KUISIONER

MONEV PEMBERDAYAAN MASYARAKAT RAWAN NARKOBA

BNN KOTA SURABAYA T.A 2016
1. Nama
:
2. Alamat :
Input
N
o
1

Pertanyaan
Apakah dilingkungan saudara sudah ada
koordinator pelaksana program (Orang
yang bertanggung jawab atas
program) ?
a Jika ada , siapa yang bertugas
sebagai koordinator program
dilingkungan anda ? (Sebutkan)
b Apakah program yang diberikan
sudah berjalan dilingkungan anda ?

Jawaban
Ada
Tidak ada

Iya
Tidak

Apakah anda mendapatkan materi

pendukung program baik dalam bentuk
pedoman, petunjuk pelaksanaan atau
informasi mengenai program?
a Jika ada , sebutkan jenisnya

Ada

Apakah ada anggaran belanja yang rutin

di lingkungan anda berkaitan dengan
pelaksanaan program ?

Ada
Tidak ada

a
4

Jika ada, darimanakah sumber dana

tersebut ?
Dalam pelaksanaan program, apakah
ada metode / cara pelaksanaan tertentu
yang dilakukan ?

Tidak ada

Tidak ada

Jika ada , jelaskan

Output
Apakah anda turut aktif dalam
pelaksanaan program dilingkungan
anda ?
a

Ada

Sebagai apa ?

Ada
Tidak ada

Centang

b
c

Apakah sudah dilakukan pencatatan,

dokumentasi kegiatan, dan pelaporan
kegiatan secara berkala di lingkungan
anda ?
a Jika ada, dalam bentuk apa ?
b

Berapa kali kegiatan telah

dilaksanakan di lingkungan anda ?
Berapa kali anda terlibat dalam
kegiatan program tersebut?
Ada
Tidak ada

Dilaporkan berapa kali / bulan ?

Apakah ada pertemuan rutin berkaitan

dengan perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi dan pasca program di
lingkungan anda ?
a Jika ada, berapa kali pertemuan
diadakan dalam satu bulan ?
Apakah ada anggota / kelompok /
organisasi yang berperan aktif dalam
pelaksanaan program di lingkungan
anda ?
a Jika ada, sebutkan berapa
banyaknya dan siapa saja yang
terlibat ?
Apakah ada pihak lain yang
bekerjasama dalam pelaksanaan
program diluar lingkungan anda ?

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada

Ya
Tidak

1
0

Jika Ya, sebutkan

Pemerintah
Swasta
LSM
Masyarakat pemerhati masalah
sosial
Efek dan Dampak
Apakah ada perubahan yang anda
Ada
rasakan di lingkungan sekitar anda ?
Tidak ada
a

Jika ada, jelaskan potensi yang ada

dilingkungan anda
b Jika tidak ada, jelaskan hambatan
yang dihadapi
Apakah ada warga dilingkungan anda

Ada

yang tertarik untuk bergabung dalam

kegiatan ?
a

1
2

Jika ada, berapa banyak dan siapa

yang bergabung
Apakah ada peningkatan pendapatan
dan kesejahteraan masyarakat di
lingkungan anda yang merupakan
dampak dari program yang sudah
dilaksanakan ?
a Jika ada, jelaskan

Tidak ada

Ada
Tidak ada