PERMOHONAN BEASISWA .

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan / Program Studi
Fakultas
Semester
Jumlah SKS
IPK
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Alamat Asal
Alamat di Semarang
NO. Telp/HP
No. Rekening / Bank
Nama Orang Tua
Alamat Rumah
No. Telp/HP
Pekerjaaan Orang Tua
Tanggungan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...............................................

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan
yang ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Dekan III

DR. Ing. Asnawi, ST

NIP. 197107241997021001

Semarang,
Pemohon
Pas
Photo
NIM.