LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN O

Blado kulon

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

: 2015

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

Amoksisilin kaps 250 mg

Stok Awal

Penerima
Persdiaan
an

100

108

AMOK5

166

300

466

Kapsul

AMOK2

83

83

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

136

848

848

300

20

16
1

136

22

322

8
24

10

11

12

13

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

50

50

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

36

Kaptopril 12,5 mg

37

48

48

564

564

KALK

12

12

Tablet

KAP1

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

100

100

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

143

143
500

30

500

30

14

14

434

434

10

98

98

16

12

12

10

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jar

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

79

Botol

ETN

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

98 Zinc tab

Ml

10

10

Akl 70 %

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

10

10

NTAAN OBAT (DAU)

14

TANGGAL
15
16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

Permintaa

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMI

: blado k
: JANUARI
: 2016

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal Penerimaan Persdiaan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

10

11

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jarum b

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab
-

PERMINTAAN OBAT (DAU)

12

13

14

TANGGAL
15
16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

Permintaa

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN
:
: PEBRUARI
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal Penerimaan Persdiaan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jarum bedah

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab
-

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

10

11

12

13

14

TANGGAL
15
16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

Permintaa

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN
:
: MARET
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal Penerimaan Persdiaan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jarum bedah

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab
-

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

10

11

12

13

14

TANGGAL
15
16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

Permintaa

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMIN

BLADO KULON
: APRIL
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal Penerimaan Persdiaan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

Amoksisilin kaps 250 mg

100

108

AMOK5

166

300

466

Kapsul

AMOK2

83

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

20

16

16

16

4
136

136

848

848

0
22

300

322

11

83

10

24

24

24

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

50

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

12

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

3
50
0
48

48

564

564

12
2
0
1

0
100

100

16

16

16

16

12
2

20

12

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

143

500

10

12

24

16

30

30

643

4
0

14

434

98

12

14

434

98

12

10

16

10

10

20

10

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jarum be

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Ml

98 Zinc tab

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

10

10

10

RMINTAAN OBAT (DAU)

12

13

TANGGAL
15
16
17

14

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

8
8

24

19

24

26

24

17

16

56 20

32

29

30

10

16

24

31

8
2

48
8

48

12
8

18

16
20 16

16
8

10
8

8
16

Pemakaian

Sisa

Permintaa

34

74

390

76

41

42

128

182

666

198

124

0
3

20

12

16

27

16

16

40 20

30

18

16

11

16

50

25

23

382

182

12

28

72

14

36

20

48

30

43

28

40

10

10

10

10

16

38

20 28

18

42

10

10

10

20

20

20

10

14

40

465

178

30

14

216

218

98

12

50

10

20

PELAPOR

EKA JARMIATI

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA

:
: MEI
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal

Penerimaa
n

Persdiaan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

74

74

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

76

76

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

42

42

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

128

128

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

666

666

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

124

124

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

32

24

10

11

12
8

22

4
2

1
8

100

16

1
8

200

100
16

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

50

50

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

23

23

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

182

182

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

72

72

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

16

14

16

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

178

178

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

14

14

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

218

218

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

16

16

10

10

10

10

20

20

20

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jarum bedah

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab
-

ERMINTAAN OBAT (DAU)

12

13

16

TANGGAL
15
16
17

14

18

19

8
10

20

8
16

21

22

23

24

25

16
8

26

27

80
10

20
8

28

10

8
16

16

16

29

30

31

Pemakaian

Sisa

74

76

42

120

540

126

124

Permintaa

16

1
8

50

23

182

72

16

10

18

20

20

10

10

20

10

18

178

14

218

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

:
: JUNI
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode Stok Awal

Penerim
Persdiaan
aan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

74

200

274

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

500

500

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMN2
AMOK
5
AMOK
2
AMOK
S

Antasida DOEN Syrup

Botol

Antasida DOEN tab Komb

AND1

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

126

13

Asam folat 1 mg

Tablet

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

AFOL
ASME
F

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

300

1000

10

11

16

12

13

308

50

1126

24

20

24

0
300

300

10

10

16

24

0
4

30

14

TANGGAL
15 16

30

16

24

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

50

50

100

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

30

30

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

100

100

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KAP2
KLOT
T

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

300

300

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

200

200

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

KOTS
LIDO
1
LIDO
2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

1000

1000

27

5
0

200

16

200

12

12

10

0
10

10

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OBH
OKTS
M

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

OTS
PARA
S
PARA
5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

FE
TETR
2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

10

0
0

10

0
700

700

20

16

13

16

1
1

16

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan j

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

0.5

0.5

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

95

Wida Ringer D 5%

Liter

96

Alkohol 70 % (100 ml)

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

WFI
WRD
5
Akl
70 %
AMOK
S

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab

0
3

3
0

1
1

0
0

10

10

AT (DAU)

NGGAL
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

8
16

8
10

16
8

8
10

24

50

50

24

76

16
18

8
24

72

8
24

16

31

Pemakaian

Sisa

24

250

295

205

308

306

820

194

106

24

Permintaa

16

24

10

16

16

68

70

16

100

30

92

302

698

92

108

76

224

200

24

24

16

78

70

18

373

327

0.5

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

:
: JULI
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal

Peneri
Persdiaan
maan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

250

250

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

205

205

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

308

308

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

820

820

30

30

20

40

30

50

30

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

200

10

10

10

10

10

20

10

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

106

106

18

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

24

24

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

200

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16

10
8

10

10

10

10

20

10

20

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

100

100

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

30

30

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

92

92

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

698

698

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

108

108

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

224

224

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

200

200

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

327

327

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

300

300

30

30

40

40

30

40

40

40

10

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) deng

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

79

Botol

ETN

0.5

0.5

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab
-

(DAU)

NGGAL
17

18

19

20

21

22

14

23

16

24

25

26

27

18

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

10

240

96

109

10

298

360

460

120

80

100

500

24

10

10

10

10

18

10
12

18

10

Permintaa

300

5
300

24

10

10

10

10

10

10

10

18

10

10

10

100

30

92

68

630

68

40

160

64

200

300

300

10

16

20

48

279

300

400

600

0.5

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

:
: AGUSTUS
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal

Penerim
Persdiaan
aan

10

12

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

240

240

Amoksisilin 500 mg

Kaplet AMOK5

109

109

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

298

298

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

460

460

10

10

20

10

10

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

80

280

10

10

10

10

20

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul DIF

24

24

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

200

10

11

12

40

20

13

10

14

TANGGAL
15 16

20

13

20

10

30

20

50

20

20

10

20

10

FGT

VITK2

100

100

FRO1

30

Sachet GLIT1

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

28

Glibenklamid 5 mg

29

10

10

30

92

92

GEN1

Tablet

GLIB

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

630

630

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

40

40

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

64

64

10

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

200

200

10

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

10

10

10

10

60

10

10

10

10

10

20

1
10

1
6

1
10

10

30

30

32

60

10

10

10

10

30

10

10
1

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

279

279

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

700

700

1
4

10

0.5

10

10

10

20

10

10

10

10

20

30

30

24

10

30

20

20

20

10

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) deng

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

79

Botol

ETN

0.5

0.5

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Ml

WRD5
Akl 70
%

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

98 Zinc tab
-

1
0.5

1
1

1
1

T (DAU)

NGGAL
17

18

10

30

19

20

50

20

20

21

20

22

23

24

25

26

30

27

10

28

29

30

31

10

Pemakaian

Sisa

Permintaa

240

109

500

300

10

10

184

114

500

40

20

50

20

20

30

420

40

1000

20

10

10

10

10

10

200

80

200

500

300

19

30

30

10

30

10

20

10
10
1

10

10

10

20

10

30

10

10

10

60

40

100

18

12

50

36

56

432

198

40

500

500

200

50

14

120

80

10

10

10

1000

1000
300

1
30

20

20

20

30

50

20

20

21

10

10

279

290

410

0.5

0.5

10
500

10

500
1000

10

50

0.5

30
1
5

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

:
: SEPTEMBER
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal Penerimaan Persdiaan

TANG
1

10

11

12

13

14

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

240

240

10

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

114

114

10

30

30

30

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

40

40

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

80

80

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

300

300

30

10

30

30

10

20

18

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

30

35

10

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

40

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

12

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

56

56

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

198

198

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

39

30

7
40

10

42

6
0

10

20

20

KAP2

Botol

KLOTT

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

14

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

80

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

10

20

22

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

46

80

10

10

10

10

10

LIDO2

Ampul

MGS1

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

10

30

214

20

200

6
0

44

10

10

10

10

10

10
1

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

410

410

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

0.5

0.5

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

500

500

500

500

42

20

30

30

33

20

10

10

20

25

40

10

10

40

20

20

10

10

40

10

10

10

30

30

30

40

10

10

10 100

48

20 200

20

20

60

0
1000

1000

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan jar

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab

(DAU)

TANGGAL
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

20

30

210

10

110

40

80

294

25

10

28

38

0
10

30

0
5

50

Permintaa

400

10

10

10

10

10

20

20

20

20

24

18

24

32

192

10

100

300

158

56

60

20

10

10

0
0

0
1

0
1

0
0

0
0

0
0

26

40

20

20

10

30

10

30

12

20

20

0
60
30

0
68
10

50
30
80

50
30
20

50
40
30

0
0
0

40
20
20

0
0
0

12
10
20

0
0
0

0
10
0

8
0
0

0
0
0

0
0
0

0
8
10

0
0
0

452

48

10

410

700

456

44

706

294

0.5

20
500

500

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

:
: OKTOBER
: 2015

SATUAN

Kode

Stok Awal

Penerim Persdia
aan
an

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

210

210

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

40

40

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

80

80

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

10

10

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

10

12

10

10

10 20

11

12 13

14

TANGGAL
15 16 17

10

0 20

18

19

10

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1m

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

20

20

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

18

18

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

32

32

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 m

Tablet

KOT1

56

56

10

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

20

20

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

48

48

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

44

44

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

294

294

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

0.5

0.5

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5

Set

ASS4

30

10

20

20

10

10

0 20

0 10

10

10

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c)

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

WRD5

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Akl 70 %

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

Ml

98 Zinc tab
-

40

22

10

25

30

20 20

20

5 20

0 30

20

10

20 21

22

10

23 24

25

26

27 28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

122

88

40

80

10

Permintaa

20

18

32

12

44

17

48

44

196

98

0.5

10

10

18 20

8 10

10

10

10

28 20

9 10

10

8
PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

: blado kulon
: NOPEMBER
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok
Awal

Penerimaan Persdiaan

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

88

88

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

40

40

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

80

80

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

10

10

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

20

20

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

18

18

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

32

32

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

44

44

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

17

17

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

10

11

10

10

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

10

10

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

1000

1000

20

20

20

30

30

12

10

20

10

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

44

44

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

98

98

20

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

0.5

0.5

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) dengan

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Ml

WRD5
Akl 70
%

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

98 Zinc tab

50

50

(DAU)

NGGAL
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

88

40

80

10

Permintaa

10

10

20

18

32

40

17

11

10

10

20

30

20

40

10

20

275

725

44

90

0.5

50

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

: BLADO K
: DESEMBER
: 2015

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal

Penerima Persdiaa
an
n

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

88

88

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

40

40

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

80

100

180

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

200

206

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

10

10

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

10

20

20

20

10

10

20

10

11

12

13

14

TANGGAL
15

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

20

20

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

18

18

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

32

32

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

100

104

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

17

100

117

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

11

11

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

300

300

10

10
1

20
1

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

100

100

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

725

725

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

44

44

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

0.5

0.5

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

40

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) denga

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Ml

WRD5
Akl 70
%

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

50

50

98 Zinc tab

10

10

OBAT (DAU)

TANGGAL
16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

10

10

10

20

10

30

10

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

10

78

40

180

200

10

Permintaa

40

20

18

32

50

250

30

74

117

11

99

40

685

44

0.5

10

50

PELAPOR

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (DAU)

: BLADO K
: Januari
: 2016

PUSTU/POLINDES
BULAN
TAHUN

NO

NAMA OBAT

SATUAN

Kode

Stok Awal

Penerima Persdiaa
an
n

Albendazol tab 400 mg

Tablet

ALB

Alopurinol 100 mg

Tablet

ALP1

Aminophilin tab 200 mg

Tablet

AMN2

78

78

Amoksisilin 500 mg

Kaplet

AMOK5

Amoksisilin kaps 250 mg

Kapsul

AMOK2

Amoksisilin SK 125mg/5ml

Botol

AMOKS

Antasida DOEN Syrup

Botol

AND1

Antasida DOEN tab Komb

Tablet

AND2

Antibakteri DOEN salep Komb

Tube

ATB

10

Antifungi DOEN salep Komb

Tube

ATF

11

Aqua proinjeksi steril bebas pirogen

Vial

API

12

Asam Askorbat (Vit C) tab 50 mg

Tablet

VITC

40

40

13

Asam folat 1 mg

Tablet

AFOL

180

180

14

Asam mefenamat 500 mg

Tablet

ASMEF

15

Asiklovir 5 % krim

Tube

ASK2

16

Betametason krim 0,1%

Tube

BTM

17

Deksametason inj 5 mg/ml-ml

Ampul

DEK1

18

Deksametason tab 0.5 mg

Tablet

DEK2

19

Difenhidramin Hcl Inj 10 mg/ml-1ml

Ampul

DIF

10

10

20

Etakridin (Rivanol) Lart 0,1%

Botol

ETA1

21

Fenoksimetil penisilin tab 500 mg

Tablet

FPT2

10

10

10

11

12

13

14

TANGGAL
15

22

Fenol gliserol tetes Telinga 10 %

Botol

FGT

23

Fitomenadion (VitK) inj 10mg/ml-1ml

Ampul

VITK1

24

Fitomenadion (VitK) tab 10 mg

Tablet

VITK2

20

20

25

Furosemid tab 40 mg

Tablet

FRO1

18

18

26

Garam Oralit untuk 200 ml air

Sachet

GLIT1

32

32

27

Gentamsin Salep Kulit 0,1%

Tube

GEN1

28

Glibenklamid 5 mg

Tablet

GLIB

29

Gliseril Guaiyakolat tab 100 mg

Tablet

GG

30

Glukosa Lart Inf 5 % steril

Botol

GLU3

31

Grisiofulvin tab 125 mg

Tablet

GRI

32

Hidrokortison krim 2.5 %

Tube

HDR

33

Ibuprofen 200 mg

Tablet

IBU1

34

Ibuprofen 400 mg

Tablet

IBU2

35

Kalsium Laktas (Kalk) tab 500 mg

Tablet

KALK

250

250

36

Kaptopril 12,5 mg

Tablet

KAP1

37

Kaptopril 25 mg

Tablet

KAP2

38

Kloramphenikol tetes telinga 3 %

Botol

KLOTT

39

Klorfeniramin maleat (CTM) tab 4 mg

Tablet

CTM

40

Kotrimoksazole Dewasa tab 480 mg

Tablet

KOT1

74

74

41

Kotrimoksazole ped tab 120 mg

Tablet

KOT2

117

117

42

Kotrimoksazole Susp

Botol

KOTS

43

Lidokain 2% injeksi

Ampul

LIDO1

11

11

44

Lidokain Komp Inj

Ampul

LIDO2

45

Magnesium sulf inj 20%-25 ml

Ampul

MGS1

46

Magnesium sulf inj 40%-25 ml

Ampul

MGS2

47

Metil Ergometrin Inj 0,200 mg-1 ml

Ampul

ME1

48

Metil Ergometrin tab 0.125 mg

Tablet

ME2

10

10

10

10

10

10

10
1

49

Metronidazol 500 mg

Tablet

MTR3

99

99

50

Obat Batuk hitam (OBH) sirup 100 ml

Botol

OBH

51

Oksitetrasiklin SM 1 %

Tube

OKTSM

52

Oksitosin inj 10 iu/1ml

Ampul

OTS

53

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml

Botol

PARAS

54

Parasetamol tab 500 mg

Tablet

PARA5

685

685

55

Piridoksin tab 10 mg

Tablet

B6

56

Prednison 5 mg tab

Tablet

PRED

57

Propanolol 40 mg tab

Tablet

PROP

58

Ringer Laktate lart infus

Botol

RL

59

Salbutamol 2 mg tab

Tablet

SAL1

60

Salep 2-4 komb

Pot

S2-4

61

Salisil Bedak 2 %

Kotak

SB2

62

Sianokobalamin (Vit B12) inj

Ampul

B12

63

Siprofloksasin 500 mg tab

Tablet

SPRO

64

Sulfasetamid tts mata 15%

Botol

SULF

65

Tablet tambah darah komb

Tablet

FE

66

Tetrasiklin 500 mg

Tablet

TETR2

67

Thiamin ( Vit B1 ) 50 mg tab

Tablet

VB1

44

44

68

Thiamin ( Vit B1 ) inj 100 mg/Amp

Ampul

B1I

69

Vitamin B Kompleks tab

Tablet

VBC

70

Yodium povidon 10 % 30 ml

Botol

YOD1

71

Yodium Povidon 10 % 300 ml

Botol

YOD2

0.5

0.5

72

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml

Set

ASS1

73

Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml

Set

ASS2

74

Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

Set

ASS3

75

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml / 2,5 ml

Set

ASS4

20

20

10

20

10

14

10

17

76

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Set

ASS5

10

10

77

Catgut/Benang bedah no 3/0 (p&c) denga

Set

GUT1

78

Etanol 70 % 1 L

Botol

ETN

79

Infusion Set Anak

Set

ISA

80

Infusion Set Dewasa

Set

ISD

81

Jarum Jahit (Bedah) No 9 s/d 14

Biji

JJB

82

Kapas Pembalut/Absorben 250 gr

Bungkus

KPA

83

Kasa Pembalut 2 X 80 cm

Roll

KP1

84

Kasa Kompres 40/40 steril

Roll

KP2

85

Kasa Pembalut 4 X 15 cm

Roll

KP3

86

Kasa Pembalut 4 X 3 cm

Roll

KP4

87

Plester 5 yard X 2 inch

Roll

PLES

88

Sarung Tangan Steril ( Handscoun)

Set

STS

89

Silk ( Benang Bedah Sutera) N0 3/0

Set

SILK1

90

IV. Catheter no. 18

Set

IV1

91

IV. Catheter no. 20

Set

IV2

92

IV. Catheter no. 22

Set

IV3

93

IV. Catheter no. 24

Set

IV4

94

Water For Injeksi

Liter

WFI

95

Wida Ringer D 5%

Liter

96

Alkohol 70 % (100 ml)

Ml

WRD5
Akl 70
%

97

Amoksisilin SK 250mg/5ml

Botol

AMOKS

Tablet

zinc

50

50

98 Zinc tab
-

OBAT (DAU)

TANGGAL
16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Pemakaian

Sisa

20

58

40

180

10

Permintaa

15

15

10

10

20

18

32

69

181

59

15

116

11

10

23

20

40

24

10

40

40

54

20

20

99

425

260

44

0.5

10

50

PELAPOR

1
42
10
44

pamol
GG
CTM
V B1
V B6
VBC
ATS
ASMEF
AMOX 500
COTRI
44
CAPTO 25
CAPTO 12
KALK
IBU
FE
PAMOL SYR
AMOX SYR
VIT C
AMINO
ORALIT
ATS SYR
DEXA
TETES TELINGA

2
20
20
20

10

3
30
20
10
10
10
10

4
30
30
20
10

5
33
13
10
48

7
20

30
20
20

8
10

10
30

10
10
10
20
40

11
20
20
30

10
30
40

20

20

10

10

20

10
20

30

10

10

10

10

10

20

10
10

10
4

10

10

10

10

30

10

12
25
22
17
10
15

13

14

15

16

10
10
8
8

60

10
10
68

30

10

18

28

38

17
40
40
40
30

18
20
10
20
30

19
20

20

40

21
10
10
10
20

20

20

30

20

22

23
30
30
30
10

24

25
10
10
10
10

26
30
18
42
4

20
10
26

10

30
20

10

20

20

40

20

10

10

16

27

28
12
22
12

29
20
20
20
8

30
20
20
20

10

10

31

1
2
30 10

3
0

pamol
GG
CTM
V B1
V B6
0
0
0
VBC
ATS
ASMEF
0
0
0
AMOX 500
COTRI
10
CAPTO 25
CAPTO 12
KALK
IBU
FE
PAMOL SYR
0
AMOX SYR
VIT C
AMINO
10 12
ORALIT
ATS SYR
DEXA
TETES TELINGA
cotri syr

5
0

6
0

7
0

8
0

0
0
0
20 20 10
0

9 10
0
0

12 13
0
0
0

16 17
0
0
0

0
10

0
20

0
0
10 10
0

10
0

5 10 10 20 10

20 10

19 20 21 22 23 24
0
0
0
0
0
0

26 27 28 29 30
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
10 10 10 18 20

0
0
8 10

0
10

10

10

10

31
8

1
pamol
GG
CTM
V B1
V B6
VBC
ATS
ASMEF
AMOX 500
COTRI
CAPTO 25
CAPTO 12
KALK
IBU
FE
PAMOL SYR
AMOX SYR
VIT C
AMINO
ORALIT
ATS SYR
DEXA
TETES mata
asfol
oralit
vit k
cotri syr

2
20
20
20
20

3
20
10
10
10

4
20

30

5
30
20
10

6
4
10
18

7
2
16
10

9
7
3
7
10

10

10
10

20
10
20

20
30

11
30
40
40
10

20
20
20

30
10

10

10
10

20
12

10
20

10
10
20

10

40

10

10

30

10

10

10
10
1
34

10

20

20
10

10
1

10
1

10

10

10
1

10

10

10
1

12
12
10
12
30

13
10
10
30
20

14
20
10
14
30

40

10
20

20
10
10

16
10

18

10
20

17
10
3
17
10

19

20
10

10
10

10
10

30

10
10

10

10

10
13

10
20

10
10

21
20
20
30

23

20
30
10

10
10

10

10

10
20

10
10

20

1
30

10

20
10

10

10

10

10
10

10

10

20
1
10
5
10

24
0
10
20
30

10

25
0
10
10

26
0
20
20

10

20

10

10
10

10

27
0
40
30

28
30
10
10

30
20

40

10

20
10

20

10

30

20

10

10

40

10

20

20

pamol
GG
CTM
V B1
V B6
VBC
ATS
ASMEF
AMOX 500
COTRI
CAPTO 25
CAPTO 12
KALK
IBU
FE
PAMOL SYR
AMOX SYR
VIT C
AMINO
ORALIT
ATS SYR
DEXA
TETES mata
asfol
oralit
vit k
cotri syr
salep

1
40

2
30

3
20
10
20

4
40
30
20
20

5
40
20
40
20

10

20
20

10
20
10
30

50
10
20
10

20

10

20
10
10
30

30
10

10

20

30

10

20

20
20

10
20

7
50
10
40
30

8
10
10
10
10

30
10
10

10
10
20
10

10
24

11
10

10

10

12
20
3
3

10
10

10

3
10

10
20

30

30

20

10

10

14

1
1

1
1

10

13

14
13
13
13
20

15
34

20

16
44
14
14
10

17
6
12
16

10
20
20

10

18
30
10
20

30
20
10
20

19
10
20
50
40
10
10

20

21
20
20
20
10

22
10

23
40

20
40

30

20

30
10
10
20

20
30

20
30
30

24

25

26
30
10
10
20
20
10
10
10

20
20
10

10
10

30
30

20

20

20

10
10
10

10

20
1

10

10

27

28
10
10
30
20
10

29
12
10
2
10
10
20
10

30
40
30
30

10
10
20
30

10
10

40
10
20
1

31
40
30
30

40

20
20

1
pamol
GG
CTM
V B1
V B6
VBC
ATS
ASMEF
AMOX 500
COTRI
CAPTO 25
CAPTO 12
KALK
IBU
FE
PAMOL SYR
AMOX SYR
VIT C
AMINO
ORALIT
ATS SYR
DEXA
TETES mata
asfol
oralit
vit k
cotri syr
salep
tetes telinga

2
20

10
10
20
40
10
10

10

10

4
20
10

5
20

30
20
10
40
10
10

10

10
20

6
10
10
10
30

7
20

20

30
20
20
10

10
10

4
10

8
10
10
10
30
10
20
10

9
20
30
20
10
20
10
20

20

20

4
10

10
30
20

10
10
10

10

20

20

20

10

10

11
3
10
20
4
20
10
45
25

10
10
10

12
14
14
10

20

10

10
5

1
20

10

1
1

13
10
10
30

14
1
20

15
17
10
17

16

12

17

18
10
10
25
10

19
23
16
16

10
10
10
10
15

10
10
10
10
4

20
20

21
40

10

20

22
24
10
14

10
10
10
10

10
10
20
20

10
10
10
10

15

10
2

10
20

10
10
1

15
10

10
10
10

20

10

10
10

23
10

14

10

24

25
40
10
20
10
20

26
40

30
20

10
20
30

10

10

1
1

10

10

5
10

10
20
10

10

27
54
18
28

28

29
20
10

10
10
30

20
10

24

30
20
10
10
10
10
10
20
10

10

30

10
30

10

10

31