BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
STUDI KASUS
Tn.N masuk ke RS.X dengan keluhan sesak nafas, batuk dan merasa nyeri pada
tenggorokan serta klien mengalami panas 3 hari dengan suhu badan 38C.
Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis. Klien tampak lemas, bibir
klien terlihat cyanosis dan juga membran mukosanya kering. Klien juga
mengatakan napsu makan berkurang semenjak sakit serta berat badan menurun 4
kg dari 70 menjadi 66 kg.
Istri klien mengatakan setahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan yaitu
tenggelam sehingga mengakibatkan pasien sering mengalami sesak nafas. Istri
klien juga mengatakan bahwa klien sering merokok.
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data :
- TD : 130/90 mm/Hg
- Suhu tubuh 38C.
- Respirasi 27 x/menit napas dangkal
- Nadi : 130X/menit
PENGKAJIAN
A. Data Demografi
Biodata
Nama
: Tn.N
Usia
: 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Wonasa
Suku/Bangsa : Indonesia
Status
: Menikah
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Kantoran
Diagnosa Medis
: Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Tgl Masuk
: 05 Agustus 2015
Penanggung Jawab
Nama
: Ny.O
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Status
: Menikah
Alamat
: Wonasa
Hub. Dgn klien : Istri Klien

B. Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak nafas.
C. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit dahulu.
Klien tidak pernah mengalami penyakit serius sebelumnya, tapi akhir-akhir ini
klien sering mengalami sesak nafas dan sulit bernafas jika dalam posisi tidur.
Klien juga pernah tenggelam setahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga.
Keluarga klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit ini.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas, tidak efektif

Dapat di hubungkan dengan : kehilangan fungsi silia jalan nafas (hipoperfusi).
Peningkatan jumlah / viskositas secret paru. Meningkatnya tahanan jalan
napas(edema interstisial). Kemungkinan dibuktikan oleh : Laporan dispnea.
Perubahan kedalaman /frekuensi pernapasan, panggunaan otot aksesori untuk
bernapas. Batuk(efektif/tak efektif) dengan atau tanpa produksi sputum.
Ansietas/gelisah.

Gangguan pertukaran gas

Dapat dihubungkan dengan : Akumulasi protein dan cairan dalam
interstisial/area alveolar. Kehilangan surfaktan menyebabkan kolaps alveolar.
Kemungkinan dibuktikan oleh: takipnea,penggunaan otot aksesori,sianosis.
Perubahan GDA, gradien A-a,dan tindakan pirau. Ketidakcocokan
ventilasi/perfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal.

Ansietas/ketakutan[uraikan tingkatan]. Dapat dihubungkan dengan:krisis situasi.

Ancaman untuk/perubahan status kesehatan ; takut mati. Factor psikologis(efek
hipoksemia). Kemungkinan dibuktikan oleh:menyatakan masalah sehubungan
dengan perubahan kejadian hidup. Peningkatan tegangan dan tak berdaya.
Ketakutan, takut, galisah.

ANALISA DATA
NAMA: Tn. X
Umur : 45 Thn
No

Data

1.

DS: pasien mengatakan

sesak nafas, batuk dan
merasa nyeri pada
tenggorokan
DO: (+) Dispnea
(+) Lemah
(+) cyanosis
TTV: TD : 130/90
mm/Hg
N: 130X/menit
SB: 38C
R: 27X/menit

Etiologi
ARDS
Trauma /cedera
pada membran
kapiler alveolar

Kebocoran cairan
kedalam ruang
interstisial alveolar

Odema
interstisial

Bersihan
nafas tak
efektif

Masalah

Bersihan Jalan
nafas tidak efektif.

Diagnosa Keperawatan

Bersihan Jalan nafas tidak

efektif berhubungan
dengan : Hilangnya fungsi
cillia (hipoperfusi).

2.

DS: pasien mengatakan

sulit bernafas, retraksi
dan cyanosis
DO: (+) Dispnea
(+) cyanosis
(+) lemas
TTV: TD : 130/90
mm/Hg
N: 130X/menit
SB: 38C
R: 27X/menit

ARDS

Trauma /cedera
pada membran
kapiler alveolar

Kebocoran cairan
kedalam ruang
interstisial alveolar

Kerusakan
pertukaran gas
Gangguan
pertukaran
gas

Gangguan
pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

b.d Penumpukan cairan di
permukaan alveoli.

3.

DS: pasien mengatakan

takut akan kematian
karena penyakit yang
dideritanya
DO: (+) cemas
(+) takut
TTV: TD : 130/90
mm/Hg
N: 130X/menit
SB: 38C
R: 27X/menit

ARDS
Trauma /cedera
pada membran
kapiler alveolar

Kebocoran cairan
kedalam ruang
interstisial alveolar

Ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi

Penurunan
pembentukan
surfaktan

Kolaps pada
alveolar
Komplians paru
menjadi menurun
Penurunan fungsi
paru

Hipoksia berat dan

hipoksemia

Perubahan status
kesehatan

Ansietas

Ansietas/ketakutan

Ansietas/ketakutan[uraikan
tingkatan]. b.d krisis situasi.
Ancaman untuk/perubahan
status kesehatan atau takut
mati.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN (ARDS)

NAMA: Tn.x
Umur: 45 Thn
NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan
Tujuan :

Itervensi

1.

Bersihan Jalan nafas tidak

Setelah diberikan

efektif berhubungan dengan :

tindakan keperawatan

1.Catat perubahan
dalam usaha dan pola
nafas.

Hilangnya fungsi cillia

selama 3x 24 jam,

(hipoperfusi). Yang ditandai

diharapkan jalan nafas

dengan:

menjadi efektif,

DS: pasien mengatakan sesak

dengan kriteria hasil :

nafas, batuk dan merasa nyeri

pada tenggorokan

Pasien menyatakan
terbebas dari

2. Observasi adanya
penurunan ekspansi
dinding dada dan
adanya peningkatan
fremitus.

dypsnea.
DO: + Dispnea

Pasien dapat

+ Lemah

mempertahankan

+cyanosis

kepatenan jalan

TTV: TD : 130/90 mm/Hg

3. Catat karakteristik
suara nafas.

nafas dengan tidak

N: 130X/menit

adanya

SB: 38C

ronchi/suara nafas

R: 27X/menit

bersih.
-

Pasien dapat
mengeluarkan
sputum tanpa
kesukaran.
- Pasien

4.Catat karakteristik
batuk (menetap,
efektif/tidak efektif)
dan karakteristik
sputum yang
diproduksi.

menunjukkan
perbaikan tingkah
laku yang
memperbaiki/
mempertahankan
kebersihan jalan
nafas.
TTVnormal;
SB: 36,5C
TD: 120/80 mmHg

5. Peliharakebersihan
jalan nafas bagian
atas dengan
memberi posisi
yang tepat dan
pemberian oksigen
sesuai program.
6. Peningkatan intake
oral jika mungkin.

Rasional
1.Penggunaan otototot
interkostal
/abdominal/leher
dapat meningkatkan
usaha dalam bernafas
2.
Pengembangan
dada dapat menjadi
batas dari akumulasi
cairan dan adanya
cairan
dapat
meningkatkan
fremitus
3. Suara nafas terjadi
karena adanya aliran
udara
melewati
batang
tracheo
branchial dan juga
karena
adanya
cairan, mukus atau
sumbatan lain dari
saluran nafas
4.Karakteristik batuk
dapat
merubah
ketergantungan pada
penyebab
dan
etiologi dari jalan
nafas.
Adanya
sputum dapat dalam
jumlah yang banyak,
tebal dan purulent
5. Pemeliharaan jalan
nafas bagian nafas
dengan paten

6. Penimbunan sekret
mengganggu

N: 80X/menit

ventilasi
predisposisi
perkembangan
atelektasis
infeksi

R: 20X/menit

NO

Diagnosa
keperawatan

2.

Gangguan pertukaran gas b.d

Penumpukan cairan di
permukaan alveoli ditandai
dengan:
DS: pasien mengatakan sulit
bernafas, retraksi dan cyanosis
DO: + Dispnea
+ cyanosis
+ lemas

Tujuan

Setelah
diberikan
tindakan keperawatan
selama
3x24jam,
diharapkan gangguan
pertukaran gas tidak
terjadi,
dengan
kriteria hasil :
- Pasien
dapat
memperlihatkan
ventilasi
dan
oksigenasi
yang

Intervensi

1.Kaji
status
pernafasan,
catat
peningkatan respirasi
atau perubahan pola
nafa
2. Catat ada tidaknya
suara nafas dan adanya
bunyi nafas tambahan
seperti crakles, dan
wheezing

dan

dan
paru

Rasional

1. Takipneu adalah
mekanisme
kompensasi
untuk
hipoksemia
dan
peningkatan
usaha
nafas
2.
Suara
nafas
mungkin tidak sama
atau
tidak
ada
ditemukan. Crakles
terjadi
karena
peningkatan cairan di

TTV: TD : 130/90 mm/Hg

N: 130X/menit
SB: 38C
R: 27X/menit

adekuat
- Pasien
berpartisipasi
dalam program
pengobatan sesuai
situasi.
-

- Bebas dari gejala

distress pernafasan
TTTV normal:
SB: 36,5C
TD: 120/80 mmHg
N: 80X/menit
R: 20X/menit

3. Kaji adanya cyanosis

4.Observasi
adanya
somnolen, confusion,
apatis,
dan
ketidakmampuan
beristirahat.

permukaan jaringan
yang disebabkan oleh
peningkatan
permeabilitas
membran alveoli
kapiler.
Wheezing
terjadi
karena
bronchokontriksi
atau adanya mukus
pada jalan nafas
3. Selalu berarti bila
diberikan
oksigen
(desaturasi 5 gr dari
Hb)
sebelum
cyanosis
muncul.
Tanda cyanosis dapat
dinilai pada mulut,
bibir yang indikasi
adanya hipoksemia
sistemik,
cyanosis
perifer seperti pada
kuku dan ekstremitas
adalah vasokontriksi.
4. Hipoksemia dapat
menyebabkan
iritabilitas
dari
miokardium

5.Berikan istirahat yang

cukup dan nyaman

5.Menyimpan tenaga
pasien, mengurangi
penggunaan oksigen

N
O

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

3.

Ansietas/ketakutan[uraikan
tingkatan]. B.d krisis situasi.
Ancaman untuk/perubahan
status kesehatan atau takut mati.
Ditandai dengan:

Setelah
diberikan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam,
diharapkan
ansietas/ketakutan
(spefisikkan)
px
dapat
berkurang,
dengan kriteria hasil :

1.Observasi
peningkatan pernafasan,
agitasi, kegelisahan dan
kestabilan emosi.
2.
Pertahankan
lingkungan yang tenang
dengan meminimalkan
stimulasi.
Usahakan
perawatan dan prosedur

1.Hipoksemia dapat
menyebabkan
kecemasan

DS: pasien mengatakan takut

akan kematian karena penyakit
yang dideritanya

2. Cemas berkurang
oleh meningkatkan
relaksasi
dan
pengawetan energi
yang digunakan.

DO: + cemas
+ takut

-Pasien
dapat
mengungkapkan
perasaan cemasnya
secara verbal

tidak menggaggu waktu

istirahat
3. Bantu dengan teknik
relaksasi, meditasi.

-Ketakutannya,dan
rasa cemasnya mulai
berkurang
4.Identifikasi persepsi
pasien dari pengobatan
yang dilakukan.
5. Dorong pasien untuk
mengekspresikan
kecemasannya

6. Membantu menerima
situasi dan hal tersebut
harus ditanggulanginya

7. Berikan informasi
tentang keadaan yang
sedang dialaminya

8.Identifikasi
tehnik
pasien yang digunakan
sebelumnya
untuk
menanggulangi
rasa
cemas

3.Memberi
kesempatan
untuk
pasien
untuk
mengendalikan
kecemasannya dan
merasakan
sendiri
dari pengontrolannya
4.
Menolong
mengenali
asal
kecemasan/ketakutan
yang dialami
5. Langkah awal
dalam
mengendalikan
perasaan-perasaan
yang teridentifikasi
dan
terekspresi.
6. Menerima stress
yang sedang dialami
tanpa denial, bahwa
segalanya
akan
menjadi lebih baik.
7. Menolong pasien
untuk menerima apa
yang sedang terjadi
dan
dapat
mengurangi
kecemasan/ketakutan
apa
yang
tidak
diketahuinya.
Penentraman
hati
yang palsu tidak
menolong
sebab
tidak ada perawat
maupun pasien tahu
hasil
akhir
dari
permasalahan itu
8. Kemampuan yang
dimiliki pasien akan
meningkatkan sistem
pengontrolan
terhadap
kecemasannya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal
Rabu, 5 Agustus
2015

Waktu
08:00

Implementasi

Mencatat perubahan dalam

usaha dan pola nafas.
Observasi adanya
penurunan ekspansi
Mengobservasi adanya
penurunan ekspansi
dinding dada dan adanya
peningkatan fremitus.
Mencatat karakteristik
suara nafas.
Mencatat karakteristik
batuk
(menetap,efektif/tidak
efektif) dan karakteristik
sputum yang diproduksi.
Pelihara kebersihan jalan
nafas bagian atas dengan
memberi posisi yang
tepat dan pemberian
oksigen sesuai program.
Meningkatkan intake oral
jika mungkin.
Mengkaji
status
pernafasan,
catat
peningkatan respirasi atau
perubahan pola nafas.
Catat ada tidaknya suara
nafas dan adanya bunyi
nafas tambahan seperti
crakles, dan wheezing
Kaji adanya cyanosis

evaluasi

S: pasien
mengatakan sesak
nafas dan batuk sudah
berkurang, dan dapat
mengeluarkan sekret
tanpa kesulitan
O: TTV normal
SB: 36,5C
TD: 120/80 mmHg
N: 80X/menit
R: 20X/menit
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

13:00

Observasi adanya
somnolen, confusion,
apatis, dan
ketidakmampuan
beristirahat
Berikan istirahat yang
cukup dan nyaman
Observasi peningkatan
pernafasan, agitasi,
kegelisahan dan
kestabilan emosi
Pertahankan lingkungan
yang
tenang
dengan
meminimalkan stimulasi.
Usahakan perawatan dan
prosedur
tidak
menggaggu
waktu
istirahat bantu dengan
teknik relaksasi, meditasi.

S: pasien
mengatakan sudah
dapatb bernafas
dengan baik serta
cyanosis sudah
hilang
O:TTV
SB: 36,5C
TD: 120/80 mmHg
N: 80X/menit
R: 20X/menit
A: Masalah teratasi

19:00

Identifikasi
persepsi
pasien dari pengobatan P: Intervensi
yang dilakukan
dihentikan
Dorong pasien untuk
mengekspresikan
kecemasannya
Membantu menerima
situasi dan hal tersebut
harus ditanggulanginya S: pasien mengatakan
Berikan informasi tentang sudah dapat
keadaan yang sedang mengungkapkan
dialaminya
perasaan cemasnya
secara verbal

Mengakui dan
mau mendiskusikan
ketakutannya, rileks
dan rasa cemasnya
mulai berkurang
O: TTV normal
SB: 36,5C
TD: 120/80 mmHg
N: 80X/menit
R: 20X/menit
A: Masalah teratasi

P:Intervensi
dihentikan