Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN
Kanker kolon dan rectum adalah kanker yang menyerang usus besardan rectum. Penyakit
ini adalah kanker peringkat ke 2 yang mematikan. Usus besar adalah bagian dari sistem
pencernaan. Etiologi dari kanker kolorektal tidak diketahui, tetapi tampaknya asal kanker
kolorektal multifaktorial termasuk faktor lingkungan dan komponen genetik. Diet mungkin
memiliki peran etiologi, terutamadiet dengan kadar lemak tinggi (Smith, 2008).
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan
faktor lingkungan. Faktor genetik yang mendominasi pada kasus sindrom herediter seperti
Familial

Adenomatous

Polyposis(FAP)

dari

Heredetary

Non

Polyposis

Colorectal

Cancer( HNPCC). Kanker kolorektal yang sporadic muncul setelah melewati rentang masa yang
lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan perubahan genetik yang
berkembang menjadi kanker (Smith, 2008). Kedua jenis kanker kolorektal (HerediterVS
Sporadik)tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang dapat diidentifikasi
pada mukosa kolon (seperti: dysplasia adenoma). HNPCC dapat dibedakan dengan kanker
kolorektal sporadik, biasanya muncul pada usia muda ( 40 tahun), risiko mendapat
tumorinkronous lebih tinggi(18% vs 6%), letak tumor sebelah kanan (60-80% vs 25%) dan lebih
sering tumor musinosa(35% vs 20%)(Calvert et al., 2002).
Salah satu faktor risiko terjadi kanker kolorektal dapat kita jumpai pada Idiopathic
Inflammatory Bowel Disease/Ulseratif Kolitis. Kolitis ulseratif merupakan faktor risiko yang
jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik kolitis ulseratif.
Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan
berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari kolitis ulseratif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Usus besar
Usus besar memanjang dari katup ileocecal ke anus. Dalam hal ini secara
anatomis dan fungsional menjadi usus besar atau kolon, rektum dan kanalis anal. Dinding
usus besar dan rektum terdiri lima lapisan yang berbeda: mucosa, submucosa, inner
circular muscle, outer longitudinal muscle dan serosa. Pada kolon, otot longitudinal
bagian luar dipisahkan menjadi tiga taenia coli, yang menyatu pada appendix bagian
proksimal dan distal pada rektum, di mana lapisan otot longitudinal bagian luar adalah
sirkumferensial. Pada rectum distal, lapisan otot polos bagian dalam menyatu untuk
membentuk sfingter ani internus. Pada kolon intraperitoneal dan sepertiga proksimal dari
rektum ditutupi oleh serosa; sedangkan bagian tengah

dan distal rectum serosa

berkurang.6
1. Kolon
Usus dimulai di persimpangan terminal ileum dan sekum dan meluas 3-5
kaki ke rektum. Rektosigmoid junction ditemukan di sekitar promontorium sakral
dan digambarkan sebagai titik di mana tiga taenia coli menyatu untuk membentuk
otot polos longitudinal bagian luar pada rektum. Sekum adalah bagian diameter
terluas dari usus besar (biasanya 7,5-8,5 cm) dan memiliki dinding otot tertipis.
Akibatnya, sekum yang paling rentan terhadap perforasi dan paling rentan terhadap
obstruksi. Kolon asendens

berada pada retroperitoneum. Fleksura hepatika

menandai transisi ke kolon transversum.


Kolon transversum berada pada intraperitoneal relatif mobile, tapi
ditambatkan oleh ligamen gastrocolic dan colonic mesenterium. Omentum terbesar
melekat pada anterior / tepi superior pada kolon transversum. Perlekatan ini
menjelaskan karakteristik dari triangular pada kolon transversum yang di observasi
selama kolonoskopi. Fleksura splenikus menandai transisi dari kolon transversum ke
kolon desendens. Perlekatan dari fleksura splenika dan limpa (lienocolic ligament)
bisa pendek dan padat, membuat mobilisasi pada fleksura ini selama kolektomi
meragukan. Kolon desendens relatif berada pada retroperitoneum. Kolon sigmoid

adalah bagian tersempit dari kolon dan sangat mobile. Meskipun kolon sigmoid
biasanya terletak di kuadran kiri bawah, redundansi dan mobilitas dapat
mengakibatkan sebagian dari kolon sigmoid yang berada di kuadran kanan bawah.
Mobilitas ini menjelaskan mengapa volvulus paling sering terjadi pada kolon
sigmoid dan mengapa penyakit yang mempengaruhi kolon sigmoid, seperti
divertikulitis, mungkin kadang-kadang hadir sebagai nyeri perut pada sisi kanan.
Ruang pada kolon sigmoid yang sempit membuat segmen pada kolon yang paling
rentan terhadap obstruksi.
2. Vaskularisasi
Pasokan arteri ke usus besar sangat bervariasi (Figure. 2). Secara umum,
cabang-cabang arteri mesenterika superior ke arteri ileokolika (absen dalam hingga
20% dari orang), yang memasok aliran darah ke ileum terminal dan proksimal kolon
asendens; arteri kolika dextra, yang memasok kolon asendens; dan arteri kolika
medial, yang memasok kolon transversus. Cabang-cabang arteri mesenterika inferior
ke arteri kolika kiri, yang memasok kolon desendens; beberapa cabang sigmoid,
yang memasok kolon sigmoid; dan arteri rectum superior, yang memasok rektum
proksimal.
Cabang-cabang terminal masing-masing arteri adalah bentuk anastomosis
dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan dan berhubungan melalui
arteri marginal Drummond. Arkade ini hanya terdapat pada 15% sampai 20% pada
manusia.
Kecuali vena mesenterika inferior, vena pada usus berjalan paralel sesuai
dengan organ yang diperdarahinya (Figure.3). Vena mesenterika inferior mengalir ke
atas pada bidang retroperitoneal di sekeliling otot psoas dan diteruskan ke posterior
menuju pankreas untuk bergabung dengan vena splenika. Selama dilakukan
kolektomi, vena ini sering bergerak sendiri dan di ligasi / di ikat di tepi inferior
pankreas.
3. Drainase Limfatik Pada Usus besar
Drainase limfatik dari kolon berasal dari dalam jaringan limfatik di mukosa
muskularis. Pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening mengikuti arteri regional.
Kelenjar getah bening ditemukan di dinding usus (epicolic), sepanjang margin dalam

usus yang berdekatan dengan arkade arteri (paracolic), sekitar pembuluh


mesenterika (intermediate), dan yang berasal dari arteri mesenterika superior dan
inferior (main). Sentinel lymph nodes adalah kelenjar pertama dari keempat kelenjar
getah bening untuk mengalirkan segmen tertentu dari usus besar dan dianggap
menjadi tempat pertama pada metastasis kanker kolon. Kegunaan dari diseksi
sentinel lymph nodes dan analisis di kanker usus besar masih kontroversial.
4. Persarafan Usus Besar
Usus besar dipersarafi oleh saraf simpatis (penghambatan) dan parasimpatis
(stimulasi) yang berjalan sejajar dengan jalannya arteri. Saraf simpatis berjalan dari
T6 T12 dan L1 L3. Saraf parasimpatis yang menginervasi dari usus bagian kanan
dan kolon transverses adalah nervus vagus; sedangkan saraf parasimpatis pada usus
bagian kiri adalah keluar dari S2 S4 menajdi bentuk nervi erigentes.
5. Anorektal
Panjang dari rektum adalah sekitar 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan submukosa
yang berbeda, valves of Houston (Figure 4.), meluas ke lumen rektum. Pada bagian
posterior, fasia presecral memisahkan rektum dari pleksus vena presacral dan saraf
pada panggul. Pada S4, fasia rektosacral (fascia Waldeyer) memanjang ke depan dan
ke bawah dan menempel pada propria fasia di persimpangan anorektal (anorectal
junction). Pada bagian anterior, fascia Denonvilliers' memisahkan rektum dari
prostat dan vesikula seminalis pada pria dan dari vagina pada wanita. Ligamen pada
bagian lateral adalah yang menunjang rectum bagian bawah.
Anatomi kanalis analis memanjang dari garis dentate atau garis pektinate ke
tepi anal. Garis dentate atau garis pektinate menandai titik transisi antara mukosa
kolumnar anal dan anoderm skuamosa. Zona transisi anal meliputi mukosa
proksimal ke garis dentate yang berbagi karakteristik histologis dari kolumnar,
kuboid, dan epitel skuamosa. Meskipun zona transisi anal panjangnya hanya 1-2 cm
proksimal sampai garis dentate, diketahui bahwa luasnya pada bagian proksimal
zona ini sangat bervariasi dan bisa sejauh 15 cm proksimal sampai garis dentate.
Garis dentate dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal, yang dikenal
sebagai columns of Morgagni, dimana kriptus dari anal kosong. Kriptus ini adalah
sumber dari abses cryptoglandular (Figure. 5). Berbeda dengan anatomi kanalis anal,

pembedahan kanalis anal dimulai di persimpangan anorektal dan berakhir di tepi


anal. Pembedahan kanalis anal diukur 2-4 cm dan umumnya lebih panjang pada pria
dibandingkan pada wanita. Ini dimulai di persimpangan anorektal dan berakhir di
tepi anal. Pada rektum distal, otot polos menebal dan terdiri dari sfingter ani internus
yang dikelilingi oleh sfingter eksternus subkutaneus, sfingter eksternus superfisial,
dan deep sfingter eksternus. Deep sphincter anal external merupakan perpanjangan
dari otot puborectalis. The puborectalis, iliococcygeus, dan otot pubococcygeus
membentuk otot levator ani yang merupakan dasar panggul (Figure 6.).
B. Fisiologi
1. Cairan dan Elektrolit
Air, Sodium, Kalium, Klorida, Bikarbonat, dan Amonia
Usus besar adalah situs utama untuk penyerapan air dan pertukaran elektrolit.
Dalam keadaan normal, sekitar 90% dari air yang terkandung dalam cairan ileum
diserap di usus (1000-2000 mL / d), tetapi sampai 5000 ml cairan dapat diserap
setiap hari. Natrium diserap secara aktif melalui natrium kalium (Na

/ K +)

ATPase. Usus besar dapat menyerap hingga 400 mEq natrium per hari. Air beserta
natrium diangkut dan diserap secara pasif sepanjang gradien osmotik. Kalium
secara aktif disekresi ke dalam lumen usus dan diserap oleh difusi pasif. Klorida
diserap secara aktif melalui pertukaran bikarbonat klorida.
Degradasi bakteri dari protein dan urea menghasilkan amonia. Amonia kemudian
diserap dan diangkut ke hati. Penyerapan amonia sebagian bergantung pada pH
intraluminal. Penurunan bakteri kolon (misalnya, karena penggunaan antibiotic
broadspectrum) dan / atau penurunan pH intraluminal (misalnya, karena lactulose
administration) akan menurun ammonia penyerapan.

Rantai - Pendek Asam Lemak

Asam lemak rantai pendek (asetat, butirat, dan propionat) diproduksi oleh
fermentasi bakteri karbohidrat. Asam lemak rantai pendek merupakan sumber
energi yang penting untuk mukosa kolon, dan metabolisme oleh colonocyte yang
menyediakan energi untuk proses seperti transpor aktif natrium. Kekurangan dari
sumber makanan untuk produksi asam lemak rantai pendek, atau pengalihan
aliran tinja oleh ileostomy atau colostomy, mungkin dapat terlihat adanya atrofi
mukosa dan inflamasi, yang terakhir disebut diversion colitis".

Kolon Mikroflora usus dan Gas


Sekitar 30% dari berat kering tinja terdiri dari bakteri (1011-1012 bakteri / g
tinja). Mikroorganisme yang dominan adalah anaerob, dan spesies Bacteroides
adalah yang paling umum (1011-1012 organisme / mL). Escherichia coli yang
paling banyak aerob (108-1010 organisme / mL). Mikroflora endogen sangat
penting untuk pemecahan karbohidrat dan protein di usus besar dan berpartisipasi
dalam metabolisme bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol. Bakteri
kolon juga diperlukan untuk produksi vitamin K. Bakter endogen juga
diperkirakan untuk menekan munculnya mikroorganisme patogen, seperti
Clostridium difficile, fenomena disebut "resistensi kolonisasi." Namun, beban
bakteri tinggi dari usus besar mungkin berkontribusi sepsis pada pasien sakit kritis
dan dapat berkontribusi sepsis intra-abdominal, abses, dan infeksi luka berikut
kolektomi.
Gas usus muncul dari menelan udara, difusi dari darah, dan produksi intraluminal.
Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, dan metana merupakan komponen
utama dari gas usus. Nitrogen dan oksigen sebagian besar berasal dari menelan
udara. Karbon dioksida dihasilkan oleh reaksi dari bikarbonat dan hidrogen ion
dan oleh pencernaan trigliserida untuk asam lemak. Hidrogen dan metana yang
diproduksi oleh bakteri kolon. Produksi metana sangat bervariasi. Saluran
pencernaan biasanya berisi antara 100 dan 200 mL gas, dan 400-1.200 mL / d
dilepaskan sebagai flatus, tergantung pada jenis makanan tertelan.

2. Motilitas, Defekasi dan Kontinesia


Motilitas
Berbeda dengan usus kecil, usus besar tidak menunjukkan karakteristik aktivitas
motorik siklik dari migrasi yang kompleks bermotor. Sebaliknya, usus besar
menampilkan intermiten kontraksi baik amplitudo rendah atau tinggi. Rendah
amplitudo, kontraksi durasi pendek terjadi pada semburan dan muncul untuk
bergerak isi kolon baik antegrade dan retrograde. Diperkirakan bahwa semburan
tersebut dari aktivitas motorik menunda transit usus dan dengan demikian
meningkatkan waktu yang tersedia untuk penyerapan air dan pertukaran elektrolit.
Kontraksi tinggi amplitudo terjadi pada lebih terkoordinasi dan menciptakan
"gerakan massa." Semburan "Kompleks bermotor dubur" juga telah dijelaskan.

Secara umum, aktivasi kolinergik meningkatkan motilitas kolon.


Defekasi
Buang air besar adalah kompleks, terkoordinasi mekanisme melibatkan gerakan
massa kolon, peningkatan intra-abdomen dan tekanan dubur, dan relaksasi dasar
panggul. Proses menggelembung rektum menyebabkan relaksasi refleks internal
sfingter anal (yang rectoanal penghambatan refleks) yang memungkinkan Isi untuk
melakukan kontak dengan lubang anus. Ini "Sampling refleks "memungkinkan
epitel sensorik untuk membedakan tinja padat dari tinja cair dan gas. Jika buang air
besar tidak terjadi, rektum
santai dan dorongan untuk buang air melewati (akomodasi tanggapan). Buang air
besar hasil dengan koordinasi meningkatkan tekanan intra-abdomen melalui
manuver Valsalva, meningkat kontraksi dubur, relaksasi otot puborectalis, dan
pembukaan anus.

Kontinesia
Pemeliharaan kontinensia tinja setidaknya serumit mekanisme buang air besar.
Pengawasan diri mengharuskan kepatuhan dinding rektum yang memadai untuk
menampung bolus tinja, kontrol neurogenic sesuai dasar panggul dan mekanisme
sfingter, dan fungsional internal dan eksternal otot sphincter. Pada saat istirahat,
otot puborectalis menciptakan sebuah "sling" sekitar rektum distal, membentuk

relatif akut angle yang mendistribusikan kekuatan intra-abdomen ke panggul yang


lantai. Dengan buang air besar, sudut ini meluruskan, memungkinkan ke bawah
kekuatan yang harus diterapkan sepanjang sumbu rektum dan anus kanal. The
sfingter internal dan eksternal yang tonically aktif saat istirahat. Sphincter internal
yang bertanggung jawab untuk sebagian besar istirahat tersebut, nada sfingter
disengaja (beristirahat tekanan). Eksternal
sfingter bertanggung jawab untuk sebagian besar nada sfingter sukarela
(pemerasan tekanan). Cabang innervate saraf pudenda baik sfingter internal dan
eksternal. Akhirnya, hemoroid yang bantal dapat menyebabkan penahanan oleh
mekanis menghalangi lubang anus. Dengan demikian, gangguan kontinensia dapat
mengakibatkan dari kepatuhan dubur miskin, cedera pada internal dan / atau
eksternal sfingter atau puborectalis, atau kerusakan saraf atau neuropati.
C. Kanker Usus
1. Definisi dan Etiologi
Kanker usus (Ca colorectal) didefinisikan sebagai pertumbuhan kanker yang terjadi pada
daerah usus besar atua rectum. Kanker usus ini adalah penyebab ke-5 kanker yang
terbanyak di seluruh dunia. Menurut penelitian, kurang lebih sekitar 49.100 orang
Amerika yang terkena penyakit ini setiap tahunnya. Meskipun demikian, tingkat
kematian akibat CRC ini menurun secara terus menerus (sekitar 3%) setiap tahunnya.
Penyebab dari Ca colorectal ini diduga ada hubungannya dengan konsumsi serat yang
berkurang. Pada dunia modern ini, terjadi penurunan konsumsi serat sehari-hari.
Penurunan konsumsi serat ini menyebabkan kanker kolorektal ini.
2. Patofisiologi
Patofisiologi dari kanker usus ini biasanya diawali oleh terjadinya mutase sel yang berada
pada dinding usus. Penyebab dari terjadinya mutase nii adalah paaran terhadap zat-zat
yang bersifat karsinogen yang ada di usus. Zat-zat yang bersifat karsinogen ini dapat
berupa rokok, paparan terhadap serat yang sangat rendah dalam saluran pencernaan.
Infeksi parasite juga dapat menyebabkan masalah.

3. Gejala Klinik
Biasanya, pasien dengan kanker usus ini memiliki gejala BAB berdarah. Terutama
apabila letak kanker usus ini terletak di usus bagian kiri. Apabila kanker ini terletak pada
usus bagian kanan maka gejala yang muncul umumnya adalah pucat. Selain itu, nyeri
perut yang tidak tertahankan diprediksi dialami oleh 34% pasien yang mengalami BAB
berdarah ini. Pada 1.9% pasien terdapat diare oleh akibat peningkatan aktivitas peristaltic
usus ini.
4. Pemeriksaan
Pemeriksaan yang biasanya dilakukan untuk membantu menegakan diagnosis adalah
sebagai berikut:

Kolonoskopi
Kolonoskopi masih dianggap sampai sekarang sebagai gold standard diagnosis
dari kanker ini. BIasanya kasus ini dilanjutkan dengan biopsy dari kanker yang

Anda alami.
Sigmoidoskopi fleksibel
Biasanya kanker akan muncul pada bagian caecum. Namun, alat diagnosis ini
bukanlah gold standard dalam menegakan diagnosis kanker usus kecuali terdapat

massa yang teraba


Barium enema
Tingkat keakruatan barium enema ini sudah cukup baik namun masih kalah dari

CT scan atau kolonoskopi


5. Tatalaksana
Biasnya penanganan dari kondisi ini akan berdasarkan staging dari pasien. Pada
kondisi diman atumor masih terlokalisir, tatalaksana biasanya dengan operasi.
Namun, operasi harus dipikirkan ulang pada pasien yang sudah berusia lanjut. Selain
dengan itu, diberikan terapi adjuvant untuk mengurangi gejala yang dialami. Terapi
biasanya dengan kemoterapi adjuvant sepreti terapi oxaliplatin 6 bulan.
D. Diare
1. Definisi dan Etiologi
Diare didefiisikan sebagai BAB lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi feses
yang cair. Diare ini sampai sekarang masih merupakan pembunuh no satu pada anak

dibawah 5 tahun. Penyebab kematian yang paling sering adalah masalah dehidrasi
yang biasanya menyertai diare ini.
Etiologi dari diare ini beragam. Pad usia dibawah 1 tahun, penyebab dari diare yang
paling sering adalah infeksi virus (rotavirus). Setelah menjadi dewasa, bakteri dan
juga parasite jgua menyebabkan diare. Diare yang disebabkan bakteri seringkali
memiliki ampas. Pada infeksi shigella, biasanya terjadi pendarahan di feses.
2. Patofisiologi diare
Patofisiologi diare ada dua jenis:
1) Diare sekretorik
Diare jenis pertama ini disebut sebagai diare sekretorik. Pada diare sekretorik ini
terjadi kerusakan pada villus-villus pada saluran cerna Anda ini. Kerusakan pada
villus ini menyebabkan tidak terjadinya absorpsi pada saluran cerna. Kotoran
yang tidak terabsorpsi ini akhirnya menyebabkan diare.
2) Diare osmotic
Pada diare osmotic ini biasnaya akan terjadi alergi. Alergi ini akhirnya
menyebabkan penyerapan cairan yang terganggu. Hal inilah yang menyebabkan
diare pada pasien
3. Gejala Klinik
Gejala klinis dari diare biasnya adalah buang air besar yang dialami 3 kali sehari
disertai dengan perubahan konsistensi feses. Pada diare yang disebabkan oleh kolera,
terdapat perubahan feses menjadi warna seperti cucian beras. Pada diare yang
disebabkan oleh infeksi shigella, maka akan terjadi darah. Diare rotavirus disertai
dengan demam dan juga perubahan kadar elektrolit di dalam darah.
4. Pemeriksaan
Umumnya tidak perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mendiagnosis masalah
diare ini. Pemeriksaan lanjutan yang kita lakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
adalah pemeriksaan leukosit esterase, pemeriksaan feses yang digunakan untuk
membedakan masalah infeksi bakteri dengan masalah non-bakteri. Pemeriksaan feses
ini juga dapat melihat pendarahan mikro yang juga dapat muncul
5. Tatalaksana
Tatalaksana dari kasus ini biasanya berdasarkan dengan status hidrasi pasien. Ada
pasien tanpa dehidrasi dan juga dengan dehidrasi berat.

Diare ringan-sedang:
Pada kasus diare ringan sedang iasanya diberikan obat oralit. Oralit ini diberikan
bersamaan dengan nasi untuk meningkatkan osmolaritas dinding usus dan
mengurangi keparahan pasien. Umumnya tidak usah diberikan infus dan antibiotic
pada kasus ini
Diare berat:
Pada kasus ini, perlu dilakukan rehidrasi segera infus (dengan kecepatan 20 ml/kg bb)
untuk mengoreksi volume depletion yang dialami oleh pasien. Perlu juga dilakukan
pemeriksaan elektrolit untuk melihat electrolyte imbalance yang dapat memperparah
kondisi pasien.
E. Hubungan diare dengan kanker usus
Terdapat hubungan yang cukup kuat pada kasus diare dan juga kanker usus.
Penyebab dari diare dapat disebabkan secara langsung oleh penyakit yang
dialmainya. Selain itu, akibat dari kemoterapi juga dapat menyebabkan masalah ini.
Secara langsung, kanker usus akan meningkatkan aktivitas peristaltic usus.
Hal inilah yang menyebabkan gejala yang dialami oleh pasien. Secara tidak
langsung, kemoterapi dapat menyebabkan matinya bakteri-bakteri flora normal dari
usus. Matinya flora normal dari usus ini akan menyebabkan usus dikolonisasi oleh
bakteri-bakteri pathogen. Hal inilah yang membuat gejala diare yang dialami oleh
pasien.