SAJ BRILA

DR.IUGA VIORICA
Medic Primar Medicina General
Medic Specialist Medicina de Urgen
Asistent medical NEGOTEI ELENA

POLITRAUMATISME
Definiie: acele accidente n care victima prezint leziuni traumatice n cel puin
dou regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen i membre), iar una dintre
leziuni prezint risc vital, prezent sau potenial.

Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor

1) Accidente rutiere cu vehicule impact frontal, din spate,
lateral, rostogolire, decelerare.
2) Accidente rutiere cu motocicleta;
3) Accidente rutiere cu pietoni aduli i copii;
4) Cderi de la nlime aterizare pe cap, trunchi, ezut
sau n picioare.
5) Accidente sportive;
6) Leziuni de blast (explozie) ;
leziuni primare: unda de oc vizeaz organele care
conin gaze;
leziuni secundare: victima se lovete de alte
obiecte sau sufer arsuri;
leziuni teriare: victima este proiectat de suflul
exploziei;
7) mpucare.

Fracturile sunt leziuni ce apar n urma aciunii unui traumatism puternic asupra
osului, constnd n ntreruperea continuitii acestuia.
Exist un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul nconjurtor
n momentul traumei i victim.
n funcie de modul de aciune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi
de mai multe feluri:
fracturi nchise - tegumentele n jurul focarului de fractur sunt intacte;
fracturi deschise - focarul de fractur comunic cu exteriorul printr-o plag;

fracturi directe - n care agentul traumatizant acioneaz chiar la locul de producere a

fracturii i este de obicei transvers sau cominutiv i de multe ori este deschis;
fracturi indirecte - traiectul de fractur apare la distan de la locul de aciune al
agentului vulnerant. Este oblic, spiroid etc. Se produc prin: flexie, extensie forat (cu
smulgeri epifizare), compresiune (ex: fracturi epifizare, de calcaneu) sau torsiune.
De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dup mecanismul
de producere: fracturi spiroide, fracturi cu nfundare, deplasate.
Pot fi fracturi complete, interesnd ntreaga circumferin a osului sau incomplete
(pariale).
La btrni sau la persoane cu diverse afeciuni osoase pot apare fracturi n urma
unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas greit.

Unui os lung i se disting: diafiza, dou metafize i dou regiuni epifizare; ntre
metafiz i epifiz, la copil exist plcile de cretere.
epifizar: mai frecvente la copii i nsoite de decolare la nivelul cartilajului de cretere;
fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, n acest caz se numesc fracturi
intraarticulare;
metafizar: mai frecvente la btrni (ex : fractura de col chirurgical humeral, fractura
Pouteau-Colles), dar i la tineri n fracturile supracondiliene femurale;
diafizar: fractura diafizar are o suprafa redus de contact;
articular: cu traiect ce deplaseaz suprafeele articulare. Evolueaz ulterior spre
artroz posttraumatic precoce.
fracturi n lemn verde i fracturi tasare cu angulare, intraspongioase: la copil.
Frecvena. Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor
i sunt de 10 ori mai frecvente dect luxaiile. Aceast frecven crete n mod deosebit
n cazuri de catastrofe, accidente de circulaie.
Vrsta: frecvena cea mai mare se situeaz ntre 2040 de ani.
La copii frecvena lor este mai mic, dac sunt raportate la numrul mare de
traumatisme pe care acetia le sufer. Aceasta se explic prin elasticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mic a corpului i prin masa muscular mai redus. n schimb
decolarea epifizar este mai obinuit.

Deplasarea fragmentelor este variabil, uneori minor, alteori este complex.

Aceast deplasare se poate face :
prin translaie, cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern
fa de cellalt fragment;
prin ascensiunea unui fragment n lungul celuilalt, producnd nclecarea lor;
prin rotaie, cnd un fragment se rotete n jurul axului sau longitudinal, n vreme ce
cellalt rmne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fa de cellalt; n aceste
cazuri exist decalajul fragmentelor ;
prin unghiularea unui fragment fa de celalalt.

Deplasri combinate
Translaie-Angulaie

 Durerea i sensibilitatea dureroas sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia micrii sau
palprii poriunii rnite; trebuie avut n vedere faptul c i o simpl contuzie muscular
poate provoca durere.
Echimoza apare mai trziu i uneori la distan de locul fracturii i indic difuzarea
sngelui din focarul de fractur n straturile pielii. Acest semn poate aprea i dup o
contuzie simpl.

Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractur, dar i hematomul i luxaia

pot deforma zona afectat.
Impotena funcional, pierderea funciunii sau imposibilitatea efecturii micrii prii
rnite este ntotdeauna prezent ca urmare a durerii i deformrii (uneori lipsa micrii
nu este dect un act de aprare mpotriva durerii).
Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe vertical a fragmentelor osoase)
poate fi un semn preios, dar el poate aprea i n luxaie.

Mobilitate anormal n focar;

ntreruperea evident ( la inspecie sau palpare ) a continuitii osoase;
Netransmiterea micrilor distal de focarul de fractur;
Crepitaii osoase.
Fracturile se pot nsoi de o serie de complicaii:
transformarea unei fracturi nchise ntr-o fractur deschis;
lezarea vaselor sau a nervilor aflate n vecintate;
infecia focarului de fractur.
Leziune primar

Arteriografie n fractura diafizei femurale

Leziune secundar

n majoritatea cazurilor de fractur ale extremitii proximale ale humerusului

pacientul acuz o durere vie la nivelul umrului i impoten funcional a membrului
superior respectiv, n urma unei cderi cu sprijin pe palm sau cot. El prezint o atitudine
caracteristic de umilin, umrul czut antero-inferior, braul lipit de corp, cotul n flexie
i antebraul meninut cu mna sntoas.
Fractur supracondilian

La inspecie se observ deformarea regiunii sub forma loviturii de topor,

accentundu-se cu abducia. n comparaie cu luxaia scapulo-humeral, deformarea este
mai jos situat. Semnul Berger (abducia elastic) este negativ, n luxaia scapulo-humeral
acest semn este pozitiv. Micrile cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simi
crepitaii osoase.
Axul braului prelungit n sus este intern fa de procesul coracoid. La msurare,
distana dintre acromion i epicondil este mai mic dect la partea sntoas (scurtarea
braului). Dup 24-48 de ore deformarea este mascat de edem.

Tratamentul ortopedic este indicat n cazul fracturilor fr sau cu minim

deplasare a fragmentelor de fractur, const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial
(Velpeau, Desault, triungiular) pentru 1-2 sptmni, cu micri active ale mnii
pentru evitarea apariiei edemului. Mobilizarea membrului superior este permis
atunci cnd micrile nu mai sunt dureroase i braul funcioneaz ca o unitate. Se
verific radiologic dac mobilizarea nu a produs deplasarea .

La imobilizarea fracturii drept atel putem folosi chiar toracele de care se

fixeaz segmentul fracturat cu ajutorul unei earfe.

Fracturile de antebra pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele
oase i pot include i articulaia cotului sau ncheietura minii (pumnului).
Fractura captului distal (inferior) al radiusului (numit fractura lui Colles)
deformeaz ncheietura minii ca o furculi rsturnat. Acest tip de
fractur este mai frecvent i se produce ca urmare a sprijinirii pe mn n
momentul unei cderi, alunecri etc.

FRACTURA POUTEAU-COLLES

Fracturile antebraului se produc mai frecvent prin traumatism direct.

Ambele oase se fractureaz atunci cnd fora impactului trece prin ele.
Fracturile pot fi la diferite niveluri. ntr-un procent mare se produc printr-o lovitur
direct puternic, prin fore de ndoire care apar n urma unui traumatism prin cdere
sau prin fore de rsucire cnd antebraul este rotat la maxim intern sau extern.

Clinic antebraul este deformat cu angulaie posterioar. Subiectul acuz

dureri n punct fix i impoten funcional total, iar obiectiv se percep crepitaii,
impoten funcional total i mobilitate anormal n 1/3 a antebraului.
Examenul radiologic de fa i de profil este indispensabil pentru a stabili cu
exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractur i deplasarea
fragmentului.

 Fracturile falangelor - cele mai obinuite sunt ale falangei proximale i mijlocii. Capul
proximal al fracturii falangei proximale deviaz dorsal (tras de extensori), iar al falangei
mijlocii poate devia dorsal sau volal n funcie de sediul fracturii , n raport cu inseria
flexorului superficial al degetelor.
Fracturile care intereseaz articulaiile interfalangiene: interesarea capetelor
articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutiv a capsulei articulare duce n
marea majoritate a cazurilor la redoare articular.
Fractura poilicelui cunoscut ca fractura Bennett, este o fractur a metacarpului captul distal - cu dizlocare carpometacarpian.
Fractura scafoidului este cea mai frecvent fractur a oaselor carpului .
Evoluia fracturilor simple este favorabil i vindecarea se produce n 4-5 sptmni,
atunci cnd tratamentul este corect.
n fractura complicat, neglijat sau incorect tratat, evoluia este dificil, uneori
defavorabil, impune un tratament ndelungat, prognosticul fiind rezervat.
Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical i medicamentos de urgen,
fracturile cunosc n general o evoluie favorabil, n cazul n care fragmentele osoase i
restabilesc continuitatea, ligamentele, esuturile conjunctive cutanate, i refac integritatea
anatomic i i reiau funciile.

Fractur-luxaie baza MC police (Bennett)

Femurul poate fi rupt n orice loc pe lungimea sa. Fracturile captului superior al
femurului (gtul, colul femurului) sunt calificate ca fracturi de old i apar, cel mai
frecvent, la persoanele mai vrstnice.

Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect.

Fracturile pe lungimea femurului (diafizei) sunt uor de diagnosticat din cauza
scurtrii coapsei, deformrii marcate i a durerii intense. Asemenea fracturi sunt
cauzate de o for mare.

Fracturile de gamb sunt nregistrate mai frecvent la persoanele de sex masculin n

comparaie cu persoanele de sex feminin i copiii. La persoanele vrstnice, fracturile de
gamb se produc ca urmare a unor traumatisme minore comparativ cu persoanele mai
tinere, ca urmare a demineralizrii osoase specifice procesului de mbtrnire.
mecanism direct - fracturi transversale / cominutive - frecvent deschise;
mecanism indirect : inflexiune fracturi oblice / transversale;
torsiune fracturi spiroide.
Imobilizarea provizorie a membrului este precedat de degajarea membrelor i
dezbrcarea acestora prin scaridicarea elementelor vestimentare care le acoper. Hainele se
vor seciona la ncheieturi. Tratamentul definitiv aplicat n funcie de tipul fracturii
cuprinde tratamentul ortopedic, intervenii de osteosintez sau aplicarea unui fixator
extern.
ansele unei evoluii fr complicaii a fracturii deschise ale oaselor gambei
cresc pe msur ce tratamentul este efectuat corect n toate etapele, ncepnd cu acordarea
primului ajutor la locul accidentului, continund cu perioada transportului i n special
dup internarea n spital. Spitalul ideal pentru tratamentul acestor pacieni este acela care
are dotri tehnice moderne i echip multidisciplinar cu experien. Aceasta va colabora
i va reevalua pacientul periodic, n vederea alegerii metodelor terapeutice ideale pentru
fiecare moment al evoluiei.

Articulaia gleznei este alctuit din epifiza distal a tibiei, epifiza distal a
peroneului (maleola peronier) i talus. Stabilitatea gleznei se datoreaz att conformaiei
osoase ct i structurilor ligamentare ce formeaz capsula articular.
Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii i anume prin
localizarea liniei de fractur la nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei
posterioare. n cazul interesrii a mai mult de o maleol, acestea se numesc bimaleolare
sau trimaleolare.

Clasificarea Weber mparte fracturile gleznei n funcie de localizarea liniei de fractur

a peroneului.
Clasificarea Lauge-Hansen mparte fracturile gleznei n funcie de mecanismul de
producere.

Fractura evolueaz ctre sudura extremitilor fracturate printr-o formaie denumit calus.
1. Faza hemoragic i hiperemic (faza
psoudoinflamatorie) revrsatul sanguin,
hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros: Celulele conjunctive
nedifereniate care au invadat hematomul se
multiplic i se transform n celule formatoare
de os (osteoblaste) i de cartilaj (condroblaste)
Acest tesut de neoformaie duce la unirea
fragmentelor osoase cu un calus fibros, n
interiorul cruia se gsesc i insule de esut
cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv: Ctre a treia
sptmn de evoluie, calusul fibros ncepe s se
mineralizeze iar zonele cartilaginoase ncep s
sufere un proces de osificare encondral, astfel c
se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculaie
dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaz pn
la 2 3 luni

Tratamentul conservator (nechirurgical, ortopedic) permite optarea pentru

metoda ortopedic pur sau metoda extensiei continue. Metodele sunt alese funcie de
caracteristicile fracturilor. Metoda extensiei continue se foloseste n fracturile instabile, cu
ajutorul unui sistem special, iar reducerea se va obine n timp.

Tratamentul chirurgical are ca scop

restabilirea continuitatii osului care a fost
fracturat,pe care il va fixa cu ajutorul unor
implante metalice.
Este indicat tratamentul chirurgical n
cazul fracturilor: ireductibile,
intraarticulare, celor asociate cu leziuni
vasculare, celor ce apar pe os bolnav.

Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atel special sau folosind atele
improvizate care cuprind i articulaiile.

O leziune prin inversiune, cea mai frecvent cauz de entors de glezn, apare
atunci cnd glezna este rotat n exterior i talpa piciorului este adus n interior. Rezult
astfel ntinderea sau ruperea ligamentelor dintre talus i peroneu. Este cel mai frecvent
mecanism prin care se produc entorsele de glezn.
ntr-o leziune prin eversiune, glezna se rotete n interior i talpa piciorului spre
exterior, leznd ligamentele din partea intern a articulaiei. Leziunile ligamentelor
variaz de la simple ntinderi pn la rupturi pariale sau complete.
Se va face o stadializare a leziunii de ctre medicul specialist:
gradul I reprezint ntinderea ligamentelor, prezentnd
sensibilitate, edem i rigiditate. Apare durere la mers.

uoar

 gradul II reprezint o leziune parial a ligamentelor

cu durere, edem
i echimoz moderate. Zonele lezate sunt sensibile la palpare i exist durere n timpul
mersului.

gradul III reprezint ruperea complet a ligamentului afectat nsoit de edem i

echimoz severe. De cele mai multe ori mersul este imposibil, existnd o durere
puternic, dei durerea iniial poate s scad imediat n intesitate.

Este leziunea care const din pierderea contactului normal dintre suprafeele
articulare ale oaselor care formeaz o articulaie (deplasarea capetelor osoase ale unei
articulaii). Dup modul de producere luxaiile pot fi complete sau incomplete.

Deformarea regiunii este bine pus n eviden. Durere vie care

mai scade din intensitate n repaus, dar se accentueaz la cea mai
mic micare.
Primul ajutor const din imobilizarea
provizorie a membrului afectat fr a tenta
reducerea luxaiei, accidentatul se transport la
spital.

Luxaia cotului este foarte frecvent, n special n rndul tinerilor care

efectueaz sport (pe locul 2 dup luxaiile de umr). Copiii pot suferi acest traumatism,
cunoscut sub numele de nursemaids elbow n cazul n care sunt ridicai sau rsucii la
nivelul antebraelor.
Luxaiile sunt clasificate n funcie de poziia ulnei n
raport cu humerusul dup traumatism luxaiile posterolaterale sunt cele mai frecvente (80%). n proporie de 3040 % se asociaz cu fracturi.
Cel mai complex scenariu este reprezentat de triada
nefast ce presupune luxaie a cotului cu fractur a
procesului coronoid al ulnei, fractur a capului radial i
ruperea ligamentului colateral extern +/- ligamentul
colateral intern.
Mecanism de producere este, adesea, datorit unei cderi pe mna deschis.
nti este afectat partea lateral (ligamentul colateral extern) i apoi medial (ligamentul
colateral intern), ambele ligamente avnd rol important n stabilitatea articulaiei cotului.
Pacientul prezint de obicei durere sever, cotul flectat, umflarea i deformarea
articulaiei. Sunt necesare radiografii ale cotului pentru a confirma luxaia i a exclude
fracturi asociate.

Tratament: Reducerea prompt este esenial. Acest lucru se face de obicei

sub sedare IV i cu analgezie adecvat.
Non-operativ:
reducerea i imobilizare la 90 timp de 7-10 zile, kinetoterapie precoce n cazul
luxaiilor acute stabile simple;
reducerea i imobilizarea n ortez mobil la 90 timp de 2-3 sptmni n cazul
luxaiilor de cot acute, simple, dar instabile n extensie dup reducere.

Chirugical :
Reducere deschis i fixare intern (coronoid, cap radial, olecranian) pentru
luxaiile acute de cot, complexe sau cnd reducerea este blocat de esuturi moi
restante sau fragmente osoase.
Reducere deschis, eliberarea capsulei i fixarea unei orteze articulate, mobile este
indicat n cazul luxaiilor cronice.

Luxaia subtalar sau peritalar, leziune ce poate fi produs prin inversie

sau eversie, este o luxaie simultan a articulaiei talocalcanean i talonavicular.

Tratamentul luxaiei de glezn se aplic diferit n funcie de severitate i leziuni

asociate, timpul de vindecare variind corespunztor acestora. n cazuri de luxaii
minore, recuperarea poate dura cteva sptmni, perioada crescnd corespunztor cu
gravitatea.
n mod obinuit, metoda imediat de tratament a luxaiei de glezn const n
reducerea oaselor n poziia normal i imobilizarea gleznei n ortez sau ghips.
Cteodat ns, datorit gravitii i a leziunilor asociate, acest lucru nu este posibil,
n asemenea cazuri trecndu-se la tratament chirurgical.
Luxaiile de glezn netratate sau tratate necorespunztor fac ca accidentul s
recidiveze, ligamentele s devin laxe, cartilajul s se deterioreze, oasele s prezinte
necroz, situaii ce duc la simptome de instabilitate i durere, respectiv la boli
artrozice.