ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

DATOS GENERALES
Nombre Completo: ____________________________________________________
Lugar y Fecha De Nacimiento: ___/ ______/ ______/
Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________
Sexo: M___ F ____ Edad: ______
Edad Cronolgica: ________________ Religin: ____________________ Estado Civil:
____________ Telfono: ______________ Ocupacin Actual:
___________________________ Direccin Actual:
__________________________________________________
Nivel Educativo.__________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondi s, Cuantos al da:
____________________________
Ingiere Bebidas Alcohlicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________
Motivo de consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:
Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________ Toma
algn medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para qu?
__________________________________________________
Cules son las enfermedades que sufri Durante la Infancia?
___________________________________________________________________ Ha sido
Intervenido quirrgicamente alguna vez?

Si_____/ No______/ Especifique:___________________________________________

Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ porque?
_____________________________________________________________
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacin se
le presenta:
Insomnio Comerse las uas Pesadillas Maltrato Fsico Escucha Voces Miedos o
Fobias Golpes en la Cabeza Ver cosas extraas Mareos o Desmayos Accidentes
Intentos Suicidas Tartamudez Caminar Dormido Clico y/o Diarrea tensional
Hablar Dormido Convulsiones Orinarse en la noche Fiebre Consumo De Drogas
Ganas de Morir Problemas de Aprendizaje Repitencia Escolar Asma
Estreimiento Sudoracin en las Manos Tics Nerviosos
Cuantos aos tena cuando entro a la escuela? _____________________________
Tiempo en que la curso?_______________________________________________
Cuantos Aos Tena cuando entro al Colegio?_______________________________
Tiempo en que la Curso?________________________________________________
Especifique Si tuvo algn problema en su tiempo escolar
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Materias que se le dificultan ms?:_______________________________________
Materias Preferidas?:__________________________________________________
Actividades que se dedica en su tiempo libre?:______________________________
Repiti algn ao en su vida escolar?:______________________________________
Cmo Aprende ms fcilmente?__________________________________________
Edad del primer Noviazgo?:_______________________________________________
Edad de la primera Relacin Sexual?:_______________________________________
Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si
De qu tipo? ________________________________________________________________
Presto Servicio Militar? Si___/ No____/
III.- INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Acadmico_______________

Ocupacin Actual:__________________________
Tipo de relacin que usted sostiene con su padre.
Describalo:_______________________________________________________________
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Nombre de la Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Acadmico_______________
Ocupacin Actual:__________________________ Tipo de relacin que usted
sostiene con su Madre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________ Estado
Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unin Libre____/
Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situacin_____/ Si contesto lo
anterior, Distinto de casados y unin libre, Explique, segn su percepcin,
El motivo de la separacin:
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Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________
Qu posicin Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
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Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:__________________________________________________________________
Explique el Motivo:_________________________________________________________
Su situacin Econmica es:
Mala_______

Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/

Quin fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el

parentesco_______________________________________________________________
Qu opina usted de sus Padres?
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En qu fecha Inicio su Proceso Vocacional_____________________________________
Cunto tiempo estuvo en el proceso__________________________________________

En qu actividades
haparticipado_________________________________________________________
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Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia?
Si____/ No____/
En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fsico. Verbal o
Psicolgico?
Si____/ No___/
Se han presentado casos de Depresin u otra Enfermedades Mentales en su
Familia?
Si____/ No_____/ Cules?
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Cunteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
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NombredelEvaluador:__________________________________________________________
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Fecha de
Aplicacin:_______________________________________________________________