SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tempat/tanggal lahir :
No. KTP/SIM

Alamat lengkap

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya

adalah

pegawai

CV/PT

..........................

dengan

posisi

kerja

sebagai .........;
2. Bersedia bertanggung jawab atas setiap uang dan/atau pembayaran cash
yang diterima dalam pelaksanaan tugas sebagai ........... ;
3. Bersedia melakukan penyetoran uang dan/atau pembayaran cash yang
diterima

dalam

pelaksanaan

tugas

yang

saya

emban

kepada

Perusahaan ......... paling lambat 1 x 24 jam dari diterimanya uang dan/atau

pembayaran tersebut ;
4. Apabila saya lalai dalam melaksanakan tugas sehingga menimbulkan kerugian
bagi CV/PT .........................., maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap
segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat pidana dan
perdata, sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku ;
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Denpasar, .... .......................... 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
......NAMA LENGKAP.....