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Bloqueos Aurculo

Ventriculares
BLOQUEOS DE RAMA
Dr. Sergio Moreno

DESPOLARIZACION DE CELULA NO AUTOMATICA


+20

Ca++
Potencial

cero

Ca++

mV

ClCa++
K+ 2
Ca++

Na+

-60
-70

P Umbral

-90

Potencial

K+

ADP+P
k+

de reposo

ATP

4
Na+

SECUENCIA DE ACTIVACION NORMAL


Structure
SA Node

Atrial Myocardium

AV Node

AV Bundle

Bundle branches

His-Purkinje system

Ventricular Myocardium

Trastornos de Conduccin
T.C. Aurculo Ventriculares
Bloqueos Aurculo Ventriculares.

T.C. A nivel de las Ramas del Haz de Hiss.


Bloqueos de Rama.
Hemibloqueos

Bloqueos AV y de Rama Haz


Hiss

Bloqueo RAMA
IZQUIERDA

Bloqueo RAMA
DERECHA

RDHH
RIHH

ETIOLOGIA DE LOS BLOQUEOS AV


Cardiopatas:

Alteraciones en el K +

Isqumica
Hiperkalemia
Valvulopatas
Fiebre reumtica
Miocardiopatas
Enfermedad degenerativa

Medicamentos:
Metoprolol
Digoxina

Bloqueos AurculoVentriculares

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO


Hay un enlentecimiento de la conduccin a nivel del
nodo AV o un retardo de la conduccin a travs de l.
Esto produce una prolongacin del intervalo P-R por
arriba de los lmites normales. (> 200 mseg).
El intervalo P-R mide la duracin total de la despolarizacin
pre-ventricular, es decir, desde el comienzo de la onda P al
comienzo del QRS.
El intervalo P-R aumenta de duracin con la edad,
hasta aproximadamente la pubertad en que se
estabiliza.
Duracin PR:
en la pubertad
= hasta 180 mseg
desde los 30 aos = hasta 200 mseg

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO


Intervalo PR mide
normalmente:
0,12 a 0,2 seg.

120 a 200 mseg.

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO


PR LARGO

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


El ventrculo deja de responder en forma peridica a la
estimulacin auricular (fallo ocasional de la onda P para pasar
a travs del ndulo AV). Puede ocurrir en cualquier intervalo.

Mobitz tipo I

Fenmeno o perodo de Wenckebach

El tipo ms comn de Bloqueo AV de 2do grado es aquel en


el que el intervalo P-R se alarga gradualmente en ciclos
consecutivos hasta que se produce el fallo de un latido.

Es decir, el P-R se hace ms y ms largo hasta


que la onda P no va seguida de un complejo QRS.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo I

El fenmeno o perodo de Wenckebach se caracteriza por


un intervalo P-R que, debido a un bloqueo AV, se va
alargando con cada ciclo hasta que el QRS falta, al
no poder despolarizarse los ventrculos.

Mobitz tipo I

Fenmeno o perodo de Wenckebach

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo II

El intervalo P-R es constante, hasta que


una onda P no conduce.
Fijo.2:1; 3:1; 4:1
Variable.2:1; 4:1; 3:1
Avanzado.- Dos o ms ondas P son
Mobitz tipo II bloqueadas.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo II

Mobitz tipo II

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo II

Mobitz tipo II

3:1

Mobitz tipo II

Avanzado

BRADICARDIA SEVERA
CON BLOQUEO AV ALTO
GRADO

BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado

Disociacin entre aurculas y ventrculos.


PP es constante.
RR es constante.
La frecuencia es mayor en las ondas P.
que en los complejos QRS.
La morfologa del QRS depende del
marcapaso subsidiario.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Como ningn impulso pasa de las aurculas a los


ventrculos, stos trabajas en base a un ritmo
ectpico localizado en cualquier parte del sistema
His Purkinge.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Ondas P sinusales completamente disociadas de los


complejos QRS idionodales e ideoventriculares.
No existe intervalo P-R, que se ve como
aparentemente variable y los R-R son regulares.

BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado

BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado

BLOQUEO AV COMPLETO
La enfermedad coronaria es causa relativamente
no rara de bloqueo AV completo crnico.
Cuando se debe a infarto posterior casi siempre es
transitorio.
Cuando se debe a infarto anterior, por lo general
el paciente fallece.
Si se debe a un infarto diafragmtico, usualmente
est precedido de bloqueos de I o II grado y el
foco ectpico es del haz de His.

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

27

DEFECTOS DE CONDUCCION INTRAVENTRICULAR

1) BLOQUEO DE RAMA:
- Bloqueo de rama derecha: completo, incompleto
- Bloqueo de rama izquierda: completo, incompleto

2) BLOQUEO
DEFECTOS DE CONDUCCION
VI PERIFERICOS:
DE RAMA:

3)

Bloqueo fascicular anterior izquierdo


Bloqueo fascicular posterior izquierdo
Bloqueo septal izquierdo
Retraso en la conduccin izquierda anterior
Bloqueos periinfarto

Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo

Bloqueo de rama derecha

Bloqueo
de
rama
izquierda
BLOQUEO DE RAMA BILATERAL:
de
de
de
de

rama
rama
rama
rama

derecha con bloqueo FAI


derecha con bloqueo FPI
Der o Iz con conduccin AV prolongada
derecha o izquierda alternante

4) BLOQUEO TRIFASCICULAR

Complejo QRS angosto


NORMAL

< 0,10
seg

Complejo QRS ANCHO


ABERRANTE

>
0,12
seg

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


Resulta de una
conduccin
demorada
bloqueada de la

rama derecha del


Haz de His.

Normal

Bloqueo de Rama Derecha

RETARDO

Normal

Bloqueo de Rama Derecha

Bloqueo de Rama Izquierda

RETARDO

Bloqueo de Rama Izquierda

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


La conduccin de la rama derecha del haz de His est
alterada, no necesariamente representa un defecto
anatmico, sino que puede ser un retrazo fisiolgico o
funcional que vara de grado de tiempo en tiempo.

Ya que la rama derecha no inerva el septo ventricular


(vector 1 del QRS), los vectores iniciales del complejo
QRS no estn afectados en el BRD.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


El VD tiene solamente 1/3 del grosor del VI. El ventrculo
derecho no se manifiesta en el QRS del EKG normal.
Si la conduccin de la rama derecha est
retardada o bloqueada, ser la parte
final del QRS la que represente las
fuerzas ventriculares derechas (que
normalmente no se ven
en el EKG); este vector
final estar dirigido
1 vector
adelante y a la derecha
septal
pues esa es la situacin
del VD con relacin a
V1.

3 vector
bases

2 vector
paredes

+ 60

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


El bloqueo de rama se produce por un retraso de
transmisin unilateral de forma que un ventrculo se
estimula despus del otro. En el EKG aparecen dos
complejos asolapados.

VD

VI
R

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


Caractersticas del EKG
Complejo QRS > 120 mseg de ancho.
(Si est entre 100 y 120 es Bloqueo Incompleto).
QRS fuertemente positivo y morfologa de rSR en
V1 V2.

Onda S profunda y ancha en I, a VL, V5-V6.


Segmento ST y onda T invertida en V1-V2.

El tiempo de defleccin intrnsica (inicio QRS en


pico de onda R) est aumentada en derivadas
derechas y es normal en derivadas izquierdas

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


Un BRD tpico siempre produce una S o s en
DI. La negatividad terminal slo necesita
estar presente en DI.
Un BRD tpico siempre tiene una R terminal o Ren V1
(positividad terminal ancha y engrosada).

El BRD siempre tiene una S ancha y gruesa en DI y


en V6 as como una Rancha y gruesa o positividad
terminal en V1.

BRD COMPLETO: QRS 120 mseg.


BRD INCOMPLETO: QRS > 90 y < 120 mseg.
Patrn de BRD: S en DI con R en V1 sin prolongacin del QRS.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

QRS ancho: > 120 mseg (si < BRD incompleto)


Morfologa en M en V1 y V2,
Cambios secundarios de la repolarizacin.
Eje elctrico frontal del QRS a la derecha (si el eje es
izquierdo sospechar hemibloqueo anterior izquierdo).
P pulmonale.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

* S o s en DI
* R en V1
S ancha y gruesa en DI y V6; Rancha y gruesa en V1

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

Patrn de BRD: S en DI con R en V1 sin prolongacin del QRS:


Normal CIA TEP - HVD

BLOQUEO DE RAMA DERECHA


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
BRD

Caracterstica

HVD

Duracin QRS

0.12 seg. ms

Menos de 0.12 seg

Morfologa en V1

rSR

R qR rR

Duracin TAV en V1

0.06 seg mas

Entre 0.03 y 0.05 seg

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

Resulta de una
conduccin demorada
bloqueada de la rama
izquierda del Haz de

His

Normal

Bloqueo de Rama Derecha

RETARDO

Normal

Bloqueo de Rama Derecha

Bloqueo de Rama Izquierda

RETARDO

Bloqueo de Rama Izquierda

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA


ETIOLOGIA:
Hipertrofia ventricular izquierda
Cardiomiopatia
Hipertensin arterial
Enfermedad coronaria
Miocarditis

Sndrome WPW, tipo B

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA


Usualmente refleja ms patologa que el BRD, pues es
habitual en la HVI o representa un signo de lesin
miocrdica en cualquier miocardiopata.

Cuando la rama izquierda se bloquea, la rama derecha


no tiene ninguna oposicin y se despolarizar primero
el lado derecho del septo, provocando un vector inicial
de derecha a izquierda; lo que se refleja e el EKG
como una positividad inicial en DI y V6.

V1

V6

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA


1. No debe haber onda q o negatividad inicial en DI o V6.
2. El vector inicial va de derecha a izquierda (DI y V6 tienen
positividad inicial).
3. En el primer tercio, o en la parte media, del
QRS se aprecia una melladura o trazo ms
grueso.

AVD
AVI

4. La deflexin intrinsecoide (DeInt) est retrasada en su


inicio, ya que el tiempo de activacin ventricular est
prolongado.
5. El vector terminal apunta hacia atrs y a la izquierda
(V1 y V2 tienen una negatividad terminal).

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA


Caractersticas del EKG
Complejo QRS 120 mseg. ms de ancho.
Complejo QRS predominantemente negativo en
V1-V2 (onda S ancha y negativa).
Complejo QRS asume morfologa rR positivo en
I, aVL, V5 y V6.
Segmento ST y onda T en direccin opuesta al
QRS principal.
Defleccin intrnseca demorada en I, aVL, V5-V6
y es normal en derivaciones derechas.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA


El Dx. diferencial con Hipertrofia de
Ventrculo Izquierdo es la ausencia de
onda q.
La presencia de onda q en DI-V5-V6 niega el
diagnstico de Bloqueo de Rama izquierda
as como de infarto agudo de miocardio.
La morfologa de bloqueo de rama izquierda
con duracin del QRS menor de 120 mseg y
el TAV debajo de 90 mseg significa:
Bloqueo Incompleto de Rama
Izquierda.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

BCRD

QRS predomina
positivo en V1

rSR en V1
S profunda en V6-1
Tarda defleccin
intrinsicoide en V1
normal en V6

BCRI
QRS predomina
negativo en V1

RR en V6 y I
rS QS en V1
Tarda defleccin
intransicoide en V6
normal en V1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
BRD
V1
V6 -

QRS:
DI

rSR

BRI

rS QS

S profunda

QRS mellada

mseg

Incompleto: 80 120
Completo: > 120

Incompleto: < 120


Completo:
120

Onda T

(+)

(-)

BCRD: Dao miocrdico (DM)


BIRD: Normal, HVD, DM

II, III, aVF

BRI: HVI o lesin miocrdica

I, aVL

HBAI

HBPI

rS
q

R
rS

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

Parcial / BRI Incompleto


es diagnosticado cuando el patrn de BRI est presente pero
la duracin del QRS no excede los 0,12 seg de duracin.

BCRDHH

BCRIHH

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