REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No

REKAMAN/ARSIP

Bab I

Jenis-jenis pelayanan
yang disediakan
termasuk jadual, dsb
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
Hasil identifikasi
kebutuhan dan
harapan pengguna
(hasil survey, smd,
mmd, dsb)
Hasil analisis thd
identifkasi kebutuhan

1.1.1.EP
1

Bukti kegiatan inovatif

Bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan
kinerja
Bukti pelaksanaan
monitoring thd
pelayanan/upaya
puskesmas dan
hasilnya

1.1.3.EP
3
1.1.3.EP
3

7
8

10

11
12
13

14

15

16

Hasil evaluasi thd

kemudahan akses
Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai jadual

Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat
Hasil kajian masalah
spesifik/masalah
potensial dan
tindaklanjutnya
Hasil evaluasi thd
pemberian informasi
Bukti perbaikan alur
kerja pelayanan/upaya
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
keluhan/umpan balik
Monitoring dan
Penilaian
kinerjapuskesmas/prog
ram/upaya puskemas
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sector
Bukti analisis kinerja
dan tindak lanjut
berupa perbaikan
kinerja dengan
partisipasi lintas
program dan lintas
sector (dlm bentuk
saran inovatif)
Bukti adanya survey

Bab II

Bab III

Bab IV

Bab V

1.1.1.EP
4

5.1.6.E
P3

1.1.2.EP
3.

5.2.2.E
P1,EP2
.EP3,E
P4

Bab
VI

1.1.5.EP
1.EP3,
1.2.2.EP
2
1.2.5.EP
5
1.2.3.EP
1, EP2
1.2.3.EP
3
1.2.4.EP
3
1.2.3.EP
5
1.2.5.EP
3,EP4

1.2.5.EP
6
1.2.5.EP
7
1.2.6.EP
2,EP3,E
P4
1.3.1.EP
2,EP3

1.3.2.EP
4,EP5

2.3.6.EP
4
2.3.7.EP
2

3.1.4.EP
1

4.3.1.E
P1,EP2
,EP3,E
P4,EP5

4.3.1.E
P1,EP2
,EP3,E
P4,EP5

6.1.2.
EP5
6.1.3.
EP1,E
P2,EP
3,EP4

6.1.4.

Bab
VII
7.1.4.
EP3

Ba
VII

17

18

19

20

21

22

23

untuk memperoleh
masukan dari
masyarakat /sasaran
untuk saran perbaikan
Bukti adanya
pertemuan dengan
tokoh masyarakat, lsm
dsb untuk perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
Bukti adanya peran
serta masyarakat
dalam perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
Bukti pertemuan
pembahasan kinerja
program dan upaya
perbaikan
Bukti sosialisasi hasil
perbaikan kinerja
kepada lintas program
dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan
kajibanding dan tindak
lanjut kaji banding
Bukti monitoring
pemeliharaan sarana
dan tindak lanjutnya
Daftar inventaris
peralatan dan
pelaporannya

24

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan

25

28

Bukti pelaksanaan
program kebersihan
lingkungan
Bukti pemeliharaan
kendaraan roda empat
dan roda dua
Bukti monitoring
peralatan dan bukti
kalibrasi
Bukti perijinan alat

29

Profil kepegawaian

30

Hasil analisis dan

evaluasi kebutuhan
tenaga

31

Surat ijin tenaga

kesehatan
Sosialisasi uraian tugas

26

27

32
33

Bukti Evaluasi uraian

tugas, analisis, dan
tindak lanjut

EP1

6.1.4.
EP3

6.1.4.
EP4

6.1.2.
EP1
6.1.3.
EP1,E
P2
6.1.5.
EP6

1.3.2.EP
4, EP5
2.1.4.EP
3,EP4,E
P5
2.1.5.EP
1
2.6.1.EP
2
2.6.1.EP
10
2.1.5.EP
2
2.6.1.EP
3,EP4,E
P5,
2.6.1.EP
6,EP7
2.6.1.EP
8
2.1.5.EP
4,EP5,E
P6,EP7
2.1.5.EP
7
2.2.1.EP
4
2.2.2.EP
1
2.2.2.EP
3
2.2.2.EP
5

2.3.2.EP
3

5.3.1.E
P5
5.3.3.E
P1,EP2
,EP3,E

34

35
36
37
38

39

40

41

42
43
44

45

46

47

48

49
50

51
52
53

Evaluasi kinerja
karyawan berdasarkan
pelaksanaan uraian
tugas, analisis dan
tindak lanjut
Bukti evaluasi struktur
organisasi
Pola Ketenagaan
Hasil analisis
kompetensi pegawai
Rencana
pengembangan
pegawai
Bukti pelaksanaan
pengembangan
kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
karyawan baru,
evaluasi dan tindak
lanjutnya
Bukti evaluasi thd hasil
sesudah mengikuti
pelatihan
Bukti pelaksanaan
program orientasi
Bukti tinjauan thd tata
nilai dan tujuan
Bukti pelaksanaan
komunikasi internal
dan tindak lanjutnya
Bukti dan hasil
pelaksanaan lokakarya
mini
Identifikasi peran lintas
sector dan lintas
program
Pelaksanaan
komunikasi lintas
sector dan lintas
program (mini
lokakarya, dsb)
Evaluasi thd
koordinasi/komunikasi
lintas program dan
lintas sector, dan
tindak lanjutnya
Hasil evaluasi peran
lintas sektor
Hasil analisis risiko dan
tindak lanjut risiko dan
dampak terhadap
lingkungan
Laporan kejadian tidak
diharapkan/risiko
Bukti audit keuangan,
hasil dan tindak lanjut
Hasil evaluasi thd
pengelolaan data dan
informasi dan tindak
lanjutnya

P4
5.3.2.E
P1,EP2
,EP3,E
P4
2.3.3.EP
1
2.3.4.EP
3

7.1.3.
EP4

2.3.4.EP
2

5.1.1.E
P2,EP3
5.1.1.E
P4

2.3.4.EP
5

5.1.1.E
P4

5.1.2.E
P3,EP4

2.3.4.EP
6
2.3.5.EP
2
2.3.6.EP
3
2.3.12.E
P4,EP5
2.3.10.E
P1

4.1.1.E
P6
5.4.1.E
P1
5.4.2.E
P2

5.4.2.
EP4

2.3.10.E
P4
2.3.13.E
P1,EP2,
EP3

2.3.16.E
P5
2.3.17.E
P5

5.1.5.E
P1,EP2
,EP3,E
P4,EP6
5.1.5.E
P5

8.5
EP

54

55

56

57

58

59

60

61
62

63

64
65

66

67

68
69

Kontrak pihak ketiga,

monitoring dan tindak
lanjutnya
Komitmen bersama
peningkatan mutu,
kinerja, dan
keselamatan
Bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan
kinerja (koreksi,
tindakan korektif,
tindakan preventif)
Notulen rapat adanya
inovasi perbaikan mutu
dan kinerja
Pelaksanaan tinjauan
manajemen,hasil, dan
tindak lanjutnya
Pelaksanaan audit
internal, hasil,
rekomendasi, dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kajibanding, analisis,
hasil, dan tindak lanjut
Komunikasi dengan
kelompok sasaran
Hasil identifikasi
kebutuhan kelompok
sasaran
Perbaikan
program/upaya
puskesmas berdasar
hasil analisis
kebutuhan
Bukti pembinaan oleh
atasan
Bukti pelaksanaan
komunikasi (koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat, lintas
sector, dan kelompok
sasaran (baik untuk
membahas peluang
perbaikan , maupun
hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi
dan tindak lanjutnya
Sosialisasi ttg jadual
kegiatan program

Evaluasi thd pemberian

informasi/sosialisasi ttg
program
Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai jadual
Bukti monitoring dan
valuasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
kegiatan program
(termasuk analisis thd
masalah, hambatan

2.5.2.EP
1,EP2,E
P3
3.1.1.EP
5

3.1.2.EP
2
3.1.6.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5
3.1.3.EP
3
3.1.2.EP
3,EP4
3.1.4.EP
2,EP3,E
P4,EP%
3.1.7

4.1.1.E
P1,EP2
4.1.1.E
P2

5.1.3.E
P2

4.1.2.E
P4,EP5

4.1.3.E
P3,EP5

4.2.1.E
P3,EP5
4.2.2.E
P5
4.2.2.E
P4
4.2.1.E
P3
4.1.3.E
P1
4.2.1.E
P5
4.2.2.E
P4,EP5

5.1.4.E
P1,EP3
5.1.4.E
P7

5.2.2.E
P5

5.1.3.E
P3

5.2.3.E
P1,EP3
,EP6
5.5.2.E
P1,EP2
,EP3,E

pelaksanaan
program/upaya,
perubahan regulasi,
dsb)

70

71

72

73
74
75

76

77
78

79
80

81

82
83

84

Evaluasi thd prosedur

dan kegiatan
monitoring dan tindak
lanjutnya
Evaluasi thd akses
masyarakat thd
program dan tindak
lanjutnya
Evaluasi thd metoda
dan tehnologi dalm
penyelenggaraan
program/upaya
Hasil identifikasi peran
lintas sektor
Bukti pengendalian
dokumen dan rekaman
Bukti adanya kegiatan
penggalangan
komitmen dan bukti
komitmen
Bukti peran serta lintas
sector, lintas program
dalam perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan program
Bukti pelaksanaan
program PONED
Bukti monitoring dan
evaluasi program
PONED
Daftar rujukan PONED
Bukti pelaksanaan
program
penanggunlangan
HIV/AIDS (laporan kerja
tim penanggulangan
HIV/AIDS)
Evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Bukti pelaksanaan
program DOTS
Bukti monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
program DOTS dan
tindak lanjutnya
Hasil identifkasi
kebutuhan/kepuasan
pasien, analisis dan

4.2.3.E
P1,EP2
,EP3

P4,
5.5.3.E
P1,
EP2,EP
3
5.6.2.E
P1,EP2
,EP3,E
P4,EP5
5.6.3.E
P1,EP2
,EP3
5.5.2.
EP5

4.2.3.E
P4,EP5

4.2.3.E
P2

5.4.1.E
P1
5.5.1.E
P4
6.1.1.
EP1
6.1.2.
EP3
6.1.1.
EP6

6.1.8.
EP4
6.1.8.
EP5
6.1.8.
EP9
6.1.9.
EP4

6.1.9.
EP5

6.1.1
0 EP2
6.1.1
0.EP5
,EP6
7.1.1.
EP5,E
P6

85

86

87
88

89
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

10
0
10
1
10
2

tindak lanjut
Bukti penyampaian
informasi hak dan
kewajiban pasien
kepada pasien
Bukti evaluasi thd
pemberian informasi
kepada pasien dan
tindak lanjutnya
Bukti kerjasama
rujukan
Bukti pelaksanaan
rujukan kritis yang
dimonitor oleh staf
yang kompeten
Bukti umpan balik
rujukan
Bukti pelatihan
kegawat daruratan
Monitoring dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur
pelayanan klinis,
analisis dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
informed consent
Monitoring dan
evaluasi thd
pelaksanaan informed
consent
Hasil identifikasi
hambatan Bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan kendala fisik
Bukti analisis dan
tindak lanjut untuk
mengatasi kendala
fisik, budaya, Bahasa
dsb
Hasil monitoring dan
evaluasi kinerja klinis,
analisis, dan tindak
lanjut
Hasil identifikasi
keluhan pasien dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan
evaluasi ketersedian
reagen dalam
pelayanan lab dan
tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan
kalibrasi dan validasi
peralatan lab
Upaya perbaikan jika
ada hasil lab yang
menyimpang
Bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Bukti program
pelaksanaan

7.1.3.
EP1,E
P3
7.10.
2.EP3

7.1.4.
EP4
7.5.4.
EP1,E
P2
7.10.
1.EP4
7.2.3.
EP2,E
P4
7.4.1.
EP4,E
P5

7.4.4.
EP3,E
P4
7.4.4.
EP5

7.1.5.
EP1

7.1.5.
EP2

7.6.4

7.6.5.
EP1,
EP3,E
P4

8.1
EP

8.1
EP
P3
8.1
EP

8.1
EP
8.1
EP

10
3
10
4
10
5

10
6
10
7

10
8
10
9

11
0

11
1
11
2
11
3

11
4
11
5
11
6
11
7

11
8
11
9
12
0
12
1

manajemen risiko lab,

analisis dan tindak
lanjut
Bukti pelaporan
insidens laboratorium
Bukti pelaksanaan
program orientasi
Bukti pelaksanaan
pelatihan prosedur
baru, bahan
berbahaya, alat baru
Bukti pelaksanaan
pengawasan obat oleh
Dinas Kesehatan
Pelaporan kejadian
kesalahan pemberian
obat, KNC, dsb serta
upaya perbaikan dan
tindak lanjut
Bukti Pelaksanaan
pemberian informasi
obat pada pasien
Bukti pemberian
pelabelan pada obat
yang diberikan pada
pasien
Bukti pelaporan efek
samping obat, KTD,
kesalahan pemberian
obat dan tindak
lanjutnya
Bukti monitoring
ketersediaan obat
emergensi
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
thd risiko radiasi
Bukti pelaksanaan
orientasi ttg prosedur
dan praktik
keselamatan petugas
radiologi, prosedur
baru, bahan berbahaya
Monitoring ketepatan
waktu penyampaian
hasil radiologi
Daftar inventaris
pealatan radiologi
Bukti pelaksanaan
inspeksi dan testing
peralatan radiologi
Bukti monitorin,
pemeliharaan, dan
tindak lanjut peralatan
radiologi
Pelaksanaan kalibrasi
peralatan radiologi
Pelabelan perbekalan
radiologi
Hasil montoring
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan radiologi
Bukti pelaksanaan
program mutu radiologi

P5

8.1
EP
8.1
EP
8.1
EP

8.2
EP

8.2
EP

8.2
EP

8.2
EP

8.2
EP
EP
EP
EP
8.2
EP

8.3
EP

8.3
EP
P7

8.3
EP

8.3
EP
8.3
EP

8.3
EP
P5

8.3
EP
8.3
EP
8.3
EP

8.3
EP
8.3

12
2
12
3
12
4

12
5

12
6
12
7

12
8

12
9

13
0

13
1

13
2

13
3

13
4
13
5

13
6

Bukti monitoring
kinerja pelayanan
radiologi
Kelengkapan isi rekam
medis
Bukti pelaksanaan
monitoring
kelengkapan isi rekam
medis
Jadual dan bukti
pelaksanaan
pemeliharaan system
utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb
Bukti pelatihan
penanggulangan
kebakaran
Bukti jadual dan
pelaksanaan program
pemeliharaan dan
perbaikan peralatan
klinis

Bukti pelaksanaan
perbaikan
alat/penggantian alat
rusak
Bukti pelaksanaan
pengendalaian bahan
berbahaya dan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
lingkungan puskesmas
(termasuk
pendidikan/pelatihan)
Bukti monitoring
pelaksanaan program
pemeliharaan
lingkungan
Bukti pelaksanaan
penilaian dan evaluasi
kompetensai tenaga
klinis
Bukti evaluasi kinerja
tenaga klinis, analisis,
dan tindak lanjut
Bukti peningkatan
kompetensi tenaga
klinis
Bukti pemberian
kewenangan khusus
jika tenaga kesehatan
yang berwenang tidak
tersedia, evaluasi, dan
tindak lanjutnya
Bukti pengumpulan
data kinerja/mutu

EP
P2
3,E
,EP
8.3
EP

8.4
EP
8.4
EP

8.5
EP

8.5
EP

8.5
EP
P5
8.6
EP
P2
3
8.6
EP

8.5
EP
P2
3
8.5
EP

8.5
EP

8.7
EP
P2
3
8.7
EP
P2
3
8.7
EP

8.7
EP
P3

klinis, analisis, dan

pelaporan

13
7

13
8
14
0
14
1

14
2
14
3

14
4
14
5

14
6

14
7

14
8

14
9
15
0

15
1

Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi kinerja/mutu
klinis, dan tindak
lanjutnya
Dokumentasi
pelaporan
KTD,KPC,KNC
Bukti Analisis dan
tindak lanjut KTD,KPC,
dan KNC
Bukti Identifikasi risiko
pelayanan klinis,
analisis, dan tindak
lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)
Hasil evaluasi perilaku
tenaga klinis, analisis,
dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi
budaya mutu dan
keselamatan pasien,
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti ada rencana
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialisasi mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
program peningkatan
mutu (mulai dari
penetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi)
Bukti monitoring
pelaksanaan SPO klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
program mutu dan
keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses
dan hasil kegiatan

15
2

15
3

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaporan
kegiatan dan hasil
peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota