. Para ello usaremos la clasificacin de DAmico:
Bajo riesgo: T1 T2a, Gleason < 7 y PSA < 10 ng/ml.
Riesgo intermedio: T2b, Gleason = 7 y PSA >10 y < 20 ng/ml.
Alto riesgo: T2c, Gleason > 7 y PSA >20 ng/ml.
Clnica
La mayora de los pacientes con cncer de prstata en estadio primario son
asintomticos, es por eso que la presencia de sntomas sugiere, a menudo, enfermedad
localmente avanzada o metastsica. Los sntomas son variables pueden existir sntomas
obstructivos del tracto urinario como: chorro delgado y dbil, goteo postmiccional,
tenesmo vesical, orina intermeitente, orina doble, retardo en el inicio de la miccin y
esfuerzo para orinar; tambin pueden existir sntomas irritativos como: urgencia

urinaria, polaquiuria y nicturia; a su vez se refieren sntomas sexuales como:

disminucin de la satisfaccin en las relaciones sexuales, eyaculacin sanguinolenta y
molestias en la ereccin, llegando incluso a la disfuncin erctil y finalmente se pueden
presentar sntomas asociados como la hematuria y la retencin urinaria.
En caso de que el paciente se encuentre en un estadio avanzado tambin se le agregan
sntomas generales como: caquexia, anorexia, malestar general, decaimiento y debilidad
los cuales son propios del proceso canceroso.
Por ltimo los pacientes con enfermedad diseminada presentan molestias de acuerdo a
las regin en la que se encuentre la metstasis, la ms comn es al hueso por lo que le
paciente presentara dolor seo que no remite al adecuado tratamiento y fracturas
patolgicas, tambin si la metstasis es a la columna vertebral, lugar muy comn de
metstasis de cncer prosttico, el paciente puede referir parestesias y paresia junto con
incontinencia urinaria o fecal.
Al examen fsico se deben buscar linfadenopatas y el tacto rectal cobra mucha
importancia ya que la induracin de la prstata nos puede alertar de una posible
neoplasia. Tambin se pueden encontrar signos por compresin medular, en presencia
de metstasis, como debilidad o espasticidad de las extremidades inferiores e
hiperrreflexia del bulbo cavernoso.
Examenes auxiliares
Las herramientas diagnosticas principales utilizadas para buscar datos de la existencia
de un cncer de prstata son el tacto rectal, la concentracion serica de PSA, y las
biopsias prostaticas transrectales ecodirigidas. El diagnostico depende de la presencia de
adenocarcinoma en las muestras quirurgicas o en los cilindros de las biopsias
prostaticas. En la practica clinica rutinaria, se acepta que un ratio PSA libre/PSA total
<20% y una velocidad de PSA >0,75 ng/ml/ao en hombres con niveles de PSA
elevados, son parametros validos que se asocian a un mayor riesgo de CaP y que
facilitan la indicacion de la realizacion de una biopsia prostatica.

Ecografa transrectal, el examen de la prstata con ecografa transrectal

consume numerosos recursos y requiere mucho entrenamiento. Las diferentes
tasas de sensibilidad y especificidad referidas reflejan la incertidumbre de esta
tcnica. Sus valores predictivos positivos son bajos, debido a que no puede
diferenciar entre ndulo benigno y maligno. No existe evidencia de que su uso
como mtodo de cribado mejore la mortalidad. Su principal indicacin es slo
como exploracin diagnstica.

Antgeno prosttico especfico (PSA), el antgeno prosttico especfico es una

glucoprotena rgano-especfica, pero no cncer-especfica, por lo que un valor
elevado tambin puede indicar hiperplasia benigna de prstata, retencin
urinaria, prostatitis, masaje prosttico, eyaculacin, y presentarse despus de
citoscopia, biopsia o sondaje vesical. Debemos considerar asimismo que a los 6

meses de tratamiento con finasteride, el antgeno prosttico especfico puede

disminuir hasta un 50%. Un valor de antgeno prosttico de 4 ng/ml se ha
utilizado tradicionalmente como lmite superior de la normalidad del test. Con
este punto de corte, la sensibilidad es inferior al 80% y su valor predictivo
positivo no es superior al 32%. El beneficio del cribado del cncer de prstata
con antgeno prosttico especfico todava no se ha demostrado.

Biopsia, la confirmacin histolgica mediante biopsia se considera el estndar

de referencia. Sin embargo, las biopsias se realizan slo cuando las pruebas
descritas anteriormente son sospechosas de cncer y, por tanto, las mediciones
de su sensibilidad y especificidad son sesgadas.

En resumen, hoy por hoy no se dispone de una estrategia ptima de deteccin

temprana del cncer de prstata. La evidencia cientfica disponible es valorada de
diferente manera por las instituciones, agencias de evaluacin, sociedades cientficas
y guas de prctica clnica. A pesar de que la mayor parte de las recomendaciones en
nuestro medio apuntan a la no utilizacin del antgeno prosttico especfico como
test de cribado, la prctica clnica, como en otros campos, va por un camino distinto.
Prueba de ello es que la mayora de estudios en nuestro medio objetivan que el
motivo principal de solicitudes de antgeno prosttico especfico, y en un porcentaje
muy elevado, es el cribado. Solicitar un antgeno prosttico especfico, ya sea por
iniciativa del mdico o a peticin del paciente, requiere que ste sea informado de
las connotaciones de la prueba: la probabilidad de diagnosticar un cncer, de un
falso positivo y la ansiedad que ello genera, de un falso negativo, as como la
incertidumbre de este test en la reduccin de la mortalidad. La mayora de las
sociedades que recomiendan este cribado ponen como condicin que el paciente est
muy bien informado.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de prstata es todava una controversia, no se puede afirmar
an cual es el mejor tratamiento ya que todos tienen sus ventajas y desventajas; por ello
lo ms recomendable es integrar los diferentes tipos de tratamiento.
Vigilancia activa
Los trminos tratamiento diferido o watchful waiting (esperar y vigilar) se usan
para describir una estrategia de tratamiento que incluye una poltica activa de
posponer el tratamiento hasta que sea preciso. Hay que seguir de forma estrecha a
los pacientes a los que se les ofrece esta alternativa. La vigilancia activa ha surgido
como una alternativa teraputica en hombres con cncer de prstata y bajo riesgo
de progresin de la enfermedad. El grado Gleason, el estado clnico y el PSA son
factores de riesgo ampliamente aceptados que predicen la probabilidad de
progresin. De acuerdo con datos recientes, los hombres con cncer de prstata de
bajo riesgo (PSA <10 ng/ml, grado Gleason 6, T1c - T2a, esperanza de vida <10
aos) son buenos candidatos para la vigilancia activa. Los varones con una

esperanza de vida >15 aos podran ser candidatos si estn afectados menos de tres
cilindros con <50% de afectacin en cada uno de los cilindros. Una reciente
actualizacin de 299 pacientes con una mediana de seguimiento de 64 meses,
mostr que el 34% de los pacientes abandonaban la vigilancia activa debido a
progresin bioqumica, clnica o histolgica, o por preferencia del paciente. A los 8
aos, la supervivencia global es del 85% y la supervivencia cncer especfica del
99%. Un tiempo de doblaje de PSA >3 aos y la biopsia de repeticin parecen ser
herramientas tiles para valorar un tratamiento activo en los pacientes de bajo
riesgo diagnosticados mediante cribaje y manejados inicialmente de manera
expectante.
Prostatectoma radical
De momento, la prostatectoma radical es el nico tratamiento para el cncer de
prstata localizado que ha demostrado un beneficio superior en la supervivencia
cncer especfico. La prostatectoma radical con preservacin de bandeletas
representa la tcnica de eleccin en todos los hombres con erecciones normales y
enfermedad organoconfinada, mejorando la calidad de vida sin comprometer los
resultados oncolgicos. La necesidad de una linfadenectoma ampliada es, de
momento, controvertida. Sin embargo, la probabilidad de afectacin de los ganglios
linfticos es baja en los hombres con cncer de prstata de bajo riesgo (T1c,
PSA<10 ng/ml, grado Gleason en la biopsia 6) con < 50% de los cilindros
positivos. En los varones de riesgo intermedio (T2a, PSA 10- 20 ng/ml, grado
Gleason de la biopsia = 7) o alto (T2b, PSA >20 ng/ml, grado Gleason de la biopsia
8) debera realizarse siempre una linfadenectoma ampliada debido al
relativamente alto riesgo de afectacin de los ganglios linfticos. El manejo
primario de los cnceres de prstata estadio T3 tiene que ser multimodal debido a la
alta probabilidad de afectacin de los ganglios linfticos y/o mrgenes positivos de
la reseccin. Aunque todava est en discusin, es cada vez ms evidente que la
ciruga tiene un lugar en el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada con
excelentes supervivencias globales y cncer especificas a los 5, 10 y 15 anos de
95%, 90% y 79% respectivamente. No est claro si el bloqueo andrognico
adyuvante en pacientes con afectacin mnima linftica tendra los mismos
resultados beneficiosos. La actualizacin mas reciente del Early Prostate Cancer
Trial (Ensayo del Cncer de Prstata Precoz), ha mostrado que no hay ningn
beneficio en la supervivencia libre de progresin aadiendo 150 mg/da de
bicalutamida al manejo habitual, mientras que se identifico un beneficio en la
supervivencia global de los varones con cncer de prstata localmente avanzado.
Radioterapia
En la radioterapia externa, se recomienda al menos una dosis de 72 Gy en el manejo
del cncer de prstata de bajo riesgo, ya que se ha demostrado que la supervivencia
libre de enfermedad bioqumica es significativamente ms alta con dosis de
radiacin 72 Gy comparados con <72 Gy (69% vs. 63%). Para el cncer de

prstata de riesgo intermedio, muchas series han demostrado un impacto

significativo de la escalada de dosis en la supervivencia libre de recidiva
bioqumica a los 5 aos en los pacientes clasificados como T1c - T3, con un rango
de dosis de 76 a 81 Gy. En la prctica diaria, aunque no se ha alcanzado un
consenso acerca de la magnitud del incremento de la dosis, 78 Gy aparentemente es
un buen acuerdo. Para los pacientes que reciben hasta 72Gy, una pauta corta de 6
meses de bloqueo andrognico es beneficioso, pero no est claro su papel en el
tratamiento con altas dosis de radiacin. En pacientes con enfermedad de alto
riesgo, la radioterapia externa con escalada de dosis mejora la supervivencia libre
de enfermedad bioqumica, pero parece ser insuficiente para prevenir el riesgo de
recidiva fuera de las pelvis. Por tanto, es obligatorio el bloqueo andrognico
neoadyuvante y adyuvante durante 2 aos para mejorar de forma significativa la
supervivencia global y cncer especifica.
Braquiterapia transperineal
La braquiterapia transperineal de baja dosis es una tcnica segura y eficiente que
puede ser aplicada a los pacientes con los siguientes criterios de seleccin: estadio
T1b - T2a N0 M0, grado Gleason 6 valorado sobre un nmero suficiente de
biopsias aleatorizadas, un PSA inicial 10 ng/ml, 50% de los cilindros de la
biopsia afectados con cncer, un volumen prosttico <50 cm3 y una buena
puntuacin en el IPSS (International Prostatic Symptom Score). Distintos centros
han informado de los resultados con implantes permanentes con una mediana de
seguimiento que oscila entre 36 y 120 meses. Se ha informado una supervivencia
libre de recidiva tras 5 y 10 anos que vara entre 71% y 93% y entre 65% a 85%
respectivamente. El aadir un bloqueo andrognico neoadyuvante o adyuvante a la
braquiterapia transperineal de baja dosis no ha mostrado ningn beneficio. La
mayora de los pacientes presentan sntomas urinarios agudos al poco tiempo tras la
colocacin de los implantes, tales como retencin urinaria (1,5-22%) con la
consiguiente posterior Reseccin transuretral prosttica (hasta un 8,7%) e
incontinencia (0-19%). Hasta un 20% de los pacientes pueden presentar morbilidad
crnica urinaria, dependiendo de la gravedad de los sntomas previos a la
braquiterapia.
Aparte de la prostatectoma radical, la radioterapia externa y/o la braquiterapia, han
surgido como opciones teraputicas la crioterapia de la prstata y el HIFU (high
intensity focused ultrasound) para aquellos pacientes con cncer de prstata
clnicamente localizado que no son adecuados para una prostatectoma radical. Los
pacientes candidatos ideales para la crioablacin de la prstata son aquellos con
enfermedad organoconfinada, tamao prosttico 40 ml, PSA srico < 20 ng/ml, y
un grado Gleason en la biopsia <7.

Terapia hormonal
Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) se han
convertido en el tratamiento estndar dentro de la terapia hormonal, ya que evitan
las secuelas fsicas y psicolgicas asociadas a la orquiectomia y carecen de la
cardiotoxicidad potencial asociada al DES (estrgenos).

Bloqueo andrognico completo

Las ms recientes revisiones sistemticas y meta-anlisis dan, a los 5 aos de
seguimiento, una pequea ventaja de supervivencia (<5%) al bloqueo andrognico
completo comparado con la monoterapia.
Bloqueo andrognico intermitente
La idea del bloqueo andrognico intermitente es la de preservar la calidad de vida y
reducir los costes asociados al tratamiento sin comprometer la eficacia teraputica
de la manipulacin hormonal. Se puede ofrecer bloqueo andrognico intermitente a
pacientes seleccionados pero aun se carece de resultados concluyentes. Parece ser
preciso un periodo mnimo de induccin de 7 meses con tratamiento hormonal
continuo y una reduccin del PSA a <4 ng/ml para que el protocolo intermitente
tenga xito
Bloqueo andrognico inmediato vs. diferido
El momento ms adecuado para introducir el tratamiento hormonal en pacientes
con cncer de prstata avanzado esta todava en discusin. No est claro si el
bloqueo inmediato en la enfermedad localmente avanzada o metastsica

asintomtica tiene una influencia positiva en la supervivencia y en la calidad de

vida comparada con el bloqueo diferido hasta el momento en que haya sntomas.
Los pacientes diagnosticados de cncer de prstata se siguen habitualmente de por vida
o hasta una edad tan avanzada que haga el seguimiento superfluo. Las pruebas bsicas
en el seguimiento de los pacientes con cncer de prstata son la determinacin de los
niveles sricos de PSA, la anamnesis especfica y el tacto rectal. No se recomienda
realizar de rutina pruebas de imagen y estas deben ser reservadas para situaciones
especficas. Este seguimiento es muy importante para descubrir cualquier indicio de
recidiva ya sea local o a distancia.
Tratamiento de la recidiva
Tras una Prostatectoma radical, valores de PSA > 0.2ng/ml traducen una recidiva
del cncer. Tras la radioterapia, un valor de 2 ng/ml sobre el nadir tras la
radioterapia reflejan una recidiva tumoral. Se debe hacer un esfuerzo en intentar
distinguir entre la probabilidad de recidiva local exclusivamente frente a recidiva a
distancia asociada o no a fallo local. El informe patolgico inicial, el tiempo que ha
transcurrido desde el tratamiento primario y la velocidad con que se eleva el PSA
pueden ayudar en esta distincin. Un tumor pobremente diferenciado, recidiva de
PSA precoz, y un PSA que se eleva rpidamente orientan hacia una recidiva a
distancia (enfermedad sistmica), mientras que se puede asumir un fallo local
exclusivo en los pacientes con tumores moderadamente diferenciados, recidiva
tarda de PSA y demora en la elevacin del PSA (>10-12 meses). El tratamiento
puede entonces orientarse segn el sitio de recidiva sospechado, la situacin general
del paciente y las preferencias personales.
Manipulaciones hormonales secundarias
Estn disponibles mltiples opciones teraputicas para aquellos pacientes con
progresin de la enfermedad tras la supresin andrognica. Estas incluyen la
retirada del antiandrgeno, la adicin de un antiandrgeno, compuestos
estrognicos, agentes adrenolticos, y los nuevos enfoques.
Tratamiento no hormonal (quimioterapia)
Basndose en los ensayos clnicos aleatorizados fase III, el docetaxel en
combinacin con la prednisona es el rgimen de eleccin citotxico en hombres con
cncer de prstata hormono-refractario, ofreciendo un beneficio de 3 meses y una
mejora significativa del dolor y de la calidad de vida comparada con la
mitoxantrona. El efecto beneficioso del docetaxel es independiente de la edad,
dolor, del estado general al inicio o de la presencia enfermedad metastsica
sintomtica o asintomtica. A pesar de estos resultados alentadores, el momento en
el que se debe iniciar el tratamiento citotxico en pacientes con cncer de prstata
hormono- refractario sigue estando en debate, y de momento, no est indicada la
quimioterapia en pacientes solamente con elevacin del PSA. La indicacin mas

adecuada de la quimioterapia es la situacin clnica de paciente asintomtico pero

con enfermedad metastsica extensa o metstasis sintomticas.
Opciones teraputicas paliativas
Muchos pacientes con cncer de prstata hormono-refractario tienen metstasis
seas dolorosas que no son controladas con la quimioterapia, por lo que los
tratamientos paliativos efectivos son necesarios, por ejemplo: radioterapias externas
paliativas, corticoides, analgsicas y antiemticas.
El cncer de prstata hormono-refractario es habitualmente una enfermedad debilitante
que afecta a varones aosos. Es necesario un enfoque multidisciplinar en el que
intervengan los mdicos onclogos, los radioterapeutas, urlogos y enfermera para
poder hacer frente a esta terrible enfermedad.
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