---KOP SURAT PERUSAHAAN--Nomor

Lampiran
Hal

:
Jakarta, .................
:
: Permohonan Izin Pembuangan Kepada Yth.
Air Limbah
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
diJakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ........................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................
........................................................................................
NPWP
: ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail
: ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah. Bersama ini
kami lampirkan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan
Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa
11. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
12. Izin Mendirikan Bangunan [Fotokopi]
13. Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) jika memannfaatkan air tanah [Fotokopi],
jika ada
14. Rekening air PDAM Jaya 3 bulan terakhir, jika sudah menjadi pelanggan PDAM
[Fotokopi]
15. Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir
16. Hasil analisa laboratorium dari Unit Pelaksana Teknis (UPT)
17. Laboratorium Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah (BPLHD)
18. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Gambar design teknis IPAL dengan dimensi
b. Design perhitungan IPAL
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) IPAL
d. Flow diagram IPAL
e. Diagram alir proses produksi
f. Peta lokasi pembuangan limbah cair
Demikian surat Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ini kami buat dengan
data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar
atau palsu, kami bersedia Izin Pembuangan Air Limbah yang sudah diterbitkan untuk dicabut
dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab
Materai Rp.6000

(.........................................)
Nama jelas

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat

: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha
: ...............................................................................................................
Jenis Usaha
: ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan
: Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai
6000

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan

KOP PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama
:
Jabatan
:
Nama Perusahaan :
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan :
(bila badan hukum)
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat Rumah

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan
Perizinan/
Non
Perizinan
di
Badan
PTSP/Kantor
PTSP
Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Yang menerima Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

MateraiRp. 6000
Stempel Perusahaan

( )

(.. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa