Kupang, 20 Juni 2016

Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi
Anestesiologi dan Terapi Intensif..
Kepada:
Yth. Direktur RSUD Prof. DR. W.Z Yohanes Kupang
Di Tempat.
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: dr. Syeikh Faiz Hasan Alboneh, S.Ked

Tempat dan tanggal lahir

: Dili, 16 Mei !988

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

:Jl. Hans Kapitan I No.5 RT.016/RW.007, Kelapa Lima, Kupang.

No HP

: 081225818685

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Direktur RSUD Prof. DR. W.Z Yohanes
Kupang untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
dengan ketentuan setelah saya selesai menempuh pendidikan Ilmu Kesehatan Anak, saya bersedia
kembali bertugas di RSUD Prof. DR. W.Z Yohanes Kupang dan mengikuti seluruh peraturan yang
berlaku di RSUD Prof. DR. W.Z Yohanes Kupang.
Adapun biaya yang dibutuhkan selama saya menempuh pendidikan Ilmu Kesehatan Anak akan
ditanggung sepenuhnya secara pribadi oleh pemohon (biaya mandiri).
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.

Daftar Riwayat Hidup

Fotokopi Ijazah Dokter
Fotokopi Transkrip Akademik
Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter
Fotokopi Identitas Diri (KTP)
6. Pas Foto Terbaru Ukuran 3x4 dan 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar
7. Fotokopi SKCK
8. Fotocopy Surat Selesai Masa Bakti PTT
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar permohonan ini dapat
diterima dan diberikan kesempatan untuk wawancara. Atas perhatiannya saya sampaikan ucapan
terimakasih.

Hormat saya,

dr. Syeikh Faiz Hasan ALboneh, S.Ked