FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Dwi Ramadhani

NIM

: 010215A018

Tempat Praktek

: Ruang ICCU RSUD KRT Setjonegoro

Tanggal

:12 April 2016

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian: 12 April 2016
Jam Pengkajian : 20.00 WIB.
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama

: Tn. S

Tempat & Tgl Lahir

: Wonosobo, 1 Januari 1945.

Umur

: 71 tahun.

Pendidikan Terakhir

: SMEA.

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Duda.

Pekerjaan

: Pensiunan.

TB/BB

: 165cm / 60kg

Gol Darah

:-

Diagnosa medis

: STEMI Inferior.

Alamat

: Wonosobo.

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. B

Umur

: 40th

Pendidikan Terakhir

: S1

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hubungan dgn klien

: Anak.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Wonosobo.

c) Tanggal masuk

: 12 April 2016, jam: 16.00.

d) Diagnosa masuk

: STEMI Inferior.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan dada terasa nyeri.
2. Riwayat kesehatan saat ini:
Tgl 12 April 2016 jam 12.00 saat sedang di rumah menjemur gabah tiba-tiba pasien
dada sebelah kiri terasa nyeri, nyeri sampai ke punggung. Nyeri tidak hilang dengan
istirahat, kemudian jam 16.00 pasien dibawa ke IGD RSUD Setjonegoro kemudian
masuk ke ruang ICCU.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Sebelumnya klien belum pernah sakit seperti ini, klien tidak mempunyai alergi
makanan dan obat-obatan. Klien mempunyai kebiasaan merokok Merokok sejak usia
17 tahun, sehari habis 1 bungkus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada penyakit menular.
5. Genogram
Tn. S, 71
th (klien)

Ny. W. (Istri Tn.S)

sudah
meninggal
diusia 60th.

= Tinggal
serumah
= Lakilaki
=
Perempuan
= Klien (Tn. S),
71th
= Tn. B (Penanggung
jawab klien)

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal.

1.
2.
3.
4.

Tipe tempat tinggal: Rumah tipe 36

Jumlah kamar: 3
Jumlah penghuni: 5 orang
Kondisi tempat tinggal: Rumah bersih dan terawat, terdapat ventilasi & pencahayaan
yang cukup.

D. Pengkajian Sistem Tubuh.

Keadaan Umum

: Klien terlihat lemah

Tingkat Kesadaran

: Komposmentis

Glascow Coma Scale

: E4 M6 V5 = 15

Tinggi Badan

: 165cm

Berat Badan

: 60kg

TTV:

Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: 78/51 mmHg
: 79 x/mnt
: 36,6 C
: 25x/mnt.

1. Sistem Pernapasan
DS: Pasien mengatakan napasnya tidak seseg
DO:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Pernapasan: Frekuensi: RR; 25 x/mnt, irama reguler, dada simetris

Klien tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan.
Tidak terdapat napas cuping hidung.
Hidung bersih, tidak beringus.
Klien tidak batuk.
Taktil fremitus: kedua paru dalam batas normal.
Perkusi paru: Resonan
Bunyi napas: vesikuler
Sianosis: tidak terdapat sianosis.
Fungsi mental: Pasien tidak gelisah

2. Sistem Kardiovaskuler
DS: P: Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri, ampeg. Q: seperti tertimba benda berat,
R: nyeri di dada sebelah kiri menyebar sampai ke punggung, S: Skala nyeri 6, T: Nyeri
timbul saat pasien sedang menjemur gabah di depan rumah, nyeri datang secara tiba-tiba
dan menetap, tidak hilang dengan istirahat, klien mengatakan belum pernah sakit seperti
ini, tidak ada riwayat penyakit hipertensi atau DM, tidak ada riwayat bengkak pada tangan
& kaki. Tidak ada kesemutan, berdebar-debar, dan pandangan kabur.
DO:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kesadaran: composmentis, GCS: E4 M6 V5 = 15

Tidak terdapat paralisis, tidak terdapat facial drop
Pasien tidak letargi, bahasa indonesia, bahasa jawa.
Orientasi terhadap waktu/tempat/orang: baik
Memori jangka panjang: baik.
Memori jangka pendek: baik.
Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC):
NC I : Klien bisa mengenali bau-bauan dengan mata tertutup.
NC II : lapang pandang normal, ada reaksi pupil terhadap cahaya, akomodasi
mata baik
NC III : klien bisa membuka & menutup kelopak matanya, diameter pupil

2mm, isokor, ada respon terhadap cahaya.

NC IV : bola mata mampu bergerak ke bawah dan lateral
NC V : Klien mampu mengunyah dan merasakan makanan.
NC VI : Klien mampu menggerakkan bola mata ke samping.
NC VII : ekspresi wajah klien yaitu klien bisa tersenyum saat bahagia, klien

menangis saat bersedih, klien bisa membedakan rasa manis, asin, atau pahit.
NC VIII: Klien mampu mendengar dengan baik, klien menoleh saat dipanggil,
klien mampu berdiri tegak diatas kedua kakinya.
NC IX: Klien bisa menelan makanan, bisa merasakan rasa manis atau pahit.
NC X: Klien mampu menelan, bicara jelas.
NC XI: Klien mampu menoleh kanan & kiri, mengangguk & mendongakkan
kepala.
NC XII: Klien mampu mengeluarkan lidahnya, artikulasi kata jelas.

h. Fungsi saraf sensorik:

Ada respon terhadap nyeri, klien memegangi dadanya saat nyeri dada timbul, ada
respon terhadap sentuhan ringan.
Ada respon terhadap suhu, klien bisa membedakan panas/dingin.
Ada respon terhadap vibrasi

 Streognosis: Klien mampu membedakan bentuk objek benda.

i. Fungsi motorik:
Bentuk dan ukuran tubuh proporsional, tidak terdapat gerakan abnormal.
Kemampuan berjalan: baik..
Kemampuan koordinasi: baik
Tidak terdapat tremor
Kemampuan pergerakan sendi: Klien bisa menggerakkan sendi-sendi dengan baik.
Tonus otot baik, skala kekuatan otot:
Kemampuan mobilisasi baik, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat sendi
bengkak.
Penggunaan alat bantu jalan: klien mampu berjalan tanpa menggunakan alat
bantu. klien mampu berjalan tanpa menggunakan alat bantu.
Tidak terdapat piting edema.
j.

Pemeriksaan reflek:
Reflek tendon bisep: anak mampu menekuk siku, trisep: anak mampu
mengekstensikan siku, patella: kontraksi otot-otot tungkai bawah normal, archiles:
plantar fleksi baik.
Tidak terdapat reflek patologis.

4. Sistem Integumen.
DS: Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada kulitnya.
DO: kulit lembab, terdapat akral dingin dan keringat dingin, turgor kulit baik, tidak
terdapat lesi pada kulit, bentuk kuku normal, CRT 2 detik.
5. Sistem Perkemihan
DS: Pasien mengatakan tidak ada gangguan saluran kemih, BAK di rumah 3-4x
sehari.
DO: Tidak terdapat retensi urine, tidak terdapat inkontinensia urine, tidak terdapat
distensi kandung kemih , jumlah urine /24 jam: 1000cc, bau khas, tidak terdapat
hematuri, di RS klien BAK dengan menggunakan kateter.
6. Sistem Gastrointestinal
DS: Pasien mengatakan mual ingin muntah, tidak ada pantangan makan, biasanya
makan nasi, lauk, sayur, & buah-buahan. Makan habis 1 porsi, tidak ada nyeri ulu hati
dan pembesaran perut. BB sebelum sakit 60kg. BAB sehari sekali, warna kuning,
konsistensi lembek, BAB terakhir kemarin.

DO:
a. BB sekarang 60 kg, TB:165cm.
b. Tidak terdapat halitosis (bau mulut)
pemeriksaan abdomen:
I: abdomen bentuk datar, kulit tak keriput, klien tidak menggunakan otot-otot
bantu pernapasan.
A: ada peristaltik usung, bising usus 20 x/mnt.
P: terdengar timpani.
P: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hepar, tidak terdapat
massa.
c. Pola BAB: frekuensi: sehari sekali, warna: kuning, konsistensi: lembek, bau: khas.
d. Anus: Tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat massa.
7. Sistem Penginderaan
DS: Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam penglihatan dan pendengaran,
tidak ada nyeri hidung dan telinga, telinga tidak berdengung, pengecapan tidak ada
gangguan.
Data Objektif:
Pemeriksaan Mata:
a.
b.
c.
d.

Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: dalam batas normal.

Sklera: warna putih susu, tidak terdapat ikterik.
Pupil: isokor, ukuran: diameter 3mm.
Kesimetrisan: simetris, pada pupil ada reflek cahaya

Pemeriksaan Hidung:
a. Inspeksi hidung: kesimetrisan: simetris, bentuk: dalam batas normal, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat massa, tak ada pembesaran polip, hidung bersih,
tidak terdapat epistaksis.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
c. Sinus frontalis: dbn, sinus maksilaris: dbn.
d. Patensi aliran udara dalam nares: baik.
Pemeriksaan Telinga:

Simetris, palpasi daun telinga tidak ada nyeri/massa, terlihat bersih, tidak terdapat
penumpukan serumen, tidak terdapat lesi.
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan,
dalam keluarga tidak ada riwayat DM, tidak ada riwayat pembesaran kelenjar thyroid.
Data Objectif:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Bentuk dan proporsi tubuh sesuai

Leher simetris.
Tidak terdapar Hiperpigmentasi/hipopigmentasi
Tidak ada pembesaran payudara pada laki-laki
Tidak terdapat tremor.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran testis.

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data subjektif:
Pasien mengatakan tidak merasa haus, pasien sehari minum 8-10 gelas, tidak
meraskan kedutan otot, dan belum pernah mengalami kejang.

Data Objektif:
a. Intake cairan: cairan masuk:

oral: 50cc
parenteral: 600cc

Total : 900cc.
b. Cairan kluar:

urine: 1000cc

muntah: 50cc

IWL: 275cc

Total: 1325cc
c. Balance cairan/ 11 jam (dari jam 19.00-06.00)= (-) 425cc
d.Pasien muntah 1x sekitar 50cc. Pasien tidak diare
e. Turgor kulit: baik
f. Tekstur kulit: kulit halus.
g. Kelembaban kulit: kulit lembab.
h. Kelembaban membran mukosa: mukosa bibir lembab.
i.Tekstur lidah: lidah berbentuk cembung, tampak frenulum, lidah tidak kotor.
j. Edema: tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah.
k. Perfusi perifer: baik, akral hangat.
10. Sistem Imunitas.
Data subjektif:
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, belum pernah tranfusi, tidak ada
riwayat pembedahan, tidak ada riwayat penggunaan obat-obat steroid, tidak ada nyeri
tekan & pembesaran limfe.

Data Objektif:
a. Inspeksi kulit dan mukosa: tidak terdapat lesi pada kulit.
b. Tidak terdapat purpura/perdarahan subkutan, tidak terdapat inflamasi
c. Tak tampak kemerahan pada kulit, kulit berwarna sawo matang.

11. Sistem Reproduksi.

Data subjektif:
Pasien mengatakan tidak ada masalah.
Data Objektif:

Tak terdapat rabbas penis, tidak tampak gangguan prostat, klien tidak
vasektomi, terpasang kateter.
12. Sistem hematologi.
Klien belum pernah tranfusi darah, konjungtiva tak anemis, tak tampak
sianosis pada kulit dan kuku.

E. Data Tambahan.
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data subjektif:
Pasien mengatakan badan terasa lemah, untuk

beraktifitas nyeri dada semakin

bertambah, aktifitas sehari-hari yaitu berkebun, pasien tidak mempunyai rasa bosan,
pasien puas terhadap aktifitas yang dilakukannya, istirahat tidur selama 7 jam per hari.
Pasien tidak pernah tidur siang.
Data Objektif:
Pasien terlihat lemah, pasien bisa istirahat tidur.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data subjektif:
Klie mengatakan jika ada masalah diselesaikan dengan baik-baik, hubungan dengan
lingkungan disekitar rumah baik, di rumah klien berperan sebagai kepala keluarga,
yang mendukung klien adalah istri dan anak-anaknya, hubungan dengan anggota
keluarga baik, komunikasi dengan orang lain baik.

Data objektif:
Status emosional: pasien terlihat tenang, pasien selalu berzikir sambil tiduran saat di
RS, klien mampu berkomunikasi verbal dengan baik.

3. Activity Daily Living.

Data Subjektif: klien mengatakan badan terasa lemes, aktifitas sehari-hari sebagian
dibantu anaknya, berpindah tempat tanpa bantuan. Makan dan berpakain dibantu
anaknya. BAK & BAB bisa sendiri di kamar mandi. Pasien mengatakan tidak
memakai alat bantu untuk berjalan.
Data Objektif:
a.
b.
c.
d.

Penampilan umum: Pasien terlihat lemes, berpakain rapi.

Cara berpakaian: Dibantu oleh perawat.
Bau badan: Tidak ada bau badan.
Kebersihan badan: Badan terlihat bersih, kuku bersih, kulit kepala bersih,
tidak ada kutu.

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif:
Perasaan nyeri:

P: Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri, ampeg.

Q: seperti tertimba benda berat,
R: nyeri di dada sebelah kiri menyebar sampai ke punggung,
S: Skala nyeri 6,
T: Nyeri timbul saat pasien sedang menjemur gabah di depan rumah, nyeri
datang secara tiba-tiba dan menetap.

Klien mengatakan mempunyai riwayat merokok sejak usia 17 tahun, sehari habis 1
bungkus, nyeri semakin bertambah saat digunakan untuk beraktifitas, sudah
digunakan untuk istirahat tetapi tidak berkurang. Nyeri timbul mendadak & menetap.
Data Objektif:
Pasien terlihat gelisah menahan nyeri.
5. Pembelajaran
Data Subjektif:
Pasien mengatakan sehari-hari menggunakan bahasa jawa, pasien bisa membaca &
menulis. Pasien mengatakan pendidikan terakhir SMEA, pasien mengatakan yakin
akan sembuh setelah mendapatkan pengobatan di RS. Klien dan keluarga mengatakan

saat ini mengerti bahwa klien sedang sakit jantung, keluarga akan membatasi
pengunjung, dan pasien mengatakan akan berhenti merokok, mengurangi makanan
yang bersantan, jeroan, dan makanan lain yang mengandung tinggi kolesterol.
Data Objektif:
Klien dan keluarga tampak tenang, terlihat percaya dengan tim kesehatan.

F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil & Satuan

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

13.0

g/dl

13.2 17.3

Lekosit

H 15.6

10^3/ul

3.8 10.6

L 1.20

2.00 4.00

Basofil

0.30

0 1.00

Netrofil

68.60

50.00 70.00

Limfosit

20.60

25.00 40.00

Monosit

H 9.30

2.00 8.00

L 39

40 52

5.5

10^6/ul

MCV

L 71

fl

80 100

MCH

L 24

pg

26 34

33

g/dl

32 36

H 575

10^3/ul

1.3

mg/dl

DIFF COUNT
Eosinofil

Hematokrit
Eritrosit

MCHC
Trombosit

4.40 5.90

150 400

KIMIA KLINIK
Profil Lipid

< 3 Low, > 5 High

Nilai rujukan cardio
risk:

<3 = Low risk

35=
Moderate

Risk
>5 = High
Risk

Gula Darah Sewaktu

137

mg/dl

70 150

Ureum

18.7

mg/dl

< 50

Creatinin

0.84

mg/dl

0.60 1.10

Cholesterol Total

108

mg/dl

< 220

HDL Cholesterol

41.1

mg/dl

>35

LDL Cholesterol

51.5

mg/dl

<130

77

mg/dl

70.0 140.0

SGOT

20.4

U/L

0 50

SGPT

18.1

U/L

0 - 50

Trigliserida

2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan EKG tgl 12 April 2016 jam: 16.00 WIB

Irama: ireguler
HR: 1500/16= 94x/mnt
Gelombang P: normal,tinggi 0,2 mm, lebar 0,04 detik
Gelombang Q : normal, tinggi < 1/3 R, lebar 0,03 detik
PR interval : normal, 0,25 detik
ST segmen : ST elevasi di lead II, III, aVF. Elevasi 5mm.s
ST depresi di lead I, aVL, V6. Depresi 3-5mm.
Gelombang T: normal
Kesimpulan: STEMI Inferior.

Pemeriksaan EKG tgl 12 April 2016 jam: 21.10 WIB

Irama: irreguler
HR: tidak dapat dihitung.
Gelombang P: tidak terlihat.
PR interval: tidak dapat dihitung.

QRS kompleks: melebar 0,28 detik.

Kesimpulan: Fibrilasi Ventrikel.

Hasil Foto Thorax tgl 12 April 2016:

Cor: Tak membesar
Pulmo: Corakan bronchovaskuler kasar
Diaphragma & sinus dalam batas normal.
Kesan: Cor : Kesan: Tak membesar
Paru: Aspect tenang.

3. Terapi
Jenis Terapi

Dosis

Golongan &

Fungsi & farmakodinamik

Kandungan
Obat Oral:

ISDN

3x5mg

Golongan nitrat

Aspilet

4 tablet hari I,

Setiap

selanjutnya

Aspimbullets

2x80mg.

Clopidogrel

4 tablet hari I,

Sebagai vasodilator (pelebar

pembuluh darah), khususnya
pada kondisi angina pectoris,
juga pada CHF, yakni kondisi
ketika jantung tidak mampu
memompa cukup darah untuk
memenuhi kebutuhan tubuh.
tablet

Sebagai obat anti

mengandung
Asam trombotik kegunaan obat
aspilet adalah terutama
Asetilsalisilat 80 mg.
pada pencegahan dan
pengobatan berbagai
keadaan trombosis atau
agregasi platelet
(pembekuan darah) yang
terjadi pada tubuh
terutama pada saat

selanjutnya
1x75mg.

Simvastatin
2x10mg

Bentuk Sediaan:
Tablet salut selaput 75
mg clopidogrel
Farmakologi:
Selektif menghambat
ikatan Adenosine DiPhosphate (ADP) pada
reseptor
ADP
di
platelet
sehingga
menghambat aktivasi
kompleks glikoprotein
GPIIb/IIIa
yang
dimediasi oleh ADP
dan
menyebabkan
penghambatan
terhadap
agregasi
platelet. Absorpsi cepat
pada pemberian per
oral
dan
penyerapannya tidak
dipengaruhi
oleh
makanan.

mengalami serangan
jantung atau pada
penyakit jantung dan
pasca stroke.
I
Untuk
menurunkan
aterotrombosis yang menyertai :
Serangan
infark
miokard,
serangan stroke atau penyakit
pembuluh darah perifer.
Non-ST segment elevation acute
coronary syndrome dengan
pemakaian bersama asetosal,
infark miocard akut dengan
peningkatan segmen ST.

Simvastatin adalah
senyawa antilipermic
derivat asam mevinat.

Diazepam
2x5mg

Opilax syrup

kelompok obat

mempunyai mekanisme kerja

menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzim A (HMG-CoA)
reduktase yang mempunyai
fungsi sebagai katalis dalam
pembentukan kolesterol. HMGCoA reduktase bertanggung
jawab terhadap perubahan
HMG-CoA menjadi asam
mevalonat.
Penghambatan terhadap HMGCoA reduktase menyebabkan
penurunan sintesa kolesterol
dan meningkatkan jumlah
reseptor Low Density
Lipoprotein (LDL) yang terdapat
dalam membran sel hati dan
jaringan ekstrahepatik, sehingga

2x1C

benzodiazepine.

Digoxin
2x0,25 mg tab

Laksatif, pencahar.

Jenis obat glikosida

jantung yang berasal
dari digitalis lanata.

Tyarit
3x200mg. Tab

Arixtra

1x2,5mg (sub
cutan)

Mempengaruhi sistem saraf

otak dan memberikan efek
penenang. Obat ini digunakan
untuk mengatasi serangan
kecemasan, insomnia, kejangkejang, gejala putus alkohol
akut, serta sebagai obat bius
untuk praoperasi.

Konstipasi kronik.

Anti aritmia

Injeksi:

menyebabkan banyak LDL yang

hilang dalam plasma.
Simvastatin cenderung
mengurangi jumlah trigliserida
dan meningkatkan High Density
Lipoprotein (HDL) kolesterol.

Mekanisme kerja digoxin melalui

2 cara yaitu efek langsung dan
efek tidak langsung. Efek
langsung yaitu meningkatkan
kekuatan kontraksi otot jantung
(efek inotropik positif), hal ini
terjadi berdasarkan
penghambatan enzim Na+, K+,
ATP asedan peningkatan arus
masuk ion kalsium ke intra sel.
Efek tidak langsung yaitu
pengaruh digoxin terhadap
aktifitas saraf otonom dan
sensitifitas jantung terhadap
neurotransmiter.

Menekan dan mencegah

terjadinya aritmia ventrikuler
dan supraventrikuler yang
membahayakan jiwa, termasuk
takikardia ventrikel dengan
hemodinamik yang tidak stabil
atau fibrilasi ventrikel.
Menekan dan mencegah
refraksiaritmia

1x10mg (i.v)
ssMorphin

kalau perlu

supraventrikuler agar supaya

penderita dapat dirawat dengan
pengobatan konvensional,
khususnya bila dihubungkan
dengan sindroma WolffParkinson-White, termasuk
serangan mendadak fibrilasi
supraventrikuler, fibrilasi
atrium, atrial takikardia ektopik
Agen antitrombotik, dan takikardia supraventrikuler
anti platelet.
baik dari nodus balik AV dan
takikardia AV balik pada
penderita sindroma WolfParkinson-White.

10
microgram
Dobutamin

/kgBB/mnt

Golongan analgesik
opium atau narkotik.

Inotropik.

Terapi angina tak stabil atau

infark miocard tanpa
peningkatan segmen ST
(NSTEMI) pada pasien yang
tidak diindikasikan untuk segera
(<20mnt) menjalani penanganan
invasif (intervensi koroner
perkutan). Terapi tambahan
untuk STEMI pada pasien yang
ditangani dengan trombolitik
atau yang pada awalnya
dimaksudkan tidak menerima
bentuk lainnya dari terapi
reperfusi.

Digunakan untuk Nyeri akut yg

berat, nyeri kronis sedang
sampai berat, sebagai suplemen
anestesi sebelum operasi,
sebagai obat pilihan untuk
nyeri pada infark miokard,
untuk menghilangkan ansietas
pada pasien dengan dispnea
karena acute pulmonary edema
& acute left ventricular.
Dobutamin injeksi Efek
inotropik positif pada
infark miokard,bedah

jantung, kardiomiopati, syok

septik dan syok kardiogenik.
Dobutamin bekerja dengan
memperkuat daya kontraksi
jantung akibat stimulasi 1
adrenoreseptor di jantung.
Dobutamin juga berdaya
vasodilatasi karena stimulasi 2
reseptor.

G. ANALISA DATA
No
1

Hari

Data

Kemungkinan Penyebab

Tanggal
12 April

DS: P: Pasien

2016

mengatakan dadanya

perokok, umur >40 th, jenis

terasa nyeri, ampeg. Q:

kelamin laki-laki, HT, DM

Faktor resiko: obesitas,

seperti tertimba benda

berat, R: nyeri di dada

Penimbunan lipid/jaringan

sebelah kiri menyebar

fibrosa dalam pembuluh

sampai ke punggung, S:

darah.

Skala nyeri 6, T: Nyeri

timbul saat pasien sedang

Membentuk plak

menjemur gabah di dpn

rumah, nyeri datang

Akumulasi plak dalam arteri

secara tiba-tiba dan

koroner

menetap.
DO: Pasien terlihat
gelisah, menahan nyeri.

Plak secara progresif

membesar & menebal.
Perkapuran
Lumen arteri koroner
menyempit (obstruksi arteri
koroner

Masalah
Keperawatan
Nyeri akut

Penurunan aliran darah

koroner
Tidak adekuat suplai O2 ke
otot jantung.
Nyeri.
2

DS: Pasien mengatakan

Perubahan irama jantung

dada berdebar-debar.
DO: pasien terlihat
lemah, TD: 49/28
mmHg, nadi teraba
lemah, tak teratur, EKG
monitor Ventrikel
Fibrilasi , terdapat
keringat dingin , saturasi
O2: 95%

Cardiac Output.
kontraktilitas jantung
menurun
Gagal jantung
Penurunan cardiac output

Ruptur dalam pembuluh

DS: Pasien mengatakan
badan terasa lemah, mual
ingin muntah.
DO: Pasien terlihat
lemah, pucat, terdapat
akral dingin & keringat
dingin, nadi teraba
lemah, pasien
muntah,terdapat sianosis,
saturasi O2: 95%, RR: 25
x/mnt

Penurunan

darah

Perubahan perfusi
jaringan.

Obstruksi pembuluh darah

Aliran darah ke jaringan
terganggu
Perubahan perfusi
jaringan.

Obstruksi arteri koroner

Intoleransi

karena penumpukan plak

aktifitas

Penurunan aliran darah

DS: Pasien mengeluh

badan terasa lemas.
DO: Pasien terlihat
lemah, lesu, makan
disuapi oleh perawat.

koroner
Tidak adekuat suplai O2 dan
nutrisi ke otot jantung
Intolaransi aktifitas.
.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
koronaria
2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan irama jantung.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan iskemik.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dengan kebutuhan.

III. RENCANA KEPERAWATAN

No

Hari

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Tanggal

(NOC)

(NIC)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1 x 24
jam nyeri klien berkurang,
dengan kriteria :
o Mampu
mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi

1. Pantau nyeri
(karakteristik, lokasi,
intensitas, durasi), catat
setiap respon verbal/non
verbal, perubahan hemodinamik
2. Berikan lingkungan
yang tenang dan
tunjukkan perhatian
yang tulus kepada klien.
3. Bantu melakukan
teknik relaksasi (napas
dalam/perlahan,
distraksi, visualisasi,

P
,1

Rasional

Tanda
Tangan

1.

Menurunkan
rangsang eksternal
yang dapat
memperburuk
keadaan nyeri
yang terjadi.
2. Membantu
menurunkan
persepsi-respon
nyeri dengan
memanipulasi
adaptasi fisiologis
tubuh terhadap
nyeri.

nyeri)
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
managemen
nyeri
Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri
Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda
vital
dalam rentang
normal

bimbingan imajinasi)
4. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi:
- Antiangina seperti
nitogliserin (Nitro-Bid,
Nitrostat, Nitro-Dur)
- Beta-Bloker seperti
atenolol (Tenormin),
pindolol (Visken),
propanolol (Inderal)
- Analgetik seperti
morfin, meperidin
(Demerol)
- Penyekat saluran
kalsium seperti
verapamil (Calan),
diltiazem (Prokardia).

3. Nitrat
mengontrol nyeri
melalui efek
vasodilatasi
koroner yang
meningkatkan
sirkulasi koroner
dan perfusi
miokard.
4. Agen yang
dapat mengontrol
nyeri melalui efek
hambatan rangsang
simpatis.(Kontraindikasi: kontraksi
miokard yang
buruk)
4. Morfin atau
narkotik lain dapat
dipakai untuk
menurunkan nyeri
hebat pada fase
akut atau nyeri
berulang yang tak
dapat dihilangkan
dengan
nitrogliserin.
- Bekerja melalui
efek vasodilatasi
yang dapat
meningkatkan
sirkulasi koroner
dan kolateral,
menurunkan
preload dan kebutuhan oksigen
miokard. Beberapa
di antaranya
bekerja sebagai
antiaritmia.
- Menurunkan
rangsang eksternal
yang dapat

Setelah dilakukan tindakan

1. Pantau TD,

memperburuk
keadaan nyeri
yang terjadi.
- Membantu
menurunkan
persepsi-respon
nyeri dengan
memanipulasi
adaptasi fisiologis
tubuh terhadap
nyeri.
- Nitrat
mengontrol nyeri
melalui efek
vasodilatasi
koroner yang
meningkatkan
sirkulasi koroner
dan perfusi
miokard.
- Agen yang dapat
mengontrol nyeri
melalui efek
hambatan rangsang
simpatis.(Kontraindikasi: kontraksi
miokard yang
buruk)
- Morfin atau
narkotik lain dapat
dipakai untuk
menurunkan nyeri
hebat pada fase
akut atau nyeri
berulang yang tak
dapat dihilangkan
dengan
nitrogliserin.
- Bekerja melalui
efek vasodilatasi
yang dapat
meningkatkan
sirkulasi koroner
dan kolateral,

keperawatan selama 1x30

menit tidak terjadi
penurunan curah jantung.
Dengan kriteria:
o Stabilitas
hemodinamik baik,
TD dbn.
o Intake & output
sesuai.
o Tidak menunjukkan
disritmia.

bandingkan kedua
lengan, ukur dalam
keadaan berbaring,
duduk, atau berdiri jika
memungkinkan.
2. Evaluasi kualitas dan
kesamaan nadi.
3. Pantau frekuensi
jantung dan irama.
4. Berikan makanan
kecil/mudah dikunyah,
hindari asupan kafein.
5. kolaborasi untuk
pemberian oksigen
tambahan sesuai
indikasi.
6. Pantau data
laboratorium enzim
jantung, AGD, dan
elektrolit.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama1x24
jam tidak terjadi gangguan
perfusi jaringan, dengan
kriteria:
o Kesadaran
composmentis
o kulit merah, akral

1. Pantau perubahan
kesadaran/keadaan
mental yang tiba-tiba
seperti bingung, letargi,
gelisah, syok.
2. Pantau tanda-tanda

ssmenurunkan
preload dan kebutuhan oksigen
miokard. Beberapa
di antaranya
bekerja sebagai
antiaritmia.
1. Hipotensi dapat
terjadi s/d
disfungsi ventrikel,
hipertensi juga
fenomena umum
b/d nyeri, cemas
penurunan
katekolamin.
2. Penururnan
curah jantung
mengakibatkan
menurunnya
kekuatan nadi.
3.Perubahan
frekuensi dan
irama jantung
menunjukkan
komplikasi
disritmia.
4. Makanan besar
dapat
meningkatkan
kerja jantung.
Kafein dapat
merangsang
langsung ke
jantung sehingga
meningkatkan
frekuensi jantung.
5. Meningkatkan
suplai O2 untuk
kebutuhan miocard
dan menurunkan
iskemia.
6. Enzim
memantau

hangat, keringat
dingin (-).
o klien tidak mual,
muntah.

sianosis, kulit
dingin/lembab dan catat
kekuatan nadi perifer.
3. Pantau fungsi
gastrointestinal
(anorksia, penurunan
bising usus, mualmuntah, distensi
abdomen dan konstipasi)
4. Pantau asupan caiaran
dan haluaran urine, catat
berat jenis.
5. Kolaborasi
pemeriksaan
laboratorium (gas darah,
BUN, kretinin,
elektrolit)
6. Kolaborasi pemberian
agen terapeutik yang
diperlukan:
- Heparin / Natrium
Warfarin (Couma-din)
- Simetidin (Tagamet),
Ranitidin (Zantac),
Antasida.
- Trombolitik (t-PA,
Streptokinase

perluasan infark,
elektrolit
berpengaruh
terhadap irama
jantung.

1. Perfusi serebral
sangat dipengaruhi
oleh curah jantung
di samping kadar
elektrolit dan
variasi asam basa,
hipoksia atau
emboli sistemik.
2. Penurunan curah
jantung
menyebabkan
vasokonstriksi
sistemik yang
dibuktikan oleh
penurunan perfusi
perifer (kulit) dan
penurunan denyut
nadi.
3. Penurunan
sirkulasi ke
mesentrium dapat
menimbulkan
disfungsi
gastrointestinal
4. Asupan cairan
yang tidak adekuat
dapat menurunkan
volume sirkulasi
yang berdampak
negatif terhadap
perfusi dan fungsi
ginjal dan organ
lainnya.
5. Penting sebagai
indikator
perfusi/fungsi
organ.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x 24
jam klien tidak mengalami
intoleransi aktivitas, dengan
kriteria :
o Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, Nadi,
dan RR.
o Mampu melakukan
aktivitas sehari
hari secara mandiri

1. Pantau HR, irama,

dan perubahan TD
sebelum, selama dan
sesudah aktivitas sesuai
indikasi.
2. Tingkatkan istirahat,
batasi aktivitas
3. Anjurkan klien untuk
menghindari
peningkatan tekanan
abdominal.
4. Batasi pengunjung
sesuai dengan keadaan
klinis klien.
5. Bantu aktivitas sesuai
dengan keadaan klien
dan jelaskan pola
peningkatan aktivitas
bertahap.
6. Kolaborasi
pelaksanaan program
rehabilitasi pasca

6. Heparin dosis
rendah mungkin
diberikan secara
profilaksis pada
klien yang berisiko
tinggi seperti
fibrilasi atrial,
kegemukan,
anerisma ventrikel
atau riwayat
tromboplebitis.
Coumadin
merupakan
antikoagulan
jangka panjang.
- Ranitidin,
antasida:
Menurunkan/mene
tralkan asam
lambung,
mencegah
ketidaknyamanan
akibat iritasi gaster
khususnya karena
adanya penurunan
sirkulasi mukosa.
- Pada infark luas
atau IM baru,
trombolitik
merupakan pilihan
utama (dalam 6
jam pertama
serangan IMA)
untuk
memecahkan
bekuan dan
memperbaiki
perfusi miokard.

1. Menentukan
respon klien
terhadap aktivitas.
2. Menurunkan

serangan IMA

kerja
miokard/konsumsi
oksigen,
menurunkan risiko
komplikasi.
3. Manuver
Valsava seperti
menahan napas,
menunduk, batuk
keras dan
mengedan dapat
mengakibatkan
bradikardia,
penurunan curah
jantung yang
kemudian disusul
dengan takikardia
dan peningkatan
tekanan darah.
4. Keterlibatan
dalam
pembicaraan
panjang dapat
melelahkan klien
tetapi kunjungan
orang penting
dalam suasana
tenang bersifat
terapeutik.
5. Mencegah
aktivitas
berlebihan; sesuai
dengan
kemampuan kerja
jantung.
6. Menggalang
kerjasama tim
kesehatan dalam
proses
penyembuhan
klien.

IV. CATATAN KEPERAWATAN

No

Hari/Tangga

DP

l/

Jam
selasa, 12

Tindakan

Respon & Hasil

Tanda
Tangan

Mengkaji skala nyeri.

P: Pasien mengatakan dadanya

April 2016

terasa nyeri, ampeg.

Jam 20.00

Q: seperti tertimba benda berat,

R: nyeri di dada sebelah kiri
menyebar sampai ke punggung,
S: Skala nyeri 6,
T: Nyeri timbul saat pasien
sedang menjemur gabah di dpn
rumah, nyeri datang secara tibatiba dan menetap, tidak hilang

Dani

dengan istirahat.
2

20.05

Memonitor vital sign

HR: 79 x/mnt, TD: 78/51 mmHg,

saturasi O2: 99%, RR: 25x/mnt,
suhu: 36,2 C, akral dingin,
terdapat keringat dingin, nadi

Dani

teraba lemah, irreguler.

1

20.10

Mempertahankan oksigenasi

Aliran oksigen lancar.

Dani

pasien O2 nasal kanul 3 lpm.

1

1,2,
3

20.10

21.00

Mengajarkan teknik relaksasi

Klien mampu melakukan teknik

dengan tarik napas panjang dan

relaksasi dengan benar.

mengeluarkannya pelan-pelan

Klien mengatakan dadanya masih

melaui mulut.

nyeri.

Memonitor kembali vital sign,

HR: 96x/mnt, TD: 49/28 x/mnt,

memonitor EKG.

saturasi O2: 95%, RR: 27x/mnt,

Dani

EKG monitor: terdapat ST

Dani

elevasi.
2

21.05

Menelpon dokter melaporkan KU

Terpasang dobutamin 10

psn & mengkolaborasikan untuk

micro/kgBB/mnt melalui syring

pemberian therapi.

pump.

Dani

Advice:
Dobutamin 10 micro/kgBB/mnt.
1,2,

21.15

Memonitor kembali TD & KU

HR: Tak terukur, EKG monitor:

pasien.

tampak VF,TD: 68/48 mmHg,

saturasi O2: 96%, RR: 26x/mnt,
pasien terlihat lemah, kesadaran:
composmentis, terdapat akral

Dani

dingin, nadi teraba lemah, pasien

terlihat pucat, pasien muntah
50cc.
1,2

21.15

Melakukan EKG 12 lead.

Irama: irreguler
HR: tidak dapat dihitung.
Gelombang P: tidak

terlihat.
PR interval: tidak dapat

dihitung.
QRS kompleks: melebar

0,28 detik di lead.

Kesimpulan: Fibrilasi

Dani

Ventrikel.
Obat diminum pasien tidak
muntah.
2,3

21.15

Menelpon dokter melaporkan

EKG dan KU pasien, advice:

Dani

digoxin 2x0,25mg
tyarit 3x200mg
ekstra diazepam 5mg.tab.

Memberikan obat per oral digoxin

0,25mg dan tyarit 200mg tablet.

Pasien mengatakan mengerti

anjuran perawat, pasien berusaha

4

21.20

Menganjurkan pasien untuk

Dani

tidur.

istirahat dan membatasi aktifitas,

melakukan aktifitas sesuai
kemampuan.

Kesadaran: composmentis, pasien

tidur, HR: 96x/mnt, TD: 102/64

2,3

22.30

Memonitor VS

mmHg, Saturasi O2: 99%, RR:

25x/mnt, EKG monitor irama
sinus, ST Elevasi di lead II, III,
aVF, ST depresi di lead I, aVL,

Dani

V6, akral mulai hangat, tidak ada

sianosis, tidak ada irama ventrikel
Fibrilasi.
Kesadaran: composmentis, pasien
2,3

03.00

Memonitor VS

tidur. HR: 85x/mnt, TD: 115/77

mmHg, saturasi O2: 99%, RR:
22x/mnt. Akral hangat, urine

Dani

output keluar.
Pasien mengatakan badan masih
2,3

05.00

Memonitor VS,

lemes, nyeri dada sudah

Memonitor EKG.

berkurang, dada sudah tidak

berdebar-debar.
Kesadaran composmentis, HR:
80x/mnt, TD:121/76mmHg,
dengan dobutamin 10
micro/kgBBmnt, Saturasi O2:
99%, RR: 24x/mnt, akral hangat,
nadi kuat, tidak terdapat sianosis.
EKG monitor masih terdapat ST
elevasi.
cairan masuk:

06.00

Menghitung balance cairan

oral: 50cc
parenteral: 600cc

Total : 900cc.

Dani

Cairan kluar:

urine: 1000cc
muntah: 50cc
IWL: 275cc

Total: 1325cc
Balance cairan/ 11 jam (dari jam
19.00-06.00)= (-) 425cc.
P: Pasien mengatakan nyeri dada
1

Rabu, 13

Mengkaji skala nyeri.

sudah berkurang.
Q: Seperti tertimpa benda berat,

April 2016

ampeg.

jam 14.00

R: Nyeri di dada sebelah kiri,

menyebar sampai ke punggung.

Dani

S: Skala nyeri 3
T: Nyeri timbul saat pasien
sedang istirahat. Lama nyeri
10mnt.
Pasien terlihat segar, tempat tidur
1,4

jam 14.15

1,4

Memandikan pasien, mengganti

alat tenun.
Menganjurkan klien untuk banyak

jam 16.00

istirahat, memonitor EKG

rapi.
Pasien bed rest, EKG monitor: ST
elevasi berkurang. ST elevasi di
lead III, aVf, Q Patologis di lead
II, ST Depresi di lead I, aVl, V6.
Pasien mengatakan badan masih

2,3

Memonitor vital sign, mengkaji

adanya sianosis, akral dingin,
jam 16.05

mempertahankan oksigenasi
pasien.

lemes.
HR: 85x/mnt, TD: 127/78 mmHg,
saturasi O2: 100%, RR: 24x/mnt,
akral hangat, nadi kuat, tidak ada
sianosis, terpasang kanul O2 nasal
3lpm, dobutamin
5micro/kgBB/mnt.

Dani

Keluarga dapat memenuhi anjuran Dani

1

Menciptakan suasana yang tenang

perawat, pengunjung dibatasi.

dengan membatasi pengunjung.

Pasien makan habis porsi, obat
1

jam 16.15

Membantu pasien makan,

diminum, pasien tidak muntah.

memberikan obat per oral sesuai

terapi:
Aspilet 80mg, ISDN 5mg, CPG

jam 18.00

75mg, simvastatin 10mg,

diazepam 5mg, opilac sirup 2sdm,
Dani

digoxin 0,25mg, tyarit 200mg.

Injeksi masuk.
3

Memberikan injeksi Arixtra

Dani

2,5mg subcutan di perut.

jam 19.00

Dani

Cairan masuk:
2

Menghitung balance cairan

oral: 600cc
Parenteral: 390cc

Total: 990cc
Cairan keluar:

Urine: 900cc
IWL: 325cc

Total: 1225cc
Balance cairan/13jam = (-) 235cc

jam 19.05

Pasien mengatakan badan masih

1,2,
3,4

Memonitor VS.

lemes, nyeri dada sudah

berkurang, dada sudah tidak

Dani

berdebar-debar.
KU lemah, akral hangat, nadi
kuat, tidak ada keingat dingin &
sianosis. HR: 80x/mnt, TD:
111/77 mmHg, Saturasi O2: 97 %,
RR: 24x/mnt. EKG:
ST elevasi di lead III, aVf,
jam 20.00

Q Patologis di lead II, ST Depresi

di lead I, aVl, V6.

Dani

Dani

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No

Hari/Tanggal/

DP
1

Jam
Selasa, 12

Perkembangan Klien

Tanda
Tangan

S: P: Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang.

April 2016

Q: Seperti tertimpa benda berat, ampeg.

Jam 06.00

R: Nyeri di dada sebelah kiri, menyebar sampai ke

punggung.
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul.
O: Pasien terlihat rileks, pasien tidak merintih kesakitan
A: Masalah belum teratasi.

Dani

P: Lanjutkan intervensi
2

S: Pasien mengatakan dada sudah tidak berdebar-debar.

O: Kesadaran composmentis, HR: 80x/mnt,
TD:121/76mmHg, dengan dobutamin 10
micro/kgBBmnt, Saturasi O2: 99%, RR: 24x/mnt, akral
hangat, nadi kuat, tidak ada irama Ventrikel Fibrilasi,
EKG ST elevasi di lead II, III, aVF, ST depresi di lead I,
aVL,V6.

Dani

A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
3

S:Pasien mengatakan badan terasa lemah, sudah tidak

mual muntah.
O: Pasien terlihat lemah, tidak ada sianosis, akral
hangat, nadi teraba kuat, tidak terdapat keringat dingin,
tidak muntah, saturasi O2: 99%, RR: 25 x/mnt.
A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
S: Pasien mengeluh badan terasa lemas.

Dani

Dani

O: Pasien terlihat lemah, lesu, makan disuapi perawat.

A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
Rabu, 13
1

April 2016
S: P: Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang.
Q: Seperti tertimpa benda berat, ampeg.

Dani

R: Nyeri di dada sebelah kiri, menyebar sampai ke

punggung.
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul.
O: Pasien terlihat rileks, pasien tidak merintih kesakitan
A: Masalah belum teratasi
2

Dani

P: Lanjutkan intervensi
S: Pasien mengatakan dada sudah tidak berdebar-debar.
O: Kesadaran composmentis, HR: 85x/mnt, TD: 127/78
mmHg, saturasi O2: 100%, RR: 24x/mnt, dobutamin
5micro/kgBB/mnt, EKG tanggal 13 April 2016 jam
08.00: ST elevasi di lead III, aVf,

Dani

Q Patologis di lead II, ST Depresi di lead I, aVl, V6.

A: Masalah teratasi
3

P: Hentikan intervensi.
S: Pasien mengatakan tidak mual, muntah.
O: Kesadaran pasien composmentis, akral hangat, nadi
kuat, tidak terdapat sianosis.
A: Masalah teratasi.

P: Hentikan intervensi.
S: Pasien mengeluh badan terasa lemas.
O: Pasien terlihat lemah, lesu, makan disuapi perawat.
Mobilisasi minimal di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Dani