DRAFTPERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ...
Nomor :...

Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Perjanjian), ini dibuat dan
ditandatangani di Kediri, pada hari Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Tiga Belas(30-12-2013), oleh dan antara :

I.

dr.RONI KURNIA MMRSselaku Kepala PT Askes (Persero) Cabang

Utama Kediri yang berkedudukan dan berkantor di Jl Hasanudin 57
Kediri, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 7825/Peg-04/1013

tanggal 9 Oktober 2013 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili PT Askes (Persero).selanjutnya disebut
PIHAK
PERTAMA.

II.

SUGENG BUDI WIYONO, B.Sc, SKM, MMselaku Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Nganjuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Nganjuk
821/71/411.303/2013
tanggal
8
Juli
2013yang
berkedudukan di dr. Soetomo No. 77 Nganjuk, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah
dibawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap

orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan

Penyelenggara

Jaminan

Sosial

Kesehatan

yang

selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan

kesehatan

tingkat

pertama

adalah

pelayanan

kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat

jalan dan rawat inap;
7. Rawat

Jalan

Tingkat

Pertama

(RJTP)adalah

pelayanan

kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes

tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan,
untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaimyang selanjutnya disebutFPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

KEDUA

dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan

klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

10.

Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non

operatif

yang

dilaksanakan

baik

untuk

tujuan

diagnostik

maupun

pengobatan;
11.

Pelayanan

Obat

adalah

pemberian

obat-obatan

sesuai

kebutuhan

medisbagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
12.

Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes

tingkat pertama berdasarkan jumlah pesertayang terdaftar pada PIHAK

KEDUA;
13.

Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang

dirawat di Faskes tingkat pertama;
14.

Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta

dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
15.

Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis

dengan kondisi

stabil

dan

masih

membutuhkan

pengobatan

maupunasuhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di

Faskes

Tingkat

Pertamaatas

rekomendasi/rujukan

dari

dokter

spesialis/sub-spesialis yang merawat;

16.

Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk

pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta

dan keluarga;
17. Kontak pertama (First Contact)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;
18. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

penanganan penyakit dapat berjalan optimal;

19. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan
promotif dan preventif;
20.

Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama

yang

berperan

sebagai

koordinator

pelayanan

bagi

peserta

untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

21.

Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau

tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
22.

Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi

yang berguna untuk

melihat perilaku FaskesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan

kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana

diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masingmasing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

HakPIHAK PERTAMA

1.
a.

Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang

diberikan PIHAK KEDUA;

b.

Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan

sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;

c.

Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan

atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IVuntuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap
Tingkat Pertama (RITP)sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi;

d.

Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

e.

Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;

KewajibanPIHAK PERTAMA

2.
a.

Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data

Peserta secara berkala setiap bulan;

b.

Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK

KEDUA kepada peserta;

c.

Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada

Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

d.

Menyediakan dan memberikan informasi

pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

e.

Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih

melaksanakan pelaporan secara manual;

f.

Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang

ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

tentang

tata

cara

HakPIHAK KEDUA

3.
a.

Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data

peserta secara berkala setiap bulan;

b.

Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada peserta;

c.

Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes

tingkat pertama dan user manualnya;

d.

Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan

kepada peserta;

e.

Memperolehformat pencatatan pelaporan;

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

f.

Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
KewajibanPIHAK KEDUA

4.

Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact),

a.

kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care

manager);
b.

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai

Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi DokterIndonesia (SKDI)
yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter
gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

c.

Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan

sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada
peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta)
yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan

d.

yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta
pelayanan lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format terlampir sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e.

Memberikan pelayanan pada fasilitas gawatdarurat;

f.

Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal

terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi
kapasitas layanan puskesmas;

g.

Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;

h.

Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada

peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan

PIHAK

PERTAMA;
i.

Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan

yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

j.

Menyampaikan

daftar

nama

puskesmas

selaku

penanggungjawab

puskesmas dalam lingkungan kerjanya;

k.

Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;

l.

Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan

kesehatan;

m.

Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran IIPerjanjian
ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari tahun dua
ribu empat belas (01-01-2014)dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu bulan
Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHATAN

(1)

PIHAK
PERTAMA
akan
melakukan
evaluasi
dan
penilaian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.

(2)

Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, prolanis, home visit, entry aplikasi online, fungsi /kinerja gate
keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka
rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.

(3)

Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1)

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.

(2)

Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

10

penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,

maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3)

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1)

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2)

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

(3)

PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

11

ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK
KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan
(4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus
tertuang pada pasal 7Perjanjian ini
PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban
kepada pihak lainnya.

sebagaimana dimaksud pada ayat

memenuhi ketentuan sebagaimana
dan tidak membebaskan PARA
masing-masing yang masih ada

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini
PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan
kepada Menteri Kesehatan.
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

12

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a.

Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;

b.

Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal
7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal
9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;

c.

Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin
usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi;

d.

Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh

perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e.

Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;

f.

Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah
dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur
hukum yang berlaku;

g.

PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

13

sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja
pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

14

psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure)

adalah

suatu

keadaan

yang

kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK

terjadinya

diluar

kemampuan,

dan yang menyebabkan Pihak

yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda

pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat14
(empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

15

waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian
ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kota Kediri

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua

surat-menyurat

atau

pemberitahuan-pemberitahuan

atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu

dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: PT Askes (Persero)

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

16

Cabang Utama Kediri

Jl Hasanudin no 57 Kediri
Up.

: Widi Ekasari

Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi

PIHAK KEDUA:

Telepon

: 0354-690306

Faksimili

: 0354-683005

Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

Jalan dr. Soetomo Nomor 77 Kabupaten Nganjuk
UP

:Arif Effendi, SKM

Kepala Seksi Yankes Khusus dan Pembiayaan Kesehatan

Telpon

: (0358) 321161

Faksimili : (0358) 321161

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima

pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan
melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya
tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat
tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

17

diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada

pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan

bahwa

dilaksanakannya

keabsahan,

ketentuan

lainnya

dapat
dalam

berlakunya,
Perjanjian

ini

dan
tidak

dapat
akan

terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjianini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

18

KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan

oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian
ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(7) PeralihanPerjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMAyang
timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS
Kesehatan.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing
sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

19

KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

20

Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama;
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

21

b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan

perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil(paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket
PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah,
laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis,
kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test,
mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit

2.

Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis,

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan
penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di
Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik
(PPK)dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

22

3. Pelayanan gigi
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. Premedikasi
d. Kegawatdaruratan oro-dental
e. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. Obat pasca ekstraksi
h. Tumpatan komposit/GIC
i. Skeling
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan Pelayanan Non
Kapitasi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

23

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi
Dokter Indonesia yang berlaku.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat JalanTingkat Pertama(RJTP)
a. Peserta
menunjukkan
kartu
pesertayang
ditetapkanPIHAK
PERTAMA(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes
melakukan
pemeriksaan
kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau
dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masingmasing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

24

pelayanan Faskes tingkat pertama.

2. Rawat InapTingkat Pertama(RITP)&Pelayanan Non Kapitasi

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat
inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

25

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskesrujukan

berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

tingkat

lanjutan

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

26

bila

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

27

Lampiran IIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
-

Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk

pajak

No

Jenis Faskes

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

28

TARIF (Rp)

Puskesmas

3.000 6.000

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

-

Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

N

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

o
1

Paket Rawat Inap per hari

100.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu

pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

29

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)dibayar

dengankapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK
KEDUA.

2. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan yang

ada di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenaga kesehatan
akhir bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biaya kapitasi bulan
berikutnya. Besaran biaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi
Dinas Kesehatan Jawa Timur dan PT Askes (Persero)Divisi Regional VII.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama
-

Apabila
peserta
melakukan
perpindahan
(mutasi)
dari
Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada
bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat
pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang
baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru
pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru
-

Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,

dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang

masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada
bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan
pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

30

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan setelah
PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari
PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan
dimaksud diterima.

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan kepada
Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA
yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
-

Nama penderita;

Nomor Identitas;

Alamat dan nomor telepon pasien;

Diagnosa penyakit;

Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

Jumlah hari rawat;

Besaran tarif paket;

Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

31

(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);

Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

-

Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkanPIHAK PERTAMA

Surat perintah rawat inap dari Dokter

Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga

2. Pembayaran RITP, persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang

termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambatlambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap.

3. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitungsejak pelayanan

diberikan.

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup
dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
D. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam
pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
E. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes
tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya
(apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

32

F.

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor

rekening bank, sebagai berikut:
Atas nama

: Kas Umum Daerah Nganjuk

Rekening Bank

: BPD (Bank Pembangunan Daerah) Cab. Nganjuk

Nomor Rekening

: 0191000355

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

33

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

34

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

35

Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:

Tempat/Tanggal Lahir
:

Jenis Kelamin
:

NIK
:

Nomor Telepon

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan, dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

36

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

37

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

Lampiran IVPerjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat

N
O

TANGGAL

NO
KARTU
PESERT
A

NAMA
PESERTA

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

38

DIAGNOS
A

DI
RUJU
K

TANDA
TANGAN
PASIEN

Total
Peserta
= ..........
Total
Peserta
= ...........

yang

berkunjung

yang

dirujuk

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

39

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat
:
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

40

N
O

TANGGA
L

NO
KARTU
PESERT
A

NAMA
PESERTA

DIAGNOS
A

LO
S

DI
RUJU
K

TANDA
TANGAN
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung

= ..........
Total Peserta
= ...........

yang

dirujuk

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

41

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

42

Lampiran VIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

DAFTAR PUSKESMAS
.......................

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

43

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

44