A.

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur b.d ansietas
2. Gangguan proses pikir berhubungan dengan kehilangan memori, degenerasi neuron
irreversible.
3. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan fungsi fisiologis daan kognitif.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi dan
atau integrasi sensori ( defisit neurologist).
5. Kurang perawatan diri : hygiene nutrisi, dan atau toileting berhubungan dengan
ketergantungan fisiologis dan atau psikologis.
6. Potensial terhadap ketidakefektifan koping keluarga berhubungan dengan pengaruh
penyimpangan jangka panjang dari proses penyakit
B. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pola tidur b.d ansietas.
a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kunjungan klien memiliki pola tidur
b.
1)
2)
3)

yang teratur.
Kriteria Hasil:
Klien mampu memahami factor penyebab gangguan pola tidur.
Klien mampu menentukan penyebab tidur inadekuat.
Klien mampu memahami rencana khusus untuk menangani atau mengoreksi

penyebab tidur tidak adekuat.

4) Klien mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap
pikiran yang melayang-layang (melamun).
5) Klien tampak atau melaporkan dapat beristirahat yang cukup.
c. Intervensi
1) Jangan menganjurkan klien untuk tidur siang apabila berakibat efek negative terhadap
tidur pada malam hari.
Rasional: irama sikardian (siklus tidur bangun) yang tersinkronisasi disebabkan oleh
tidur siang yang singkat.
2) Evaluasi efek obat klien yang mengganggu tidur.
Rasional:derangement psikis terjadi bila terdapat penggunaan kortikosteroid termasuik
perubahan mood, insomnia.
3) Tentukan kebiasaan dan rutinitas waktu tidur malam dengan kebiasaan klien (member
susu hangat).
Rasional: mengubah pola yang sudah terbiasa dari asupan makan klien pada malam
hari terbukti mengganggu tidur.
4) Berikan lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur.
Rasional: hambatan kortikal pada formasi retikuler akan berkurang selama tidur,
meningkatkan respon otomatik, karenanya respon kardiovaskuler terhadap suara
5)

meningkat selama tidur.

Buat jadwal intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama.
Rasional: gangguan tidur terjadi dengan seringnya tidur dan mengganggu pemulihan
sehubungan dengan gangguan psikologis dan fisiologis, sehingga irama sikardian

6)

terganggu.
Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, dan massage punggung.

7)

Rasional: meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk.

Putarkan music yang lembut atau suara yang jernih.
Rasional: menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara lain dari

8)

lingkungan sekitar yang akan menggaggu tidur.

Berikan obat sesuai indikasi seperti amitriptilin.
Rasional: Efektik menangani pseudodemensia

atau

depresi

menigkatkan

kemampuan untuk ttidur, tetapi antikolinergik dapat mencetuskan bingung,

memperburuk kognitif an efek samping hipertensi ortostatik.
2. Gangguan proses pikir berhubungan dengan kehilangan memori, degenerasi
neuron irreversible.
a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kunjungan klien dapat berpikir
rasional.
b. Kriteria hasil :
1) Klien mampu memperlihatkan kemampuan kognitif untuk menjalani konsekuensi
kejadian yang menegangkan terhadap emosi dan pikiran tentang diri
2) Klien mampu mengembangkan strategi untuk mengatasi anggapan diri yang negative
3) Klien mampu mengenali perubahan dalam berfikir atau tingkah laku dan factor
penyebab
4) Klien mampu memperlihatkan penurunan tingkah laku yang tidak diinginkan,
ancaman, dan kebingungan.
c. Intervensi:
1) Kembangkan lingkungan yang mendukung dan hubungan klien-perawat yang
terapeutik
Rasional: mengurangi kecemasan dan emosional, seperti
kemarahan, meningkatkan pengembanagan evaluasi diri yang
positif dan mengurangi konflik psikologis.
2) Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi, rentang perhatian,
kemampuan berfikir. Bicarakan dengan keluarga mengenai perubahan perilaku.
Rasional: memberikan dasar perbandingan yang akan datang dan
memengaruhi rencana intervensi. Catatan: evaluasi orientasi
secara berulang dapat meningkatkan risiko yang negative atau
tingkat frustasi.
3) Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang.
Rasional: kebisingan merupakan sensori berlebihan yang
meningkatkan gangguan neuron
4)Tatap wajah klien ketika sedang berbicara dengan klien
Rasional: menimbulkan perhatian, terutama pada klien dengan
gangguan perceptual.
5) Gunakan distraksi. Bicarakan tentang kejadian yang sebenarnya saat klien
mengungkapkan ide yang salah, jika tidak meningkatkan kecemasan.

Rasional: lamunan membantu dalam meningkatkan disorientasi.

Orientasi pada realita meningkatkan perasaan realita klien,
penghargaan diri dan kemuliaan (kebahagiaan personal).
6) Hormati klien dan evaluasi kebutuhan secara spesifik.
Rasional: klien dengan penurunan kognitif pantas mendapatkan
penghormatan, penghargaan, dan kebahagiaan.
7) Bantu klien menemukan hal yang salah dalam penempatannya. Berikan label gambar
atau hal yang diinginkan klien. Jangan menentang.
Rasional: menurunkan defensive jika klien menyadari kesalahan.
Membantah klien tidak akan mengubah kepercayaan dan
menimbulkan kemarahan.
8) Berikan obat sesuai indikasi seperti, siklandelat.
Rasional ; meningkatkan kesadaran mental.
3. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan fungsi fisiologis dan kognitif.
a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kunjungan klien tidak mengalami
cedera.
b. Kriteria hasil :
1) Klien mampu meningkatkan tingkat aktivitas.
2) Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan untuk mengurangi risiko trauma atau
cedera
3) Klien tidak mengalami trauma atau cedera
4) Keluarga mampu mengenali potensial di lingkungan dan mengidentifikasi tahap-tahap
untuk memperbaikinya.
c. Intervensi:
1) Kaji derajat gangguan kemampuan, tingkah laku impulsive dan penurunan persepsi
visual. Bantu keluarga mengidentifkasi risiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul.
Rasional: mengidentifikasi risiko di lingkungan dan mempertinggi
kesadaran perawat akan bahaya. Klien dengan tingkah laku
impulsive berisiko trauma karena kurang mampu mengendalikan
perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko terjatuh
2) Hilangkan sumber bahaya lingkungan.
Rasional: klien dengan gangguan kognitif, gangguan persepsi
adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab
terhadap kebutuhan keamanan dasar.
3) Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi atau berbahaya, seperti memanjat pagar
tempat tidur.
Rasional: mempertahankan keamanan dengan menghindari
konfrontasi yang meningkatkan risiko terjadinya trauma.
4) Gunakan pakaian sesuai dengan lingkungan fisik atau kebutuhan klien.

Rasional: perlambatan proses metabolism mengakibatkan

hipotermia. Hipotalamus dipengaruhi proses penyakit yang
menyebabkan rasa kedinginan.
5) Kaji efek samping obat, tanda keracuna (tanda ekstrapiramidal, hipotensi ortostatik,
gangguan penglihatan, gangguan gastrointestinal).
Rasional: klien yang tidak dapat melaporkan tanda/gejala obat
dapat menimbulkan kadar tolsisitas pada lansia. Ukuran
dosis/penggantian obat diperlukan untuk mengurangi gangguan.
6) Hindari penggunaan restrain terus-menerus. Berikan kesempatan keluarga tinggal
bersama klien selama periode agitasi akut.
Rasional: membahayakan klien, meningkatkan agitasi dan timbul
risiko fraktur pada klien lansia (berhubungan dengan penurunan
kalsium tulang).
4.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi,

transmisi dan atau integrasi sensori ( defisit neurologis ).

a. Tujuan: setelah dilakukan dilakukan keperawatan kunjungan tidak terjadi penurunan
lebih lanjut pada persepsi sensori klien.
b. Kriteria hasil :
1) Klien mengalami penurunan halusinasi.
2) Klien mampu mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress atau
mengatur perilaku.
3) Klien mampu mendemonstrasikan respon yang sesuai stimulasi.
c. Intervensi:
1) Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana

haltersebut

mempengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan atau pendengaran.

Rasional : keterlibatan otak memperlihatkan masalah yang
bersifat asimetris menyebabkan klien kehilangan kemampuan
pada salah satu sisi tubuh. Klien tidak dapat mengenali rasa lapar
atau haus.
2) Anjurkan memakai kacamata atau alat bantu dengar sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan masukan sensori, membatasi atau
menurunkan kesalahan intepretasi stimulasi.
3) Pertahankan hubungan orientasi realita. Memberikan petunjuk pada orientasi realita
dengan kalender, jam, atau catatan.
Rasional : menurunkan kekacauan mental dan meningkatkan
koping terhadap frustasi karena salah persepsi dan disorientasi.
Klien menjadi kehilangan kemampuan mengenali keadaan sekitar.
4) Ajarkan strategi mengatasi stress.
Rasional : menurunkan kebutuhan akan halusinasi

5) Libatkan dalam aktivitas sesuai indikasi dengan keadaan tertentu, seperti satu ke satu
pengunjung, kelompok sosialisasi pada pusat demensia, terapi okupasi.
Rasional : memberi kesempatan terhadap stimulasi partisipasi
dengan orang lain.
5. Kurang perawatan diri : hygiene nutrisi, dan atau toileting berhubungan dengan
ketergantungan fisiologis dan atau psikologis.
a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kunjungan klien mampu melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
b. Kriteria hasil :
1) Klien mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber pribadi atau komunitas yang
dapat memberikan ba
c. Intervensi:
1) Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/ perawatan diri.
Rasional: memahami penyebab yang mempengaruhi intervensi.
Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan atau
memerlukan konsultasi dari ahli
2) Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional: seiring perkembangan penyakit kebutuhan kebersihan
dasar mungkin dilupakan.
3) Lakukan pengawasan dan berikan kesempatan untuk melakukan sendiri sesuai
kemampuan.
Rasional: mudah sekali terjadi frustasi jika kehilangan kemandirian.
4) Beri banyak waktu untuk melakukan tugas
Rasional: pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi
terhambat karena penurunan motorik dan perubahan kognitif.
5) Bantu mengenakan pakaian yang rapi dan indah.
Rasional: meningkatkan kepercayaan hidup.
6. Potensial terhadap ketidakefektifan koping keluarga berhubungan dengan
a.
b.
1)
2)

pengaruh penyimpngan jangka panjang dari proses penyakit.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x kunjungan koping keluarga efektif.
Kriteria hasil :
Klien mampu mengidentifikasi atau mengungkapkan sendiri untuk mengatasi keadaan.
Keluarga mampu menerima kondisi orang yang dicintai dan mendemonstrasikan

tingkah laku koping positif dalam mengatasi keadaan.

3) Klien mampu menggunakan system pendukung yang ada secara efektif.
c. Intervensi:
1) Bantu keluarga mengungkapkan persepsinya tentang mekanisme koping yang
digunakan.
Rasional: keluarga dengan keterbatasan pemahaman tentang
strategi koping memerlukan informasi akibat konflik.
2) Libatkan keluarga dalam pendidikan dan perencanaan perawatan dirumah.

Rasional: memudahkan beban terhadap penanganan dan adaptasi

dirumah.
3) Fokuskan pada masalah spesifik sesuai dengan yang terjadai pada klien.
Rasional: penurunan penyakit mengikuti perkembangan yang tidak
menentu
4) Realistis dan tulus dalam mengatasi semua permasalahan.
Rasional: menurunkan stress yang menyelimuti harapan yang keliru.
5) Anjurkan untuk tidak membatasi pengunjung.
Rasional: kontak kekeluargaan merupakan dasar dari realitas,
terbebas dari kesepian.
6) Rujuk pada sumber pendukung seperti perawatan lansia, pelayanan dirumah,
berhubungan dengan asosiasi penyakit demensia.
Rasional: memberikan tanggung jawab pada tempat perawatan,
mengurangi kejenuhan dan resiko terjadinya isolasi social dan
mencegah kemarahan keluarga.