Neurlisis del plexo celiaco como tratamiento del dolor

abdominal de difcil manejo

Poster no.:

S-0648

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Comunicacin Oral

Autores:

D. A. Puentes Bejarano , M. Leyva Vasquez-Caicedo , C. M.

3

Ochoa Osorio , Y. Rodriguez , J. E. Armijo Astrain , J. V. Mendez

2 1

Montero ; Segovia/ES, Madrid/ES, Alcal de henares/ES

Palabras clave:

Neoplasia, Quimioterapia, Qumica, TC, Redes neuronales,

Percutneo, Oncologa, Intervencionista no vascular, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-0648

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Objetivos
Identificar la anatoma morfolgica y funcional del plexo celiaco y su visualizacin en
imgenes CT multidetector.
Describir las principales indicaciones, contraindicaciones, tcnica y complicaciones de
la neurlisis del plexo celaco.
Conocer las ventajas y desventajas que presentan las distintas modalidades de imagen
usadas como gua en el bloqueo del plexo celiaco.
Describir los tipo de abordaje que se pueden realizar y sus indicaciones.

Material y mtodo
Se realiza bsqueda bibliogrfica online en bases de datos medicas de las principales
indicaciones, contraindicaciones, tcnica y complicaciones de la neurlisis del plexo
celiaco.

Resultados
Introduccin:
El dolor por cncer es un gran problema mdico el cual afecta al paciente y sus familiares.
En los pacientes con cncer
- 20-50% El dolor aparece como manifestacin inicial.
- 75-90% De los pacientes con cncer avanzado tienen dolor.
- Aproximadamente 33% El dolor es resultado del tratamiento.
- Aproximadamente 70% El dolor es resultado de invasin de tejidos adyacentes.
Existen varias categoras teraputicas para el dolor como son:

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-Tratamientos especficos contra el cncer como: radioterapia, quimioterapia, hormono

terapia y ciruga.
- Procedimientos no invasivos como analgsicos y otros medicamentos sistmicos,
tcnicas psicolgicas, terapia fsica, y tcnicas de neuroestimulacin.
- Tcnicas invasivas: analgesia regional (anestesia local, narcticos intraespinales)
analgesia regional prolongada (agentes neurolticos, alcoholizacin del tumor,
cementoplastia analgsica (vertebroplastia percutnea con cemento acrlico ) tcnicas
ablativas neuroquirrgicas.
Dentro de las tcnicas invasivas guiada por TC de analgesia regional con bloqueo
neurolticos tenemos:
-Bloqueo de nervios espinales
-Bloqueo del ganglio pterigopalatino y nervio maxilar.
-Bloqueo del plexo braquial.
-Bloque de cadena simptica.
-Bloqueo simptico cervicotoracico.
-Bloqueo simptico torcico y lumbar.
-Bloqueo de nervios esplacnicos
- Bloqueo del plexo celiaco.
- Alcoholizacin de metstasis seas.
- Cementoplastia percutnea.
Neurlisis del plexo celiaco
Definicin:
Destruccin permanente del plexo celiaco con agentes qumicos como el etanol o fenol.
Localizacin:
Gran plexo visceral, se encuentra en el retroperitoneo, sobre la superficie anterolateral
de la aorta y alrededor del origen del tronco celiaco. Ver Fig.1

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Sirve como un centro de transmisin de impulsos nociceptivos originados en las vsceras

del abdomen superior, desde el estomago hasta el colon transversal proximal.
Anatoma:
Contiene fibras viscerales simpticas, parasimpticas y fibras aferentes sensoriales
de las vsceras del abdomen superior, incluyendo el pncreas, el hgado, del tracto
biliar, la vescula biliar, el bazo, las glndulas suprarrenales, los riones, el mesenterio,
estmago, el intestino delgado y grueso hasta la regin proximal del colon transverso.
Ver Fig.2
El 94 % de los ganglios celiacos se encuentran en el nivel de D12 o L1.
La posicin puede variar y encontrarse en cualquier parte desde el disco intervertebral
de D12-L1 hasta la parte media del cuerpo vertebral de L2.
Modalidades de gua por imagen:
Las ventajas y desventajas de la distintas modalidades guiadas por imagen las podemos
ver en la Tabla 1.
Indicaciones:
Dolor abdominal persistente e intratable de causa maligna esofgica, gstrica,
pancretica o biliar.
Cncer heptico metastsica, adenopatas metastsicas retroperitoneales.
Puede haber beneficio en el manejo de las nauseas y el vomito severo en pacientes con
cncer pancretico.
Tambin proporciona alivio en dolor abdominal originado por pancreatitis crnica.
No indicado en extensin a sistema musculo esqueltico o pared abdominal o
compromiso peritoneal.
Contraindicaciones
Coagulopata o trombocitopenia severas.
Aneurisma de aorta abdominal, trombosis mural aortica, origen excntrico del tronco
celaco.

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Infeccin local, intra-abdominal o sepsis.

Obstruccin intestinal.
Mala visualizacin de estructuras anatmicas.
Pre procedimiento:
En la evaluacin pre procedimiento debemos informar al paciente, realizar una valoracin
neurolgica y escala del dolor. Explicar el consentimiento informado.
Tcnica
Planeacin y posicin del paciente:
Un primer paso esencial en la gua por TC es la planeacin pre procedimiento como la
posicin del paciente, sitio de entrada y trayecto de la aguja y el lugar de inyeccin del
agente neuroltico.
La posicin del paciente depende de escoger el camino ms idneo, menos lesivo y
complicado, el ms seguro, ms confortable y con menor movimiento. La posicin ms
usada es la de decbito prono. Seguida del decbito lateral. Otras menos comunes son
el supino que es ms cmoda pero requiere atravesar rganos y las posiciones oblicuas.
Segn el bloqueo que queramos realizar utilizaremos la tcnica antecrural, retrocrural
o mixta. Ver Fig.3
La inyeccin del agente neuroltico en la tcnica antecrural se realiza en el espacio
anterior a la crura diafragmtica y la aorta.
El espacio retrocrural se refiere a detrs de la crura diafragmtica y la inyeccin en este
espacio produce un bloque del nervio esplcnico.
Agentes neurolticos
Los agentes neurolticos usados son: (Ver Tabla 2)
Etanol: Se alcanza la neurolisis con una concentracin de ms del 50%.
Fenol: Ms viscoso menos efectivo.
Cocktail etanol absoluto (95-100%), Bupivacaina y medio de contraste Iodado en una
relacin de (6:3:1)

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Neurolisis guiada por TC Tcnica

Existen varias tcnicas de abordaje por TC las cuales se describirn a continuacin. Ver
Fig.4
Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral.
Esta tcnica es el mtodo ms frecuentemente realizado para la neurolisis.
Sus pasos son:
Se realiza un TC abdominal preliminar sin contraste para localizar el tronco celaco y el
plexo celiaco.
Se seleccionar los sitios de puncin
Se determinar el ngulo y la profundidad de entrada de la aguja
Se identifica la trayectoria de la aguja percutnea para el plexo celiaco.
Se determinar el sitio de inyeccin del agente neuroltico.
El sitio ptimo de la inyeccin es en el corte de TC axial situada entre el tronco celaco
y el AMS.
La piel en el punto de entrada de la aguja se limpia con una solucin antisptica y se
prepara un campo estril.
Despus de la infiltracin subcutnea con anestsico local, se hace avanzar al lado de
los cuerpos vertebrales una aguja de bisel con punta de 20 a 24 gauge (Aguja de biopsia
Chiba; Cook, Bloomington) hasta el espacio antecrural, teniendo cuidado de evitar
la costilla, apfisis transversa, cuerpo vertebral, los riones, y principales estructuras
vasculares.
Se aspira para valorar que no refluye sangre.
Se inyecta 5 ml de material de contraste yodado diluido en el espacio antecrural por
ejemplo 1ml de iopamidol (Isovue 370) diluido en 50 ml de solucin salina.
La correcta posicin de la aguja est indicado por la presencia de la libre difusin de
material de contraste en el espacio antecrural en la TC y no hay molestias del paciente
de entumecimiento o disfuncin motora en las extremidades inferiores.
Si la difusin libre de material de contraste no se ve, las agujas deben
ser recolocadas de nuevo y la secuencia repetida.

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Despus de que la libre difusin de material de contraste es documentada, se inyecta

aproximadamente 40 ml (20 ml en cada lado) de etanol absoluto (95 % -100 %) a travs
de la aguja y en el espacio antecrural.
El agente neuroltico debe difundirse a lo largo de la pared anterolateral de la aorta en
el retroperitoneo. A continuacin, este proceso se repite en el lado contralateral.
Es importante antes de que se retira la aguja, 2-5 ml de solucin salina normal se inyecta
para reducir al mnimo el riesgo de propagacin de cualquier agente neuroltico que
queda en la aguja y evitar el dolor ardiente que se produce tras la fuga del agente
neuroltico en la ruta de puncin. Ver Fig.5, 6, 7, 8 y 9.
Abordaje Anterior
El abordaje anterior se esta dejando de realizar porque tiene una mayor tasa de
complicaciones. Indicado cuando no es posible el abordaje posterior. Por dificultad de
colocar al paciente en prono o en aquellos con historia de ileostoma o colostoma.
Tiene menor riesgos de lesin renal o neurolgica tanto de races nerviosas como
del cordn espinal. La aguja puede atraviesa el estomago, el hgado o el pncreas
antes de llegar al plexo celiaco. Es un abordaje mas cmodo para el paciente. Las
complicaciones que se pueden presentar son: perforacin gstrica, peritonitis qumica,
fstula pancretica o hematoma subcapsular.
Abordaje retrocrural paravertebral posterior bilateral
Se usa para neurolisis de nervio esplcnico o como alternativa cuando hay invasin o
perdida de la anatoma del espacio preartico.
Se utiliza menor cantidad de neuroltico de 5-10ml (por cada lado) por ser un espacio
mas confinado. Frecuentemente se combina con el abordaje anterior.
Abordaje intervertebral discal posterior
Indicado en casos que hay obstruccin en apfisis transversas o por las costillas.
Enfermedad degenerativa severa en regin toraco-lumbar
Se atraviesa el disco de D12-L1 L1-L2.
Puedes ser uni o bilateral con 25-30ml de neuroltico.
Esta disminuido el riesgo de lesin de vsceras.
Las complicaciones son: trauma discal como discitis, hernia discal y puncin de cordn
espinal.
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Abordaje transaortico posterior

Se realiza a travs de la aorta por sus paredes posterior y anterior. Con una aguja por
el lado izquierdo. Aunque es dramtico es relativamente seguro, importante la correcta
ubicacin y la aspiracin
Como ventajas es una sola puncin, se presenta menor dao en el cordn espinal. Las
complicaciones son: hemorragia retroperitoneal (hipertensin coagulopata)
Infiltracin directa del tumor
La infiltracin directa del tumor esta indicada en pacientes con invasin completa
del espacio retroperitoneal tanto del tumor primario como adenopatas metastsicas.
Pueden realizarse mltiples puncione por haber una mayor resistencia a la inyeccin.
Tcnicas adyuvantes
Los cuidados al atravesar rganos son: en el hgado debemos evitar el hilio, grandes
vasos, conductos biliares dilatados, mltiples punciones de la capsula y buscar siempre
la va mas corta. El estomago y asas intestinales de delgado se pueden puncionar. Evitar
asas de colon y principalmente las rellenas con restos. Pncreas rin y aorta se podran
atravesar.
La hidrodiseccin es una tcnica de separar rganos de la va de abordaje.
Se realiza con una aguja de chiba de 20-22 con solucin salina 0.9%.
Tambin es usada en radiofrecuencia y drenaje de abscesos.
Cuidados post procedimiento:
Valorar complicaciones inmediatas como la hipotensin.
Ingreso y una noche de observacin. 12 horas de descanso.
Vigilar signos vitales. Reposiciones hidroelectrolticas.
Valoracin neurolgica inmediata y a las 24 horas.
Valoracin de la escala de dolor y comparar con el pretest.
Ajustar analgsicos
Complicaciones:
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La mayora son transitorias o menores tales como:

Dolor de espalda 96%
Hipotensin ortostatica 10-52% por disminucin del tono simptico.
Diarrea transitoria 46% raro diarrea crnica.
Dolor de espalda radiado al hombro por irritacin diafragmtica.
Dolor abdominal anterior por irritacin peritoneal.
Otras ms raras:
Daos neurolgicos, monoplejia, disfuncin de esfnter vesical o anal.
Neumotrax, pleuritis, pericarditis, dao arterial, hematoma local, hematuria transitoria,
absceso, dao al disco intervertebral.
Consejos:
Los dos factores ms importantes que afectan a la destruccin del plexo celaco son
la cantidad de neuroltico inyectado y el grado de difusin del agente neuroltico en el
espacio antecrural.
El principal beneficio de la neurlisis del plexo celaco est en la reduccin del consumo
de analgsicos y la menor incidencia de efectos adversos relacionada con la medicacin.
Educacin al paciente. Entender la neurolisis como un componte del tratamiento
estratgico multidisciplinario.
La realizacin de la neurolisis en estadio de inicio del dolor tiene mejores resultados.
Guiado por TC y adecuada planificacin.
Las dos razones ms comunes de fallo de la neurolisis del plexo celaco son:
la insuficiente propagacin del agente neuroltico en el espacio preartico, como
resultado de interrupciones anatmicas regionales por infiltracin del tumor, cambios
postoperatorios o cambios post radio terapia, todo lo cual limita el acceso al plexo celaco.
la inyeccin de una cantidad inadecuada de agente neuroltico.
Images for this section:

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Fig. 1: Esquema anatmico de la localizacin del plexo celiaco.

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Fig. 2: Esquema de fibras aferentes sensoriales del plexo celiaco.

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Table 1: Ventajas y desventajas de las modalidades de imagen usadas como gua en

el bloqueo del Plexo Celiaco

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Fig. 3: Tcnicas de abordaje del Plexo Celiaco. A. Antecrural. B. Retrocrural. C. Mixta.

Table 2: Agentes neurolticos

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Fig. 4: Tcnicas de Abordajes por TC. A. Antecrural paravertebral posterior bilateral. B.

Anterior. C. Intervertebral discal posterior. D. Transaortico posterior.

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Fig. 5: A-D Abordaje Antecrural paravertebral posterior derecho. Gua por TC. Paciente
en decbito prono. Introduccin de agujas "chiba"(Flechas) 22G hasta el espacio
antecrural.

Fig. 6: A y B Abordaje Antecrural paravertebral posterior Izquierdo. Gua por TC.

Paciente en decbito prono. Introduccin de agujas "chiba" 22G hasta el espacio
antecrural.

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Fig. 7: Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Gua por TC. Paciente
en decbito prono. Comprobacin de posicin de agujas "chiba" 22G en el espacio
antecrural. A. Plano Axial. B. Planos Coronales.

Fig. 8: Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Gua por TC. Paciente en
decbito prono. A-D Introduccin y difusin del neuroltico.

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Fig. 9: Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Gua por TC. Paciente en
decbito prono. A-D Introduccin y difusin del neuroltico.

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Conclusiones
- La neurlisis del plexo celaco es una tcnica segura y eficaz para el manejo del dolor
paliativo, con una tasa baja de complicaciones.
- Se debe ofrecer a los pacientes con malignidad abdominal como un componente clave
del enfoque multidisciplinario para el control del dolor abdominal intratable.
- La tomografa computarizada (TC) es la modalidad de guia por imagen de eleccin y
ha reemplazado otras como la fluoroscopia o la guiada por ecografa.
- El principal beneficio est en la reduccin del consumo analgsico y la menor incidencia
de los efectos adversos relacionados con medicamentos.
-Los radilogos intervencionistas usando una tcnica eficaz guiada por imgenes
pueden aumentar la precisin de los procedimientos analgsicos mejorando los
resultados y reduciendo las complicaciones.

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