Anda di halaman 1dari 12

MYCOBACTERIAS

Bacterias acido-alcohol resistentes


las bacterias cido-alcohol resistentes (BAAR) poseen una pared celular con
unas caractersticas estructurales especiales; en ellas parece que se
fundamenta la resistencia a la coloracin por el alcohol clorhdrico usado en la
tincin de ZiehlNeelsen y de ah la denominacin de estos microorganismos. La
cantidad de cidos miclicos est en relacin con la cido-alcohol resis- tencia.
As, el gnero Corynebacterium posee pocos (nmero de tomos de carbono
entre 22 y 38), por lo que esta propiedad suele faltar. Los gneros Rhodococcus
y Nocardia que, adems, presentan en su murena N-glicolilmurmico en vez
de N-acetilmurmico tienen cierta cantidad de cidos miclicos (entre 34 y 63
tomos de carbono) y son moderadamente cido-alcohol resistentes. El gnero
Mycobacterium, que tambin posee N-glicolilmurmico, contiene abun- dantes
cidos miclicos (entre 60 y 90 tomos de carbono) y presentan dicha
propiedad de forma intensa y aunque el grado de la misma puede disminuir en
algunas especies en el curso de su desarrollo, seran las verdaderas BAAR. Los
gneros Rhodococcus (p. ej., R. equi) y Nocardia (p. ej., N. asteroides) son raros
en infecciones humanas en el sujeto inmunocompetente, se relacionan con
procesos respiratorios que tienen carcter oportunista y, en principio, carecen
de inters en la cavidad oral. El gnero Mycobacterium tampoco tiene gran
significacin en el campo odontolgico, sin embargo, la frecuencia con la que
producen cuadros infecciosos en el hombre y, de forma especial, la posibilidad
del contagio de odontlogos y estomatlogos por algunas especies (p. ej.,
bacilo de Koch o M. tuberculosis).

Clasificacin del genero mycobacterium


Las distintas especies pueden clasificarse segn diversos parmetros, algunos
de los cuales se indican a continuacin:
Segn se cultiven o no in vitro en medios sintticos. Entre las segundas se
encuentra M. leprae y entre las primeras, todas las dems micobacterias.
Segn su poder patgeno.
Patgenas primarias. Su reservorio habitual es el ser humano. Aqu se
incluyen las especies productoras de la tuberculosis humana o complejo
tuberculosis, constituido por M. tuberculosis (la ms frecuente en Europa), M.
africanum (especialmente distribuida en frica Cen- tral) y M. bovis (agente
causal de la tuberculosis de los bvidos, que, a diferencia de las anteriores, su
reservorio ms frecuente suele ser estos animales y otros). En este apartado
tambin se incluyen las especies productoras de la lepra ocomplejo lepra,

como M. leprae, productora de la lepra humana (su reservorio habitual es el


hombre y el armadillo), y M. lepraemurium, agente causal de la lepra en los
roedores.
Micobacterias oportunistas o atpicas. Son especies ampliamente
distribuidas por la naturaleza como saprfitas (p. ej., agua, suelo o ecosistemas
marinos) y en reservorios animales (p. ej., ganado bovino o porcino) o bien su
hbitat natural se desconoce. Originan unos procesos deno- minados
micobacteriosis.
Produccin de pigmentos carotenoides amarillos en las colonias.
Fotocromgenas. No los producen cuando se cultivan en la oscuridad, pero
se colorean cuando se exponen durante una hora a la luz (fotoinduccin).
Escotocromgenas. Siempre originan colonias pigmentadas.
No cromgenas. Aunque ciertas cepas producen pigmentos (p. ej., M.
intracellulare), lo habitual es que sean apigmentadas. Hay que resear que
algunas especies son fotocromgenas a 24 C y escotocromgenas a 37 C (p.
ej., M. szulgai).
Velocidad de crecimiento en los medios de cultivo.
De crecimiento rpido, cuando lo hacen en menos de siete das en medio de
Lwestein-Jensen. De crecimiento lento, cuando tardan ms de una semana.
Utilizando conjuntamente los dos ltimos criterios, surgen los conocidos grupos
de Runyon, denominados del I al VI. En la tabla 37.1 se recogen las principales
micobacterias patgenas para el hombre.
Mycobacterium tuberculosis
Es el principal agente en el mundo que produce la tuberculosis humana. Se
trata de una enfer- medad que, aunque conocida desde hace ms de cinco mil
aos y frente a la que existen medidas eficaces de quimioterapia y profilaxis,
presenta todava una altsima prevalencia, especialmente en pases poco
desarrollados. La OMS calcula que casi la mitad de la poblacin mundial est
infectada, registrndose al ao cerca de cuatro millones de casos, de los que
un tercio fallece. Es probable que, aunque no sea la nica causa, el incremento
de enfermos con SIDA, en los que es una de las principales complicaciones,
haya contribuido a su dispersin incluso en los pases desarrollados. Otros
factores predisponentes son la pobreza, el hacinamiento, la emigracin, el
alcoholismo y el tabaquismo.
1. Caractersticas microbiolgicas generales

Morfologa. Son bacilos finos, largos e inmviles. En los productos patolgicos


se observan unas veces aislados y otras agrupa- dos adoptando formas en N,
V, L, empaliza- das o letras chinas. En los cultivos aparecen filamentosos o en
ovillos (inducidos por el factor cordal).
Tinciones. Para su visualizacin puede emplearse la clsica tincin de ZiehlNeelsen o la fluorescente de auramina; en ambas se utiliza como decolorante
el alcohol clorhdrico.
Estructura. En el citado captulo 4 se hizo referencia a los principales
compuestos que constituan su envoltura; recurdese la existencia de
fosfatidilinositolmansidos, cidos miclicos, arabinogalactanos, lpidos
complejos superficiales, lipoarabinomananos, glucanos, protenas, etc.
Antgenos. Aunque la estructura antignica de M. tuberculosis no se conoce
en su totalidad, existen antgenos ligados al citoplasma, la membrana
citoplasmtica y la envoltura. Los primeros se utilizan ms con fines
taxonmicos y los de envoltura se relacionan con la respuesta del hospedador.
Entre estos ltimos destacan el cord factor o dimicolato de trealosa (induce
anticuerpos poco protectores y la reaccin granulomatosa), arabinogalactanos,
lipoarabinomananos y fosfatidilinositol- mansidos (producen respuesta de
anticuerpos cuando se unen a un adyuvante, pero tambin son ineficaces),
tuberculoprotenas, que son protenas asociadas a diversos compuestos
lipdicos (se responsabilizan de la reaccin de la tuberculina, que es una
hipersensibilidad de tipo celular retardada), etc.
Cultivos. Se trata de una bacteria aerobia estricta que produce una catalasa
que se inactiva a 68 C. Se desarrolla a 36 1 C y crece lentamente, durante
ms de 7 das, debido a que su envoltura, lipdica e hidrfoba, dificulta la
penetracin de nutrientes. Los medios de cultivo deben contener fuentes de
carbono, nitrgenos y metales esenciales como el hierro y el magnesio. Clsico
es el medio slido de Lwestein-Jensen, que lleva como base huevo y
oligoelementos, y verde malaquita como inhibidor de otras bacterias; su
crecimiento se observa en forma de colonias rugosas, que recuerdan a las
migas de pan, y apigmentadas. Se han diseado diversos medios slidos
constituidos tambin a expensas de huevo, verde malaquita y otros
compuestos (p. ej., el de Petragnani) y otros sintticos (p. ej., Middlebrook
7H10, con sales, vitaminas, cido oleico, glucosa, etc.). Tambin pueden usarse
medios lquidos con diversas formulaciones de Middlebrook que contienen
distintos antibiticos como inhibidores (p. ej., polimixina B, anfotericina B,
cido nalidxico, trimetoprima y azlocilina) y mezcla de sustancias nutritivas (p.
ej., casena hidrolizada, albmina bovina y cido palmtico); pueden llevar el
cido palmtico marcado o no con C14 (p. ej., 7H12 y 7H9), detectndose en el
primer caso CO2 radiactivo por mtodo radiomtrico y en el segundo CO2 no

radiactivo tambin mediante lectura automatizada; otros sistemas evalan de


igual forma el consumo de oxgeno.
2.

Factores de virulencia

Esta bacteria carece de endotoxina y no libera exotoxinas, exoenzimas ni


metabolitos txicos. En la patogenia de la enfermedad se ha implicado a dos
grupos de factores: microbianos y del hospedador.
Microbianos
Cord factor o factor cordal. Como se ha sealado, es el responsable de que
los bacilos se agreguen en los cultivos en forma de ovillos. Por otra parte,
inhibe la diapdesis leucocitaria, la activacin de macrfagos mediada por
interfern , la fusin de los fagosomas macrofgicos con los lisosomas (facilita
la supervivencia intracelular), e induce granulomas crnicos.
Sulfolpidos. Potencian los efectos del cord factor en cuanto a inhibir la
formacin de fagolisosomas e inmovilizan o inactivan enzimas hidrolticas de
los macrfagos, lo que tambin favorece la supervivencia en el interior de
estas clulas.
Carcter respiratorio. El hecho de que sea una bacteria aerobia estricta
condiciona dos hechos significativos: a) se localiza de forma predominante en
lugares en los que hay cantidades significativas de oxgeno (p. ej., pulmones y
tejidos vascularizados) y b) produce catalasa, que tambin provoca que
disminuya su destruccin intracelular al descomponer el perxido de hidrgeno
en el interior de los fagocitos.
cidos miclicos. Confieren resistencia frente a cidos y lcalis.
Micobactinas y exoquelinas. Al tratarse de una bacteria dependiente de
hierro para su crecimiento, las primeras, liposolubles, lo recuperan de la
transferrina y las segundas, hidrosolubles, quelan y solubilizan el del entorno
hacindolo asimilable. Aunque no causan efectos perjudiciales directos sobre el
hospedador, pueden considerarse factores de virulencia, ya que son esenciales
para que sobreviva en los tejidos.
En definitiva, los principales elementos patognicos de M. tuberculosis
determinan que esta bacteria sea capaz de persistir en el interior de los
macrfagos y que, al no ser destruida, quede fuera de ellos.
Del hospedador. La respuesta, especialmente de tipo celular, frente a
diversos constituyentes bacterianos (lpidos y protenas), puede ser suficiente
para controlar a los microorganismos o determinar una reaccin de
hipersensibilidad responsable del dao tisular.

3. Patogenia y clnica de la tuberculosis


La localizacin primaria ms frecuente de la tuberculosis es la pulmonar; le
sigue en frecuencia, pero ya a gran distancia, la digestiva, la cutnea y la
bucofarngea. En cualquier caso, en la evolucin del proceso desempea un
papel fundamental el que la respuesta inmunitaria del sujeto sea la adecuada y
est dentro de la normalidad, exista una hipersensibilidad o una falta de
respuesta, el nmero de bacilos y sus factores de virulencia y la reactivacin
de microorganismos preexistentes. A continuacin se describe de una manera
esquemtica la evolucin patognica de la tuberculosis pulmonar (figura 37.1),
si bien, con las naturales diferencias, podra ser en parte aplicable a la que
sigue en otras localizaciones. Para la transmisin de la enfermedad es
necesario que coexistan un foco de contagio y un hospedador predispuesto. El
primero lo constituye el enfermo tuberculoso y, en proporcin directa, la
cantidad de bacilos expulsados (en relacin con la intensidad de la tos, pero
tambin con el habla, la risa, la espiracin o el canto). El segundo ser toda
persona que, habiendo estado en contacto con un sujeto tuberculoso, no
presente inmunidad frente al bacilo de Koch; el riesgo de contagio depender
de la intimidad del contacto, su duracin y la existencia de algn factor de
riesgo. Los aerosoles inhalados en forma de gotitas de muy pequeo tamao
(menos de 3 m) escapan a los mecanismos defensivos del aparato
respiratorio (p. ej., moco, reflejo tusgeno o movimiento de los cilios
epiteliales), mientras que la fibronectina de la cavidad oral impide adems su
adhesin a este nivel. As, los bacilos transportados por esas partculas
alcanzan los alvolos, frecuentemente en las bases pul- monares, dando origen
a una reaccin inflamatoria exudativa (neumonitis) caracterizada por edema,
fibrina y macrfagos. Los bacilos transportados por los macrfagos alveolares,
en los que se multiplican intracelularmente, alcanzan los vasos y luego los
ganglios del hilio pulmonar (linfadenitis). Al conjunto de neumonitis y
linfadenitis se le conoce como complejo primario o de Ghon. La lesin
exudativa puede resolverse espontneamente por reabsorcin y los ganglios se
calcifican. Aunque el sujeto puede curar, lo normal es que aunque muchos
bacilos mueran otros alcancen los ganglios mediastnicos, y el conducto
torcico y, a travs de ellos, la circulacin venosa difundindose por diversas
zonas orgnicas en las que encuentran las condiciones idneas (tensin de
oxgeno adecuada); es el caso por ejemplo de las regiones superiores del
pulmn, el parnquima renal, la corteza cerebral, los cuerpos vertebrales, etc.
Se produce lo que se conoce como primoinfeccin tuberculosa, que trae
consigo (de 3 a 8 semanas despus del contagio) una respuesta inmunitaria de
base celular (impedir infecciones posteriores y frenar la disemina- cin, y los
bacilos en los rganos morirn o quedarn en estado de latencia en el interior
de los macrfagos) y una sensibilizacin a las protenas bacilares (la prueba de
la tuberculina se hace positiva). Esta etapa suele ser asintomtica; por ello, se
dice que el sujeto est infectado y no enfermo, y en este estado puede quedar

de por vida (manteniendo positiva la prueba de la tuberculina); es posible, sin


embargo, que un pequeo nmero de sujetos desarrolle la tuberculosis en el
curso de la primoinfeccin. A medida que se desarrolla la respuesta
inmunitaria, en torno a las clulas infectadas se produce la acumulacin de
linfocitos T, macrfagos, clulas grandes epiteliales de Langhans, etc., que se
organizan formando un granuloma o folculo de Koster que en la mayora de las
veces se fibrosa y calcifica. En un 10% de los casos, los bacilos latentes pueden
provocar una enfermedad propiamente dicha (tuberculosis de reactivacin). El
que esto ocurra est en relacin con factores desconocidos o con la
disminucin ms o menos transitoria de la inmunidad celular (p. ej., neoplasia,
hiponutricin o SIDA); de esta forma los bacilos comienzan a multiplicarse en
un tejido previamente sensibilizado, lo que determina una reaccin de
hipersensibilidad retardada que tiende a localizar el proceso mediante
acumulacin de clulas, muchas de las cuales liberan mediadores txicos
tisulares que originan una necrosis caseosa. Se forma asi una masa constituida
por bacilos y clulas desintegradas que constituye el caseum o material
caseoso. Si ste no drena, puede condensarse, encapsularse, sufrir una
reorganizacin fibrosa, cicatrizar y calcificarse. En otras ocasiones, el caseum
puede eliminarse (cavernas) a travs de los conductos bronquiales y esto
favorece: a) el contagio por la expectoracin; b) la deglucin de los bacilos y la
consiguiente colonizacin de laringe, faringe, cavidad oral, amgdalas e
intestino (funda- mentalmente el leon) y c) siembras broncgenas o
tuberculosis miliar porque las lesiones recuerdan a las semillas de mijo.
Finalmente, desde las cavernas los bacilos pueden diseminarse a zonas
prximas por contigidad (p. ej., otras reas del pulmn, pleura o pericardio) o
por va linfohemtica y originar focos metastsicos a distancia (p. ej.,
mediastino, huesos, rin o meninges). As pues, a partir de una primoinfeccin
tuberculosa pulmonar la enfermedad puede asentar en diversos rganos y
tejidos, y en definitiva dar origen a tuberculosis secundarias que cursarn con
sntomas relacionados con la zona en la que se localice. Hay que tener en
cuenta que se han descrito tuberculosis secundarias por reinfeccin exgena,
especialmnte en pacientes con SIDA. En el caso concreto del sujeto afectado de
tuberculosis pulmonar, ste presentar astenia, anorexia, sudacin, febrcula,
tos ms o menos intensa, esputos hemoptoicos, etc. La tuberculosis
extrapulmonar primaria es muy rara. En el intestino se produce por ingestin,
generalmente de leche no pasteuriza- da y de forma habitual en zonas en las
que la enfermedad bovina por M. bovis es frecuente; cursa con adenitis
mesentrica con o sin peritonitis. En la regin cutnea la puerta de entrada
est en la piel, y se caracteriza por ulceraciones y adenopatas regionales. La
tuberculosis de localizacin bucofarngea tambin se produce por ingestin y
puede ser el paso previo a una tuberculosis de tipo intestinal; aparece la lesin
primaria en la cavidad oral o en las amgdalas con afectacin de los ganglios
linfticos cervi- cales (adenitis cervical o escrfula). En muchas ocasiones,
estas tuberculosis primarias siguen un curso trpido y crnico y pueden simular

una neoplasia, de ah la importancia de establecer su diagnstico por estudios


microbiolgicos. La tuberculosis oral es un proceso muy raro; suele tener un
carcter secundario (casi siempre por deglucin) ms que primario;
afecta especialmente a glndulas salivales, lengua, encas y paladar; se inicia
con una induracin que posteriormente se ulcera, rodendose de zonas
vegetantes y acompandose de ade- nopatas satlites. Tambin el
diagnstico microbiolgico es excluyente de otras patologas.
4. Esquema bsico para el diagnstico de la tuberculosis por el laboratorio
4.1diagnsticos directo
Las muestras que hay que estudiar dependern de la localizacin del cuadro
clnico (p. ej., esputo, orina, lquido cefalorraqudeo o material bipsico).
Recibidas en el laboratorio, se procede a un examen microscpico con tinciones
como la de Ziehl-Neelsen o la fluorescente de auramina. Se debe tener en
cuenta que un resultado negativo no excluye el diagnstico (para la
visualizacin se requieren al menos 10.000 bacilos/mm3 de muestra).
Tampoco, sobre todo en determinadas muestras, un resultado positivo es
concluyente, ya que puede haber existido una contaminacin por otras
micobacterias. El esputo y las muestras de cavidades cerradas son las que
proporcionan resultados ms fiables. En cualquier caso, hay que proseguir con
el diagnstico, para lo cual se proceder al cultivo. Para realizarlo es necesario,
en aquellos productos patolgicos de zonas orgnicas no estriles, proceder a
la des- contaminacin de la microbiota inespecfica que, dotada de un poder de
multiplicacin ms rpido que M. tuberculosis (se duplica muy lentamente cada
20
horas),
podra
enmascarar
su
crecimiento.
Existen
diversos
descontaminantes: NaOH solo o conjuntamente con mucolticos (p. ej., Nacetilcistena) o detergentes (p. ej., lauril sulfato sdico). Tras ello se proceder
al cultivo propiamente dicho. Los procedimientos a seguir son muy variables
dependiendo de cada laboratorio. Puede emplearse un medio lquido selectivo
y simultneamente uno slido como el de Lwestein-Jensen. El primero
proporcionar resultados ms rpidos, y es posible su lectura automatizada; el
segundo, en el que el desarrollo puede tardar ms de tres semanas, permite
establecer la velocidad de crecimiento, la morfologa de las colonias, si son
pigmentadas o no, etc. Se realiza una identificacin definitiva a fin de
diferenciar las micobacterias atpicas y las pertenecientes al complejo
tuberculoso. sta comprende un examen tintorial para comprobar la cidoalcohol resistencia y diversas pruebas. Entre ellas destaca la de la niacina, por
la que se detecta cido nicotnico (positivo en M. tuberculosis), la sensibilidad a
la pirazinamida (M. bovis es resistente y M. africanum sensible) y otras. La gran
frecuencia con que aparecen resistencias a los frmacos antituberculosos
obliga a realizar ensayos de sensibilidad in vitro que requieren tcnicas
meticulosas que escapan a los objetivos de este libro, ya que en muchas
ocasiones son realizadas por laboratorios especializados y de referencia. En los

ltimos tiempos se han introducido tcnicas de biologa molecular, sondas de


ADN marcado para hibridar con ARN ribosmico bacteriano y PCR, que
permiten identificar la presencia de M. tuberculosis con gran rapidez sin
necesidad de cultivarlo ni aislarlo
4.2diagnsticos serolgico
La deteccin de anticuerpos especficos carece de inters prctico por su bajo
rendimiento.
4.3prueba de la tuberculina
Se utiliza para conocer el estado inmunitario de un sujeto frente a M.
tuberculosis e, indirecta- mente, proporcionar una orientacin de diagnstico
que, en cualquier caso, deber confirmarse por otros procedimientos. Aunque
existen diversos tipos de tuberculina, la que ms se utiliza en la actualidad es
la denominada PPD-RT23. Se trata de un extracto proteico purificado de un
cultivo de bacilo tuberculoso (cepa RT23). Se utiliza la tcnica de Mantoux, que
consiste en inocular intradrmicamente, en el antebrazo, 0,1 ml con dos
unidades de tuberculina. La lectura de la prueba se efecta a las 48-72 horas,
evaluando no la zona de enrojecimiento sino nicamente la induracin, que es
el resultado de la respuesta inmunitaria celular en el punto de la inoculacin.
La interpretacin de los resultados es la siguiente:
Prueba negativa. No hay induracin ni con- tacto.
Prueba positiva.
Induracin menor de 5 mm. Indica una respuesta normal; hubo contacto
pero probablemente en ese momento no haya enfermedad.
Induracin mayor de 5 mm. Indica un grado de respuesta inmunitaria celular
superior a la normal y cuanto mayor sea dicha induracin, ms posibilidades
habr de que exista enfermedad, sobre todo si adems aparecen vesculas,
necrosis y adenopatas regionales.
Es posible que se presenten falsos positivos (prueba positiva en ausencia de
enfermedad); es lo que a veces ocurre en estados de hiperergias inespecficas
(puede confirmarse con inoculacin de solucin salina isotnica), en otras
micobacteriosis (no hay que olvidar que a veces coinciden con una verdadera
tuberculosis) y en sujetos vacunados (como a veces la vacuna es ineficaz
deber pensarse tambin que puede haber enfermedad). Igualmente puede
ocurrir que se presenten falsos negativos (prueba negativa cuando hay o va a
aparecer una tuberculosis); as sucede en los primeros das tras el contacto
(todava no se ha instaurado la respuesta inmunitaria), los estados finales de la
enfermedad (existe un estado de anergia) y en sujetos con enfermedades
inmuno- depresoras (p. ej., corticoidoterapia, neoplasias o pacientes con SIDA).

5. Nociones sobre sensibilidad a los antibiticos, quimioprofilaxis y control


de la tuberculosis
Los antimicrobianos empleados en el tratamiento de la tuberculosis se
clasifican en frmacos de primera lnea (p. ej., rifampicina, isoniazida,
etambutol, estreptomicina o pirazinamida) y de segunda lnea (p. ej., cido
para- aminosaliclico o PAS, tioacetazona, kanamicina, etionamida u
ofloxacino). Debido a la aparicin de resistencias, se utiliza un tratamiento
mltiple en las primeras semanas y luego se suprimen los frmacos ms
txicos. Un esquema de tratamiento podra ser el siguiente: a) en individuos
inmunocompetentes, rifampicina + isoniazida + pirazinamida, durante cuatro
meses y rifampicina + isoniazi- da dos meses ms y b) en individuos
inmunodeprimidos la segunda tanda de antibiticos se prolongar hasta nueve
meses. Si en el curso del tratamiento aparecen resistencias a la rifampicina o la
isoniazida se pueden sustituir por etambutol, estreptomicina u ofloxacino.
En determinados casos de sujetos infectados (Mantoux positivo) pero no de
enfermos que presentan factores de riesgo debe administrarse quimioprofilaxis
(p. ej., isoniazida). El control de la infeccin comprende mltiples actuaciones,
entre las que destacan: a) diagnstico y tratamiento precoces para evitar la
transmisin a partir de la expectoracin (pacientes bacilferos); a veces, es
necesario el ingreso hospitalario de los enfermos y comprobar, sobre todo en
ciertos colectivos marginales, si realmente siguen el tratamiento prescrito; b)
investigar los contactos para detectar sujetos infectados que no presentan la
enfermedad (es muy til realizar la prueba de Mantoux); c) controlar los
reservorios animales y la higienizacin de la leche; d) el profesional sanitario
debe adoptar medidas estrictas de seguridad y respeto escrupuloso de las
medidas de barrera (vase el captulo 27 en lo referente al odontlogo) y e)
vacunacin; se utiliza la BCG, compuesta por microorganismos vivos y
atenuados (bacilo de Calmette-Guerin, que deriva de una cepa de M. bovis); su
uso, sin embargo, es controvertido; se recomienda en circunstancias de
endemia y, aunque no parece proteger de la infeccin, suele impedir su
progresin a enfermedad y evita las formas diseminadas en nios.
Micobacterias atpicas
Las micobacterias no incluidas en el complejo tuberculosis ni en el de la lepra
comprenden un amplio nmero de microorganismos ambientales que
ocasionan unos procesos clnicos conocidos como micobacteriosis. Las
caractersticas ms importantes que definen a estas bacterias pueden
resumirse en los siguientes puntos: a) no son patgenas primarias, ya que
tienen un carcter oportunista; b) su poder patgeno es limitado y siempre
deber existir un factor predisponente local o general (p. ej., traumatismo,
ciruga, defectos de inmunidad celular o enfermedades de base como silicosis o
EPOC); c) no se transmiten persona a persona; d) pueden colonizar la piel y las

mucosas abiertas, por lo que su aislamiento no es sinnimo de enfermedad; e)


suelen ser ms resistentes a los frmacos antituberculosos que M. tuberculosis;
a veces, sin embargo, son sensibles a los antibiticos convencionales y en
muchas ocasiones los cuadros que originan requieren un tratamiento quirrgico
y f) debido a que algunas especies ocasionan procesos muy similares a la
tuberculosis y a otras enfermedades, slo el cultivo y la identificacin permiten
establecer el diagnstico etiolgico definitivo. Las afecciones que producen
pueden clasificarse en:
Pulmonares. Clnica y radiolgicamente el cuadro es indistinguible de una
tuberculosis.
Estn
implicadas
principalmente
especies
como
M.
aviumintracellulare (conocidas como complejo MAI), M. kansasii, M. xenopi, etc.
Ganglionares. Tienen inters en el campo odontolgico; producen adenitis
cervical en los ganglios que drenan la mucosa oral; las lesiones son unilaterales
y tienden a fistulizar. Se presentan sobre todo en nios de 2 a 7 aos. Estn
producidas por M. scrofulaceum, M. kansasii y MAI.
Cutneas y de partes blandas, tales como celulitis, abscesos o ndulos de
curso indolente y formacin de fstulas. Se implica por ejemplo a M. marinum,
M. chelonae y M. fortuitum.
Diseminadas. Estn producidas de forma especial por MAI y se asocian a
cuadros de inmunodepresin grave (p. ej., SIDA con linfocitos CD4 inferiores a
60/ml). Aparte de infiltrados pulmonares y ganglionares, hay afectacin de
bazo, hgado, aparato digestivo, etc.
Osteoarticulares (p. ej., por M. chelonae, M. fortuitum, MAI y M. marinum).
Genitourinarias (p. ej., por M. kansasii o M. fortuitum).
Intestinales y hepticas (p. ej., por M. kansasii o M. scrofulaceum).
Otras. Las micobacteriosis pueden localizarse en las serosas y meninges,
relacionarse con infecciones posquirrgicas, producir granulomas y
ulceraciones granulomatosas, etc.
El diagnstico microbiolgico es similar al ya sealado para M. tuberculosis en
cuanto a exmenes tintoriales y cultivos (a veces, como en los procesos
diseminados por MAI, el hemocultivo es la muestra de referencia). Se debe
destacar la inclusin de las cepas en los grupos de Runyon, la forma de las
colonias, su coloracin y diversas pruebas bioqumicas (p. ej., reduccin de
nitratos, produccin de ureasa, catalasa termostable a 68 C o hidrlisis del
Twen 80) y para algunas especies, tcnicas de biologa molecular. Existen
mtodos para el estudio de la sensibilidad in vitro, como discoplaca y E-test
para micobacterias de crecimiento rpido o sistemas automatizados por
dilucin en medio lquido. El tratamiento antimicrobiano no siempre es fcil; en

muchos casos no est definido y en otros es imprescindible la ciruga. Algunas


especies son sensibles a los antibiticos convencionales (p. ej., claritromicina,
azitromicina, amikacina, minociclina o cefoxitina) y otras a frmacos
antituberculosos (p. ej., etambutol, rifampicinas o isoniazida). En muchas
ocasiones, deben combinarse varios frmacos y administrarse durante largos
perodos (aos) y aun as a veces los resultados no son satisfactorios. La
eficacia del tratamiento est en relacin con la precocidad con la que se inicie,
el conocimiento de la especie causal (con un protocolo en cada caso concreto y
a ser posible con estudios in vitro de sensibilidad), el estado inmunitario del
enfermo u otros factores predisponentes.
Mycobacterium Leprae
Esta bacteria, conocida tambin como bacilo de Hansen en honor de su
descubridor, difiere poco en cuanto al modelo general de otras micobacterias,
con algunas caractersticas concretas, como el hecho de que en la murena
posee glicina en vez de alanina y que su capa ms superficial de la envoltura la
forman especialmente glucolpidos fenolados. A diferencia de las otras especies
del gnero, no puede cultivarse in vitro en medios sintticos aunque se ha
podido propagar por inoculacin en animales de experimentacin (p. ej., en la
almohadilla plantar del ratn o en el armadillo). Es un bacilo intracelular,
menos cido-alcohol resistente que M. tuberculosis, que se multiplica
principalmente en el interior de los macrfagos de la piel (histiocitos) y de los
nervios (clulas de Schwann). Se tie individualmente formando masas
compactas rodeadas de una membrana limitadora (globis). Su temperatura
ptima de crecimiento es de 30 C, lo que explica la localizacin preferente de
las lesiones. Es el agente causal de la lepra, enfermedad que se transmite de
persona a persona por las secreciones nasales y a partir de pequeas
excoriaciones de la piel. En la transmisin influye de forma decisiva la
contagiosidad del sujeto enfermo, la receptividad del hospedador predispuesto
y la intimidad, frecuencia y duracin de la convivencia. Poco se sabe de los
factores de virulencia del microorganismo, pero s que el estado inmunitario
desempea un papel fundamental. En personas con buena inmunidad celular,
el proceso se controla y localiza y causa slo sntomas locales y circunscritos.
En individuos no inmunocompetentes se produce una intensa diseminacin
linfohemtica con tendencia a que los bacilos asienten en zonas de baja
temperatura corporal en las que se multiplican mejor y donde originan grandes
lesiones destructivas. Los microorganismos se localizan primero en los
histiocitos de la dermis, las clulas de Schwann de las terminaciones nerviosas
de los folculos pilosos (endoneuro y perineuro) y los pequeos vasos de la
zona. Se produce una reaccin inflamatoria de tipo granuloma tuberculoide. A
esta forma se le denomina lepra indeterminada o inicial. Con el tiempo, los
nervios se destruyen dando lugar a fenmenos neurticos, engrosamientos
palpables de los nervios perifricos y zonas hipoestsicas; en menor grado
aparecen lesiones dermatolgicas (mculas hipopigmentadas). Esta forma, la

ms frecuente, se conoce como lepra tuberculoide. Posteriormente puede


aparecer la lepra borderline o inestable, cuyas caractersticas clnicas
dependern del estado inmunitario: borderline tuberculoide cuando es bueno y
borderline lepromatosa si es deficiente. Desde esta ltima forma, si la
respuesta inmunitaria es prctica- mente nula, se puede llegar a la lepra
lepromatosa, en la que la multiplicacin intracelular de los bacilos es mxima,
con las tpicas imgenes de globis en macrfagos y clulas de Schwann; es la
forma ms grave con lesiones cutneas diseminadas, deformantes y
destructivas (p. ej., en reas faciales) y con grandes afectaciones de los
troncos nerviosos perifricos que dejan importantes secuelas nerviosas. En la
regin intraoral los ndulos y las lceras pueden tener una distribucin
irregular por la lengua, las encas y el paladar. En cuanto a la cantidad de
bacilos se diferencian dos tipos: a) multibacilar (lepromatosa y borderline lepromatosa y b) paucibacilar (tuberculoide y borderline tuberculoide). El
diagnstico microbiolgico se basa fundamentalmente en exmenes tintoriales
(Ziehl- Neelsen o auramina) de muestras obtenidas por raspado de la mucosa
nasal, linfa del lbulo de la oreja y biopsia de las lesiones (slo en las formas
lepromatosas). Puede utilizarse una intradermorreaccin (lepromina) con
bacilos inactivados; la lectura se efecta a los 21 das, y es negativa en la
forma lepromatosa y positiva en la tuberculoide y con resultados variables en
las lepras borderline. El tratamiento debe ser mltiple y prolongar- se 2 a 5
aos, aunque el bacilo desaparezca entre los 3 y 6 meses de la piel y el moco.
En la lepra multibacilar se asocian tres frmacos (dapsona, rifampicina y
clofazimina) y dos en la paucibacilar (rifampicina y clofazimina). En los nios en
ntimo contacto con pacientes bacilferos puede usarse la quimioprofilaxis con
dapsona.