BAB II

PENYAJIAN KASUS
2.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. M

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur/Tanggal lahir

: 2 bulan 13 hari / 24 April 2013

Alamat

: Klopogodo RT 002/003, Kel. Candiareng, Kec.

Warungasem, Batang.

Agama

: Islam

No CM

: C486660

Bangsal

: C1 lantai 1 Kelas III

Masuk RSDK

: 07 Juli 2014

Keluar RSDK

: Selasa, 15 Juli 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah/Ibu

: Tn. C / Ny. Y

Umur Ayah/Ibu

: 31 tahun / 23 tahun

Pendidikan

: SD / SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh tani / Ibu rumah tangga

Alamat

: Klopogodo RT 002/003, Kel. Candiareng, Kec.

Warungasem, Batang.

2.2 DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 09 Juli 2014 pukul 11.00 WIB di
Bangsal Anak C1L1 RSUP Dr.Kariadi.

1.1 Keluhan utama

Dirujuk dari RSUD Kalisari Batang untuk penegakkan diagnosis dengan suspek
atresia bilier.
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, usia 22 tahun, usia kehamilan 38
minggu, lahir secara bedah caesar, lahir langsung menangis, biru (-), anak
tampak kuning, kuning pada mata (+) dan seluruh tubuh. Setiap BAB
warnanya selalu berwarna putih seperti dempul, warna BAK seperti teh (+),
demam nglemeng (-), tanda perdarahan seperti bintik-bintik merah (-), lebamlebam (-), diare (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), kejang(-), bengkak (-), ibu
mengeluhkan perut anak tampak membesar, karena ibu mengira kembung,
hanya diberi minyak angin di perut anak dan tidak dibawa berobat. Anak

masih aktif dan menyusu dengan kuat.

Usia 2 bulan, anak terlihat semakin bertambah kuning. BAB masih berwarna
putih seperti dempul (+), lunak, > 4x sehari. BAK berwarna seperti teh (+).
Bentol-bentol kemerahan dan bersisik muncul di punggung anak, gatal (-). Ibu
menyadari perut anak tampak semakin membesar. Kemudian, anak dibawa ke
mantri oleh ibu pasien. Mantri langsung memberi rujukan ke RSUD Kalisari

Batang.
3 hari SMRS anak dibawa ke RSUD Kalisari Batang untuk mengetahui
penyebab warna kuning dan BAB putih. Di RSUD Kalisari Batang anak
mendapat obat berupa puyer (3 x sehari) dan mendapat fototerapi selama 24
jam (Sabtu jam 14.00 Minggu jam 14.00) dan tambahan 12 jam (Minggu
jam 16.00 Senin 08.00). Setelah di fototerapi, keluhan warna kuning
membaik. Karena diperkirakan ada sumbatan pada saluran empedu, anak
dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.

1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit
Morbili
Pertusis
Varisela
Difteri
Malaria
Tetanus

Umur
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Penyakit
Diare
Disentri basiler
Disentri amuba
Cacingan
Tifus Abdominalis
Cacingan

Umur
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Angina
Pneumonia
Bronkitis
DBD

(-)
(-)
(-)
(-)

Operasi
Gegar otak
Patah tulang
Reaksi obat

(-)
(-)
(-)
(-)

1.4 Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit kuning.

Riwayat memelihara hewan peliharaan (-), ternak (-), unggas (-)

Riwayat cacat bawaan (-)

Riwayat ibu sering makan lalapan (-), sayur mentah (-), daging setengah
matang (-)

1.5 Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai petani

Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Penghasilan per bulan Rp. 1.000.000,-

Menanggung 2 anak yang belum mandiri

Biaya pengobatan kesehatan menggunakan BPJS - PBI

Kesan: sosial ekonomi kurang

2.3 DATA KHUSUS
2.3.1 Riwayat Perinatal
Prenatal : ANC (+) 2x di bidan dan 4x di dokter kandungan, ANB (-), imunisasi
TT (+) 2 kali, trauma (-), riwayat penyakit sistemik selama kehamilan
seperti DM (-), HT (-), asma (-), penyakit jantung (-), sakit panas
selama hamil (-).

Mendapat vitamin dan tablet zat besi, riwayat

minum jamu(-), riwayat minum obat di luar resep dokter (-)

Natal

: Lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0, usia 22 tahun, aterm, lahir
secara bedah caesar, ditolong dokter, warna air ketuban jernih, biru (-),
ikterik (-), lahir langsung menangis. Berat badan lahir 2800 gram,
panjang badan lahir ibu tidak tahu,

Postnatal : Anak kontrol kesehatan di

Puskesmas, diperiksa oleh bidan

dinyatakan bayi sakit kuning.

2.3.2 Riwayat Makan dan Minum
0-2,5 bulan : ASI ad libitum, > 10x/hari, banyak (payudara kencang menjadi
terasa kosong, bayi tertidur pulas).
Kesan: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

2.3.3 Riwayat Imunisasi

Berapa kali
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Hepatitis B
5. Campak
6. Parotis

Umur
1x
1x
2x
2x
-

2 bulan
2 bulan
0,2 bulan
0,2 bulan
-

7. Rubella
8. Hemofillus influenza

tipe B
9. Tifus abdominalis
10. Cacar air
11. Lain-lain
Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

2.3.4 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :
longitudinal
BB lahir
BB bulan lalu
BB sekarang
Panjang badan
Lingkar lengan atas
Lingkar Kepala

: 2800 gr
: 4300 gr
: 5200 gr
: 57 cm
: 12 cm
: 38 cm

Kesan : Arah garis pertumbuhan N2 (Normogrowth)

Gambar 1. Kurva KMS

Cross sectional:
WAZ : sulit dinilai (karena didapatkan organomegali)
HAZ : -1,53 SD
WHZ : sulit dinilai (karena didapatkan organomegali)
HC :
LILA : 12 cm
Kesan : Perawakan normal

Gambar 2. Grafik HAZ

Perkembangan bayi hingga usia 2 bulan 13 hari :

Motorik kasar : senyum, berkedip, aktif menggerakkan kaki dan tangan (ke
Motorik halus

atas)
: mengepalkan tangan, menggenggam jari ketika disentuhkan

ke telapak tangannya
Bahasa
: merespon adanya suara
Personal- sosial : menatap kearah ibunya
Kesan
: Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya.

2.3.5 Riwayat Keluarga Berencana Orangtua

Ibu memakai suntik KB 3 bulan

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 09 Juli 2014 pukul 11.00WIB di bangsal anak C1L1 RSUP Dr. Kariadi.
Kesan umum

: sadar, normoaktif, nafas spontan (+) adekuat

Tanda Vital
Jenis kelamin : laki-laki

umur : 2,5 bulan

Berat Badan : 5,2 kg

Panjang Badan (PB) : 57 cm

LK : 38 cm

LILA : 12 cm

lingkar perut : 43 cm

suhu : 36,5 oC

frekuensi pernapasan : 42x/menit

frekuensi nadi : 114x/menit

tipe pernapasan : abdominal.

Tekanan darah : tidak dilakukan.

Keadaan Tubuh
Anemi

: konjungtiva anemis (-)

Sianotik : (-)
Ikterik

: superior (+/+) inferior (+/+)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Rambut : rambut hitam (+) tidak mudah dicabut

Kulit

: bentol-bentol merah di punggung, leher, kepala, bokong dan

selangkangan

Edema

: (-)

Serebral : kejang (-)

Dispneu : (-)
Kepala
Lingkar kepala

: 38 cm, (mesosefal)

Ubun-ubun besar : Belum menutup, datar

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik(+/+), mata

cekung (-/-)

Telinga

: discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), nafas cuping (-)

Mulut

: bibir dan mukosa : anemis (-), kering (-)

Lidah

: kotor (-), normogloss.

Gigi geligi

: belum tumbuh

Tenggorok

: T1-T1, faring hiperemis (-) , kripte tidak melebar, detritus (-)

Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax
Paru :

: Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : sulit dilakukan
Pe : sulit dilakukan
A :

anterior
Suara dasar

: vesicular

+/+

+/+

Suara tambahan : hantaran

-/-

-/-

ronki

-/-

-/-

-/-

-/-

wheezing

Vesikuler

Vesikuler

Jantung

posterior

: Inspeksi
Palpasi

Vesikuler

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial
linea medioclavikula sinistra, kuat angkat,
tidak melebar.

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi

: M1 > M2, A1< A2, P1 < P2, Bising (-),

Gallop (-).

Abdomen:

: cembung, venektasi (-)

A : bising usus (+) normal

Pe : timpani
Pa : supel, turgor kembali cepat (<2)
Hati : 5 cm dibawah arcus costa, tepi lancip perabaan kenyal,
rata
Limpa : S0
Kelenjar getah bening

: pembesaran limfonodi (-)

Alat kelamin

: fimosis (-), ostium uretra eksterna hiperemis (-)

Anggota gerak :
Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/ -

Oedema

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Reflek fisiologis

+N/+N

+N/+N

Reflek patologis

-/-

-/-

Kecukupan nutrisi 24 jam

Kebutuhan

Cairan (cc)

Kalori (kkal)

24 jam

Rumus dero 520 kkal

Protein (gr)
6,396 gr

= 520 cc
Infus D5 NS 120/5/5tpm

120 cc

20,4 kkal

ASI ad libitum

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin
Hematologi Paket pada tanggal 07 Juli 2014

Nilai Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Hasil
10,9
30,9
3,5
31,2
88,9
35,1
14,5
304,3
14,8
8,9

Satuan
gr/dL
%
juta/mmk
Pg
fL
g/dL
ribu/mmk
ribu/mmk
%
fL

Nilai normal
13,60 19,60
44 62
2,7 4,5
24,00 34,00
83,00 110,00
29,00 36,00
3,6 11
150,0 400,0
11,60-14,80
4,00-11,00

Pemeriksaan Kimia Klinik

Pada tanggal 07 Juli 2014
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai

SGOT
SGPT
Alkali

216
119
577

U/L
U/L
U/L

normal
15-34
15-60
50-136

Phospatase
Gamma GT
Bilirubin total
Bilirubin direk

743
7,35
4,04

U/L
mg/dL
mg/dL

5-85
0,0-1,0
0,00-0,30

Pemeriksaan koagulasi
Pada tanggal 07 Juli 2014
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai
normal

Plasma Prothrombin Time

(PPT)
Waktu prothrombin
PPT kontrol
Partial Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu thromboplastin

11,0
12,3

detik
detik

9,4-11,3

39,1

detik

23,4-36,8

APTT kontrol
31,3
detik
PPT = 11,0 / 12,3 = 0,89 (< 1,5)
PTTK = 39,1 / 31,3 = 1,25 (< 1,5)
Pemeriksaan Urin rutin
Pada tanggal 09 Juli 2014
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jenis
PH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Epitel
Epitel tubulus
Leukosit
Eritrosit
Kristal

2/12/ 2013
Kuning
Jernih
<1,005
5,5
5,5
Negatif
0,2
+/pos
Negatif
+/pos
0-1
negative
8-9
0-1
Amorf urat

Silinder patologi
Granula kasar
Granula halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Leukosit
Mucus
Yeast cell

(+)
Negative
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Pemeriksaan USG abdomen

Pada tanggal 08 Juli 2014

Satuan

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
/LPK
/uL
/uL
/LPB
/LPK
/uL
/LPK
/LPK
/uL
/LPK
/LPK
/LPK
/uL
/uL

Nilai normal
1,003-1,025
4,8-7,4
Negatif
Negatif
Negatif
Negative
Negatif
Negatif
0,0-6,0

0,0-0,5
Negatif
Negatif
0,0-1,20
Negatif
Negatif
Negatif
0,0-0,5
0,0-25,0

Hepar : Ukuran membesar (uk 7,94 cm), struktur parenkim homogen, tak
tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar. Tak tampak gambaran
triangular cord sign.
Duktus biliaris : Intra dan ekstrahepatal tidak melebar.
Vesika felea

: Ukuran normal (uk 1,60 x 0,44 cm), dinding tak menebal, tak
tampak batu, tak tampak sludge.

Aorta

: tak tampak pembesaran kelanjar limfe paraaorta.

Pankreas

: ukuran normal, struktur parenkim homogen, tak tampak massa.

Lien

: ukuran tak membesar (uk 5,51 cm), struktur parenkim

homogen, tak tampak massa, v. Lienalis tak melebar.

Ginjal kanan-kiri : bentuk dan ukuran normal (kanan uk 5,46 cm, kiri uk 5,16
cm), batas kortikomeduler jelas, ekogenitas korteks normal, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak
melebar.
Vesika urinaria

: dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak

tampak massa.

Tak tampak cairan bebas pada supradiafragma kanan kiri maupun intraabdomen.
Kesan :
-

Hepatomegali dengan struktur parenkim hepar masih normal secara sonografi

Ukuran vesika felea masih dalam batas normal

Tak tampak pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatal

Sonomorfologi organ-organ intra abdomen lainnya diatas, dalam batas normal

DAFTAR MASALAH
No.
1.

Masalah Aktif
BAB putih seperti dempul
(+)

Tgl
09/07/14

No.
1.

Masalah Inaktif
Tgl
Sosial ekonomi 09/07/14
kurang

Kencing warna seperti teh

09/07/14

Pruritus

09/07/14

Sklera & kulit ikterik

09/07/14

Hepatomegali

09/07/14

Anemia normositik

09/07/14

normokromik
7

SGOT, SGPT

09/07/14

Bilirubin total , bilirubin

direk
Bilirubin direk > 20%

09/07/14

Biirubin total
9

Kolestasis

09/07/14

DIAGNOSIS
I.

Observasi kolestasis
DD/ Ekstrahepatal:
DD/ Atresia biliaris
DD/ Stenosis duktus biliaris
DD/ Intrahepatal:
DD/ - Infeksi (hepatitis, TORCH)
- Metabolik (gangguan metabolisme)

II.

Anemia normositik normokromik

DD/ Anemia defisiensi besi

09/07/14

III.

Gizi baik perawakan normal

INITIAL PLANS
I.

Observasi kolestasis
DD/ ekstrahepatal
intrahepatal
Initial
DX:

S:O: - tes faal hati : SGOT, SGPT, GGT, ALP, Albumin, lipid
-

Tes tampung feses 3 waktu

USG abdomen

Screening hepatitis, TORCH (tunggu hasil USG bila

mengarah ke intrahepatal)

RX:

MX:

Infus D5 NS 480/20/5 tpm

Urdafalk 50 mg/12 jam p.o

Pengawasan keadaan umum, tanda vital.

EX:
1.

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyakit yang diderita oleh

anak kemungkinan disebabkan karena kelainan pada saluran empedu
tetapi masih membutuhkan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut untuk
mengetahui penyebab pasti dari kelainan yang diderita, misalnya USG
abdomen.

2.

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien akan mendapat terapi

yang sesuai bila diagnosis telah tegak, keluarga tidak perlu khawatir.

3.

Pasien butuh asupan nutrisi yang mencukupi sesuai kebutuhannya dengan

mempertimbangkan kondisi medisnya, khususnya pada zat-zat nutrisi
yang penyerapannya dibantu oleh empedu.

II.

Anemia Normositik Normokromik

DD/ Anemia defisiensi besi
Initial
DX:

S:O: preparat darah tepi, status besi (Fe serum, TIBC, ferritin serum)

RX:

lanjut diet = ASI

MX:

Pengawasan keadaan umum (pucat atau tidak), darah rutin (Hb), status
besi (Fe serum), dan tanda vital

EX :
-

Menjelaskan pada orang tua pasien bahwa pasien mengalami anemia

normositik normokromik, yaitu kekurangan darah yang mungkin
disebabkan oleh penyakit dasar yang diderita pasien.

Menjelaskan pada orang tua pasien bahwa akan dilakukan

pemeriksaan

untuk

mengetahui

penyebab

terjadinya

anemia

normositik normokromik pada pasien.

-

Menjelaskan kepada keluarga pasien agar memberikan asupan nutrisi

sesuai kebutuhannya tetap ASI eksklusif.

III. Gizi baik perawakan normal

Initial :
Dx :

S:O:-

Rx :

Diet ASI ad libitum

Mx :

BB, PB, status antropometri tiap bulan di Posyandu

Ex :

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang gizi bayi yang sudah
baik, hal ini penting untuk dipertahankan, mengingat golden period
pertumbuhan otak bayi adalah sampai umur dua tahun. Memperhatikan
pola asuh asah dan asih serta nutrisi bagi bayi adalah hal yang utama.

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal
Keadaan Klinis

Program/ Terapi/Tindakan
09 Juli 2014
07.00 WIB
Keluhan : demam (-), kuning (+), perut membesar
KU :sadar, kurang aktif.
TV : N : 114x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 30x/menit
T :37C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+
+/+
ST Ronkhi basah halus nyaring
-/-/ST Hantaran
-/-/ST Wheezing
-/-/Abdomen:
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, lien S0

Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas :
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Capillary refill <2
<2
Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
Terapi :
Infus D5 1/2 NS 120/5/5 tpm (mikro)
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
OTA
Vit. E
Vit. K 2,5 mg/24 jam
ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV
- Evaluasi LFT 14 Juli
- Feses 3 porsi, urin rutin
- Skrining hepatitis dan TORCH (besok)
- Konsul pediatri ophtalmology
- Konsul THT (OAE BERA)
Pemeriksaan urin rutin tanggal 09 Juli 2014
Pemeriksaan
2/12/ 2013
Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
Berat jenis
<1,005
PH
5,5
Protein
5,5
Reduksi
Negatif
Urobilinogen
0,2
Bilirubin
+/pos
Aseton
Negatif
Nitrit
+/pos
Epitel
0-1
Epitel tubulus
negative
Leukosit
8-9
Eritrosit
0-1

Satuan

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
/LPK
/uL
/uL
/LPB

Nilai normal

1,003-1,025
4,8-7,4
Negatif
Negatif
Negatif
Negative
Negatif
Negatif
0,0-6,0

Kristal
Silinder patologi
Granula kasar
Granula halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Leukosit
Mucus
Yeast cell

Amorf urat (+)

Negative
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

/LPK
/uL
/LPK
/LPK
/uL
/LPK
/LPK
/LPK
/uL
/uL

0,0-0,5
Negatif
Negatif
0,0-1,20
Negatif
Negatif
Negatif
0,0-0,5
0,0-25,0

10 Juli 2014
07.00 WIB

Keluhan : demam (-), kuning (+)

KU : sadar, kurang aktif,
TV : N : 152x/menit, isi dan tegangan cukup
RR :56 x/menit
T : 35,3C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+
+/+
ST Ronkhi basah halus nyaring
-/-/ST Hantaran
-/-/ST Wheezing
-/-/Abdomen:
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, lien S0
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas :

Sianosis
-/Akral dingin
-/Capillary refill <2

-/-/<2

Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
DD/ Ekstrahepatal DD/ ISK
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
Terapi :
Infus D5 1/2 NS 120/5/5 tpm (mikro)
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
OTA
Vit. E
Vit. K 2,5 mg/24 jam
Diet : ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV
- Evaluasi LFT 14 Juli
- Skrining hepatitis dan TORCH (hari ini)
- Kultur urin
- Konsul kulit
Advis DPJP :
-

Skrining CMV
Skrining hepatitis B dan C
Hasil konsul pediatri ophtalmology pada 10 Juli 2014 pukul 11.30 WIB
VOD
blink reflex (+)
VOS
Pupil : B, S, R diameter 5 cm post dilatasi midriatikum
Lensa : Jernih
FR (+) cemerlang
Funduskopi ODS : papil N. II bulat, batas tegas, CDR 0,2, warna kuning kemerahan.
Vasa : perjalanan vasa dalam batas normal.
Retina : scar (-), eksudat (-), edema (-)
Makula ; refleks fovea belum berkurang
Kesan : tidak tampak tanda-tanda kelainan di retina pada saat ini.

Hasil konsul bagian kulit & kelamin pada tanggal 10 Juli 2014 pukul 12.00 WIB

Pada anamnesa, pemeriksaan dermatologis : bercak-bercak 1 bulan yang lalu. Kemerahan,

gatal (digaruk2), semakin melebar, menebal.
Lokasi : punggung, leher, belakang telinga.
UKK : plakat eritema, skuama. Sebagian konfluen, lesi satelit (+)
DD : 1. Dermatitis seboroik
2. Candidiasis cutis
3. Miliaria Rubra
4. Psoriasis
5. Ptiriasis rosea
Saran : Pemeriksaan penunjang : - kerokan kulit KOH 10%
- Biopsi kulit (ditunda dulu)
Terapi sementara setelah diambil spesimen :
- Mometason furoat krim oles 2x/hari siang malam
- Mikonazol krim oles 2x/hari pagi sore.
- Konsul lagi jika hasil lab jadi.
Hasil konsul bagian THT-KL pada tanggal 10 Juli 2014 pukul 12.15 WIB
Kesan : Serumen obsturan ADS
Saran : - Carbogliserin tetes telinga kanan-kiri 4x5 tetes.
- Ekstraksi serumen di poliklinik THT-KL besok (Jumat 11 Juli 2014)
- Jika ekstraksi berhasil dapat dilakukan skrining pendengaran OAE dan
BERA di CDC pada jam kerja.
11 Juli 2014
Pukul 07.00 WIB
Keluhan : demam (-), kuning (+)
KU : sadar, kurang aktif,
TV : N : 150x/menit, isi dan tegangan cukup
RR :56 x/menit
T : 36C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+
+/+
ST Ronkhi basah halus nyaring
-/-/ST Hantaran
-/-/ST Wheezing
-/-/Abdomen:
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, lien S0
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Ekstremitas :
Sianosis
-/Akral dingin
-/Capillary refill <2

-/-/<2

Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
DD/ Ekstrahepatal DD/ ISK
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
Terapi :
Infus D5 1/2 NS 120/5/5 tpm (mikro)
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
OTA
Vit. E
Vit. K 2,5 mg/24 jam
Diet : ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV
- Evaluasi LFT 14 Juli
- Tunggu hasil skrining CMV

12 Juli 2014
Pukul 07.00 WIB
Keluhan : kuning (+) demam (-), infus bengkak (+)
KU : sadar, kurang aktif, ikterik
TV : N : 152x/menit, isi dan tegangan cukup
RR :52 x/menit
T : 36,5C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+

+/+

ST Ronkhi basah halus nyaring

-/-/ST Hantaran
-/-/ST Wheezing
-/-/Abdomen:
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, rata. Lien S0
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas :
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Capillary refill <2
<2
Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
DD/ Ekstrahepatal DD/ ISK
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
Terapi :
Infus D5 1/2 NS 120/5/5 tpm STOP
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
OTA
Vit. E
Topikal carbogliserin tetes telinga 4x5 tetes
Diet : ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV
- Evaluasi LFT 14 Juli
- Tunggu hasil skrining CMV & hepatitis
- Kultur urin
- Konsul mikrobiologi untuk kerokan
- Daftar OAE BERA
- Ekstraksi serumen senin, 14 Juli 2014

Hasil konsul mikrobiologi klinis pada tanggal 12 Juli 2014 pukul 08.45
Status lokalis, squama di punggung + leher + kepala. Kami telah melakukan kerokan kulit KOH
10 % di punggung + leher + kepala.
Hasil pemeriksaan kerokan kulit (pengecatan KOH)
Pemeriksaan
Hasil

HIFA
SPORA
YEAST CELL

(-)/NEGATIF
(-)/NEGATIF
(+)/POSITIF

Hasil pemeriksaan imunoserologi pada tanggal 12 Juli 2014 pukul 12.44

Nilai Hematologi
Hasil
Satuan
Nilai normal
HBsAg
0.00
Negatif : <o.13
Positif :
Anti HAV IgM
0,03
negatif : 0,4;
equi vocal : 0,4- <0,5
positif : 0,5
Anti CMV IgG
4,7
IU/mL
negatif : <1,1;
equi vocal : 1,1-1,2
positif : >1,2
Anti CMV IgM
0,3
IU/mL
negatif : 0,90;
equi vocal : 0,91-0,99
positif : 1,00
Anti HCV
0,358
S/CO
0,943

Keterangan
NEGATIF
NEGATIF
POSITIF
NEGATIF
NEGATIF

13 Juli 2014
Pukul 07.00 WIB
Keluhan : kuning (+) demam (-), infus bengkak (+)
KU : sadar, kurang aktif, ikterik
TV : N : 150x/menit, isi dan tegangan cukup
RR :52 x/menit
T : 36,5C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+
+/+
ST Ronkhi basah halus nyaring
-/-/ST Hantaran
-/-/ST Wheezing
-/-/Abdomen:
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, rata. Lien S0
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas :
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/-

Capillary refill

<2

<2

Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
DD/ Ekstrahepatal DD/ ISK
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
Terapi :
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
Vit. E
OTA
Vit. K T
Oralit sachet 50-100 / mencret
Topikal carbogliserin tetes telinga 4x5 tetes
Diet : ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV

Tunggu kultur urin

Konsul mikrobiologi
Tunggu jadwal OAE BERA
Ekstraksi serumen senin, 14 Juli 2014 di poli THT

14 Juli 2014
Pukul 07.00
Keluhan : kuning (+) demam (-), BAB cair (+)
KU : sadar, aktif.
TV : N : 152x/menit, isi dan tegangan cukup
RR :52 x/menit
T : 37C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+
ST Ronkhi basah halus nyaring
-/-

+/+
-/-

ST Hantaran
ST Wheezing
Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas :
Sianosis
Akral dingin
Capillary refill

-/-/-

-/-/-

: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)

: bising usus (+) N
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, rata. Lien S0
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
-/-/<2

-/-/<2

Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
DD/ Ekstrahepatal DD/ ISK
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
4. Suspek dermatitis seboroik
DD/ Candidiasis cutis
Miliaria rubra
Psoriasis
Ptiriasis rosea
5. Serumen ADS
Terapi :
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
OTA
Vit. E
Oralit sachet 50-100 / mencret
Zink tab 10 mg/24 jam
Topikal : carbogliserin tetes telinga 4x5 tetes
mometason furoat krim 2x/hari siang dan malam
Mikonazol krim 2x/hari pagi dan sore
Diet : ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV

Tunggu kultur urin

Konsul ulang kulit (hasil kerokan (+)) blm ada jawaban
Tunggu jadwal OAE BERA
Ekstraksi serumen senin, 14 Juli 2014 di poli THT

15 Juli 2014
22.00
Keluhan : kuning (+) demam (-), BAB lembek (+)
KU : sadar, aktif.
TV : N : 120x/menit, isi dan tegangan cukup
RR :40 x/menit
T : 37C
Kepala : mesosefal (HC -1,54)
Mata : anemi (-/-), ikterik (+/+)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher: pembesaran nnll (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Paru
SD Vesikuler
+/+
+/+
ST Ronkhi basah halus nyaring
-/-/ST Hantaran
-/-/ST Wheezing
-/-/Abdomen:
Inspeksi
: cembung, venektasi (-), spider naevi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi
: supel, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa, tepi tajam, kenyal, rata. Lien S0
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas :
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Capillary refill <2
<2
Ass :
1. Cholestasis
DD/ Intrahepatal DD/ Infeksi CMV
Hepatitis
DD/ Ekstrahepatal DD/ ISK
2. gizi baik perawakan normal
3. Suspek ISK
4. Candidiasis cutis
5. Serumen ADS
Terapi :
Per oral:
Urdafalk 50 mg/12 jam
Vit. A 1000 IU/24 jam
Vit. D
OTA
Vit. E
Oralit sachet 50-100 / mencret

Zink tab 10 mg/24 jam

Topikal : mometason furoat krim 2x/hari siang dan malam
Mikonazol krim 2x/hari pagi dan sore
Diet : ASI ad libitum
Program : Evaluasi KU,TV

Tunggu kultur urin

Konsul infeksi (belum ada jawaban)
Daftar OAE BERA (setelah lebaran)
Usul : rawat jalan menunggu OAE & BERA