BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. B

Umur

: 74 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Luar Kota

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 01 Februari 2015

ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 5 Februari 2015)

Penderita dirawat dibagian saraf karena kepala terasa pusing dan pandangan berputarputar yang dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami nyeri tengkuk belakang
kepala dan nyeri berdenyut disertai pusing, pandangan berputar yang terjadi ketika penderita
sedang berdiri. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya
namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita
pada posisi miring (ke kanan atau ke kiri) dengan telinga berada di bawah. Penderita juga
mengeluh mual dan muntah (+). Pandangan gelap (-), pandangan ganda (-), telinga
berdenging(+) di kedua telinga tapi hanya sesekali, penurunan pendengaran (-). Kelemahan di
kedua lengan dan tungkai (-).
Riwayat kepala pusing berputar ada (sejak 4 tahun yang lalu). Riwayat trauma kepala
disangkal, riwayat stroke ada 4 tahun yang lalu, setelah itu pasien masih bisa berjalan.
Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan disangkal. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun
yang lalu, pasien tidak teratur minum obat. Riwayat Diabetes Melitus disangkal. Riwayat
makan obat anti tuberkulosis ada sejak tahun 2010 dan sudah dinyatakan sembuh.
Penyakit ini diderita untuk keempat kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 15

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,6C

(E: 4, M: 6, V: 5)
Jantung

: HR 80x/m m(-) g(-)

Nadi

: 80 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 20 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 180/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 50 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 140 cm

Genitalia

Sikap

: wajar, koperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: brachiocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan

Kiri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Campus visi

V.O.D

V.O.S

- Anopsia

tidak ada

tidak ada

- Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

- Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

- Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Fundus Oculi

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

- Bentuknya

bulat

bulat

- Besanya

3 mm

3 mm

- Isokori/anisokor

isokor

isokor

- Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata

Pupil

- Refleks cahaya

- Argyl Robertson

N.Trigeminus
Kanan

Kiri

- Menggigit

normal

normal

- Trismus

tidak ada

tidak ada

- Refleks kornea

ada

ada

- Dahi

normal

normal

- Pipi

normal

normal

- Dagu

normal

normal

N.Facialis

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

Motorik

Sensorik

Motorik

datar

Bentuk Muka
-

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

simetris

Sensorik
2/3 depan lidah

tidak ada kelainan

Otonom
-

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chovsteks sign

tidak diperiksa

N. Statoacusticus
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

tidak ada kelainan

Detik arloji

tidak ada kelainan

Tes Weber

tidak ada kelainan

Tes Rinne

tidak ada kelainan

N. Vestibularis
Nistagmus

ada, horizontal

Vertigo

ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak diperiksa

Batuk

tidak diperiksa

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

N. Accessorius

tidak ada kelainan

Kanan

Mengangkat bahu

simetris

Memutar kepala
N. Hypoglossus

Kiri
tidak ada hambatan

Kanan

Mengulur lidah

Kiri
tidak ada kelainan

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

normal

normal

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

Radius

normal

normal

Ulna

normal

normal

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

normal

normal

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks patologis
-

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut

-

Atas

tidak dilakukan

Tengah

tidak dilakukan

Bawah

tidak dilakukan

Refleks cremaster

tidak dilakukan

SENSORIK
Tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

tidak dilakukan

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: tidak ada kelainan

Romberg

: (+)

Hemiplegic

: tidak ada kelainan

Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: tidak ada kelainan

- jari-jari

: tidak ada kelainan

Propulsion

: tidak ada kelainan

- jari hidung

: tidak ada kelainan

Histeric

: tidak ada kelainan

- tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping

: tidak ada kelainan

Rebound phenomen:tidak dilakukan

Steppage

: tidak ada kelainan

Dysdiadochokinesis:tidak dilakukan

Astasia-Abasia: tidak ada kelainan

Trunk Ataxia : tidak ada kelainan

Limb Ataxia : tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik

Darah Rutin

BSS

: 92 mg/dl

Hb

: 11,4 g/dl

Kolesterol total

: 148 mg/dl

Eritrosit

: 3,37x106/mm3

Kolesterol HDL

: 65 mg/dl

Ht

: 34%

Kolesterol LDL

: 72 mg/dl

Leukosit

: 4,8x103/mm3

Trigliserid

: 43 mg/dl

Trombosit

: 151.000/ul

Protein total

: 7.1 g/dl

Diff count

: 0/3/0/60/20/17

Albumin

: 3.5 g/dl

Globulin

: 3.6 g/dl

Ureum

: 30 mg/dL

Asam Urat

: 4.9 mg/dL

Kreatinin

: 1.34 mg/dL

Kalsium

: 8.4 mg/dL

Phospor

: 4.9 mg/dL

Magnesium

: 2.23 mEq/dL

Natrium

: 146 mmol/L

Kalium
Klorida

Rontgen Thorak AP:

: 3.8 mEq/L
: 105 mmol/L

Kesan: kardiomegali

CT-Scan Kepala :

Kesan :
-

tidak tampak perdarahan intracerebral, SOL, maupun Infark.

cerebral atrofi

SPN normal

RESUME
Tn. B, laki-laki,74 tahun beralamat di luar kota beragama islam dirawat di bagian saraf
saraf dengan keluhan utama kepala terasa pusing dan pandangan berputar-putar yang
dipengaruhi oleh posisi kepala.

 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami nyeri tengkuk belakang
kepala dan nyeri berdenyut disertai pusing, pandangan berputar yang terjadi ketika penderita
sedang berdiri. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya
namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita
pada posisi miring (ke kanan atau ke kiri) dengan telinga berada di bawah. Penderita juga
mengeluh mual dan muntah (+). Riwayat kepala pusing berputar ada (sejak 4 tahun yang
lalu). Riwayat trauma kepala disangkal, riwayat stroke ada 4 tahun yang lalu,setelah itu
pasien masih bisa berjalan. Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan disangkal. Riwayat
hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak teratur minum obat. Riwayat makan obat
anti tuberkulosis ada sejak tahun 2010 dan sudah dinyatakan sembuh. Penyakit ini diderita
untuk keempat kalinya. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesadaran

: GCS = 15

(E: 4, M: 6, V: 5,)

Gizi

: cukup

Suhu Badan

: 36,6C

Jantung

: HR 80x/m m(-) g(-)

Nadi

: 80 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 20 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 180/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 50 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 140 cm

Genitalia

Sikap

: wajar, kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Status Neurologis :
Nn. Craniales :
N. III

: pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+

N. VIII

: vertigo (+), nistagmus (+)

Fungsi motorik

Lengan Kanan Lengan Kiri

Tungkai

Tungkai Kiri

Gerakan
Kekuatan

Cukup
5

Kanan
Cukup
5

Cukup
5

Cukup
5

Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks

Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
-

Patologis
Fungsi sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gejala rangsang meningeal

: kaku kuduk(-), kernigs sign (-), lasseques sign (-)

Gait dan keseimbangan

: romberg (+)

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK

: BPPV + Hipertensi stage 2

DIAGNOSIS TOPIK

: Kanalis Semisirkularis

DIAGNOSIS ETIOLOGI

: Idiopatik

PENGOBATAN

Bedrest

IVFD Nacl 0,9 % gtt xx/m

Amlodipin 1x10 mg tab

Aspilet 1x80 mg tab

Citicoline 2x250 mg (iv)

Ranitidin 2x1 amp (iv)

Clobazam 1x10mg

Betahistin mesylate 3x6 mg tab

Neurobion 1000mcg 1 x 1 tab

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA