Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER PENELITIAN

PROFIL SOSIODEMOGRAFI , TERAPI DAN GAYA HIDUP TERHADAP PENINGKATAN


BERAT BADAN PENDERITA TUBERKULOSIS DI PUSKESMAS PERUMNAS
TAHUN 2016
Tanggal :
A. Karakteristik Responden
1. Nama

2. Umur

3. Jenis Kelamin

4. Pendidikan

5. Pekerjaan

6. Alamat

B. Aspek Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Sejak kapan anda terdiagnosis menderita tuberkulosis?


Sudah berapa bulan anda mendapat terapi OAT (Obat Anti Tuberkulosis) ?
Apakah anda setiap hari meminum OAT ?
Apakah ada orang yang mengawasi anda meminum OAT ?
Pilihlah keluhan dibawah ini yang anda alami selama mengkomsumsi obat OAT ?
a. Mual
b. Muntah
c. Kencing merah
d. Tidak nafsu makan
e. Sakit Kuning
f. Sakit kepala
Berapa kali sehari anda makan ?
Berapa banyak anda mengkomsumsi daging dalam satu minggu ?
Berapa banyak anda mengkomsumsi telor dalam satu minggu ?
Berapa kali anda berolah raga dalam satu minggu?
Berapa lama anda berolah raga dalam satu minggu ?
Olahraga apa yang sering anda lakukan ?
Apakah anda merokok ?
Apakah berat badan anda meningkat selama mendapat terapi OAT ?
Berapa peningkatan berat badan anda selama pengobatan ?