OBJETIVOS
GENERAL:
Brindar cuidados mediante el
riesgo su salud.
ESPECIFICOS:
RN.
Ayudar al mejoramiento de la salud del RN, lograr la prevencin, el
mantenimiento de las capacidades existentes y restaurar el mayor grado de
funcin posible.
TEMPERATURA: 36.1 C
F.C: 148x
F.R: 60 x
I - ETAPA
I.
ETAPA:
VALORACION
FECHA DE NACIMIENTO:
15/11/2014
SEXO:
MASCULINO
DIRECCION:
MZ.E LT.1 - CENTRO POBLADO SANTA ROSA
INSTITUCION:
HOSPITAL BELEN
SERVICIO:
INTERMEDIO III
PROCEDENCIA:
TRUJILLO
FUENTE DE INFORMACION:
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO:
ICTERICIA NEONATAL
DOMINIO 2: NUTRICION
Peso al nacer= 2.410 kg
Talla = 47cm
Alimentacin: Lactancia materna.
Recin nacido recibe lactancia materna adems se evidencia buena
coordinacin de succin y deglucin.
DOMINIO 3: ELIMINACION
Recin nacido de 05 das, usa paal desechable. El patrn habitual de
deposiciones en el RN es de 3 veces al da.
Eliminacin urinaria:
Habitualmente es de 4 veces al da, con cambio de paal de 4 veces al da
previa limpieza. Su flujo urinario es de caractersticas normales y de cantidad
regular.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
En la entrevista, mediante la historia clnica se evidencia que es el segundo
hijo, por lo tanto la madre ya tiene conocimientos previos en el cuidado de su
bebe.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Sexo de su recin nacido definido, es masculino, a la evaluacin se encuentra
en buen estado de higiene, genitales ntegros. Ano permeable.
EXAMEN FISICO
APARENCIA GENERAL:
Recin nacido pre trmino con 34 semanas, adecuado para su edad
gestacional. Nacido por parto normal.
Tiene 05 das de edad, piel sonrosada ictericia (+/+++), activo, normo
trmico, mucosas hidratadas, posicin decbito dorsal al examen,
reacciona a estmulos.
TEMPERATURA: 36.1 C
F.C: 148x
F.R: 60 x
PESO:2.410 KG
TALLA: 47 cm.
3.- PIEL:
Sonrosada, ictericia (+/+++) suave, delicada normo trmica, con buena
hidratacin y limpieza, con llenado capilar normal, se evidencia millium en
dorso nasal en poca cantidad, presencia de mancha monglica en regin
sacra.
4.- CABEZA:
simtricos,
bien
8.- NARIZ:
Simtrica, tabique nasal normal, tamao proporcional a la cara, fosas nasales
permeables, temperatura igual al resto del cuerpo, respira espontneamente.
9.- CAVIDAD ORAL:
Boca pequea con presencia de las perlas de Epstein, Se observa labios
hidratados, rojizos e ntegros, mucosas orales rosadas, hmedas e integras,
presencia de salivacin, lengua mvil integra con buen reflejo de succin y
deglucin, paladar integro.
10.-CUELLO:
Corto, simtrico, cilndrico, mvil, sin presencia de dolor a la palpacin, en buen
estado de higiene, temperatura normo trmica.
11.- TORAX:
Simtrico, expandible, piel integra, temperatura uniforme, no dolor a la
palpacin, clavculas intactas movimientos respiratorios simtricos. Frecuencia
cardiaca de 145 por minuto, ruidos auscultados normales, respiracin torcica
de 55 por minuto.
12.-ABDOMEN:
Abdomen blando, deprecible, distendido.
A la auscultacin se escuchan ruidos intestinales, ombligo centrado, limpio y
sin signos o sntomas de infeccin, con temperatura adecuada. Sin Presencia
de lunares.
13.- GENITALES MASCULINOS
Se observa escroto pendular, con pequeas arrugas que estn cubriendo el
saco, testculos palpables, descendidos, se observa prepucio se encuentra
adherido al glande, meato urinario pequeo, no se evidencia sangrado u otro
signo anormal.
14.- MUSCULO ESQUELETICO:
Presenta simetra en hombros, clavcula. Realiza movimientos normales
acorde. Presenta contraccin muscular, presenta sensibilidad, temperatura
conservada y piel integra.
15.- ESPALDA:
Neonato presenta columna en posicin central se flexiona con facilidad,
simtrica, al examen reacciona al estmulo, se evidencia mancha
monglica en zona sacra.
16.- SISTEMA NERVIOSO:
Recin nacido despierto fija la mirada, con movimientos de extremidades, gira
ligeramente la cabeza y hay presencia del reflejo de bsqueda, de moro, de
succin, de presin y el reflejo plantar.
III - ETAPA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 2: Nutricin
Clase: metabolismo
DATO SIGNIFICATIVO:
Ictericia neonatal R/C RN pre trmino, neonato tiene dificultad para hacer la
transicin a la vida extrauterina M/P piel amarilla.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 11: Seguridad / proteccin
Clase: lesin fsica
DATO SIGNIFICATIVO:
RN ictericia neonatal.
bilirrubina total: 11.18
ANALISIS:
La ictericia es un signo clnico que puede corresponder a una gran variedad de
enfermedades en el recin nacido con o sin otros signos acompaantes y
puede ser la manifestacin de la hiperbilirrubinemia. La ictericia es la coloracin
amarilla de la piel, resultado del incremento en la bilirrubina. La bilirrubina total
es la combinacin de la bilirrubina conjugada y no conjugada, en los neonatos
la bilirrubina total srica est casi totalmente compuesta por bilirrubina indirecta
o no conjugada y unida a protenas de la sangre, particularmente a la albumina.
La bilirrubina no conjugada entra al tejido enceflico como bilirrubina libre
cuando se excede la capacidad fijadora de la sangre o bien por la competencia
de otros compuestos por los sitios de unin: como algunos frmacos del tipo de
las sulfonamidas. En algunos casos puede atravesar la barrera hemato
enceflica unida a la albumina, o en condiciones de ruptura de dicha barrera
por diversas circunstancias como la prematuridad, favoreciendo la presencia de
encefalopata por hiperbilirrubinemia.
Es por eso que un lactante con ictericia tiene el riesgo de desarrollar
Kernicterus: que es la lesin cerebral grave debido al depsito de la bilirrubina
sin conjugar en las clulas cerebrales cuando la concentracin de esta alcanza
niveles txicos. Como se refleja en RN en estudio tiene coloracin de piel:
ictericia, que irradia hasta muslos (+/+++).
Por ello concluyo en el siguiente diagnstico de enfermera:
III - ETAPA
PLANIFICACION
DOMINIO
DIAGNSTICO
RIESGO
OBJETIVO
INTERVENCIN
DE
Monitorizacin de
PACIENTE
DOMINIO 11: LESION
signos vitales
POR RECIEN
seguridad
/
KERNICTERUS
NACIDO
NO
proteccin
PRESENTARA
Clase: lesin R/C ICTERICIA
DAO
fsica
CEREBRAL
FUNDAMENTO
Son indicadores
el estado fisio
rganos vitales
(Cerebro, coraz
expresan de
Manera inmedia
funcionales. Qu
el organismo
valorar el estado de
conciencia
Evaluar actividad de
RN
es importa
estado de co
valorar
el
conciencia pa
neurolgico
El tipo de activi
muestre como
activo evidenci
del dao neurol
El dimetro
evidencia dao
Valoracin
pupilas
de
Es importante
Evaluar estado evaluacin
neurolgico
del minuciosa
d
nio: respuesta al nervioso de u
estmulo,
existen
mo
irritabilidad
sospechar que
hipoactividad,
algn problem
letargia,
convulsiones).
o durante un
completo.
E
sistema nerv
ocasionar ret
desarrollo
funcionamient
un nio.
Lavado de manos
estricto antes y
despus
de
manipular al nio.
Realizar
limpieza
con
tcnica
correspondiente a Los procedimi
invasivos suel
la va perifrica
de entrada par
DX.ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
no
horas.
Control de funciones vitales.
vigilar coloracin de piel y mucosas.
BHE.
Brindar fototerapia, con sus
respectivos
para
proteger
de
DE
FUND
complicaciones.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
DE
GENERAL
ESPECIFICO
ENFERMERA
ENFERMERA
Riesgo
de
hipotermia
R/C
cambio
de
Establecer la
RN
temperatura
mantendr
temperatura
corporal normal
niveles
entre el medio
del
adecuados
materno
de
Cambio de paal.
exterior
personal
temperatura
(ambiente fro)
salud
el
neonato
de
durante
turno
fsicas
el
con
medios
co
el
pa
(abrigar
utilizacin de
su
de
en
Ayu
la
Ev
fsicos,
la
ayuda
del
personal
de
salud.
medidas
Es
po
Pa
po
.
IV - ETAPA
EJECUCION
V - ETAPA
EVALUCION
REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS
nacido-normal
http://www.slideshare.net/rocy8xio/proceso-de-atencion-de-enfermeriaen-neonatologia